Закрытоугольная глаукома патогенез клиника лечение
Диссертант: Шилкин Герман Алексеевич
Тема: Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика
Год: 1982
Город: Москва
Научный консультант: не указан
Цель: разработка анатомо-физиологических обоснований патогенеза, прогнозирования возникновения, диагностики и врачебной тактики при закрытоугольной глаукоме с акцентом на профилактическую хирургию болезни.
Выводы:
1. Результаты исследований состояний глаз с наличием блока передней камеры глаза при помощи комплекса существующих и вновь предложенных анатомических, физиологических, экспериментальных и математических методов позволили изучить особенности их клиники и патогенеза, получить новые данные по прогнозированию возникновения и диагностике, лечению и хирургической профилактике глаукомы с закрытым углом.
2. Предложена классификация патологических состояний с наличием блока угла передней камеры: 1) первичная (собственно) закрытоугольная глаукома (57% больных); 2) комбинированная первичная глаукома, сочетающая признаки открытоугольной глаукомы с блоком угла, не менее половины его окружности (9%); 3) вторичная закрытоугольная глаукома (16%); пограничные с ней состояния (8%).
Переходную глаукому (10%) – с частичным блоком угла, а также узкоугольную глаукому целесообразно относить к открытоугольной глаукоме.
3. Причинами возникновения предрасполагающих к блоку угла передней камеры факторов (узкий угол и мелкая передняя камера) служат анатомические особенности строения глазного блока: короткая передне-задняя ось при избыточно толстом хрусталике, узкая склеральная стенка угла, избыточно развитые и смещенные кпереди цилиарные отростки и корень радужки. Однако только анатомические факторы не могут привести к блоку угла.
4. Математические расчеты анатомо-физиологических параметров глаза, изменение объемов которых происходит в процессе возникновения блока угла передней камеры, изучение ригидности и топографии внутриглазных структур в зависимости от уровня, способа и деятельности повышения внутриглазного давления позволили определить минимум потенциальной энергии и период времени, необходимый для возникновения блока угла. Тем самым выявлены закономерности биомеханики блока угла и объяснены причины различного клинического течения глаукомы, определены направления поисков профилактической хирургии болезни. Изменение положения корня радужки при мидриазе является наиболее мобильным звеном в механизме блока угла передней камеры и, с другой стороны, наиболее доступной структурой при проведении профилактических операций.
5. Патогенез острого блока угла передней камеры обусловлен комплексом факторов, включая в себя тканевые, нейрососудистые, гидродинамические, биомеханические (мидриаз) сдвиги и относительный зрачковый блок. Сочетание характерных для блока угла анатомических факторов с высокими гидродинамическими показателями и хорошей резистентностью тканей глаза приводило к внезапному острому блоку угла. Уменьшение выраженности предрасполагающих факторов, снижение интенсивности физиологических процессов, особенно оттока внутриглазной жидкости и подвижности радужки, постепенно редуцировало течение болезни по типу острого приступа с предшествующими ему продромами, «обострения» глаукомы, хронической закрытоугольной и переходной глаукомы.
6. На основе клинических данных и средств вычислительной техники, с учетом нового алгоритма распознавания образов, работающего с расплывчатыми данными, и теории возможностей, предложен комплекс патогенетических методов диагностики блока угла передней камеры или риска его возникновения, а также дифференцированного прогноза клинического течения болезни.
7. Результаты изучения возможностей медикаментозной терапии (миотические препараты, средства общего воздействия) любой формы или разновидности глаукомы с закрытым углом свидетельствуют о возможности ее применения только в качестве первого и кратковременного этапа в системе лечения больных.
8. Хирургическое лечение первичной закрытоугольной глаукомы посредством фильтрующей операций, проводимых при органическом блоке угла передней камеры глаза, нельзя считать полностью удовлетворительным. У этих больных наблюдалось до 39% разнообразных операционных и послеоперационных осложнений, у 40% ухудшились, сниженные еще до операции, зрительные функции. Результаты периферической иридэктомии, применяемой при функциональном блоке угла, при сроках наблюдения за больными до 5 лет, были благоприятными вне зависимости от так называемой патогенетической разновидности и типа клинического течения глаукомы. Результаты хирургического лечения больных комбинированной глаукомой были менее благоприятными, чем при первичной закрытоугольной глаукоме, в то время как при вторичной закрытоугольной глаукоме и пограничных состониях не отличалась от нее.
9. Частота и выраженность осложнений, а также снижение зрительных функций зависели от сроков проведения хирургического вмешательства, чаще наблюдаясь при поздно проведенной операции: при стойком повышении внутриглазного давления, в развитой и далеко зашедшей стадиях болезни. При этом имело значение исходное состояние гемо- и гидродинамики, и зрительных функций до операции.
10. Полученные новые прижизненные данные по анатомии переднего отдела глаза, клинические наблюдения, возможности микрохирургической техники позволили разработать щадящую методику операции периферической иридэктомии и проводить ее в условиях, близким к амбулаторным.
11. Операция профилактической иридэктомии практически не имела серьезных осложнений. При сроках наблюдения до 5 лет она надежно предотвращала повышение внутриглазного давления в 93-99% глаз больных первичной или вторичной закрытоугольной глаукомой, в 76% глаз комбинированной глаукомой. При этом острота зрения сохранилась в 70% глаз, а поле зрения в 97% глаз.
12. При длительном наблюдении (5-15 лет) за больными любой формой или разновидностью глаукомы с закрытым углом вне зависимости от вида антиглаукоматозной операции, прошедшей без осложнений, наблюдалось снижение зрительных функций разной степени, преимущественно остроты зрения. После фильтрующих операций снижение остроты зрения наступало в 72% глаз, а сужение поля зрения в 52%, после лечебной периферической иридэктомии в 79% и 48%, после профилактической иридэктомии в 67% и 17%.
13. Причинами снижения зрительных функций после антиглаукоматозных операций, прошедших без осложнений, служили, в основном, помутнения хрусталика, а также изменения сетчатки и зрительного нерва. В свою очередь возникновение этой патологии было обусловлено не только хирургическим вмешательством, но и комплексом факторов: 1) нарастание возрастных изменений; 2) нарушение физиологической циркуляции внутриглазной жидкости при наложении колобомы радужки; 2) гемодинамическими нарушениями, обусловленными как самой неуравновешенностью нервно-сосудистых процессов при глаукоме, так и прогрессированием дооперационного сдавления и облитерации уже пораженных сосудов повышенным внутриглазным давлением (неустраняемых гипотензивной операцией).
14. Предложены 3 новые операции, направленные на предотвращение или устранение патологической гидро- и гемоциркуляции. Клапанная иридотомия предотвращала блок угла без существенного измененения физиологических процессов обмена внутриглазной жидкости. Вазодемаркация и пересечение лицевых ветвей глазничной артерии, направленные на нормализацию пульсового объема и давления крови в условиях послеоперационной нормализации внутриглазного давления у больных развитой и далеко зашедшей глаукомой предохраняли от дальнейшего ухудшения зрительных функций или способствовали их частичному восстановлению.
15. Сопоставление различных видов лечения глаукомы с наличием закрытого угла показало, что после профилактической иридэктомии отмечалась лучшая стабилизация зрительных функций, чем при проведении медикаментозной терапии и любом другом методе хирургического лечения уже развившейся болезни.
16. Предложенная система мероприятий по лечебно-профилактической тактике при глаукоме с закрытым углом позволяет не только распознавать болезни, но и предсказывать ее возникновение и проводить профилактические операции до возникновения острого приступа.
Не исключая специфику тактики при некоторых разновидностях глаукомы с закрытым углом, особенно вторичной глаукомы, но учитывая анатомическую основу блока угла передней камеры у большинства больных, показано раннее и профилактическое хирургическое лечение любой формы или разновидности глаукомы с закрытым углом. Однако показания к операциям должны быть строго ограничены. Операция проводится, если угол передней камеры закрывается при мидриазе не менее чем на половину своей окружности.
Источник
Открытоугольная глаукома (ОУГ) — одна из форм глаукомы, на долю которой приходится более 90% от всех случаев этого офтальмологического заболевания. Оно характеризуется повышением внутриглазного давления (ВГД) и сопровождается поражением оптического нерва. Склонное к прогрессированию, оно проявляется нарушениями зрительной функции и болевой симптоматикой.
Своё название открытоугольная глакома получила из-за того, что при её развитии угол передней глазной камеры открыт, чего не наблюдается при закрытоугольной форме. Объём водянистой влаги глаза уменьшается из-за сужения расстояния между перекладинами гребенчатой связки угла. В результате её давление растёт и в конечном итоге приводит к деструкции оптического нерва с утратой зрения. Именно поэтому важно своевременно обратиться за профессиональной офтальмологической помощью и начать лечение.
Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, более семидесяти миллионов человек в мире страдает от этого заболевания. Оно является вторым по частоте, приводящим к утрате зрения. Чаще всего его диагностируют у пациентов старше шестидесяти лет, однако бывают и случаи, когда её обнаруживали и у подростков в возрасте до восемнадцати лет.
Открытоугольная глаукома: причины
Основной фактор, инициирующий развитие ОУГ, до сих пор остаётся невыясненным. Специалисты выделяют ряд теорий, включая и генетическую предрасположенность. Согласно многочисленным исследованиям, главный фактор риска, проявляющийся в большинстве случаев, — увеличение ВГД. Оно определяется в зависимости от разности объёмов производства внутриглазной жидкости и её отведения через сеть трабекул.
Производство водянистой влаги глаза осуществляется отростками цилиарного тела, которые представляют собой многочисленные выступления на его внутренней поверхности. От них влага поступает в заднюю глазную камеру, проходит через зрачок и попадает в переднюю камеру, перетекая во Шлеммов канал и из него — в цилиарную вену.
Отведение основной части внутриглазной жидкости осуществляется трабекулярной сетью, которая представляет собой сетчатое образование, соединяющее края радужной и роговой оболочки. При ОУГ она подвергается дегенеративным процессам, её трабекулы сужаются из-за чего отвод влаги снижается, провоцируя повышение ВГД. Подобное происходит вследствие различных причин:
- Особенности анатомического строения глазного яблока;
- Неправильная фиксация ресничной мышцы и заднего пограничного кольца Швальбе;
- Уменьшение наклона Шлеммова протока;
- Длительный приём глюкокортикоидов.
Ещё один фактор, на который следует обратить внимание, — сбой в функционировании механизмов регуляции кровообращения в области диск оптического нерва. Именно поэтому в группу риска попадают пациенты, страдающие от таких патологических состояний, как:
- Атеросклероз;
- Повышенное артериальное давление;
- Близорукость;
- Сахарный диабет.
Клинические проявления ОУГ
Симптоматика заболевания зависит от его формы. Ознакомиться с ней можно в таблице, представленной ниже:
| Форма | Клинические проявления |
|---|---|
| Простая первичная открытоугольная глаукома | Распространяется на оба глаза и на начальных этапах никак себя не проявляет. По мере развития пациент отмечает:
|
| Псевдоэксфолиативная |
|
| Пигментная |
|
| Нормального давления | Диагностируют в возрасте от тридцати пяти лет. Поражает оба органа зрения, проявляется нормальными показателями внутриглазного давления и открытым углом передней камеры. |
Открытоугольная глаукома: диагностика
Для того, чтобы правильно диагностировать заболевание, офтальмолог, в первую очередь, осуществляет замеры ВГД. Для этого он применяет следующие методики диагностических исследований:
- Контактная и бесконтактная тонометрия;
- Эластотонометрия с применением тонометров Маклакова;
- Суточная тонометрия, предусматривающая проведение нескольких замеров за сутки.
Последняя особенно важна при диагностировании ранних стадий глаукомы. Замеры делают в утренние часы, когда пациент только проснулся, но ещё не встал с кровати, днём — в период с 12-ти часов дня до 4-х часов вечера, а также в вечерние часы — с шести до восьми часов.
Помимо вышеперечисленного проводятся следующие диагностические исследования:
- Офтальмоскопия — имеет за цель изучить глазное дно и при наличии ОУГ выявляет больший охват сосудистой воронки диска оптического нерва, атрофические процессы 2-ой пары черепных нервов и сосудистой сети глазного яблока;
- Гониоскопия — направлена на определение параметров ширины радужно-роговичного угла, выявление патологических изменений трабекулярной сети, сращений, опухолей любой природы и скопление фибрина или других клеток на задней поверхности роговой оболочки;
- Периметрия — позволяет выявить сужение зрительного поля пациента вследствие роста диаметра слепых пятен.
Открытоугольная глаукома: лечение
Выбор тактики лечения осуществляется лечащим врачом на основании данных диагностики, в зависимости от стадии развития заболевания и индивидуальных показаний пациента. В первую очередь лечебные манипуляции должны решить проблему повышенного ВГД и остановить развитие заболевания.
| Вид лечения | Показания и особенности проведения |
|---|---|
| Консервативное | Предусматривает использование фармакологических препаратов в виде глазных капель. Исходя из способа их воздействия, можно разделить их на следующие группы:
Уже через 15 минут после закапывания препарат начинает действовать, обеспечивая желаемый эффект. Важно, чтобы его подбор был осуществлён индивидуально офтальмологом, исходя из показаний пациента и характерных особенностей патологического процесса. |
| Лазерная терапия |
|
| Хирургическое | К оперативному вмешательству прибегают в крайних случаях, когда имеются показания. Пациенту назначают трабекулэктомию, направленную на формирование нового канала для оттока водянистой влаги глаз. В процессе создаётся специальная фильтрационная подушка под склеро и слизистой, которая обеспечивает нормальное отведение влаги, за счёт чего достигается стабилизация ВГД. Операция длится около 20-ти минут, отличается безболезненностью и быстрым восстановлением. Положительный эффект достигается в 70‒80 % случаев. Если он отсутствует, оперативное вмешательство проводят повторно. |
Как предупредить развитие ОУГ?
ОУГ — опасная и весьма распространённая патология, требующая от каждого особого внимания. Профилактические мероприятия, позволяющие свести к минимуму риск её развития, заключаются в следующем:
- Правильная оптическая коррекция миопии;
- Чтение и выполнение зрительной работы при достаточном уровне освещённости;
- Ношение тёмных очков в летний период, защищающих глаза от UV;
- Использование средств защиты при работе с токсичными веществами;
- Включение в рацион пищи, богатой витамином A;
- Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога.
Пройти диагностику и лечение ОУГ приглашает офтальмологическая клиника «Сфера». У нас работают ведущие отечественные офтальмологи и имеется всё необходимое для того, чтобы приостановить развитие этого опасного заболевания.
Источник
