Вторичная глаукома клиника лечение

Вторичная глаукома

Вторичная глаукома – это заболевание, при котором повышение внутриглазного давления и поражение зрительного нерва возникает на фоне основной патологии органа зрения. Проявляется прогрессирующим снижением остроты зрения, болевым синдромом, спазмом аккомодации. Постановка диагноза основывается на результатах гониоскопии, тонометрии, тонографии, визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии и периметрии. Терапевтическая тактика определяется этиологией заболевания и может включать гипотензивную терапию, хирургическое вмешательство, лазерную коагуляцию сетчатой оболочки.

Вторичная глаукома

Общие сведения

Вторичная глаукома – одно из наиболее опасных заболеваний в офтальмологии. В структуре всех глазных патологий данная форма глаукомы занимает от 0,8 до 22%. В среднем у одного-двух больных из ста она становится причиной госпитализации. Болезнь относится к числу инвалидизирующих, т. к. в 28% приводит к необратимой потере зрительных функций. В 20-45% длительное повышение ВГД ведет к тяжелому поражению зрительного нерва и требует осуществления энуклеации глазного яблока. В половине случаев диагностируют увеальную форму заболевания. У лиц мужского и женского пола встречается с одинаковой частотой. Географических особенностей эпидемиологии не наблюдается.

Вторичная глаукома

Причины вторичной глаукомы

Повышение ВГД при данной форме глаукомы связано с рядом патогенентически разнородных факторов. Доказано, что патология является полиэтиологичной. Основные причины развития включают:

Воспалительные процессы. Наиболее распространенные причины болезни – рецидивирующий эписклерит, склерит и увеит. При данных патологических процессах поражается дренажная система глаза, что влечет за собой повышение ВГД.
Хронический кератит. Повышение ВГД напрямую связано как с воспалением роговой оболочки, так и с вторичным формированием бельма, передних синехий и тяжелыми дегенеративно-дистрофическими изменениями роговицы. Помимо органических предпосылок к развитию вторичной глаукомы, постоянное раздражение оболочки ведет к рефлекторному гипертонусу.
Эктопия хрусталика. Клинические проявления развиваются при вывихе хрусталика в ПКГ или стекловидное тело, что обусловлено нарушением внутриглазной гидродинамики.
Катаракта. Глаукоматозные изменения характерны только для незрелой возрастной, травматической или старческой перезрелой формы катаракты. ВГД при этом возрастает из-за сопутствующего хрусталикового блока и сужения передней камеры.
Тромбоз центральной вены сетчатки. Из-за того, что тромбоз ЦВТ приводит к ишемии, возникает неоваскуляризация радужки, которая в дальнейшем распространяется на область передней камеры.
Травматические повреждения. Причиной выступает контузия глаза или рана, при которой наблюдается врастание эпителия по ходу зрительного канала. При ожоговой природе патологии повышение ВГД — следствие гиперпродукции водянистой влаги.
Дегенеративные изменения. Триггером выступают дистрофические изменения в зоне УПК, при которых затрудняется отток внутриглазной жидкости.
Патологические новообразования внутриглазной локализации. ВГД повышается из-за наличия объемного образования в полости глазного яблока. Из злокачественных патологий наиболее распространенны ретинобластома и меланома глаза.

Патогенез

В основе развития вторичной глаукомы лежит нарушение гидродинамики внутриглазной жидкости, в частности, ее оттока. К этому приводит механическое блокирование угла передней камеры (УПК), вызванное отеком трабекулярной сети. В 20% случаев ключевая роль в механизме развития отводится патологической гиперсекреции, что ведет к накоплению большого объема экссудата. Повышение проницаемости стенки сосудов венозного русла и спазм артериол дополнительно стимулируют развитие глазной гипертензии как одного из проявлений болезни. При эктопии хрусталика возникает компрессия роговой оболочки к УПК и трабекуле. При вторичном повреждении стекловидного тела, помимо возникновения зрачкового блока, возможна его обтурация массами межтрабекулярных щелей.

При длительном течении заболевания в области дренажной системы глаза на смену функциональным изменениям приходит формирование органических преград на пути оттока. Прогрессирующее образование гониосинехий, организация экссудата в зоне трабекул и усиление ангиогенеза ведет к нарастанию клинических проявлений зрительной дисфункции. При неопластическом происхождении патологии степень нарастания клинических проявлений определяется скоростью роста новообразования в полости орбиты. При кровотечении в полость стекловидного тела или переднюю камеру повышение ВГД коррелирует с объемом кровоизлияния. Давление снижается по мере рассасывания крови, однако из-за организации сгустков и обтурации трабекулярной сети может быстро нарастать после периода мнимого благополучия.

Классификация

Заболевание имеет исключительно приобретенное происхождение. С клинической точки зрения выделяют одно- и двухстороннюю форму. По этиологии вторичную глаукому классифицируют на:

Увеальную поствоспалительную. Возникает из-за продолжительного течения воспалительных процессов или наличия поствоспалительных изменений.
Факогенную. Развивается из-за травматических повреждений хрусталика или является осложнением катаракты.
Сосудистую. Этиология этой формы напрямую связана с тромбозом или стойким повышением давления в эписклеральных венах глазного яблока.
Травматическую. В основе формирования глаукомы лежат повреждения органа зрения, вызванные действием термических, химических или ионизирующих факторов.
Дегенеративную. Дегенеративно-дистрофические изменения приводят к развитию заболевания у больных увеопатиями, аномалией Фукса и иридокорнеальным эндотелиальным синдромом.
Неопластическую. Возникновению этого варианта патологии предшествует появление доброкачественных и злокачественных новообразований глазного яблока, которые ведут к повышению офтальмотонуса.

Симптомы вторичной глаукомы

Клинические проявления зависят от особенностей течения основной патологии. В большинстве случае поражается только один глаз. При двухсторонней форме изменения развиваются несимметрично. Длительное время симптоматика заболевания отсутствует, за исключением случаев, когда возникновение патологии обусловлено травмой или послеоперационными осложнениями. При увеальной форме пациенты чаще ощущают повышение офтальмотонуса в вечернее время. Наблюдается быстрое, прогрессирующее снижение остроты зрения. Зачастую в течение 1 года наступает полная потеря зрительных функций.

Если заболевание развивается на фоне эктопии хрусталика или катаракты, пациенты предъявляют жалобы на резкую боль в области глазницы, снижение зрения, покраснение переднего отдела глазного яблока. Патология может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением. Отличительный симптом – дрожание хрусталика при движениях глазных яблок (факодонез). Особенность глаукомы у больных с онкологическими новообразованиями — в медленном нарастании клинических проявлений. Общие симптомы для всех форм – появление радужных кругов перед глазами при взгляде на источник света, затуманивание зрения, головная боль с иррадиацией в надбровные дуги. Часто нарушается аккомодационная способность, в которой превалирует спазм аккомодации. При выполнении зрительной работы быстро развиваются астенопические жалобы.

Осложнения

Наиболее тяжелое осложнение вторичной глаукомы – слепота. Пациенты с данной патологией подвержены высокому риску атрофии зрительного нерва. При сосудистой форме и раневом генезе заболевания распространены кровоизлияния в стекловидное тело и гифема. Возможен рубеоз радужки и неоваскуляризация роговицы. Увеальная глаукома часто осложняется воспалительными и инфекционными заболеваниями (кератит, конъюнктивит, блефарит). Из-за быстрого повышения офтальмотонуса при контузии глаза в практической офтальмологии широко встречаются субконъюнктивальные кровотечения (гипосфагма). При разрывах капсулы хрусталика у пациентов с факолитической формой возникает пластический иридоциклит.

Диагностика

Для постановки диагноза вторичной глаукомы необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления первопричины повышения давления внутри глазного яблока. Наружный осмотр неинформативен, что часто приводит к несвоевременной диагностике. Специфический комплекс офтальмологического обследования включает:

Гониоскопию. Исследование позволяет изучить состояние передней камеры глазного яблока, выявить морфологические предпосылки к нарушению оттока ВГЖ, а именно, сниженные объема камеры, закрытие УПК, патологии строения роговично-склеральной трабекулы.
Бесконтактную тонометрию глаза. Выявляется превышение внутриглазным давлением толерантных значений (более 20-22 мм. рт. ст.). Для большей информативности изменений внутриглазного давления в течение дня используют суточную тонометрию.
УЗИ глаза. Цель ультразвукового исследования – выявить органические изменения, которые потенцируют повышение офтальмотонуса. Дает возможность выявить злокачественные новообразования, признаки эктопии хрусталика.
Офтальмоскопию. Осмотр глазного дна информативен для визуализации атрофических изменений диска зрительного нерва, вторичного поражение внутренней оболочки, которые возникают при длительном повышении офтальмотонуса.
Биомикроскопию глаза. Проводится детальный осмотр передней поверхности глазного яблока для выявления язв и бельма роговой оболочки.
Электронную тонографию глаза. Для вторичной глаукомы характерен инвертированный тип кривой повышения давления с типичным вечерним подъемом. Тонография глазного яблока позволяет измерить объем ВГЖ и рассчитать коэффициент ее оттока.
Визометрию. У пациентов диагностируют прогрессирующую зрительную дисфункцию. При дополнительном проведении рефрактометрии чаще определяется миопический тип клинической рефракции.
Периметрию. Определяется сужение полей зрения по концентрическому типу.

Лечение вторичной глаукомы

Цель этиотропной терапии – устранить основное заболевание. При контузионной природе заболевания терапевтическая тактика базируется на назначении анальгетиков, седативных и десенсибилизирующих средств. В комплексном лечении патологии используется:

Гипотензивная терапия. Применяется при диагностике повышенного ВГД, вызванного гиперсекрецией водянистой влаги. Для достижения толерантных значений внутриглазного давления используют лекарственные средства из группы М-холиномиметиков, адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, альфа-2-агонистов и простагландинов.
Хирургическое вмешательство. При развитии патологии из-за бомбажа роговой оболочки и уменьшения объема передней камеры показана трепанация роговицы. Возникновение зрачкового блока из-за эктопии требует экстракции хрусталика. Если заболевание сопровождается стойким расширением зрачка, на роговую оболочку накладывают кисетный шов. При сужении роговично-склерального угла применяется иридэктомия.
Лазерная коагуляция сетчатки. Методика лечения используется только при стойком повышении давления в сосудах эписклеры. Доказана эффективность применения тотальной лазерной коагуляции сетчатки при первых признаках стаза крови в передних цилиарных артериях и водоворотных венах.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и трудоспособности при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Особенность вторичной глаукомы в том, что при адекватной терапии можно восстановить зрительные функции. Специфические методы профилактики отсутствуют. В основе неспецифических превентивных мер лежит контроль показателей внутриглазного давления. Регулярно измерять ВГД рекомендовано пациентам, которым в течение года проводились оперативные вмешательства на глазном яблоке, имеющим травматические повреждения или отягощенный офтальмологический анамнез (глазная мигрень, катаракта, кровоизлияния в переднюю камеру).

Вторичная глаукома — лечение в Москве

Источник

Глаукома – это общее название ряда заболеваний, в результате которых возникает повышение внутриглазного давления (ВГД). Происходят такие изменения за счет избыточного образования или недостаточного выведения водянистой влаги – естественной жидкости, которая содержится во внутренних камерах органа зрения. Поражается хрусталик, стекловидное тело, сетчатка и зрительный нерв. Повышенное давление оказывает негативное воздействие на структуры глаза, в частности на сетчатку и зрительный нерв, что приводит к прогрессирующему выпадению полей зрения вплоть до развития слепоты.

Глаукома может быть открытоугольной и закрытоугольной, в зависимости от состояния системы оттока внутриглазной жидкости. Также разделяют первичную и вторичную глаукому – классификация основана на причинах ее развития.

Что такое вторичная глаукома

Стойкое повышение внутриглазного давления может происходить в результате различных заболеваний зрительной системы, травм глазного яблока и других состояний. Тогда говорят о вторичной глаукоме, которая развивается как осложнение прочих патологий. Главное общее патогенетическое звено всех заболеваний, способных приводить к вторичной глаукоме, – нарушение гидродинамики естественной внутриглазной жидкости, повышение ее экссудации и невозможность нормального оттока. Степень повышения ВГД и обратимость изменений зависит от тяжести и длительности воздействия фактора вторичной глаукомы.

Причины развития заболевания

Любые патологии органа зрения могут отражаться на процессах образования и выведения внутриглазной жидкости. Однако наиболее частыми причинами развития такого диагноза, как вторичная глаукома, считаются:
Воспалительные процессы. Острые или хронические воспаления различных оболочек глаза могут быть связаны с действием бактериальных, вирусных, аллергических факторов. Чаще всего к развитию глаукомы приводит кератит, эписклерит, склерит и увеит. Увеальная офтальмогипертензия приводит к развитию постувеальной глаукомы – частого осложнения увеита. Воспаление провоцирует образование спаек и нарушает нормальное функционирование дренажной системы глаза, что препятствует оттоку внутриглазной жидкости и повышает внутриглазное давление.
Хрусталиковые патологии. Изменения положения хрусталика вследствие вывихов, подвывихов и других причин эктопии хрусталика становятся факторами нарушения внутренней гидродинамики глаза, что и приводит к повышению ВГД. Чаще всего развитие патологии в этом случае связано с давлением пораженного хрусталика на переднюю камеру глаза, а также с формированием грыж, которые давят на трабекулы. Хрусталик раздражает роговую оболочку, цилиарное тело, провоцирует закрытие угла передней камеры глаза.
Катаракта. Внутриглазное давление возрастает в связи с развитием хрусталикового блока и сужением передней камеры глаза, вследствие чего нарушается отток водянистой влаги.
Травмы. Раны, ушибы, контузии, ожоги глаза повышают продукцию внутриглазной жидкости, приводят к развитию склеротических изменений по ходу зрительного канала, нарушают угол передней камеры и препятствуют нормальной гидродинамике.
Дегенеративные изменения. Отток внутриглазной жидкости нарушается в связи с дистрофическими изменениями структур органа зрения.
Сосудистые заболевания. Тромбоз или стойкое нарастание давления в эписклеральных венах также приводят к образованию глаукомы.
Патологические новообразования. Доброкачественные и злокачественные опухоли в полости глазного яблока механически повышают ВГД.

Основные симптомы

Обычно патологический процесс затрагивает только один глаз, а при двусторонних вариантах поражение происходит не симметрично. Степень повышения ВГД на одном глазу больше, чем на другом. Чаще всего жалобы пациентов не специфичны и связаны с основным заболеванием, которое приводит к развитию глаукомы. Клиническая симптоматика нарастает медленно, пациенты могут узнать о вторичных изменениях процессов формирования и выведения внутриглазной жидкости уже на приеме у офтальмолога во время комплексного обследования.

Основное коварство глаукомы заключается в том, что на начальных стадиях заболевания оно никак себя не проявляет и его можно выявить только на офтальмологическом осмотре.

Проявлениями патологии могут быть такие признаки:

Прогрессирующее снижение остроты зрения. Скорость падения зрения зависит от формы вторичной глаукомы и причины ее развития. Обычно в течение года происходит заметное ухудшение зрительных функций вплоть до полной их потери.
Болевой синдром. Пациенты могут ощущать давление внутри глаза, повышение офтальмотонуса. Резкая боль может быть признаком нарушения расположения хрусталика, кровоизлияния или внезапного повышения ВГД до высоких цифр.
Оптические иллюзии. Мелькание «мушек» перед глазами, появление радужных кругов при взгляде на ярко освещенные объекты или источник света также могут быть признаками формирования вторичной глаукомы.
Головные боли. Перенапряжение зрительной системы сопровождается головной болью, головокружением, быстрой утомляемостью при выполнении различных работ.

Классификация

По общепринятым стандартам глаукома делится на такие виды:

увеальная поствоспалительная;
факогенная (связанная с патологиями хрусталика – факотопическая, факоморфическая);
сосудистая (связанная с тромбозами);
травматическая (в результате контузий, ранений);
дегенеративная (возникает как следствие патологий сетчатки).

Чем вторичная глаукома отличается от первичной?

Вторичная глаукома также может быть открытоугольной или закрытоугольной, она имеет те же стадии и признаки, что и первичная. Однако вторичное повышение внутриглазного давления имеет ряд характерных отличий от первичных форм патологии:

вторичная глаукома всегда является следствием и осложнением других заболеваний;
чаще всего поражение происходит асимметрично, заболевание затрагивает один глаз;
снижение зрения происходит достаточно быстро;
процессы обратимы в случае возможности лечения основной патологии.

Методы диагностики

Изначально офтальмологу необходимо тщательно собрать все данные анамнеза заболевания, чтобы выяснить, какая из причин могла привести к повышению внутриглазного давления. После этого чаще всего проводится ряд обследований для подтверждения основного диагноза, и в ходе диагностических процедур выявляется повышенное внутриглазное давление. Главные инструментальные методы диагностики, которые способны подтвердить формирование отклонения:

Тонометрия. Определение внутриглазного давления обычно проводится всем пациентам старше 40 лет, поэтому именно таким образом чаще всего выявляют признаки глаукомы. Процедура может проводиться общепринятым контактным методом или бесконтактно – существует технология пневмотонометрии, при которой специальная аппаратура оценивает отклонение значения ВГД от нормальных 20-22 мм. рт. ст.
Тонография. Результаты суточного измерения внутриглазного давления при помощи компьютерных программ выводится в виде графика. Такая кривая позволяет заподозрить вторичность глаукомы. Для нее характерен типичный вечерний подъем ВГД с инвертированным типом кривой.
Гониоскопия. Параметры угла передней камеры глаза – важный признак для определения механизмов развития глаукомы. Этот метод позволяет оценить состояние внутриглазных структур, определить снижение объема камеры, выявить закрытие угла и другие нарушения.
УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет выявить злокачественные образования, обнаружить признаки эктопии хрусталика и другие органические причины повышения офтальмотонуса.
Биомикроскопия. Щелевая лампа приближает видимые структуры глаза, поэтому позволяет оценить состояние роговицы, передней поверхности глазного яблока.
Рефрактометрия. Оценка рефракционной способности не свидетельствует о развитии глаукомы, однако может быть дополнительным подтверждением существующих патологий органа зрения. Характерен миопический тип нарушений рефракции.
Периметрия. Определение полей зрения также указывает на наличие зрительной патологии. Чаще всего периферическое зрение будет различаться на обоих глазах.
Оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва показывает сохранность этих наиболее важных структур глаза.
Осмотр глазного дна лазерным офтальмохирургом.

Лечение вторичной глаукомы

Поскольку патология развивается в качестве осложнения основного заболевания, необходимо уделить основное внимание лечению первичных нарушений, что приводит к нормализации внутриглазного давления.

Главные направления терапии:

Снижение ВГД. Достигается путем инстилляции специальных глазных капель – адреноблокаторов, М-холиномиметиков, альфа-2-агонистов, простагландинов.
Оперативное лечение вторичной глаукомы. Часто назначения наружных препаратов недостаточно, поэтому возникает необходимость в хирургических вмешательствах – раскрытии угла передней камеры глаза, иридэктомии, трепанации роговицы, витрэктомии в случае нарушений стекловидного тела, экстракции хрусталика при формировании катаракты или хрусталиковой эктопии. Также осуществляется коррекция спаечных процессов, реконструкция образованных рубцов.
Коагуляция сетчатки. Развитие отслойки сетчатки и стойкое повышение давления в эписклеральных сосудах в некоторых случаях требует применения лазерной коагуляции.

Профилактика заболевания

Специфических мер профилактики заболевания не существует. Если есть повышенный риск развития глаукомы вторичного типа, необходимо придерживаться таких общих профилактических мероприятий:

Бережное отношение к глазам. Важно избегать травм, воздействия прямого солнечного облучения и других неблагоприятных факторов внешней среды.
Своевременное обращение к офтальмологу. Любые жалобы со стороны зрительной системы требуют незамедлительной записи на прием к специалисту, чтобы как можно раньше поставить диагноз и начать соответствующее лечение. Раннее устранение первичного заболевания – главный пункт в предупреждении формирования глаукомы.
Профилактические осмотры. Регулярные визиты к офтальмологу даже при отсутствии жалоб – хороший способ раннего выявления даже скрытых патологий. Измерять внутриглазное давление каждому человеку необходимо регулярно, начиная с 40 лет.
Режим питания. Достаточная, разнообразная, наполненная витаминами и микроэлементами пища способна предотвратить нарушение зрительных функций.
Отдых. Работа, связанная с постоянными зрительными нагрузками, частое и длительное использование компьютера, другие неблагоприятные факторы способствуют развитию различных патологий органа зрения. Важно обеспечить достаточный отдых глазам – прерываться каждые 20-30 минут, делать расслабляющую гимнастику.

Советы по восстановлению после устранения первичного заболевания и лечения вторичной глаукомы включают в себя:

необходимость избегать стрессовых ситуаций и волнений;
полноценный сон;
умеренные физические нагрузки без резких изменений положения тела и подъема тяжелых предметов;
запрет на посещение сауны и бани – высокая температура провоцирует скачки внутриглазного давления;
соблюдение правил гигиены органа зрения. После лечения особенно важно не проводить много времени перед монитором. Необходимо придерживаться общепринятых норм расстояния между глазами и рабочим столом, сохранять физиологическое положение спины, держать осанку;
выполнение комплекса упражнений, направленных на сужение зрачка и снижение внутриглазного давления.

Вторичная глаукома – это диагноз, при котором невозможно гарантировать полное излечение. Различные факторы риска и предрасположенность к возникновению повышенного внутриглазного давления может проявиться в виде формирования патологии в любой момент. Поэтому важно прикладывать максимум усилий, чтобы не допустить нарушений зрительной функции и связанных с ними скачков ВГД.

Источник