Современные методы хирургического лечения глаукомы

Некоторые полагают, что данную болезнь можно вылечить на любой стадии. Эффективность лечения глаукомы зависит, в первую очередь, от своевременного, правильно поставленного диагноза. Глаукомная атрофия зрительного нерва – процесс необратимый, но существуют методы, которые позволяют замедлить его течение и значительно улучшить состояние глаза. Основная цель лечения глаукомы – нормализация повышенного внутриглазного давления и улучшение кровоснабжения глаза.

Методы лечения глаукомы

Консервативное лечение глаукомы включает несколько методик, позволяющих улучшить кровообращение в сосудах, нормализовать обменные процессы в глазу. Также проводят нейропротекторную терапию, защищающую сетчатку и зрительный нерв от дальнейшего разрушения. Помимо медикаментозного, в офтальмологии широко применяются и другие методы лечения глаукомы более поздних стадий: лазер, воздействующий на отток жидкости из глаза, и хирургическое вмешательство (микрохирургия глаза).

Консервативное лечение глаукомы

Лечение открытоугольной глаукомы

При постановке такого диагноза назначается лечение открытоугольной глаукомы медикаментозно, а в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Методы лечения выбираются в зависимости от стадии заболевания.

Начальная стадия. Рекомендовано медикаментозное снижение внутриглазного давления в среднем на 25%. Может быть применима лазерная трабекулопластика. Лазерное лечение первичной глаукомы в сочетании с эффективными в каждом конкретном случае медикаментозными препаратами является эффективной, безопасной и сравнительно бюджетной методикой снижения ВГД.
Развитая стадия. Первостепенная задача: снижение давления в среднем на 25-50%. На данной стадии заболевания применяется несколько методов лечения и коррекции одновременно. Помимо фармакологических препаратов и лазера может быть назначено шунтирование (удаление катаракты и трансплантация искусственного хрусталика глаза). В некоторых случаях при глаукоме выполняют циклофотокоагуляцию. Эта разновидность лазерной микрохирургии обеспечивает минимальное повреждение тканей при хирургическом вмешательстве и позволяет избежать многих послеоперационных осложнений. Оперативное вмешательство осуществляется современными видео-эндоскопическими системами, позволяющими проводить операцию максимально точно и щадяще.
Терминальная стадия. Лечение при рефрактерной глаукоме включает применение лекарственных препаратов в сочетании с лазерной хирургией (или криотерапией).

При глаукоме применяют глазные капли, снижающие внутриглазное давление (тимолол, латанопрост, бринзоламид и другие), а также для купирования острых приступов возможно применение осмотических диуретиков и ингибиторов карбоангидразы — маннитола, диакарба.

Лазерное лечение глаукомы (трабекулопластика)

При первичной открытоугольной глаукоме широко применяют методику лечения лазером. Этот метод может продуктивно сосуществовать наряду с медикаментозной терапией либо же полностью ее заменить, если пациент не в состоянии в полной мере выполнять рекомендации врача и применять препараты в форме глазных капель. Селективная лазерная трабекулопластика позволяет значительно снизить уровень ВГД. Сама операция относится к простым, не грозит серьезными осложнениями, проводится в амбулаторных условиях на протяжении не более 5 минут. Такую процедуру можно проводить повторно в силу ее мягкого нетравматичного воздействия на глаз.

В основе метода лежит воздействие на пораженные участки глаза лазерными импульсами — только на клетки дренажной системы глаза, в которых происходят дегенеративные процессы, не затрагивая тех структур и тканей глаза, которые не содержат пигмента меланина. После лазерного воздействия запускается процесс естественного восстановления клеток дренажной системы. После проведения процедуры СЛТ наблюдается значительное снижение внутриглазного давления до верхних норм и улучшается отток внутриглазной жидкости.

Перед операцией пациенту закапывают препараты для местного обезболивания. Далее через микроскоп лазерные импульсы поступают точно в ткани дренажной системы глаза и воздействуют на клетки на протяжении нескольких минут. Пациент при этом обычно не испытывает ощутимого дискомфорта.

Лазерная микрохирургия данного типа рекомендована пациентам с глаукомой определенных видов (открытоугольной, пигментной), гипертензией, аллергическими реакциями на антиглаукомные фармакологические препараты. А также при отсутствии эффекта от других методов лечения глаукомы.

Плюсы и минусы лазерного лечения глаукомы зависят от каждого конкретного случая. Общими преимуществами применения данного метода можно считать отсутствие серьезной подготовки к вмешательству, помимо общих рекомендаций врача, безболезненность при минимальном обезболивании, неинвазивность метода, быстрое проведение процедуры и возможность ее повторного выполнения, сравнительно невысокая цена и минимальный срок реабилитации после вмешательства. К минусам можно отнести ряд противопоказаний, включая возраст, недолгое сохранение результата, редкое, но все же возможное развитие послеоперационных осложнений (воспалительные процессы, нарушение целостности роговицы глаза).

Лечение глаукомы без операции

На начальных стадиях открытоугольную глаукому можно лечить медикаментозно без хирургического вмешательства. Эффективными антиглаукомными каплями признаны:

Тимолол. Этот препарат считается эффективным средством, уменьшающим выработку внутриглазной жидкости и снижающим внутриглазное давление в среднем на 25%. Действие препарата становится ощутимым уже спустя 20 минут после приема. Эффект длится до суток.
Бетоптик. Относится к той же группе, что и тимолол, и обычно применяется при глаукоме нормального давления или при небольшом повышении внутриглазного давления., Эффект препарата наступает в течении 20 минут после применения и длится до 12 часов. В отличие от тимомола, рактически не вызывает побочных эффектов.
Дорзоламид. Действует на выработку внутриглазной жидкости, обычно хорошо переносится пациентами..
Пилокарпин. Быстро снижает внутриглазное давление до 20%. Эффективен при неотложной помощи во время острого приступа глаукомы. Сужает зрачок и при длительном применении может вызывать катаракту..
Траватан. В течении двух часов после приема способен снижать ВГД в среднем на 30%. Высокоэффективный препарат, который применяют всего один раз в сутки (перед сном). Вызывает активный рост ресниц (аналоги траватана даже входят в состав некоторых косметических средств, стимулирующих рост ресниц). Часто применение траватана сопровождается покраснением глаз, неприятными ощущениями и зудом.

К безрецептурным препаратам, дополняющим лечение глаукомы, относятся витаминные комплексы, которые позволяют улучшить состояние внутренних структур глаза, в том числе зрительных нервов. Препараты на основе ретинола улучшают передачу нервных импульсов и замедляют процессы ухудшения зрения. Рибофлавин (витамин В2) защищает сетчатку глаза от вредного воздействия ультрафиолета. Повысить иммунитет и уменьшить вероятность появления осложнений после лечения глаукомы поможет прием витамина С. Для улучшения состояния глаза при глаукоме, существуют комплексы витаминов и минералов, благотворно влияющих на состояние всех зрительных систем.

Медикаментозное лечение глаукомы у пожилых людей, равно как и в детском возрасте до 18 лет, имеет свои особенности. В таком случае рекомендованы дополнительные обследования и более тщательный подбор щадящих антиглаукомных препаратов.

Лечение закрытоугольной глаукомы

Лечение закрытоугольной глаукомы проходит в несколько этапов, включая подготовительный. Основной метод лечения заболевания такого типа – хирургический.

Острая форма. Лечение включает применение препаратов, сужающих зрачок, снижающих внутриглазное давление, а также выполнение лазерного или хирургического вмешательства. При таком диагнозе лазерное вмешательство могут выполнить и на второй, менее поврежденный глаз, для предотвращения прогрессирования заболевания и снижения зрения. Хирургическое вмешательство выполняют для улучшения оттока внутриглазной жидкости
Закрытоугольная форма. При глаукоме с закрытым углом передней камеры рекомендована та же схема лечения, что и при других формах глаукомы закрытоугольного типа.

Эффективность лазера в данном случае многократно подтверждена клинической практикой. Суть метода – искусственное формирование отверстия в радужке глаза, что приводит к нормализации внутриглазного давления. Такой метод позволяет предотвратить последующие острые приступы глаукомы. Лазерное вмешательство также выполняют и при глаукоме у людей с сахарным диабетом. Методика позволяет проводить лечение с учетом особенностей состояния глаза при этом тяжелом сопутствующем заболевании.

Если в сочетании с глаукомой диагностирована катаракта, что нередко встречается у людей пожилого возраста, то наиболее эффективное лечение будет заключаться в удалении помутневшего хрусталика с его заменой на интраокулярную линзу (искусственный хрусталик). Современные модели искусственных хрусталиков настолько совершенны, что в некоторых случаях возможно полное устранение закрытия угла передней камеры глаза.

В более запущенных случаях не обойтись без классической операции.

Хирургические методы лечения глаукомы

Если медикаментозные и малоинвазивные методы лечения глаукомы не эффективны для конкретного пациента, а также если их применение невозможно, выполняют хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение глаукомы является наиболее эффективным методом снижения ВГД и сохранения функций зрения, при этом, оно бывает следующих видов:

Проникающие оперативные вмешательства (трабекулэктомия). Проводится для снижения внутриглазного давления. Суть операции заключается в формировании канала для прохождения внутриглазной жидкости. Операцию выполняют под местной анестезией. После трабекулэктомии назначают противовоспалительные средства и антибактериальные препараты.
Непроникающее оперативное вмешательство (синусотомия). Суть такой операции – восстановление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) без непосредственного воздействия на внутриглазные структуры.. Чаще всего рекомендован метод при первичной открытоугольной глаукоме. Операция является сравнительно безопасной, но требующей сложного оборудования и опыта проведения подобных манипуляций со стороны специалиста. Еще одним недостатком метода является отсутствие стабильного послеоперационного эффекта. Для предотвращения избыточного рубцевания протоков ВГЖ и последующего снижения терапевтического эффекта используют различные дренажные системы, наибольшее распространение среди которых получили коллагеновые и гидрогелевые разновидности. Гидрогелевые дренажи совместимы с тканями глаза, не токсичны, биологически инертны.Также широко используют дренаж Ахмеда, и многие офтальмологи справедливо считают его лучшей дренажной системой.
Криоциклодеструкция. Суть метода – воздействие холодом на цилиарные отростки, вырабатывающие внутриглазную жидкость. Быстрое замораживание и медленное оттаивание целевых клеток ведет к достижению стойкого терапевтического эффекта. Возможно проведение нескольких криогенных аппликаций в зависимости от возраста пациента, типа глаукомы и анамнеза заболевания.

Менее популярные, но также применяющиеся в микрохирургии методы – лазерная, аргоновая, эндоскопическая, ультразвуковая, микроволновая циклодеструкция.

Хирургический метод лечения глаукомы предполагает применение различных имплантов, позволяющих закрепить эффект от инвазивного лечения.

Аутодренажи позволяют расширить угол передней камеры склеры. Недостатком такого дренажа является быстрое чрезмерное рубцевание и сужение путей оттока жидкости.
Аллодренажи создаются из материала донора, то есть являются биологическими единицами. Наиболее известным является аллогенный биоматериал «Аллоплант».
Эксплантодренажи создают из полимерных материалов. Чаще всего в хирургии применяются дренажи из гидрогеля и силикона. Однако по последним исследованиям применение силиконовых дренажей приводит к повторному повышению ВГД.

В целом хирургическое вмешательство направлено на искусственное создание нового канала для оттока ВГЖ, что способствует стойкому снижению внутриглазного давления и замедлению деструктивных процессов в склере и зрительном нерве.

Лечение вторичной глаукомы

Вторичную глаукому лечат в несколько этапов. Проводят терапию заболевания, которое вызвало развитие глаукомных процессов. Острое первичное заболевание купируют кортикостероидами, антибактериальными препаратами, а при хроническом течении к терапии добавляют иммуностимулирующие препараты. При необходимости проводят медикаментозное, малоинвазивное или хирургическое лечение осложнений. Далее разрабатывают схему лечения вторичной глаукомы:

Для улучшения оттока внутриглазной жидкости применяют альфа- и бета-адреноблокаторы (тимолол, проксодолол), комбинированные препараты (проксофелин, фотил форте).
Для устранения воспалительных процессов иногда назначают кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства.

При вторичной глаукоме использование только медикаментозного метода лечения малоэффективно и фармакотерапию проводят только как вспомогательный способ лечения до устранения основной причины заболевания.

Лазерные и микрохирургические методы лечения вторичной глаукомы включают использование терапевтических и хирургических лазеров, а в более сложных случаях – пластику радужки, замену хрусталика, установление дренажной системы, склеропластические вмешательства.

Лечение пигментной глаукомы

Довольно редкой формой глаукомы является пигментная, но ее лечение в целом не отличается от методик, применяемых при других типах глаукомы. Для лечения пигментной глаукомы часто назначают препараты, сужающие зрачок(пилокарпин, карбохолин и другие). В данном случае миотики являются препаратом первого ряда при выборе медикаментозных средств, снижающих ВГД. Также применяют ингибиторы карбоангидразы и простагландины. При неэффективности консервативных методов лечения выполняют хирургическое вмешательство. При начальных стадиях пигментной глаукомы эффективна лазерная иридотомия, то есть создание микроскопических отверстий в радужке глаза…Из микрохирургических вмешательств при пигментной глаукоме широкое распространение получила непроникающая глубокая склерэктомия.

Лечение неоваскулярной глаукомы

На ранних этапах глаукомы с рубеозом радужки проводят панретинальную фотокоагуляцию (то есть воздействие лазером на все области сетчатки), которая устраняет новообразованные сосуды и препятствует дальнейшему развитию патологии. У пациентов с сахарным диабетом или диагностированной отслойкой сетчатки выполняют ретинальную хирургию в некоторых случаях с лазерной коагуляцией.

Лечение врожденной глаукомы

Существуют медикаментозные методы лечения врожденной глаукомы, направленные на снижение внутриглазного давления (гипотензивные препараты). Однако устранить полностью врождённую глаукому одними лишь таблетками и каплями невозможно. Лекарственные препараты применяют во время постоперационного периода для профилактики чрезмерного рубцевания, сохранения зрения (нейротрофики), общего укрепления организма. Лечение детской глаукомы другой этиологии осуществляется максимально щадящими малоинвазивными методами. Традиционную операцию назначают лишь в самых запущенных случаях, а также, если другие методы являются неэффективными или запрещены по медицинским показаниям.

Сколько стоит лечение глаукомы?

Одной из самых дорогих видов операции является глубокая склерэктомия, а также операции с установкой дренажей (в связи со стоимостью самих дренирующих устройств). Затраты на лечение глаукомы включают проведение необходимой диагностики, анестезии, собственно операции и послеоперационной реабилитации. Современные методы лечения глаукомы малоинвазивны и позволяют минимизировать стоимость вмешательств.

Новые методы лечения глаукомы

Наука не стоит на месте, постоянно разрабатываются новые методы лечения этого опасного заболевания. Так, ученые из Новосибирска разработали первый в мире биопротез. Этот биодренаж состоит из искусственных и биологических материалов и максимально схож с тканями глаза. Ученые проводят активные клинические испытания многообещающей чудо-новинки.

Еще один новый метод лечения глаукомы уже прошел испытания и начал активно использоваться в микрохирургии глаза. Система Ex-PRESS – трехмиллиметровый дренаж, который имплантируют посредствам сверхтонкого проникновения, равного объему инсулиновой иглы. Это делает методику максимально безопасной и менее травматичной, позволяет избежать перепадов давления внутри глаза во время хирургических манипуляций. Имплантация системы обеспечивает образование стабильно функционирующего канала оттока избыточной внутриглазной жидкости. Таким образом, система Ex-PRESS сочетает в себе безопасность непроникающих операций и эффективность классических хирургических методик.

Близорукость(миопия) Автор: врач-офтальмолог Курьянова Ирина Валентиновна

Дата публикации: 22.04.2019 9:40

Правило №1

Если у вас диагностирована глаукома, то это заболевание будет сопровождать вас всю жизнь. Это означает, что какая-то часть зрительного нерва пострадала. Поэтому нельзя сказать – «мне удалили глаукому» даже после операции. Жизнь с глаукомой – не приговор, но нельзя о ней забывать.

Правило №2

Это накладывает ряд пожизненных ограничений и требует регулярного применения капель — о них ниже. Если уважительно относится к своей болезни, скорость ее прогрессирования существенно замедлится.

Правило №3

Необходимы регулярные пожизненные визиты к офтальмологу для контроля уровня внутриглазного давления. В идеале, ежемесячные. Раз в 6 месяцев нужно делать исследования по оценке полей зрения и томограммы зрительных нервов обоих глаз. Это динамический контроль.

Поверьте мне, потеряли зрение те пациенты, которые не соблюдали назначения, отказывались от хирургического лечения, пропадали на месяцы и годы, а потом сокрушались, что зрение безвозвратно утеряно.

Правило №4

Если ничего не болит – не думайте, что заболевания нет и все опасности преувеличены. Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение.

Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.

Правило №5

Не ищите «чудесную» таблетку, «волшебные» капли или «исцеляющие все недуги» приборы, так активно предлагаемые на страницах газет, по радио и телевидению, кишащих в интернете советов – как излечить глаукому народными средствами. Таким образом вы потеряете то драгоценное для лечения время и наверстать будет невозможно.

Используйте способы доказательной медицины!

Какое лечение глаукомы проводится в настоящее время?

Все виды лечения при глаукоме направлены на нормализацию внутриглазного давления, улучшение питания в тканях глаза и в зрительном нерве, а также стабилизацию зрительных функций.

Консервативное лечение глаукомы

То есть закапывание различного вида капель в определенном режиме, причем для каждого глаза он подбирается отдельно.

Эта терапия являются наиболее распространенной на ранних стадиях лечения глаукомы. Также может быть дополнением к другим видам лечения – лазерному или хирургическому.
Некоторые лекарственные вещества направлены на снижение выработки внутриглазной жидкости. Другие при помощи особых механизмов направлены на улучшение оттока внутриглазной жидкости и тем самым понижают внутриглазное давление. Также существуют и комбинированные препараты, сочетающие в себе оба направления.

Безвредны ли капли от глаукомы?

Современные капли от глаукомы в большинстве случаев эффективны, но не всегда безвредны.
Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант, например, бензалкония гидрохлорид. Он отрицательно действует на глазную поверхность. При длительном использовании (речь идет о годах), особенно если врач не меняет препарат, и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).

Возможны аллергические реакции и непереносимость препаратов общего и местного характера.
Кроме того, возможны реакции организма в целом, например, перебои в сердечном ритме, понижение артериального давления, нарушение сна и головокружение и т.п.

Грамотный врач из огромного арсенала капель должен выбрать подходящий или найти замену. Если это не работает – нужна хирургическая помощь.

Медикаментозное лечение глаукомы назначается офтальмологом только после полного офтальмологического обследования сугубо индивидуально – о том, как происходит обследование написано тут.

Заниматься самолечением глаукомы очень опасно — не применяйте и не отменяйте антиглаукомные препараты самостоятельно, не нарушайте режим и кратность закапывания. Этими действиями вы можете нанести своим глазам непоправимый вред и потерять зрение.

А, вот еще, по моему (и не только) мнению — тауфон и эмоксипин, так всеми любимые – бесполезны при этом диагнозе. Глаукому и катаракту не лечат. До хрусталика и зрительного нерва не доходят. «Святая вода» и то эффективнее.

Лазерное лечение глаукомы

1. Пациенты любят слово «лазер». Так вот, только при закрытоугольной глаукоме он на 100% эффективен. В случаях закрытых и узких углов такая процедура, как лазерная иридэктомия является гарантом профилактики приступа закрытоугольной глаукомы.

В случае закрытоугольной глаукомы (о ней мы писали здесь) угол передней камеры, в котором проходит основной коллектор оттока Шлеммов канал, блокируется корнем радужной оболочки. Кстати, это состояние может быть периодическим, например, проявляться только при расширении зрачка (в ночное время, при стрессах и т.п.).

Предрасполагающие факторы – дальнозоркость («короткий глаз») + «толстый» хрусталик (утолщается с возрастом) + переднее прикрепление хрусталика + мелкая передняя камера

Тогда вот что происходит:

Жидкость накапливается в задней камере, радужка перекрывает канал оттока, давление повышается, человек испытывает боль в глазу, глаз краснеет и может произойти потеря зрения, если не разблокировать отток.

В этом случае выполняется отверстие в радужке с помощью лазера-перфоратора – периферическая лазерная иридэктомия (иридотомия). Также ее предлагают выполнить в случае, когда угол передней камеры еще не закрылся, но такой риск имеется. Узкие углы определяются с помощью осмотра специальной линзой для гонископии.

Так схематически выглядит лазерная иридэктомия и глаз после нее под микроскопом

А вот видео процедуры:

Если лазером выполнить отверстие не удается, выполняется хирургическая иридэктомия в условиях операционной.

Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн: с помощью моноимпульсного твердотельного неодимового YAG-лазера или газового аргонового.

2. Теперь о лазерном лечении при открытоугольной глаукоме. А, напомню, 80% всех случаев это именно она — открытоугольная глаукома. Тут все не так однозначно. Разновидностями лазерных операций в терапии открытоугольной формы глаукомы являются лазерная трабекулопластика или трабекулопунктура. Метод предполагает нанесение точечных ожоговых аппликаций на определенном участке трабекулы (сети, по которой идет отток).

Предполагается, что из трабекулы «выбивается» засоряющий ее пигмент, волокна сморщиваются и увеличивают промежутки для оттока – добиваются «эффекта попкорна». Для этого используются аргоновая и неодимовая лазерная трабекулопластика (ЛТП) (514/532 нм) и диодная инфракрасная или микроимпульсная ЛТП (810 нм).

На деле такая процедура сама по себе способна еще больше повысить внутриглазное давление, если эффект и будет, то очень кратковременный и нестойкий. Как самостоятельная процедура опасна, так как после нее пациенты считают себя «излеченными» лазером и часто перестают закапывать капли и прекращают визиты к офтальмологу. А глаукома незаметно прогрессирует!

Такую лазерную процедуру, как десцеметогониопунктура (ДГП) с помощью данных лазеров мы часто используем в дополнение к микрохирургической непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), о которой речь пойдет дальше. Тогда выстрелы наносятся по десцеметовой мембране, а не по каналу – она превращается в «решето» и дополнительно усиливает отток.

3. И, наконец, лазер для циклофотокоагуляции. В этом случае неважно, что было причиной.

Используется в запущенной конечной стадии заболевания. Когда глаз не видит или почти не видит, начинает болеть и беспокоить. На поверхность глазного яблока или изнутри него (с помощью эндоскопа, совмещенного с лазером) наносятся коагуляты на расстоянии 1,5 — 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, довольно болезненная процедура.

Наружная циклофотокоагуляция (ЦФК)

Схематическое изображение эндоскопической циклофотокоагуляции.

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, который продуцирует внутриглазную жидкость, происходит снижение внутриглазного давления. Для этого можно использовать диодный лазер (810 нм) и неодимовый лазер (1064 нм).

Поэтому вывод – не все лазеры одинаково полезны, лазером можно устранить причину глаукомы только при закрытоугольном типе глаукомы. Современная офтальмологическая клиника должна иметь как минимум три типа лазерных установок для лечения различных вариантов глаукомы.

Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое лечение глаукомы направлено на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости или снижению ее продукции. Это позволяет избавить пациента от капель или снизить зависимость от них. Вопрос о хирургическом лечении глаукомы решается на основании данных динамики течения глаукомы строго индивидуально и зависит от формы и её стадии, уровня повышения внутриглазного давления, коэффициента оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения, а также общего соматического состояния пациента.

Виды антиглаукомных операций

1. Непроникающие (нефистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ);

В верхней части лимба под верхним веком формируется карман размером около 4×5 мм в средних слоях склеры, обнажается и удаляется часть Шлеммова канала с его внутренней стенкой, обнажается прилегающая к лимбу зона Десцеметовой мембраны, способная к фильтрации внутриглазной жидкости. Для удлинения «срока службы» данной операции в карман помещается дренаж (он может быть из разных материалов, например, коллагеновый) – это препятствует склеиванию стенок кармана и рубцеванию в зоне операции.

Обычно этот тип операции является первичным выбором при открытоугольной глаукоме, потому что:

Максимально безопасен, так как нет перепадов давления – ведь полость глаза не вскрывается и давление снижается плавно
Можно очень удобно комбинировать при необходимости выполнить одномоментно антиглаукомную операцию и операцию по катаракте (о ней написано здесь)
Существует множество дренажей, которые усиливают и пролонгируют результат операции
При правильном выполнении хирургом риски потенциальных осложнений сведены к маловероятному минимуму
Выполняется амбулаторно и срок реабилитации 1-2 дня.

Амбулаторная микрохирургия глаукомы

2. Проникающие (фистулизирующие) антиглаукомные операции. Например, трабекулэктомия;

В этом случае так же формируется карман в средних слоях склеры, удаляется часть Шлеммова канала, глаз вскрывается и выполнятся хирургически отверстие в радужке (колобома радужки).
Разница с непроникающей операцией во вскрытии глазного яблока – в случае проникающей операции глаз вскрывается, в случае с непроникающей операцией сохранной остается тонкая полупроницаемая десцеметовая мембрана, благодаря которой глаз герметичен.

К ней прибегают в случаях более развитой глаукомы и необходимости в повторной операции. Более старый тип операций, при этом также можно использовать различные типы дренажей, препятствующих рубцеванию.

Глаз пациента после операции

Проникающие операции более опасны, так как могут вызвать послеоперационную гипотонию (длительное стойкое снижение давления), внутриглазное воспаление и кровоизлияния, появление катаракты, однако по своей эффективности обладают более длительным сроком службы.

Типы дренажей

Типов дренажей великое множество – они отличаются по типу материала: гидрогелевые, коллагеновые, металлические и пластмассовые.

По форме могут быть прямоугольные, овальные, квадратные и треугольные.

Они могут быть сплошными или пористыми, представлять из себя трубочку или «гвоздь»
Есть так называемые клапанные дренажи (Ахмеда или Мальтено) – это такая система трубочек с пластмассовым «карманом», которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и пространством между оболочками глаза куда происходит отток. Внутри трубочек расположены клапаны, которые способны регулировать поток внутриглазной жидкости.

Какой лучше? Идеального нет, все очень индивидуально. Все как всегда зависит от опыта и здравого смысла хирурга.

Так выглядит клапан Ахмеда схематически:

А так — «вживую»:

«Гвоздь»-мини-шунт, изготовленный из стали:

Дренаж из золота –довольно дорогой и очень хрупкий:

3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги. Например, иридэктомия (при закрытом угле передней камеры).

В случае, если угол передней камеры заблокирован корнем радужной оболочки, вскрыв переднюю камеру глаза мы можем выполнить отверстие в радужке и восстановить ток жидкости из задней камеры в переднюю камеру глаза. Микрохирургическая техника сделала иридэктомию менее травматичной и практически безопасной операцией.

К таким операциям можно отнести иридоциклоретракцию и прочие. Этот тип операции менее предсказуем в плане эффективности, сопряжен с осложнениями в виде кровоизлияний в полость глаза, появлением и быстрым созреванием катаракты, хроническим воспалительным процессом.

4. Операции, понижающие продукцию водянистой влаги. Например, циклокриокоагуляция.
Циклокриокоагуляцию проводят при терминальной стадии глаукомы, а также в случае неэффективности трабекулэктомии или других подобных операций. Зону, которая вырабатывает внутриглазную жидкость можно не только разрушать лазером – ее можно «вымораживать». Во время циклокриокоагуляции при помощи специального криозонда на поверхности склеры наносят ожоги в проекции цилиарного тела, которые расположены по кругу. В области ожогов криозонда клетки цилиарного тела атрофируются за счет влияния низких температур. В результате этого сокращается объем продуцируемой водянистой влаги. Экспозиция 1-2 минуты, 6-8 объектов, температура -130° — 150°С.

Короче, ожог или отморожение помогают снизить давление как попытка сохранить глаз как орган, который уже, к сожалению, не видит.

5. Каналопластика – пластика Шлеммова канала

Канал Шлемма (назван в честь немецкого анатома Фридриха Шлемма в IXX-м веке) – это основной транспортный коллектор, отводящий водянистую влагу (скорость примерно 2-3 микролитра в минуту) из передней камеры глаза через многочисленные сеточки в вены черепа.

Это сосуд, проходящий по кругу стыка роговицы и радужки в толще склеры в углу передней камеры.

Канал по своему строению напоминает лимфатический сосуд. Внутренняя часть канала, которая ближе всего соприкасается с водянистой влагой, покрыта микропористой (трабекулярной) сетью. Этот участок оказывает наибольшее сопротивление оттоку водянистой влаги. Если сам ствол канала или его сетчатая структура заблокируется, разовьется глаукома.
Это происходит при атеросклерозе, диабете, травме или инфекциях глаза.

Так выглядит Шлеммов канал в анфас и профиль:

Операции на канале включают расширение его различными зондами и баллончиками, проведение в него «по кругу» специальных нитей, рассечение (трабекулэктомия ab interno) и, в конце концов, просто заполнен