Рубцы роговицы после кератотомии
Бикбулатова А.А., Пасикова Н.В.
Передняя радиальная кератотомия (ПРК) была широко распространена в конце прошлого века как метод коррекции миопии и миопического астигматизма. Целью операции было необратимое изменение преломляющей силы роговицы путём нанесения несквозных периферических радиальных надрезов. Впоследствии разные авторы, опираясь на большой клинический материал, сообщали о безопасности, предсказуемости данного метода коррекции и стабильности полученных результатов в сроки не более 10 лет после операции [1, 3, 4, 6, 12, 15], и редко – в более поздние сроки [2]. В доступной нам научной литературе мы не нашли исследований, посвящённых состоянию роговицы пациентов после ПРК через 18 и более лет.
Цель — оценить состояние роговой оболочки в отдалённые сроки после передней радиальной кератотомии.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 72 пациента (122 глаза) в возрасте от 41 года до 65 лет (средний возраст 52,7±5,6 года). В среднем ПРК была выполнена 24,2±2,4 года (варианты: от 18 до 34 лет) назад. Количество кератотомических рубцов варьировало от 6 до 18. На 102 глазах была выполнена радиальная кератотомия, на 20 – радиально-тангенциальная кератотомия. В 3 случаях повторная радиальная кератотомия была проведена по поводу остаточной миопии средней степени.
Всем пациентам выполнялся стандартный комплекс офтальмологического обследования, который включал авторефрактокератометрию, визометрию, тонометрию, пахиметрию, корнеотопографию, биометрию, эндотелиальную и конфокальную микроскопию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию.
Результаты. При биомикроскопии переднего отрезка глаза были выявлены следующие технические погрешности выполнения ПРК: нарушение прямолинейности кератотомических рубцов, неравномерная их длина, внедрение рубцов в центральную оптическую зону менее 3 мм, смещение центральной оптической зоны, внедрение кератотомических рубцов в непрозрачную часть лимба, в ряде случаев с врастанием сосудов по ходу рубцов. Наблюдались разные типы заживления роговицы – от тонких, еле заметных, до грубых, расширенных, с нечёткими контурами белёсого цвета рубцов. При конфокальной микроскопии кератотомических рубцов обнаружено неравномерное распределение соединительной ткани по ходу рубца с внедрением хаотично расположенных волокон в окружающую строму, множественные эпителиальные микрокисты с тёмным содержимым (рис. 1). Обнаруженные изменения согласуются с данными литературы [5, 11].
В 98 (80,3%) глазах в оптической зоне роговицы обнаружены скопления соединений железа (iron lines) в виде линий или звёздочек (рис. 2).
По данным литературы, появление iron lines связано с формированием неровностей на роговице после ПРК и задержкой слезы на поверхности глаза. В норме в 100 мл слёзной жидкости содержится 86 мг соединений железа, при застаивании слезы в местах изменения кривизны передней поверхности роговой оболочки происходит аккумуляция ионов железа в базальных клетках эпителия [14]. Кроме этого, существует теория лактоферрин-трансферриновых рецепторов [9], согласно которой повреждение клеток эпителия роговицы приводит к активации трансферриновых или лактоферриновых рецепторов, расположенных на их поверхности, усиленному захвату ионов железа из слёзной жидкости и накоплению их в цитоплазме эпителиальных клеток. Появление соединений железа в эпителиальных клетках связано с нарушением обмена веществ, как следствия стрессорного воздействия на роговую оболочку.
В 79 (64,8%) глазах обнаружены признаки интраоперационных микро- и макроперфораций в виде сквозных белесоватых рубчиков веретенообразной формы, которые проходили через все слои роговой оболочки, захватывая десцеметову мембрану и эндотелий (рис. 3). Перфорации обусловливают снижение плотности эндотелиальных клеток у пациентов после ПРК [10,13].
В 4 (3,3%) глазах имелся субэпителиальный фиброз (рис. 4), причиной которого является присутствие в кератотомических рубцах эпителиальной пробки и активных фибробластов в течение длительного времени после операции [11]. Фиброзная плёнка образуется между эпителием роговицы и боуменовой мембраной, начинаясь над рубцами, медленно сдвигается к центру и захватывает интактную роговицу, являясь причиной снижения зрения.
В 14 (11,5%) глазах имелись признаки ятрогенной посткератотомической кератэктазии с выраженными рефракционными нарушениями и преобладанием гиперметропических сложных или смешанных форм астигматизма, в том числе высоких степеней. Кератотопографические показатели характеризовались значительным уплощением роговицы в центральной зоне в горизонтальном и вертикальном меридианах в среднем до 36,79±5,51 D и 30,63±3,69 D соответственно, формированием роговичного астигматизма. В вертикальном меридиане, где наблюдались признаки кератэктазии, отмечалась существенная разница кератометрических показателей в верхнем и нижнем секторах роговицы в парацентральной зоне, которые составили в среднем 36,23±4,49 D (от 28,81 до 45,90 D) и 34,63±8,05 D (от 27,74 до 52,41 D) соответственно, что свидетельствовало об иррегулярности астигматизма (рис. 5).
При переходе от парацентральных к периферическим отделам в нижней половине роговицы кератометрические показатели увеличивались, достигая в среднем 39,86±6,65 D (от 28,85 до 60,90 D), что было связано с валикообразным «перегибом» поверхности роговицы, который соответствовал расположению разошедшихся кератотомических рубцов. Кроме выраженных изменений кератотопографических показателей, у пациентов при кератоскопии была выявлена деформация колец Плачидо (рис. 6).
При биомикроскопии глаз с посткератотомической эктазией определялось уплощение роговицы в центральной зоне и её протрузия в нижних периферических отделах (рис. 7), извилистый ход радиальных рубцов, видимый диастаз их с прозрачной эпителиальной пробкой между непрозрачными нечёткими краями рубца (рис. 8). В зоне тангенциальных рубцов имелся диастаз их краёв и широкие эпителиальные пробки в виде выбухающих валиков. На 2 глазах выявлено пересечение радиальных рубцов тангенциальными и повторные радиальные надрезы не по старым рубцам, что являлось нарушением технологии выполнения кератотомии.
Плотность эндотелиальных клеток у пациентов после ПРК была снижена и составила в среднем 2174,1±378,9 кл/мм2. Морфологические характеристики эндотелия (коэффициент вариабельности размеров клеток и процент гексагональности) составили в среднем 0,48±0,08 (норма 0,25) и 36,4±6,6% (норма 60-80%) соответственно. Снижение плотности эндотелиальных клеток, плеоморфизм и полимегатизм свидетельствуют об уменьшении функциональных резервов эндотелия у пациентов после ПРК [10].
На 28 (23%) глазах при эндотелиальной микроскопии были обнаружены «тёмные зоны» (рис. 9), характерные для cornea guttata [7]. Их можно было разделить на единичные (17 глаз, 60,7%), множественные (5 глаз, 17,9%) и сливные (6 глаз, 21,4%).
При электронной микроскопии guttae имеют вид грибовидных наростов на задней поверхности десцеметовой оболочки, проминирующих в переднюю камеру глаза (рис. 10). Эндотелиальные клетки над ними растягиваются, теряют свою гексагональную форму, межклеточное пространство увеличивается, десцеметова оболочка утолщается в 3– 4 раза и расслаивается [8].
Выводы. К особенностям состояния роговой оболочки глаз пациентов, перенёсших переднюю радиальную кератотомию 18 и более лет назад, следует отнести скопления соединений железа в оптической части, признаки интраоперационных перфораций в зоне кератотомических рубцов, субэпителиальный фиброз, посткератотомическую кератэктазию, снижение плотности эндотелиальных клеток, плеоморфизм, полимегатизм, «тёмные зоны», обнаруженные при эндотелиальной микроскопии.
Источник
Аннотация:
Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для пластики роговицы в отдаленные сроки после радиальной кератотомии. С помощью фемтосекундной лазерной установки производят формирование трех круговых концентричных интрастромальных роговичных тоннелей на глубине: периферический 30%, средний 50%, внутренний 70% от толщины роговицы. Ширина каждого тоннеля составляет 300 мкм, а внутренние диаметры 8 мм, 6,5 мм и 5 мм соответственно. После этого фемтолазером в каждом тоннеле выполняют по два диаметрально противоположных разреза длиной 300 мкм в радиальном направлении в проекции кератотомических радиальных насечек, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. Открывают разрезы и тоннели. Протягивают по полипропиленовой нити в каждый тоннель, сначала по половине тоннеля от одного разреза до другого, затем по оставшейся половине до формирования круга. При этом протягивание нити в каждом следующем тоннеле начинают с разреза, диаметрально противоположного разрезу предыдущего тоннеля. Затягивать узел начинают со среднего тоннеля под контролем кератоскопа. Погружают узел в разрез. Аналогичным образом затягивают оставшиеся узлы, сначала в периферическом тоннеле, затем во внутреннем. Способ позволяет уменьшить прогрессирующие уплощения роговицы, гиперметропическую рефракцию за счет максимально точного и симметричного расположения швов на заданных диаметре и глубине и их равномерного натяжения. 1 ил., 1 пр.
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для уменьшения прогрессирующего неравномерного уплощения роговицы у пациентов в отдаленные сроки после радиальной кератотомии.
Неравномерное уплощение роговицы начинается в отдаленные сроки после радиальной кератотомии у пациентов старше 45-50 лет, у которых отмечалась неравномерная глубина просечения роговицы, грубое рубцевание или врастание эпителия в насечки, повышение внутриглазного давления, но при этом долгие годы сохранялась рефракция, близкая к эмметропичной. Возрастное изменение структуры коллагена приводит к появлению или усилению роговичного астигматизма, сдвигу рефракции в сторону гиперметропии (Вестник офтальмологии. 2015; 131(2): 13-18 «Прогрессирующая гиперметропия после радиальной кератотомии: возможные причины» С.Э. Аветисов, А.А. Антонов, С.В. Вострухин).
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является хирургическая пластика роговицы после радиальной кератотомии, предложенная Ричардом Дамиано при которой под местной анестезией последовательно раскрывают насечки (кератотомические рубцы) и накладывают два круговых шва нитью 10,0 мерсилен. (Journal of Refractive Surgery. January 1992 — Volume 8 ⋅ Issue 1: 75-79. Surgical Correction of Hyperopia Following Radial Keratotomy. Richard E Damiano, MD, FACS; S Lance Forstot, MD, FACS; Debra K Dukes, COT.) Найдено из интернета (https://www.healio.com/ophthalmology/journals/jrs/1992-1-8-1/%7Bd29355f7-67d4-4d2a-a84b-b42203c715cb%7D/surgical-correction-of-hyperopia-following-radial-keratotomy)
Недостатками данного способа являются: длительность операции, сформированный круговой шов имеет неравномерную глубину и форму, асимметричное размещение, децентрации, возможны задние и передние перфорации роговицы, что может явиться причиной снижения функциональных результатов и качества зрения.
Задачей изобретения является разработка эффективного, безопасного и прогнозируемого способа пластики роговицы в отдаленные сроки после радиальной кератотомии с прогрессирующим неравномерным уплощением роговицы.
Техническим результатом является уменьшение прогрессирующего уплощения роговицы, уменьшение гиперметропической рефракции из-за максимально точного и симметричного расположения швов на заданных диаметре и глубине и их равномерного натяжения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе пластики роговицы в отдаленные сроки после радиальной кератотомии с прогрессирующим неравномерным ее уплощением первоначально с помощью фемтосекундной лазерной установки производят формирование трех круговых концентричных интрастромальных роговичных тоннелей, на заданной глубине, периферический 30%, средний 50%, внутренний 70% от толщины роговицы, ширина каждого тоннеля составляет 300 мкм, а внутренние диаметры 8 мм, 6,5 мм и 5 мм соответственно, центр каждого тоннеля совпадает с центром роговицы, после этого тем же фемтолазером в каждом тоннеле выполняют по два диаметрально противоположных разреза длиной 300 мкм в радиальном направлении, в проекции кератотомических радиальных насечек, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, после этого открывают разрезы тупым шпателем, а сформированные интрастромальные тоннели дугообразным шпателем-расслаивателем, и протягивают по полипропиленовой нити в каждый тоннель, сначала по половине тоннеля, от одного разреза до другого, затем по оставшейся половине, до формирования круга, аналогичным образом протягивают последовательно по одной нити в оставшихся тоннелях, при этом протягивание нити в каждом следующем тоннеле начинают с разреза, диаметрально противоположного разрезу предыдущего тоннеля, затягивать узел начинают со среднего тоннеля под контролем кератоскопа, погружают узел в разрез, аналогичным образом затягивают оставшиеся узлы, сначала в периферическом тоннеле, затем во внутреннем, таким образом, чтобы каждый следующий узел был расположен диаметрально противоположно предыдущему.
Способ поясняется рисунком, на котором изображена схема способа. Позицией 1 обозначен периферический интрастромальный тоннель, 2 — средний, 3 — внутренний, 4 — швы, 5 — восемь кератотомических насечек.
Способ согласно изобретению осуществляют с помощью фемтосекундной лазерной установки Alcon LensX с длиной волны 1030 (±5) нм, частотой следования импульсов 600-800 (±50) фс, максимальной мощностью лазерного импульса 15 мкДж (±1,5) мкДж. Формирование роговичного тоннеля выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, под контролем компьютерной программы, лазерным лучом производят несквозные разрезы посредством двухэтапной резекции. При этом сначала формируют кольцевые тоннели на заданной глубине, периферический 30%, средний 50%, внутренний 70% от толщины роговицы и может варьировать от 150 до 550 мкм в зависимости от исходных пахиметрических данных, интрастромальные тоннели представляют собой кольцевые разрезы шириной 300 мкм, с внутренним диаметром 8 мм, 6,5 мм и 5 мм соответственно, центр которых совпадает с центром роговицы. После этого тем же фемтолазером в каждом тоннеле выполняют по два входных диаметрально противоположных разреза длиной 300 мкм в радиальном направлении, в проекции кератотомических радиальных насечек, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. После этого открывают последовательно разрезы тупым шпателем (Титан Медикал ТМТ 101), а сформированные интрастромальные тоннели дугообразным шпателем-расслаивателем (титан медикал TKR 123), и протягивают по одной полипропиленовой нити с изогнутым проводником 9-0 в каждый тоннель, сначала по одной половине тоннеля, от одного разреза до другого, затем по оставшейся половине до формирования круга. Начинают, например, с периферического тоннеля, протягивают нить в два этапа, от входного разреза с 12 часов до входного разреза на 6 часах, затем с 6 часов до входного разреза до 12 часов, натягивают нить, но не затягивают узел, средний тоннель начинают от входного разреза на 6 часах, протягивают нить до входного разреза на 12 часов, затем от входного разреза на 12 часах до входного разреза на 6 часах, натягивают нить, но не затягивают узел, протягивание нити внутреннего тоннеля начинают со входного разреза на 12 часах, протягивают нить до 6 часов, затем с 6 часов до 12 часов, аналогично натягивают нить, но не затягивают узел, затягивать узел начинают со среднего тоннеля под контролем кератоскопа, погружают узел во входной разрез на 6 часах, аналогичным образом затягивают оставшиеся узлы, сначала периферический, затем внутренний, но узлы погружают в разрезы на 12 часах. Таким образом, получается, что каждый следующий узел расположен диаметрально противоположно предыдущему.
Производят инъекцию под конъюнктиву 0,5 мл дексаметозона 0,4%+гентамицин 0,5 мл 4%. В послеоперационном периоде пациент получает капельно кортикостероиды 2 недели по убывающей схеме, антибиотик 4 раза в день 2 недели и кератопротектор 2 раза в день 2 недели. С помощью фемтолазера возможно получить идеально ровные центрированные круговые тоннели на нужной глубине роговицы и нужного диаметра. Залегание тоннелей на заданной глубине роговицы позволяет получить равномерное натяжение нитей в одной плоскости и равномерное распределение нагрузки на ткани роговицы, что исключает прорезание нитей. Формирование двух разрезов и проведение нити в два этапа упрощает технику и не требует специальных инструментов. Затягивание нити под контролем кератоскопа позволяет получить прогнозируемые и стабильные результаты. Затягивание нитей в определенном порядке обусловлено более выраженной разницей в деформации роговицы в проекции периферического тоннеля. Уменьшение прогрессирующего уплощения роговицы, уменьшение гиперметропической рефракции происходит за счет укрепления роговицы и того, что центральная часть роговицы становится более выпуклой.
Пример 1.
Пациент А. 56 лет, диагноз: состояние после радиальной кератотомии, осевая миопия высокой степени обоих глаз. Из анамнеза радиальная кератотомия проведена в 1991 г в МНТК «Микрохирургия глаза».
Острота зрения правого глаза (OD) 0,1 sph +4,0 cyl — 2,0 ах 90 = 0,8. Кератометрия 34,50 ось 4; 36,75 ось 94. Длина глаза 26,39. На роговице 8 кератотомических насечек. Пахиметрия в центральной зоне 512 мкм, на периферии 709 мкм. Пациенту под местной анестезией фемтосекундным лазером Alcon LensX выполнены 3 интрастромальных роговичных тоннеля с внутренним диаметром 5 мм, шириной 300 мкм, на глубине 360 мкм; диаметром 6,5 мм, шириной 300 мкм, на глубине 300 мкм; диаметром 8 мм, шириной 300 мкм, на глубине 240 мкм. Входные разрезы тем же фемтосекундным лазером выполнены в проекции насечек на 12 и 6 часах. В сформированные тоннели проведена нить 9,0, швы погружены во входные разрезы. Произведен укол под конъюнктиву, наложена стерильная повязка. Послеоперационный период проходил без осложнений. Пациент получал стандартную послеоперационную терапию.
На 3 сутки роговица прозрачная, шов адаптирован, острота зрения 0,5 sph — 0,5 cyl -1,0 ах 115 = 0,8. Кератометрия 39,00 ось 27; 40,25 ось 117. Пациент выписан из стационара.
Способ пластики роговицы в отдаленные сроки после радиальной кератотомии с прогрессирующим неравномерным ее уплощением, включающий формирование тоннелей и накладывание круговых швов, отличающийся тем, что первоначально с помощью фемтосекундной лазерной установки производят формирование трех круговых концентричных интрастромальных роговичных тоннелей на заданной глубине, периферический 30%, средний 50%, внутренний 70% от толщины роговицы, ширина каждого тоннеля составляет 300 мкм, а внутренние диаметры 8 мм, 6,5 мм и 5 мм соответственно, центр каждого тоннеля совпадает с центром роговицы, после этого тем же фемтолазером в каждом тоннеле выполняют по два диаметрально противоположных разреза длиной 300 мкм в радиальном направлении, в проекции кератотомических радиальных насечек, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, после этого открывают разрезы тупым шпателем, а сформированные интрастромальные тоннели дугообразным шпателем-расслаивателем, и протягивают по полипропиленовой нити в каждый тоннель, сначала по половине тоннеля, от одного разреза до другого, затем по оставшейся половине, до формирования круга, аналогичным образом протягивают последовательно по одной нити в оставшихся тоннелях, при этом протягивание нити в каждом следующем тоннеле начинают с разреза, диаметрально противоположного разрезу предыдущего тоннеля, затягивать узел начинают со среднего тоннеля под контролем кератоскопа, погружают узел в разрез, аналогичным образом затягивают оставшиеся узлы, сначала в периферическом тоннеле, затем во внутреннем, таким образом, чтобы каждый следующий узел был расположен диаметрально противоположно предыдущему.
Источник
