Пересадка роговицы глаза чебоксары

Кератоконус – это прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, обусловленное рядом генетических и приобретенных факторов, характеризующееся прогрессирующим истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, формированием миопической рефракции и нерегулярного астигматизма. 

Этиология кератоконуса и других видов кератоэктазий в настоящее время неизвестна.

Прогрессирование заболевания приводит к значительному снижению остроты зрения.

Постановка диагноза особенно в начальных стадиях заболевания весьма затруднительна. Наиболее информативное исследование на сегодняшний момент при диагностики этого заболевания на ряду с общепринятыми методами исследования является выполнение сканирующего кератотопографа PENTACAM (OCULUS, Германия).

Этот прибор позволяет оценить как переднюю, так и самое важное заднюю поверхность роговой оболочки – так как именно там происходят начальные изменения анатомо-топографических характеристик при начальных стадиях.

Лечение кератоконуса преимущественно хирургическое.

Варианты хирургического лечения:

1. Кросслинкинг роговичного коллагена

2. Имплантация роговичных сегментов

3. Имплантация кольца MyoRing

4. Сквозная пересадка роговицы (СКП)

5. Глубокая передняя послойная пересадка роговицы (ГППК)

1. Кросслинкинг роговичного коллагена

Патогенетически обоснованным методом лечения прогрессирующего кератоконуса является кросслинкинг роговичного коллагена.

Данный метод выполняется для стабилизации заболевания. Зрение после операции практически не меняется.

При кросслинкинге роговичного коллагена происходит повышение биомеханических свойств роговицы за счет образования ковалентных связей между волокнами коллагена в строме роговицы, возникающее в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин, или витамин В2) и ультрафиолетового света. T. Seiler, G. Wollensak, E. Spoerl (1998) были первыми, кто предложил использование кросслинкинга для укрепления роговицы.

Кросслинкинг проводится безболезненно под инстилляционной (или капельной) анестезией.

Существуют как стандартная технология кросслинкинга роговичного коллагена с деэпителизацией роговицы (с удалением самого верхнего слоя роговицы — эпителия), так и трансэпителиальная методика с введением рибофлавина непосредственно в интрастромальный карман или тоннель, сформированный фемтосекундным лазером.

Преимущество кросслинкинга с применением фемтосекундного лазера заключается в более коротком реабилитационном периоде, незначительном болевом синдроме после операции, снижении риска инфекционных осложнений, уменьшении времени операции.

Показания:

1. Прогрессирующий кератоконус
2. Пеллюцидная краевая дегенерация
3. Вторичная кератэктазия
4. Буллезная кератопатия
5. Кератиты, язвы роговицы
6. Решетчатая дистрофия роговицы

Противопоказания:

1. Стабильная форма кератэктазии
2. Развитая, далекозашедшая стадия кератоконуса с рубцеванием
3. Толщина роговицы менее 400 мкм
4. Герпетический кератит в анамнезе
5. Синдром сухого глаза
6. Повышение ВГД

Используемое оборудование:

1. Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)

2. Аппарат для фототерапии роговицы глаза Evolution производства ООО Трансконтакт (г. Москва)

2. Имплантация роговичных сегментов

Имплантация роговичных сегментов (ICRS) является эффективным методом, дающим стабилизацию прогрессирования кератоконуса, стабильный рефракционный эффект, возможность докоррекции контактными линзами, короткий реабилитационный период, отсутствие ограничений в обычном образе жизни после операции.

Метод подходит для любых возрастных групп, возможна комбинация ICRS с методом кросслинкинг и имплантацией факичных линз. Обратимость процедуры и низкий уровень осложнений являются неоспоримыми преимуществами этой операции.

Имплантация роговичных сегментов проводится безболезненно под инстилляционной (или капельной) анестезией.

Суть операции сводится в имплантации роговичного сегмента или двух сегментов в тоннель, сформированный в роговице для создания в ней дополнительного каркаса для стабилизации заболевания, а также изменение формы роговицы для повышения остроты зрения.

Формирование роговичных тоннелей при этом осуществляется двумя способами: механическим расслаивателем и с помощью фемтосекундного лазера.

Механический метод создания тоннеля имеет ряд трудностей и более высокий процент осложнений и напрямую зависит от навыков и опыта хирурга.

Фемтосекундный лазер обеспечивает точность, предсказуемость, безопасность выполнения операции, позволяет снизить риск интра — и послеоперационных осложнений, а также сократить сроки послеоперационной реабилитации.

Показания:

1. Кератоконус II-III стадии (прогрессирующий и кератоконус с непереносимостью контактных линз).
2. Вторичные кератэктазии различной этиологии (в том числе эксимерлазериндуцированная роговичная эктазия).
3. Прозрачная краевая (пеллюцидная) дистрофия роговицы (Рellucid marginal degeneration).
4. Иррегулярный астигматизм при миопии, после травмы и индуцированный (посткератопластический).

Противопоказания:

Абсолютные

1. Интенсивные стойкие помутнения роговицы в области зрительной оси.
2. Острый кератоконус (гидропс).
3. Кератометрия > 60 дптр.
4. Пахиметрия роговицы < 400 мкм.

Относительные

1. Острые воспалительные заболевания роговицы и конъюнктивы.
2. Тяжелые аутоиммунные заболевания.
3. Очень высокий астигматизм после пересадки роговицы.

Используемое оборудование:

1. Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)
2. Интрастромальные роговичнные сегменты ООО «НЭП «Микрохирургия глаза».

3. Имплантация кольца MyoRing

В 2007 г. на конгрессе европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Стокгольме профессором кафедры офтальмологии Медицинского университета Инсбрук A. Daxer была представлена концепция CISIS (Corneal intrastromal implantation surgery). Смысл данной концепции заключается в стабилизации кератэктазий различного генеза за счет создания в роговице дополнительного укрепляющего ее каркаса с одномоментной коррекцией сопутствующей или индуцированной близорукости (близорукость, вызванная самим заболеванием) за счет изменения формы роговицы.

MyoRing представляет собой замкнутое кольцо диаметром от 5 до 8 мм с шагом 1 мм, толщиной — от 200 до 400 мкм с шагом 20 мкм. Передняя поверхность кольца выпуклая, задняя – вогнутая. Оно изготовлено из полимера на основе полиметилметакрилата, является одновременно жестким и эластичным, что позволяет имплантировать его через относительно малый тоннельный разрез.

Операция проводится безболезненно под инстилляционной (или капельной) анестезией. Расчет кольца MyoRing производится по данным номограммы, которая учитывает минимальную толщину роговицы и среднее значение кератометрии. Имплантация кольца MyoRing предполагает возможность заменять кольцо на другое или корригировать его положение внутри интастромального кармана для получения более высокой остроты зрения. Возможна комбинация имплантации кольца MyoRing с кросслинкингом роговичного коллагена.

Показания:

1. Кератоконус I-III стадии (прогрессирующий и кератоконус с непереносимостью контактных линз).

2. Сочетание кератоконуса с миопией средней и высокой степени (позволяет скорригировать значение сферического компонента рефракции до -20,0D).

3. Вторичные кератоэктазии различной этиологии (в том числе эксимерлазериндуцированная роговичная эктазия).

4. Краевая (пеллюцидная) дегенерация роговицы (Рellucid marginal degeneration).

5. Иррегулярный астигматизм при миопии, после травмы, индуцированный (после кератопластики)

Противопоказания:

Абсолютные

1. Кератоконус IV стадии
2. Острый кератоконус
3. Минимальное значение пахиметрии менее 350 мкм
4. Рубцы роговицы
5. Повышенное внутриглазное давление
6. Воспалительные заболевания глаз в стадии обострения
7. Общесоматические заболевания в стадии декомпенсации

Относительные

1. Превышение размера зрачка в мезопических условиях диаметра кольца MyoRing

Используемое оборудование:

1. Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)
2. Интрастромальные кольца MyoRing из ПММА (Dioptex, Австрия)

4. Сквозная пересадка роговицы (СКП) – см. в разделе «Заболевания роговицы»

5. Глубокая передняя послойная пересадка роговицы (ГППК) – см. в разделе «Заболевания роговицы»

Снижение прозрачности роговицы, приводящее к потере зрения, может быть обусловлено многими причинами:

• ожоги и травмы глаз
• кератиты и язвы роговицы
• первичные и вторичные дистрофии роговицы
• кератоконус

Эти повреждения и заболевания роговицы порой могут нуждаться в хирургическом лечении.

Хирургическое лечение заболеваний роговицы:

1. Сквозная кератопластика (СКП)

2. Глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК)

3. Задняя послойная кератопластика (ЗПК)

1. Сквозная кератопластика

Впервые в мире сквозную кератопластику выполнил Э. Цирм в 1905 г. (на территории нынешней Чешской Республики), при кератоконусе –                  R. Сostroviejo (1936). В России пионером в кератопластике стал профессор В.П. Филатов.

На сегодняшний день сквозная кератопластика остается основным способом лечения далекозашедшего кератоконуса (IV стадия), являясь наиболее успешной и результативной по сравнению с кератопластикой по поводу других заболеваний роговицы.

Сквозная кератопластика при кератоконусе в 98-100% случаев дает положительные биологические результаты приживляемости роговичного трансплантата, а также возможность улучшить остроту зрения.

Сквозная кератопластика выполняется, как правило, под общим наркозом, а при наличии противопоказаний к общему наркозу – под комбинированной анестезией. Сквозная кератопластика может выполняться как с применением механических трепанов, так и с помощью фемтосекундного лазера.

Суть операции заключается в замене патологически измененной роговицы на здоровую.

К недостаткам сквозной кератопластики с применением механических трепанов можно отнести сложность получения различных профилей разрезов, травмирование эндотелия, риск инфицирования роговицы. Совокупность всех этих факторов в итоге замедляет реабилитационный период после сквозной кератопластики.

Применение фемтосекундного лазера при сквозной кератопластике позволяет формировать роговичные профили различных конфигураций, позволяющие увеличить площадь соприкосновения ткани донора и реципиента, улучшить заживление операционной раны, снижает вероятность инфекционных осложнений, повышает безопасность хирургического вмешательства.

Показания:

• Кератоконус IV стадии (наличие рубцовых изменений)
• Помутнения, дистрофии, рубцы роговицы

Противопоказания:

Относительные

• Острый кератоконус

Абсолютные

1. Повышенное внутриглазное давление
2. Воспалительные заболевания глаз в стадии обострения
3. Общесоматические заболевания в стадии декомпенсации
    

Используемое оборудование:

Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)

5. Глубокая передняя послойная кератопластика

При наличии противопоказаний к имплантации роговичных сегментов и колец MyoRing и отсутствии помутнения стромы роговицы, характерного для IV стадии кератоконуса, для реабилитации пациентов с кератоконусом выполняется глубокая передняя послойная кератопластика.

Глубокая передняя послойная кератопластика имеет целый ряд преимуществ перед сквозной кератопластикой:

• у реципиента (пациента) остается своя десцеметова мембрана с эндотелием, что обуславливает более длительную жизнеспособность роговичного трансплантата
• отсутствие риска эндотелиального отторжения
• наличие во время всей операции герметичности глаза и тем самым снижения риска интраоперационных осложнений
• более ускоренную зрительную реабилитацию и меньший риск послеоперационных осложнений.

Тем не менее, глубокая передняя послойная кератопластика имеет ряд недостатков – техника операции сложнее, она более продолжительна по времени, имеется риск перфорации задних слоев роговицы во время операции и переход к сквозной кератопластике.

Глубокая передняя послойная кератопластика выполняется, как правило, под общим наркозом, а при наличии противопоказаний к общему наркозу – под комбинированной анестезией и может выполняться как с применением механических трепанов, так и с помощью фемтосекундного лазера. Суть операции заключается в замене патологически измененных слоев роговицы до десцеметовой мембраны на здоровые.

Показания

1. Кератоконус III стадии.

2. Вторичные кератэктазии после рефракционно-лазерных операций.

3. Поверхностные помутнения центральной зоны роговицы (после кератитов, травм, рефракционно-лазерных операций)

Противопоказания:

Абсолютные

1. Острый кератоконус.

2. Рубец роговицы как следствие острого кератоконуса или прокающего ранения роговицы

3. Некомпенсированное повышение ВГД.

4. Воспалительные заболевания глаза в стадии обострения.

5. Cоматические заболевания в стадии декомпенсации.

Относительные

Наличие грубого помутнения (рубца) в зоне диаметра разреза (для фемтолазерной технологии)

Используемое оборудование:

Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)

6. Задняя послойная кератопластика

Задняя послойная кератопластика подразумевает замену внутренних слоев роговицы (десцеметовой оболочки и эндотелия) с сохранением ее передних слоев.

Современные технологии позволяют создать тонкие трансплантаты донорского материала, что дает возможность выполнить операцию микроинвазивным методом и, тем самым, свести к минимуму вероятность серьезных интраоперационных осложнений, а также значительно уменьшить степень послеоперационного астигматизма. Помимо прочего, меньшее количество пересаженной донорской ткани создает более благоприятные условия для приживления трансплантата.

Впервые заднюю послойную кератопластику выполнил C.W. Tillet в 1956 г.

Операция проводится под комбинированной анестезией при помощи микрокератома или фемтосекундного лазера.

Преимущество формирования заднего послойного трансплантата с применением фемтосекундного лазера в отличие от микрокератома заключается в более безопасном формировании равномерного по толщине трансплантата строго заданных параметров.

Преимущества задней послойной кератопластики по сравнению со сквозной кератопластикой:

• Высокая скорость восстановления зрения
• Хорошее поверхностное заживление роговицы
• Меньший риск интра – и послеоперационных осложнений
• Меньший послеоперационный астигматизм

Показания:

1. Дистрофия Фукса

2. Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы

3. Болезнь трансплантата роговицы

1. Помутнения стромы роговицы, дистрофии стромы роговицы

2. Афакия

3. Некомпенсированное повышение ВГД

4. Воспалительные заболевания глаза в стадии обострения

5. Cоматические заболевания в стадии декомпенсации

Используемое оборудование:

Фемтосекундный лазер «IntraLase FS» 60 и 150 кГц (АМО, США),  фемтосекундный лазер «Фемто Визум» (ООО «Оптосистемы», Троицк)

Кератоконус — это дегенеративное заболевание роговицы, ведущее к ее постепенному истончению, снижению прочности и выпячиванию вперед под действием внутриглазного давления. Роговица становится по форме похожей на конус. Изменение формы и толщины роговицы приводит к изменению ее оптических свойств. По мере прогрессирования болезни коническая форма роговицы становится все более выраженной, что сопровождается постепенным ухудшением зрения. Из-за аномальной формы роговицы пациенты с кератоконусом обычно имеютблизорукость и высокую степеньастигматизма, которые не исправляются полностью очками. Кератоконус поражает оба глаза. Иногда это заболевание передается по наследству.

При неблагоприятном течении кератоконус может приводить к помутнению роговицы и к ее перфорации. Скорость развития заболевания может варьировать от очень быстрой (острый кератоконус), до очень медленной (хронический кератоконус). Но практически всегда кератоконус с течением времени значительно снижает зрение, и его невозможно улучшить с помощью очков.

Признаки (симптомы)

• Прогрессирующая близорукость

• Астигматизм

• Плохое зрение, не улучшаемое полностью в очках и контактных линзах

• Засветы в ночное время

• Частая смена очков

• Частое протирание глаз

Изменения на кератотопограмме при подозрении на кератоконус

Диагностика

Кератоконус обычно проявляет себя в начале третьего десятка жизни. Для этого возраста прогрессирование близорукости и астигматизма нехарактерно, поэтому обращает на себя внимание врачей. У некоторых людей заболевание постепенно прогрессирует в течение многих лет, у других — после периода прогрессии процесс останавливается.

Кератоконус обычно незаметен для невооруженного глаза, кроме как на последних стадиях болезни. При выраженном кератоконусе коническая форма роговицы становится заметной для окружающих, когда пациент посмотрит вниз при незакрытых глазах. Нижнее веко будет остроконечно прогибаться вперед, следуя конической форме роговицы, сильно отличаясь от своей нормальной дугообразной формы.

Специальное исследование роговицы, называемое кератотопографией, создает цветную карту рельефа роговицы и применяется для ранней диагностики и динамического наблюдения за течением заболевания. Кератотопограмма графически передает неровности роговицы, аналогично георгафической карте, на которой горы также изображены отличным от долин цветом. Также проводится пахиметрия — ультразвуковое измерение толщины роговицы.

Изменения на кератотопограмме на первой стадии кератоконуса

Лечение

Для оптической коррекции на первой стадии кератоконуса бывает достаточно назначения минусовых очков, часто «сложных», т.е. цилиндрических, с учетом астигматизма. На второй стадии очки уже не справляются с задачей — наступает время твердых, желательно газопроницаемых, контактных линз, которые механически разглаживают роговицу, снижая астигматизм и близорукость.

Для лечения ранних (первой-второй) стадий кератоконуса в последние годы был предложен целый ряд хирургических и консервативных методик, заявленной целью которых стало не столько улучшение зрения пациентов с кератоконусом, сколько стабилизация его течения, профилактика прогрессирования и сохранение собственной роговицы. Речь идет о методах перекрестного сшивания коллагеновых волокон

Топограмма поверхности роговицы при кератоконусе

роговицы (роговичный кросслинкинг,фемтокросслинкинг) и интрастромальной кератопластики. Последняя методика заключается во введении в толщу роговичной ткани пластиковых сегментов, которые с одной стороны обеспечивают истонченной роговице механическую поддержку, а с другой — выравнивают ее переднюю поверхность, что сопровождается улучшением зрения. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИИРС), как называют интрастромальную кератопластику специалисты, в нашей клинике осуществляется с использованием фемтосекундного лазера, который обеспечивает высокую точность и предсказуемость создания тоннелей для сегментов.

Изменения на кератотопограмме на второй стадии кератоконуса

Важным усовершенствованием интрастромальной кератопластики стало внедрение в качестве укрепляющего и расправляющего имплантата замкнутого кольца MyoRing. Данная разработка австрийского профессора Альберта Даксера используется в нашей клинике с начала 2013 года.

В нашей клинике для лечения пациентов с начальной (первой) стадией кератоконуса также применяется эксимерлазерное воздействие на роговицу с целью укрепления еебоуменовой оболочки. Эта операция по своей сути не намного отличается от ФРК, проводимой по поводу обычной близорукости, но в связи с ее лечебным применением в данном случае она получила название фототерапевтической и фоторефракционной кератэктомии или ФТК+ФРК. Также в лечении кератоконуса определенные успехи нами были достигнуты с использованием классической методики лазерной термокератопластики.

В конечном итоге, на последней стадии кератоконуса, когда роговица не только сильно изменила форму и толщину, но и стала мутной в центре, контактные линзы уступают место оперативному лечению — пересадке роговицы. Еще одним приоритетом нашей клиники в данном направлении является использование фемтосекундного лазера для выкраивания донорского трансплантата и роговичного ложа реципиента, т.н.фемтолазерная кератопластика. При сохранности десцеметовой мембраны в настоящее время пересаживается не вся роговица, а только ее передние слои — т.н. глубокая передняя ламеллярная кератопластика. Уникальные возможности фемтосекундного лазера в применении к сквозной кератопластике позволяют с беспрецендетной точностью и предсказуемостью выкраивать края роговицы совершенно любой, удобной хирургу формы. Многоуровневые разрезы, обеспечивающие большую площадь соприкосновения принимающей и пересаживаемой тканей, позволяют уменьшать количество накладываемых швов, степень послеоперационного астигматизма, а также время реабилитации пациента.