История болезни офтальмологии язва роговицы



ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

Зав. кафедрой: д.м.н. проф. А. Ф. Неделька. Преподаватель: к.м.н. асе. Л.Э. Саржевская.

Больной: Кинебас Михаил Михайлович, 1965 г.р.

Клинический диагноз:

Гнойная язва роговицы правого глаза.

Куратор: студент 5 курса, 14 группы мед. факультета Галка М. С.

ЗАПОРОЖЬЕ-2006год.

Паспортная часть.

1.Ф. И. О.- Кинебас Михаил Михайлович.

2.Возраст- 1965 г.р.

З.Пол- мужской

4.Домашний адрес — г. Запорожье. Шевченковский р-н, ул. Овечникова, общ. № 13.

5.Профессия- строитель

б.Дата поступления в клинику- 22.03.2006г 10 час

7-Диагноз при поступлении — Травматический инфицированный кератит правого глаза.

8.Клинический диагноз — Гнойная язва роговицы правого глаза.

Жалобы больного.

При поступлении в стационар и на момент курации больной предъявлял жалобы на значительное снижение зрения, отечность, светобоязнь, слезотечение, покраснение правого, глаза, а также боли жгучего характера в правом глазу.

Анамнез болезни. (Апатпеш тогЫ.)

Считает себя больным в течение месяца, когда на работе на стройке в правый глаз попало инородное тело в виде кусочка кафеля. На следующий день состояние больного ухудшилось, появились слезотечение, светобоязнь, правый глаз покраснел. В связи, с чем больной обратился за медицинской помощью к офтальмологу по месту жительства, по назначению которого амбулаторне капал в правый глаз сульфацил натрия. Однако на фоне проводимого больным лечения состояние с отрицательной динамикой, к выше перечисленным симптомам присоединились боли жгучего характера в правом глазу, а также заметил значительное снижение остроты зрения левого глаза. В связи с выше перечисленными жалобами больной снова обратился за медицинской помощью, госпитализирован в отделение травматологии глаза 3 гор больницы с диагнозом: травматический инфицированный кератит правого глаза.

Анамнез жизни. (Апатпеш гіїае.)

Родился в Запорожской области, первым по счету ребенком в семье. Состояние здоровья родителей на момент рождения ребенка было удовлетворительным. В детские и школьные годы развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. В школу пошел с семи лет. учился хорошо. После окончания школы приобрел специальность строителя. Трудовую деятельность начал в 21 год по специальности. В настоящее время работает строителем в частной фирме.

Условия быта и питания больного в настоящее время удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний в прошлом отмечает детские инфекции — корь, ветряная оспа. Также болел простудными заболеваниями, гриппом, ангиной, бронхитом. Венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит, нервные и душевные болезни отрицает. Травм и операций не было.

Вредные привычки — не курит, алкогольные напитки употребляет редко в небольшом количестве, наркотики не употребляет.

Семейно-половой анамнез: женат, имеет сына, половая способность сохранена.

Аллергические реакции на пищевые, химические, лекарственные вещества отрицает. Семейный анамнез.

Семейные заболевания (сифилис, туберкулез, нервные и душевные болезни, заболевания связанные с конституцией: тучность, подагра, диабет) у родителей и ближайших родственников отрицает. Кроме того, у родителей и ближайших родственников заболеваний глаз не отмечает.

Общее состояние больного.

соттипіз)

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Температура не повышена. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое, рост 172см, вес 77 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, без патологических изменений. Видимые слизистые обычной окраски. Эластичность кожи и тургор тканей достаточны. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Суставы правильной формы, обычных размеров, безболезненны при пальпации и движениях, кожа над ними не изменена, температура не повышена. Активные и пассивные движения в суставах совершаются в полном объеме.

Система органов дыхания.

При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, не деформирована. Позвоночник не искривлен. Над- и подключичные ямки сглажены. Лопатки расположены на одном уровне, прилежат к грудной клетке. Дыхательные движения [рудной клетки симметричные. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тип дыхания брюшной.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание в норме. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук на всем протяжении легочных полей.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушек- спереди справа на 3,5см выше ключицы, слева на 4,0см выше ключицы; сзади справа и слева на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига справа~5см, слева-бсм.

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония в норме.

Сердечно- сосудистая система.

При осмотре область сердца не изменена, сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сосудов- вен шеи. яремной ямки, набухание яремных вен не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье па 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы, обычной высоты, не распространенный. Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости. правая- по правому краю грудины в 4 межреберье

левая- на 2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье верхняя- верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости. правая- по левому краю грудины в 4 межреберье

левая- на 2.0 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье верхняя- хрящ 4 ребра

Ширина сосудистого пучка 4 см.

Аускулътация: рнтм сердца правильный, тоны сердца, частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту. Пульс частотой 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Асимметрия пульса отсутствует. АД на правой плечевой артерии 130/80 мм рт ст. на левой плечевой артерии 125/75 мм. рт. ст.

Органы пищеварения.

Дурной запах изо рта отсутствует. Губы и слизистая оболочка полости рта розовой окраски, умеренной влажности, без патологических изменений. Зубы санированы. Язык влажный, розовый, не обложен, сосочки выражены. Зев и глотка розовой окраски, без налетов. Миндалины не гипертрофированы, не гиперемированы, без налетов. Живот при осмотре округлой формы, выпяченный. Пупок втянут. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц и паховых каналов не наблюдается. Перистальтика желудка и кишечника на глаз не видна. Нижний край печени при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненный, закруглен, у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см Селезенка не пальпируется.

Мочевыделителъная система.

При осмотре область поясницы не изменена. Почки при бимануальной пальпации не пальпируются. Симптом доколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников, надлобковой области безболезненна.

Глазной статус.

ОБ

УІ8ІІ8 ОВ= ]_, ргоесііо Іисіз іпсегіа.

оо

Рефракция субъективно и методом скиаскопии не определялась.

Периметрия, кампиметрия не проводились, в связи со светоощущением с неправильной свстопроекцией.

ОS

к.-еш

Поля зрения на белый цвет.

90м

Объект- белая точка диаметром 3 мм.

500+500+600+900+800+700+550+60°-515° Заключение:  поля  зрения  на белый  цвет  в пределах нормы.

Цветоощущение:жщс«бїи синий, зеленый цвет офтальмохрдмесТшЬа различает правильно (нормальная трихромаз*ш).

Цветоощущение: красный, синий, зеленый цвет офтальмохромоскайа^Г^различает правильно (нормальная трихромазщ).

Кампиметрия:

Внутриглазное давление пальпаторно:

0В Т(Ы)

по Максакову (при поступлении из истории

болезни).

00=16мм.рт.ст.

Угол передней камеры по Вургафту открыт.
Выстояние  гЛазных  яблок  определяемое   с
помощью экзофтальмометра при расстоянии
между краями орешт 102 мм:
на 17 мм             

Объем движения глазного яблока в полном объеме: при максимальном отклонении глазных яблок: кнаружи — лимб доходит до наружной спайки век, вверх — роговица заходит на 2 мм под верхнее веко; внутрь — лимб доходит до слезного мясца; вниз — большая часть роговицы доходит до нижнего века.

Наружный осмотр.

Придатки глаза:

Кожа век мягкая, эластичная, легко собирается в складки. отечная. гиперемирована. Параорбитальная клетчатка отечная. Глазная щель сужена (верхнее веко прикрывает область лимба на 3 мм, нижнее веко не доходит до края лимба на 0,5 мм). Рост ресниц по наружному ребру век — правильный. Направление их роста от глазного яблока кнаружи.

Слезные органы: область слезной железы не изменена. Слезостоянис отсутствует. Отмечается слезотечение. Слезные точки четко выражены, зияют и погружены в слезное озеро. Область слезного мешка не изменена. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется прозрачная жидкость.

При фокальном (боковом) освещении конъюнктива век гиперемирована, отечная, сосуды расширены. Конъюнктива переходной складки гиперемирована.

Заключение: слепое пятно в норме.

Внутриглазное давление пальпаторно:

08 Т(Ы)

по Маклакову (при поступлении из истории

болезни).

О8=21мм.рт.ст.

Угол передней камеры по Вургафту открыт. Выстояниеч глазных  яблок  определяемое   с помощью Экзофтальмометра при расстоянии между краямжррбит 102 мм: на 16мм        ^

Объем движения глазного яблока в полном объеме: при максимальном отклонении глазных яблок: кнаружи — лимб доходит до наружной спайки век, вверх — роговица заходит на 2 мм иод верхнее веко; внутрь — лимб доходит до слезного мясца; вниз — большая часть роговицы доходит до нижнего века.

Наружный осмотр.

Придатки глаза:

Кожа век мягкая, эластичная, легко собирается в складку, такого же цвета, как и остальные участки кожи лица, глазная щель обычных размеров (верхнее веко прикрывает область лимба на 1.0 мм, нижнее веко не доходит до края лимба на 0.5 мм). Рост ресниц по наружному ребру век — правильный. Направление их роста от глазного яблока кнаружи.

Слезные органы: область слезной железы не изменена.     Слезосгояпие     и     слезотечение отсутствует. Слезные точки четко выражены, зияют и погружены в слезное озеро. Область слезного     мешка     не     изменена.     При | надавливании   на   область   слезного   мешка і отделяемого из слезных точек нет.

При фокальном (боковом) освещении | слизистая век бледно-розовая, гладкая, блестящая, сквозь нее просвечивают сосуды и выводные протоки мсйбониевых желез, слизистая переходной складки несколько синюшная.

Глазное яблоко:

лазпос яблоко:

положение в орбите правильное. Движение глазного яблока в полном объеме, движения вверх и вниз симметричны. Размеры и форма глазного яблока обычные. Глаз раздражен, резко выраженная смешанная инъекция.

^Роговица:    роговая    оболочка    изъязвлена, полностью  инфильтрирована,  истончена, «ые-чувывигельна. без блеска. При закапывании 3 % раствором колларгола «докрашивается Чувствительность по Самойлову- Фрею в точках:

              6

положение в орбите правильное. Движение глазного яблока в полном объеме, движения вверх и вниз симметричны. Размеры и форма глазного яблока обычные. Глазное | яблоко спокойно.

Роговица: сферичная, зеркальная, прозрачная, гладкая, блестящая.

Чувствительность по Самойлову- Фрею в 13 точках:

Заключение: роговица нечувствительна.

Передняя камера: средней глубины- 3,5 мм, неравномерная, влага мутная. Цилиарное тело при пальпации болезненно. Радужная оболочка глаза: голубого цвета, трабекулы и крипты сглажены, отек стромы. покрыта ~иа — -£ — мм- фибрином. Зрачковая пигментная каемка нечетко выражена на всем протяжении .

Зрачок    расположен    в    центре    радужки.

0Л/0.0 подвижный, серого цвета. Диаметр зрачка- 4

мм.    Форма    зрачка    круглая.    Прямая    и содружественная реакции зрачка на свет вялая. Глубжележащие отделы глазного яблока не афтальмоскогшруются.

Заключение: высоко чувствительная.

! Передняя камера: средней глубины- 3 мм. равномерная, влага прозрачная. Цилиарное тело при пальпации безболезненно. Радужная оболочка глаза: голубого цвета, трабекулы и крипты выражены четко, рисунок кружевной. Зрачковая пигментная каемка четко выражена на всем протяжении. Зрачок расположен в центре радужки, подвижный, серого цвета. Диаметр зрачка- 3 мм. Форма зрачка круглая. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет живая. Хрусталик: факосклероз.

Стекловидное   тело:   прозрачное   во   всех отделах, расположение фибрилл параллельное. Глазное дно (с преподавателем): С глазного дна определяется розовый рефлекс, оптические среды прозрачны. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Сосудистая воронка     —     физиологическая     экскавация расположена в центре диска и составляет 1/3 его диаметра.