Отслойка сетчатки при офтальмоскопии

Отслойка сетчатки является грозным глазным заболеванием, которое без хирургического лечения чаще всего приводит к полной потере зрения.

Глаз человека упрощенно можно сравнить с устройством фотоаппарата, объектив которого – роговица с хрусталиком, а фотопленка – сетчатка, чрезвычайно сложно устроенная многослойная структура, которая с помощью нервных волокон соединена со зрительными отделами головного мозга. Поэтому можно считать, что сетчатка – это часть мозга.

Отслойка сетчатки чаще всего застает пациента врасплох – до ее появления у человека может быть отличное зрение и никаких жалоб он может не предъявлять. Скорость распространения процесса довольно стремительна, лечение в преимущественном большинстве случаев хирургическое.

Своевременность операции дает шанс на сохранение зрения, в Германии по стандарту операция должна быть выполнена в течение 24 часов после постановки диагноза. В России таких стандартов нет. Но каждому пациенту я говорю, что отслойка сетчатки «как свежезамороженная рыба» – через пару дней уже «не первой свежести».

Методов лечения отслойки сетчатки много, они различаются по механизму воздействия, могут сочетаться друг с другом, среди них нет лучших или худших – все очень индивидуально.

Профилактика (но не иммунитет) для отслойки сетчатки существует – это лазеркоагуляция зон на сетчатке, которые могут стать ее причиной. Это определенные типы дистрофий, тракций, разрывов – но, к сожалению, не каждый пациент верит в необходимость этих процедур, особенно если ничего не беспокоит.

ПРИЧИНЫ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Отслойка представляет собой отделение палочек и колбочек, мы называем их нейроэпителием, от подлежащего пигментного эпителия накоплением жидкости между ними. При этом нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Возможность отслоения обусловлена особенностями строения сетчатки, об этом я писала в предыдущих постах.

Отслойка сетчатки по своему типу может быть дистрофической (регматогенной), травматической и вторичной. Вторичная не рассматривается как самостоятельная клиническая форма, а лишь является осложнением основного заболевания глаз – воспаления, опухоли, сосудистых или врожденных заболеваний.

Причина регматогенной (regma — разрыв) отслойки сетчатки, или, еще говорят, первичной отслойки, как уже ясно, заключается в разрыве или разрывах сетчатки. Как правило, разрыв происходит где-то на периферии, близко к экватору глаза, в области истончений и дистрофий.

Типы дистрофий, опасные в плане отслоения, уже упоминались в постах ранее:

• «Летающие мошки» и «стеклистые червяки» в глазах, или откуда берутся «битые пиксели» в стекловидном теле?
• Как «зашить» сетчатку и нужно ли это делать?

Названия у дистрофий нестандартные: «Решетчатая дистрофия», «дистрофия по типу следа улитки», «тракция», «инеевидная», «белое без вдавления», «дырчатые разрывы с крышечкой и без», «клапанные разрывы» и прочие.

Так выглядят дистрофические очаги, требующие лазеркоагуляции (до и после процедуры).

ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

С профилактики начала преднамеренно, потому что вовремя проведенная профилактическая процедура позволяет на порядок снизить риск отслоения.

Поскольку в предыдущих постах детально описывалось, как это происходит, хочу обратить внимание на некоторые моменты.

1. Мы говорим, что, как правило, лазеркоагуляция не болезненная процедура, но всегда есть поправка на индивидуальную чувствительность. В некоторых случаях она может быть болезненной, а у особо впечатлительных даже очень болезненной. Играет роль следующие факторы:

— объем коагуляции и локализация зон,
— тип и модель лазера,
— посадка и поведение пациента во время нее,
— анатомия глазной щели («глубоко посаженный» глаз, большой нос и пр.)
— опыт лазерного хирурга и правильный выбор контактной линзы.

Вывод: если у вас высокий болевой порог, вы боитесь или вам неудобно во время процедуры – обязательно предупредите врача заранее или в течение нее, с помощью препаратов мы можем значительно облегчить процесс лазеркоагуляции.

ДИАГНОСТИКА ОТСЛОЕНИЯ СЕТЧАТКИ

Процесс оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ) в нашей клинике

Диагностика отслойки сетчатки включает прежде всего полное офтальмологическое обследование с проверкой зрения, внутриглазного давления, осмотров глазного дна различными способами – контактными и бесконтактными. Также может понадобиться осмотр как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

Специальные дополнительные методы диагностики это:

1. Периметрия. Частым симптомом отслойки бывает «пелена» или «шторка» перед глазом, выглядит это вот так:

2. Ультразвуковое сканирование в 2-х или 3-х мерном режиме. Позволяет определить отслойку через непрозрачные оптические среды глаза или недоступные осмотру зоны…Можно определить ее высоту, содержимое под ней, рельеф, толщину оболочек – это важно.

3. Электрофизиология – как кардиограмма глаза – фиксирует электрические потенциалы с функционирующих зон сетчатки, свидетельствует о степени ее повреждения.

4. Оптическая когерентная томография – получаем линейные срезы сетчатки для определения анатомических параметров самых мелких срезов в центральной и близких к ней зонах. Результатом может быть двух- или трехмерный снимок.

5. Рентгеновская КТ сетчатки глаза – обеспечивает визуализацию структур глаза, вплоть до мельчайших деталей.

6. МРТ – показывает степень нарушений и дает возможность создать трехмерное изображение глаза.

СИМПТОМЫ ОТСЛОЕНИЯ СЕТЧАТКИ

Сравнивая глаз с фотоаппаратом, в котором есть фотопленка, можно сказать, что где-то на краю кадра появилась царапина эмульсионного слоя. Ну и что из этого, скажете вы, ведь практически весь кадр и самое главное — центр “композиции” — виден по-прежнему хорошо. Оказывается, это не совсем так. Через разрыв начинает проникать жидкость, затекая под сетчатку и тем самым отслаивая ее от подлежащей сосудистой оболочки. На фотопленке это выглядит, как будто вокруг царапины эмульсионный слой начинает вздуваться пузырями и отслаиваться от подложки. Человек в этот момент видит достаточно характерную картину “серой занавески” на краю поля зрения. В зависимости от расположения разрыва, “занавеска” может или быстро (за несколько десятков часов) распространяться, закрывая все поле зрения, или же наползать более плавно (неделями, а в некоторых случаях и месяцами) на центральную часть поля зрения.

Зрение при развитии отслойки сетчатки

Достаточно характерным для свежей отслойки сетчатки является симптом “утреннего улучшения”, когда человек утром (после длительного малоподвижного лежачего положения) обнаруживает значительное улучшение (уменьшение занавески, ее побледнение и возможность сквозь неё видеть). К обеду вновь становится хуже, а к вечеру — еще хуже.

Понятно, что если разрыв расположен в верхних отделах глаза, то жидкость быстро опускается вниз и отслаивание проходит стремительно. Если разрыв находится снизу, то отслойка медленно «ползет» вверх, и прогрессирование будет медленнее. Однако при этом спайки между зонами сетчатки и рубцы будут выражены в большей степени – времени для их образования будет больше.

ЛЕЧЕНИЕ ОТСЛОЕНИЯ СЕТЧАТКИ

Лечение необходимо, и только хирургическое, другого выхода не существует. Никакие капли, мази, таблетки, уколы, рассасывающие средства не помогают, а лишь отнимают время, что позволяет отслойке развиваться дальше и дальше. Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечение, тем лучшие результаты оно дает и тем в большей степени удается восстановить зрение. Цель хирургического лечения сформулирована более 100 лет назад и заключается в закрытии (блокировании) разрыва сетчатки.

При начальной стадии заболевания обычно нет необходимости входить внутрь глаза, и хирургия заключается в локальном наружном вдавлении в проекции разрыва. Для этого используются специальные пломбы из мягкого силикона, которые прижимают область разрыва, таким образом блокируя его.

Схема эписклерального пломбированя

Как только отверстие в сетчатке закрывается, все чудесным образом налаживается, “занавеска” исчезает, зрение начинает восстанавливаться. Первым восстанавливается периферическое зрение, человек обнаруживает, что “обзор” почти нормальный, в дальнейшем он действительно становится нормальным. Периферия сетчатки достаточно устойчива, и как только становится на своё анатомическое место, сразу начинает “работать” и хорошо восстанавливается даже при длительных сроках отслойки сетчатки. С центральным зрением все не так просто. Наиболее благоприятны случаи, когда отслойка не успела “доползти” до центра. К примеру, если зрение в центре оставалось 1,0, а половину поля зрения уже закрывала “занавеска”, после удачной операции зрение может восстановиться до 1,0, а занавеска исчезнет.

Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение, к сожалению, полностью восстановиться уже не может. Какая будет острота зрения после операции в этом случае, зависит от целого ряда факторов. Наиболее важные из них — это время, в течение которого отслоилась центральная зона сетчатки, и состояние кровоснабжения сетчатки, напрямую зависящее от возраста и степени близорукости (если она есть).

Восстановление центрального зрения происходит медленно и обычно почти заканчивается к 3 месяцам. В дальнейшем улучшение может продолжаться, но еще более медленными темпами, и мы наблюдаем, что и через год, и через 3 года острота зрения еще немного улучшается.

Изменения в структуре сетчатки после отслойки, ухудшающие «картинку»

Если человек с отслойкой сетчатки вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сохраняется и продолжает развиваться, кроме того, в стекловидном теле начинается так называемый «пролиферативный процесс».

Глаз, как известно, имеет форму шара, а мы уже знаем, что у него есть объектив, фотопленка-сетчатка, кроме этого, внутри глаз заполнен жидкостями. Эти жидкости почти на 98-99% состоят из воды, но с весьма существенными добавками. Передний отдел глаза ограничен роговицей с одной стороны и блоком радужка-хрусталик — с другой. Эта часть глаза больше отвечает за оптику и заполнена переднекамерной внутриглазной жидкостью. По своим свойствам и виду она почти не отличается от простой воды с добавлением сложного набора минералов и солей.

Другое дело -жидкость в заднем отделе, ограниченном хрусталиком, цилиарным телом и сетчаткой. Эта жидкость называется стекловидным телом, имеет консистенцию и вид геля или застывшего желе. Кроме того, в основе стекловидного тела лежит каркас в виде объемной решетки из коллагеновых волокон.

При отслойке сетчатки стекловидное тело никогда не остается безучастным. В начальном периоде наблюдаются лишь небольшие нарушения его структуры, проявляющиеся в виде различных плавающих в поле зрения включений. При длительно существующей отслойке в каркасе стекловидного тела развиваются тяжи, которые, как канаты, прикрепляются к поверхности сетчатки и, медленно сокращаясь, стягивают сетчатку к центру глазного яблока. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией, которая в конечном итоге приводит к образованию, так называемой, “воронкообразной” отслойки сетчатки. В такой ситуации требуется восстановительная хирургия, по качеству значительно более высокого уровня. Закрыть такой разрыв пломбами практически невозможно, да и недостаточно. Основной задачей становится очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее, а затем уже блокирование разрыва.

Картина тяжелой формы пролиферативной ретинопатии

Для этого применяются специальные методы, так называемой витреоретинальной хирургии. Суть ее заключается в том, что через точечные проколы длинными и тонкими инструментами хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее. Сам процесс очень напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирает модель парусника XVIII века внутри бутылки.

Схематически так выглядит операция витрэктомии

Операция эта очень тонкая и сложная, если помнить, что сетчатка чрезвычайно нежная и хрупкая нервная ткань, и почти каждая ее часть отвечает за какой-либо участок зрения. Во время операции врач смотрит внутрь глаза через его передний отрезок, заглядывает «через зрачок». Для этого необходима высокая прозрачность оптических сред, то есть, объектив-роговица и хрусталик должны быть максимально прозрачными. Если хрусталик с помутнениями, то есть у пациента есть катаракта, то, как правило, на начальном этапе, проводится замена хрусталика на искусственный, а уже затем приступают к «ремонту» сетчатки.

Как это делается мы обсуждали в этих постах:

• Катаракта: это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)
• Имплантируем искусственный хрусталик (вам это понадобится лет после 60)

Кроме того, естественный хрусталик, в силу своего анатомического расположения, часто мешает работать на периферических отделах сетчатки. В этих случаях также необходимо менять хрусталик на искусственный, иначе неочищенные участки периферической сетчатки могут не позволить достичь ее анатомического прилегания.

Операция выполняется в «темной комнате», то есть только световод в руке хирурга или дополнительный источник-света «шандельер» как люстра освещают рабочее поле, свет микроскопа выключен.

Внешне это происходит вот так (фото из операционной)

После полного очищения поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, ее необходимо расправить и положить на сосудистую оболочку, то есть получить её анатомически правильное положение внутри глаза. В этих целях часто применяется так называемая “тяжелая вода” — жидкое перфторорганическое соединение (ПФОС). Это вещество по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, разглаживая и прижимая ее. “Тяжелая вода” очень хорошо справляется с отслойкой, кроме того, она абсолютно прозрачна, и глаз, наполненный этой жидкостью, практически сразу начинает видеть. Основной недостаток в том, что глаз ее долго не переносит. Максимум пару недель, но на практике более 7-10 дней эту жидкость оставлять в глазу нежелательно. Значит сразу после расправления сетчатки необходимо закрывать, “заклеивать” все разрывы в сетчатке, чтобы снова не получить отслойку, после удаления “тяжелой воды”.

ВИДЕО ОПЕРАЦИИ ВИТРЭКТОМИИ

К сожалению, клея для сетчатки пока не придумали, но очень эффективным оказался лазер. Лазером «приваривают» сетчатку к подлежащим тканям по краям всех разрывов. После нанесения лазерных коагулятов возникает локальное воспаление, а затем постепенно (5-7 дней) формируется микрорубец на сосудистой оболочке. Поэтому имеет смысл оставлять “тяжелую воду” в глазу в течение недели. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы сетчатка оставалась на своем месте, но бывает необходимо продолжить удержание сетчатки для образования более прочных спаек. В таких случаях применяется силиконовое масло, которым заполняют глазную полость.

Варианты силиконового масла различной степени вязкости

Силикон — это прозрачная вязкая жидкость, ткани на него почти не реагируют, поэтому его можно оставлять в глазу значительно дольше. Силикон не так хорошо расправляет и прижимает сетчатку, но для удержания достигнутого расправления сетчатки подходит, как нельзя лучше.

Глаз, наполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Одна из особенностей силикона — изменение оптических характеристик глаза в плюсовую сторону на 4-5 диоптрий. Обычно силикон находится в глазу около 2-3 месяцев, после чего сетчатка уже не нуждается ни в каких “подпорках” и его можно безопасно удалить. Это тоже операция, но не такая сложная и объемная, как предыдущие.

В ряде случаев изменения внутренних глазных структур настолько выраженные, что единственный на сегодня вариант иметь хотя бы остаточное зрение, или сохранить глаз как орган — это постоянное нахождение силикона в полости глаза. В этих случаях силикон может оставаться в глазу многие годы, и даже десятилетия.

Кроме «тяжелой воды» или силиконового масла, в тех же целях, иногда используются различные газы или воздух. Принцип один, изнутри, воздушным пузырем прижать на какое-то время сетчатку, пока не окрепнут рубцы. Любой газ, а тем более воздух, со временем растворяется в глазной жидкости и исчезает. Воздух растворяется в течение 1-2 недель, газ может находиться в глазу до 2-х месяцев. В отличие от силикона, человек с введенным газом практически ничего не видит, кроме света и ярких объектов. Постепенно появляется граница между пузырем газа и глазной жидкостью. Пациент отмечает колебания пузыря при движении головы. По мере рассасывания газа сверху начинает открываться изображение и, в конце концов, все поле зрение становится чистым. Таким образом хирургическое лечение проходит в один этап – удалять воздух или газ, в отличие от силикона, не нужно, они сами постепенно рассасываются, заменяясь на собственную внутриглазную жидкость.

Так схематически выглядит газ, в стадии рассасывания в полости стекловидного тела

Все методы и вещества применяемы на сегодняшний день в витреальной хирургии, это лишь инструменты для одной большой задачи — восстановления зрения после отслойки сетчатки. Каждый случай отслойки индивидуален и только хирург может решить, что и как лучше для конкретного глаза и для конкретного пациента. Можно сказать с уверенностью, что, используя и комбинируя современные методы, нам удается справиться практически с любой отслойкой. Другой вопрос — насколько повреждены, как долго не работали нервные клетки сетчатки и в какой степени они смогут восстановиться после получения ее полного анатомического прилегания.

Подводя итог, можно сказать следующее: все отслойки, неудачно оперированные или по каким-либо причинам не оперированные, можно и нужно пытаться лечить, если с момента отслойки прошло не более 1 года и глаз уверенно видит свет. В этих случаях есть шанс добиться зрения. Если глаз свет не видит, то, как правило, помочь невозможно. Если срок отслойки больше года, ситуацию надо рассматривать индивидуально, иногда удается помочь и в таких случаях.

Как работают машины, на которых мы оперируем задний отрезок глаза, и в каких еще случаях нужна операция витрэктомии – удаления стекловидного тела – в следующем посте.