Оперативное лечение врожденной глаукомы
Описание
Показания: врожденная глаукома в первый год жизни ребенка во избежание чрезмерного
растяжения глазного яблока, необратимых изменений путей оттока внутриглазной
жидкости, вторичного поражения роговой оболочки и глаукомной атрофии
зрительного нерва.
ГОНИОТОМИЯ.
Показана
при наличии резидуальной ткани в углу передней камеры.
Подготовка.Анестезия. Предпочтение отдается масочному и назофарингеальному наркозу с
сохранением самостоятельного дыхания. Указанные способы мало чем отличаются от
принятых в общехирургической практике. Подготовка детей к оперативному лечению
также обычная.
Техника операции.Верхняя и нижняя прямая мышцы фиксируются узловыми швами или фиксационными
пинцетами с замком (в последнем случае удобнее оперировать без
векорасширителя). Голову больного поворачивают под углом 45° от хирурга, левая рука которого удерживает линзу в контакте с
глазным яблоком. Гониолинза сдвигается несколько эксцентрично, чтобы освободить
место для гониотома.
Фокусировку
операционного микроскопа производят на трабекулярную зону, место вкола ножа при
этом находится не в фокусе. Вкол приходится делать под прямым контролем
роговично в 1-2 мм от лимба.
Ассистент
удерживает глаз таким образом, чтобы плоскость радужной оболочки была строго
параллельна направлению ножа, находящегося в передней камере. Лезвие проводят
над зрачком по возможности быстро, чтобы коническая часть ножа затампонировала
место вкола и не позволила истекать влаге передней камеры.
Для
поддержания нормальной глубины передней камеры можно использовать
канюлизированный гониотом или дополнительно введенную через парацентез роговицы
канюлю с физиологическим раствором (0,9%раствор хлористого натрия или BSS).
Кончик
ножа должен войти в трабекулярную зону сразу же за линией Швальбе. Разрез не
должен быть слишком глубоким, по крайней мере 3/4 лезвия гониотома должны остаться свободным для наблюдения
(важный ориентир). Иногда требуется вращение ножа по оси для уточнения глубины
его погружения.
Дугообразным
движением ножа рассекается фильтрующая зона примерно на 60°. Затем лезвие разворачивают и проводят рассечение в
противоположном направлении на такую же протяженность.
Нож
необходимо удалять быстро во избежание повреждения хрусталика, спинку лезвия
ориентируем к роговице для сохранения размеров раневого канала.
Переднюю
камеру заполняем стерильным воздухом на чтобы не вызвать блокаду зрачка,
остальную часть заполняем сбалансированной смесью BSS.
Осложнения.Чаще всего отмечается кровотечение в переднюю камеру, кровь необходимо отмыть
во избежание образования сгустков. Можно использовать для промывания
проурокиназу и заполнять переднюю камеру воздухом, который помогает выдавливать
кровь, особенно из области зрачка.
Перфорация
стенки глаза обычно является следствием нарушения хирургической техники. Это не
требует каких-то специальных мероприятий, но надо следить за окончательным
восстановлением передней камеры по завершении операции.
Иногда
отмечается тенденция к образованию передних или гониосинехий. С целью
профилактики данного осложнения следует тщательно проводить туалет операционной
раны и полноценно восстанавливать переднюю камеру к концу операции. Особенно
бережно надо относиться к эндотелию роговой оболочки.
Послеоперационное ведение.До рассасывания воздуха в передней камере необходим охранительный режим. Голова
должна находиться в таком положении, что бы воздух в передней камере
располагался в области гониотомии. Миоз должен поддерживаться, как минимум в
течение первых 4-5 дней. В
дальнейшем мидриаз также нежелателен. Стероиды в виде инстилляций показаны в
течение нескольких дней.
СИНУСОТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ
Показаниями
к этому оперативному вмешательству при врожденной глаукоме являются
значительные изменения структуры угла передней камеры или отсутствие эффекта
после гониотомии.
Подготовка
и анестезия аналогичны таковым для гониотомии. Техника операции. Обработка
операционного поля стандартная. Достаточно широкий конъюнктивальный лоскут (5-6 мм) параллельно лимбу в 6 мм от него. Формируют ламиллярный
склеральный лоскут с основанием у лимба (длина основания 5 мм, высота до лимба 4 мм).
На
дне отсепарованной зоны локализуют шлемов канал и удаляют его наружную и
внутреннюю стенки в меридианах от 10ч 30 мин до 1 ч 30 мин одним блоком
вместе с оставшейся полоской склеры над ним шириной 1 мм (от задней границы
лимба и 1мм кзади) (см. рис.6). С
одного из концов полоски начинается ее резекция.
Выпавший
корень радужки резецируется склеральными ножницами параллельно лимбу. Передняя
камера при опорожнении восстанавливается стабилизированным раствором BSS или 0,9% раствором хлористого натрия.
Ламеллярный лоскут склеры репонируют и фиксируют к ложу 1-3 шелковыми швами 8-0.
На конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов 8-0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и
кортикостероидного средства.
Осложнения
и послеоперационное ведение не отличается от прочих фистулизирующих операций
при глаукоме.
Источник
Показанием к хирургическому лечению может быть глаукома любого типа, стадии или этиологии. Решение о проведении операции принимает врач офтальмолог на основании данных динамического контроля. Высокие темпы дегенеративных изменений структур глаза несут риск тяжёлых необратимых последствий. В такой ситуации зачастую рискованно полагаться на консервативную терапию, поскольку в случае её неэффективности будет упущено время. Операция при глаукоме показана в следующих случаях:
- Иные методы лечения не достаточно эффективны;
- Невозможность проведения консервативного лечения (недоступность медикаментов, невозможность или недостаточная мотивация больного соблюдать предписания – принимать лекарства, закапывать капли, делать зрительные упражнения, ограничивать зрительные нагрузки);
- Противопоказания к приёму медикаментов или нежелательные побочные эффекты от лекарств;
- Неустойчивый эффект от применения гипотензивных препаратов;
- Повышенное внутриглазное давление на фоне проводимой терапии, сохраняющийся риск осложнений и дальнейшего развития патологии.
В зависимости от типа глаукомы проводится соответствующее оперативное лечение. При закрытоугольной форме заболевания наиболее эффективны периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция. Открытоугольная глаукома лечится путём различных непроникающих и проникающих хирургических манипуляций. Если глаукома носит врождённый характер, показано лечение методом синустрабекулэктомии или гониотомии.
Повторное хирургическое лечение глаукомы проводится с использованием дренажей и антиметаболитов. Глаукома терминальной стадии требует циклодеструктивного вмешательства.
Показания к хирургическому лечению
Основное показание к операции при глаукоме – невозможность достичь стабильного индивидуального «целевого» давления консервативными методами. Кроме того, операция необходима, если противопоказано лечение с использованием лазера. Врач также может принять решение об оперативном лечение глаукомы даже на ранней стадии, если начало заболевания проходи на фоне высоких показателей ВГД или внутриглазное давление не снижается лекарственными препаратами.
Для принятия решения о переходе от консервативного лечения к хирургическому, офтальмолог учитывает клиническую картину и динамику заболевания. Операции всегда предшествует тщательное офтальмологическое обследование (помимо контроля ВГД, проводится периметрия и оценка состояния зрительного нерва). Кроме того, всегда принимаются во внимание иные существенные факторы: возраст, фоновые заболевания, наследственность, профессиональная деятельность и образ жизни больного.
Перед операцией
Подготовка к антиглаукоматозным операциям строится на тех же принципах, что предоперационный период любого вмешательства со вскрытием глазного яблока.
Обследование перед операцией включает, помимо офтальмологического, терапевтический контроль, цель которого – исключение противопоказаний, фоновых инфекций и очагов воспаления. В обязательном порядке контролируются показатели крови – уровень лейкоцитов, эритроцитов, РОЭ, тромбоциты. Проводится санация полости рта.
Непосредственно перед операцией может потребоваться медикаментозная поддержка: гипотензивные препараты, а также снотворные и успокаивающие средства. Важно обеспечить полноценный отдых и снять психоэмоциональное напряжение больного накануне операции.
Если офтальмологическое обследование выявляет наличие воспалительных заболеваний конъюнктивы или век, назначается инстилляция антибиотиков широкого спектра действия.
Виды хирургического лечения
Хирургическое лечение глаукомы имеет своей целью восстановление устойчивого «целевое» давление. Операцию можно считать успешной, если она даёт возможность обходиться без лекарственной терапии, то есть внутриглазное давление стабилизируется на уровне нормальных показателей.
На практике хирургическое вмешательство не всегда в полной мере устраняет патологию, однако после лечения потребность в местных гипотензивных препаратах существенно снижается у всех пациентов. В случае частичной эффективности операции тактика дальнейшего лечения остаётся направленной на достижение нормальных показателей внутриглазного давления. Эта цель достигается консервативными мерами или повторной операцией.
Лечение глаукомы чаще всего проводится путём проникающих и непроникающих фильтрующих операций (синусотомия, трабекулэктомия). Нормализация внутриглазного давления после лечения обусловлена манипуляциями, направленными на стимуляцию существующих или создание новых путей оттока жидкости.
Наш офтальмологический центр предлагает полный комплекс хирургического лечения глаукомы. Наши офтальмохирурги имеют огромный опыт проведения всех видов операций, однако по возможности предпочтение отдаётся наиболее щадящей технике, которую обеспечивает непроникающий доступ.
Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) — безопасный и эффективный метод хирургического лечения глаукомы открытоугольного типа. Поскольку мембрана роговицы глаза имеет естественную влагопроницаемость, для нормализации ВГД достаточно хирургически истончить её периферический участок. Такая антиглаукоматозная мера обеспечивает естественное выведение жидкости без перфорации роговицы. Более интенсивный влагообмен с внешней средой способствует установлению баланса между выработкой и оттоком жидких сред.
НГСЭ даёт особенно устойчивые результаты, если сочетается с установкой коллагеновых дренажей и применением лазерных технологий (ИАГ, эксимерного и аргонового лазеров). Дренаж препятствует последующему снижению эффекта от операции, поскольку позволяет избежать рубцевания тканей. Возможность оперативных манипуляций без вскрытия глазного яблока делает этот вид лечения результативным и безопасным.
Непроникающая глубокая склерэктомия в сравнении с другими видами антиглаукоматозных операций обладает следующими преимуществами:
- послеоперационная зрительная реабилитация длится всего 1-2 дня;
- отсутствуют существенные зрительные ограничения после лечения (можно приступать к работе через несколько дней);
- риск послеоперационных осложнений сведён к минимуму;
- в период реабилитации нет ограничений по физической активности (не требуется постельный режим);
- после операции не назначаются препараты в виде капель или таблеток (если нет признаков воспаления);
- операция может проводиться даже на ранних стадиях глаукомы, когда еще сохранна собственная дренажная система и не изменены волокна зрительного нерва.
Синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией или имплантацией дренажа в современной мировой офтальмологии признана «золотым» стандартом хирургического лечения глаукомы.
Такая операция (в отличие от НГСЭ) связана с проникающим доступом. По этой причине синустрабекулэктомия менее популярна, хотя именно такой способ позволяет справиться с глаукомой в ряде сложных клинических ситуаций.
Суть лечения состоит в удалении небольшого участка дренажной зоны синуса и трабекулы. При этом освобождаются пути движения жидкости, и давление нормализуется. Лечение обеспечивает восстановление баланса выработки и оттока внутриглазного секрета в 60-80% случаев.
Возможным осложнением после операции считается образование рубцов. В этом случае показана повторная операция, направленная на их устранение.
Синустрабекулэктомия с базальной иридэктомией или имплантацией дренажа проводится под местной капельной анестезией с использованием современного тончайшего инструмента. Лечение проводится в амбулаторном режиме. Операция длится около 20 минут. В период реабилитации необходимо строго соблюдать рекомендации офтальмолога, в том числе зрительные и физические ограничения. После операции назначаются глазные капли, снижающие риск осложнений и препятствующие рубцеванию тканей глаза. Необходимо строго следовать графику закапывания препаратов в течение 2-3 недель, а также периодически проходить осмотр у офтальмолога.
Специалисты нашей глазной клиники имеют богатый опыт хирургического лечения глаукомы. На высочайшем уровне проводятся не только стандартные антиглаукоматозные операции, но и осуществляется лечение сложных и запущенных случаев. В нашем офтальмологическом центре также вам будет предложена адекватная оперативная помощь для исправления ранее оперированной глаукомы, если результат от проведенного лечения неустойчив. Как правило, эти ситуации требуют лечения с проникающим доступом. В Московском офтальмологическом центре такие операции производятся опытными специалистами на высоком уровне с использованием самого современного оборудования.
Источник
