Лечение роговицы после кератотомии

Большая часть людей страдает сниженной функцией зрения.

Это мешает в жизни, приходится использовать контактные линзы или очки, чтобы хорошо видеть.

Существует оперативное вмешательство для коррекции роговицы (кератотомия), с помощью которой можно полностью восстановить функцию зрения вплоть до 100%. Разновидность операции подбирает врач индивидуально для каждого пациента после проведения диагностических тестов.

Показания к проведению кератотомии

Существует 3 основных показания, при которых выполняется операция:

• миопия (близорукость) – человек хорошо видит вблизи, но плохо вдалеке из-за нарушения рефракции роговицы, когда луч света проецируется не на сетчатке, а перед ней;
• гиперметропия (дальнозоркость) – человек хорошо видит вдалеке, но плохо вблизи, это развивается из-за проекции светового луча за сетчаткой;
• астигматизм – изменение нормальной формы глазного яблока, из-за которого нарушается восприятие формы и размера предметов, патология часто сочетается с миопией или гиперметропией.

Показания к применению определяет врач, также как и вид операции.

Противопоказания

Существуют противопоказания к проведению операции, при которых ее перемещают на определенный срок:

• беременность и лактация;
• возраст до 18 лет, лучше до 25 лет;
• наличие острой стадии инфекционного и вирусного заболевания;
• обострение хронического заболевания.

При следующих состояниях и заболеваниях процедуру нельзя выполнять категорически:

• заболевание иммунной системы, например, ревматоидный артрит, ВИЧ, СПИД, врожденный иммунодефицит, системная красная волчанка;
• истончение роговицы;
• возраст после 50 лет, операция считается нерациональной, так как миопия будет сменяться гиперметропией, зрение стабилизируется.

Противопоказания выявляются с помощью лабораторных и инструментальных тестов.

Виды

Выделяют рефракционные и лазерные операции, с помощью которых выполняется коррекция функции зрения. Ее подбирает врач индивидуально для каждого пациента после проведения диагностических тестов. Для этого необходимо сдать лабораторные анализы и исследования с помощью полуавтоматических анализаторов для оценки состояния зрения.

Рефракционная

Перед исследованием пациент должен пройти подготовку. Она включает лабораторные и инструментальные методы исследования. Если противопоказаний нет, пациента допускают к операции. Перед ней необходимо выполнить ряд действий:

• не употреблять пищу за 8 часов до операции;
• заменить ношение контактных линз очками за 2 недели до операции;
• не применять лекарственные средства, о которых не был предупрежден хирург;
• тщательно вымыть волосы и лицо;
• использовать стерильную одежду для входа в операционную.

Данный вид оперативного вмешательства показан при астигматизме сильной степени, миопии и близорукости. После применения анестезирующего средства пациенту делается насечка на роговице. Она осуществляется по кругу. После проведения действия меняется форма роговицы, глазного яблока. Это позволяет улучшить рефракционные способности глаз.

Лазерная

Правила подготовки к процедуре те же, что и при рефракционной кератотомии. После поступления в клиническое учреждение пациента подготавливают, надевают стерильные одежду. Он ложится на кушетку, его глаза фиксируются расширителем. Закапывают анестезирующее средство. Делают надрез на роговице с помощью хирургического скальпеля или лазера. Последний вариант предпочтительнее, так как лоскут получается ровный. С помощью лазера корректируют форму роговицы, устанавливают лоскут на место.

После завершения операции пациента держат в больнице еще несколько часов, чтобы выявить возможные осложнения. Если их нет, человека в этот же день выписывают.

Реабилитация и восстановление

После хирургического вмешательства реабилитация продолжительна. Для лазерного лечения это время значительно сокращается. Пациенту необходимо соблюдать следующие правила:

• носить солнцезащитные очки на улице;
• применять медикаменты, назначенные врачом;
• не посещать сауну, баню, запрещается купаться в горячей воде;
• нельзя загорать под открытым солнцем в течение 1 месяца;
• запрещается трогать глаза руками, делать макияж;
• рекомендуется полностью избегать ситуаций, когда возможно получить травму глаз;
• рекомендуется снизить количество времени, проведенного за телевизором, компьютером, чтением книг.

После прохождения операции рекомендуется трижды посещать врача в назначенное им время. Если осложнений не образовалось, реабилитационный период после хирургического вмешательства длится в течение 2 месяцев. Если была лазерная процедура, срок сокращается до 2 недель.

Осложнения

В результате прохождения оперативного вмешательства и лазерной процедуры могут развиваться следующие осложнения:

• наружные и внутренние кровоизлияния (незначительные дефекты рассасываются, но могут появиться и серьезные кровоизлияния);
• временное или постоянное снижение остроты зрения;
• появление перед глазами и посторонних объектов, которые могут самостоятельно устраниться или остаться навсегда (мушки, точки, молнии, эффект гало);
• изменение формы глазного яблока, которая приведет к развитию серьезного астигматизма;
• отслоение сетчатки;
• нарушение питания глазного яблока через сосуды;
• смещение роговичного лоскута;
• снижение цветовосприятия;
• частичное или полное отсутствие зрения в сумерках и полной темноте.

Чтобы не развилось осложнений, пациенту необходимо придерживаться правил, назначенных врачом, правильно соблюдать реабилитационный период.

Прогноз

Если пациент правильно подобрал медицинское учреждение и хирурга, прогноз его состояния будет положительным. Самое опасное осложнение – снижение остроты зрения. Оно не приведет к гибели пациента, но может значительно ухудшить качество его жизни.

Полезное видео

Передняя радиальная кератотомия (ПРК) была широко распространена в конце прошлого века как метод коррекции миопии и миопического астигматизма. Целью операции было необратимое изменение преломляющей силы роговицы путём нанесения несквозных периферических радиальных надрезов. Впоследствии разные авторы, опираясь на большой клинический материал, сообщали о безопасности, предсказуемости данного метода коррекции и стабильности полученных результатов в сроки не более 10 лет после операции [1, 3, 4, 6, 12, 15], и редко – в более поздние сроки [2]. В доступной нам научной литературе мы не нашли исследований, посвящённых состоянию роговицы пациентов после ПРК через 18 и более лет.

    Цель — оценить состояние роговой оболочки в отдалённые сроки после передней радиальной кератотомии.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 72 пациента (122 глаза) в возрасте от 41 года до 65 лет (средний возраст 52,7±5,6 года). В среднем ПРК была выполнена 24,2±2,4 года (варианты: от 18 до 34 лет) назад. Количество кератотомических рубцов варьировало от 6 до 18. На 102 глазах была выполнена радиальная кератотомия, на 20 – радиально-тангенциальная кератотомия. В 3 случаях повторная радиальная кератотомия была проведена по поводу остаточной миопии средней степени.

    Всем пациентам выполнялся стандартный комплекс офтальмологического обследования, который включал авторефрактокератометрию, визометрию, тонометрию, пахиметрию, корнеотопографию, биометрию, эндотелиальную и конфокальную микроскопию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию.

Результаты. При биомикроскопии переднего отрезка глаза были выявлены следующие технические погрешности выполнения ПРК: нарушение прямолинейности кератотомических рубцов, неравномерная их длина, внедрение рубцов в центральную оптическую зону менее 3 мм, смещение центральной оптической зоны, внедрение кератотомических рубцов в непрозрачную часть лимба, в ряде случаев с врастанием сосудов по ходу рубцов. Наблюдались разные типы заживления роговицы – от тонких, еле заметных, до грубых, расширенных, с нечёткими контурами белёсого цвета рубцов. При конфокальной микроскопии кератотомических рубцов обнаружено неравномерное распределение соединительной ткани по ходу рубца с внедрением хаотично расположенных волокон в окружающую строму, множественные эпителиальные микрокисты с тёмным содержимым (рис. 1). Обнаруженные изменения согласуются с данными литературы [5, 11].

    В 98 (80,3%) глазах в оптической зоне роговицы обнаружены скопления соединений железа (iron lines) в виде линий или звёздочек (рис. 2).

    По данным литературы, появление iron lines связано с формированием неровностей на роговице после ПРК и задержкой слезы на поверхности глаза. В норме в 100 мл слёзной жидкости содержится 86 мг соединений железа, при застаивании слезы в местах изменения кривизны передней поверхности роговой оболочки происходит аккумуляция ионов железа в базальных клетках эпителия [14]. Кроме этого, существует теория лактоферрин-трансферриновых рецепторов [9], согласно которой повреждение клеток эпителия роговицы приводит к активации трансферриновых или лактоферриновых рецепторов, расположенных на их поверхности, усиленному захвату ионов железа из слёзной жидкости и накоплению их в цитоплазме эпителиальных клеток. Появление соединений железа в эпителиальных клетках связано с нарушением обмена веществ, как следствия стрессорного воздействия на роговую оболочку.

В 79 (64,8%) глазах обнаружены признаки интраоперационных микро- и макроперфораций в виде сквозных белесоватых рубчиков веретенообразной формы, которые проходили через все слои роговой оболочки, захватывая десцеметову мембрану и эндотелий (рис. 3). Перфорации обусловливают снижение плотности эндотелиальных клеток у пациентов после ПРК [10,13].

    В 4 (3,3%) глазах имелся субэпителиальный фиброз (рис. 4), причиной которого является присутствие в кератотомических рубцах эпителиальной пробки и активных фибробластов в течение длительного времени после операции [11]. Фиброзная плёнка образуется между эпителием роговицы и боуменовой мембраной, начинаясь над рубцами, медленно сдвигается к центру и захватывает интактную роговицу, являясь причиной снижения зрения.

    В 14 (11,5%) глазах имелись признаки ятрогенной посткератотомической кератэктазии с выраженными рефракционными нарушениями и преобладанием гиперметропических сложных или смешанных форм астигматизма, в том числе высоких степеней. Кератотопографические показатели характеризовались значительным уплощением роговицы в центральной зоне в горизонтальном и вертикальном меридианах в среднем до 36,79±5,51 D и 30,63±3,69 D соответственно, формированием роговичного астигматизма. В вертикальном меридиане, где наблюдались признаки кератэктазии, отмечалась существенная разница кератометрических показателей в верхнем и нижнем секторах роговицы в парацентральной зоне, которые составили в среднем 36,23±4,49 D (от 28,81 до 45,90 D) и 34,63±8,05 D (от 27,74 до 52,41 D) соответственно, что свидетельствовало об иррегулярности астигматизма (рис. 5).

При переходе от парацентральных к периферическим отделам в нижней половине роговицы кератометрические показатели увеличивались, достигая в среднем 39,86±6,65 D (от 28,85 до 60,90 D), что было связано с валикообразным «перегибом» поверхности роговицы, который соответствовал расположению разошедшихся кератотомических рубцов. Кроме выраженных изменений кератотопографических показателей, у пациентов при кератоскопии была выявлена деформация колец Плачидо (рис. 6).

    При биомикроскопии глаз с посткератотомической эктазией определялось уплощение роговицы в центральной зоне и её протрузия в нижних периферических отделах (рис. 7), извилистый ход радиальных рубцов, видимый диастаз их с прозрачной эпителиальной пробкой между непрозрачными нечёткими краями рубца (рис. 8). В зоне тангенциальных рубцов имелся диастаз их краёв и широкие эпителиальные пробки в виде выбухающих валиков. На 2 глазах выявлено пересечение радиальных рубцов тангенциальными и повторные радиальные надрезы не по старым рубцам, что являлось нарушением технологии выполнения кератотомии.

    Плотность эндотелиальных клеток у пациентов после ПРК была снижена и составила в среднем 2174,1±378,9 кл/мм2. Морфологические характеристики эндотелия (коэффициент вариабельности размеров клеток и процент гексагональности) составили в среднем 0,48±0,08 (норма 0,25) и 36,4±6,6% (норма 60-80%) соответственно. Снижение плотности эндотелиальных клеток, плеоморфизм и полимегатизм свидетельствуют об уменьшении функциональных резервов эндотелия у пациентов после ПРК [10].

На 28 (23%) глазах при эндотелиальной микроскопии были обнаружены «тёмные зоны» (рис. 9), характерные для cornea guttata [7]. Их можно было разделить на единичные (17 глаз, 60,7%), множественные (5 глаз, 17,9%) и сливные (6 глаз, 21,4%).

    При электронной микроскопии guttae имеют вид грибовидных наростов на задней поверхности десцеметовой оболочки, проминирующих в переднюю камеру глаза (рис. 10). Эндотелиальные клетки над ними растягиваются, теряют свою гексагональную форму, межклеточное пространство увеличивается, десцеметова оболочка утолщается в 3– 4 раза и расслаивается [8].

    Выводы. К особенностям состояния роговой оболочки глаз пациентов, перенёсших переднюю радиальную кератотомию 18 и более лет назад, следует отнести скопления соединений железа в оптической части, признаки интраоперационных перфораций в зоне кератотомических рубцов, субэпителиальный фиброз, посткератотомическую кератэктазию, снижение плотности эндотелиальных клеток, плеоморфизм, полимегатизм, «тёмные зоны», обнаруженные при эндотелиальной микроскопии.

Радиальная кератотомия – микрохирургическая операция, направленная на коррекцию аномалии рефракции. Она выполнялась пациентам с миопией, астигматизмом, кератоконусом, а также при патологиях строения роговицы. Из-за серьезных последствий операции и невозможности прогнозировать результат, в настоящее время метод не применяется.

Хирургическое вмешательство выполняется под местной анестезией. На первом его этапе хирург маркирует места будущих радиальных разрезов роговицы, а затем моделирует их алмазным ножом. Под воздействием внутриглазного давления, конфигурация роговицы несколько меняется, из-за чего изменяется и ее рефракционная способность. В результате происходит коррекция зрительной дисфункции. Среди осложнений радиальной кератотомии можно выделить: возникновение гиперметропии, вторичного астигматизма, истончения или перфорации роговицы.

Немного о методе

Радиальная кератотомия или точнее, передняя дозированная радиальная кератотомия – метод, внедренный в клиническую практику в 1977 году. Технология была предложена советским офтальмологом академиком С. Н. Федоровым. Среди ее преимуществ — легкость выполнения и достаточная эффективность. Радиальная кератотомия не требует дорогостоящего оборудования и считается рутинным методом. Модификация ее традиционной техники сделала возможным использование метода для лечения пациентов с кератоконусом. С появлением в офтальмологии эксимерных лазеров радиальная кератотомия практически не применяется.

Показания

Применение радиальной кератотомии показано при слабой и средней степенях миопии и астигматизма. Кроме того, классическая радиальная кератотомия адаптирована для хирургического лечения кератоконуса. Несколько реже эта методика используется у пациентов с аномальным строением роговицы, которое вызывает изменение клинической рефракции.

Операцию проводят только по достижении пациентом восемнадцатилетнего возраста.

Противопоказания

Выполнение радиальной кератотомии нецелесообразно при прогрессирующей миопии. Кроме того, ограничениями служат воспалительные заболевания глаз (в том числе и инфекционной природы) в стадии декомпенсации. Злокачественные новообразования внутри орбиты являются абсолютным противопоказанием к выполнению операции. Дистрофии роговицы серьезно усложняют технику хирургического вмешательства, кроме того, они связаны с высоким риском ее перфорации. Из-за опасности присоединения вторичной инфекции, у больных дерматитом радиальную кератотомию также не выполняют.

Подготовка к операции

Диагностические мероприятия в предоперационном периоде включают определение остроты зрения, а также бесконтактное измерение внутриглазного давления. При исследовании структуры роговицы выполняется биомикроскопия глаза, также назначается кератотопография.

Количество разрезов и их глубину рассчитывают с помощью специальной программы, с учетом возраста пациента и особенностей строения его глаза.

Ход операции

При выполнении радиальной кератотомии применяют местную анестезию. На первом этапе операции хирург выполняет маркировку центральной оптической зоны и центра зрачка. Затем маркируется зона проекции радиальных разрезов. Далее измеряется толщина роговицы и с помощью микрометра выполняется ой установка ножа. Под контролем микроскопа, выполняется калибровка специального алмазного ножа по всей его длине. Перед формированием разрезов жидкость с поверхности роговицы тщательно удаляется.

Наносимые хирургом в ходе операции радиальные надрезы проникают в роговицу на 9/10 ее толщины. После их нанесения раневая поверхность очищается. Периферические отделы роговицы после проведения надрезов несколько выступают кнаружи, при том, что центральная ее часть несколько уплощается. Такие изменения происходят под действием внутриглазного давления. Центр роговой оболочки диаметром 3,2-4 мм (оптическая зона) при этом остается нетронутым.

Для лечения кератоконуса применяется адаптированная радиальная кератотомия, когда насечки осуществляются в центральной части роговицы асимметрично.

После операции

Чтобы предотвратить развитие бактериального кератита, в раннем послеоперационном периоде назначается короткий курс антибиотиков в каплях. Также рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных средств. Для оценки эффективности выполненной операции, после радиальной кератотомии проводится осмотр переднего отдела глаза – биомикроскопия. Выполняется визометрия, а также компьютерная рефрактометрия.

Риски и осложнения

Наиболее частое осложнение радиальной кератотомии — развитие обратного астигматизма. Кроме того, причиной дискомфорта в глазах или патологий рефракции может становиться фиброплазия послеоперационных рубцов.
Проведение радиальной кератотомии также может спровоцировать гиперметропический сдвиг, который возникает из-за образования отверстий на роговице, вследствие чрезмерного количества, большой глубины и протяженности нанесенных разрезов. Пациентам с проведенной радиальной кератотомией в дальнейшем при возникновении возрастной катаракты может быть затруднен подбор интраокулярной линзы.

Еще одним осложнения оперативного вмешательства является снижение плотности роговичных эндотелиоцитов, что может стать причиной ее истончения. Дегенеративно-дистрофические изменения роговицы в послеоперационном периоде встречаются редко, еще реже, развивается иридодиализ. Крайне редко после операции может отмечаться перфорация роговицы и травматический разрыв кератотомического рубца.

Таким образом, многочисленные серьезные осложнения радиальной кератотомии, как и невозможность прогнозировать результат операции, сделали данный метод сегодня практически невостребованным. Операцию выполняют только в редких случаях, по особым показаниям, когда невозможна широко применяемая сегодня лазерная коррекция зрения.