Коррекция астигматизма в хирургии катаракты

    Актуальность

Достижение максимального рефракционного результата без дополнительной очковой коррекции после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) стало основным требованием современной хирургии катаракты. Одним из нарушений рефракции, препятствующих данной цели, является исходный роговичный астигматизм [8]. Общеизвестно, что очковая коррекция астигматизма на артифакичных глазах имеет ряд недостатков и зачастую плохо переносится пациентами, что, в конечном итоге, вызывает неудовлетворенность проведенным хирургическим лечением.

    Для коррекции исходного роговичного астигматизма были предложены различные методики, одномоментно проводимые с хирургией катаракты, с целью получения высококачественного зрения без дополнительной коррекции.

    В настоящее время наиболее распространенным методом интраокулярной коррекции астигматизма является имплантация торических интраокулярных линз (ИОЛ) [3, 13, 15]. На сегодняшний день стало возможным корректировать правильный роговичный астигматизм до 24,0 дптр, что существенно расширило показания к имплантации торической ИОЛ у пациентов с высокой степенью астигматизма. Благодаря простоте выполнения операции, быстрой реабилитации и стабильному рефракционному результату данная методика получила наибольшую популярность.

    С внедрением в клиническую практику системы Verion стало возможным с более высокой точностью расположить ось торической ИОЛ, что является ключевым фактором для достижения желаемой коррекции астигматизма [7, 14]. Встроенный кератометр модуля Verion определяет преломляющую силу роговицы, положение сильной и слабой оси, диаметр зрачка и White-to-white. Система VERION совмещает предоперационное изображение глаза с интраоперационным изображением благодаря ориентированию по сосудам склеры, по лимбу и по рисунку радужки. Это обеспечивает слежение в реальном времени и четкое проецирование разметки в ходе операции, что помогает хирургу в ходе хирургического пособия.

    Одним из самых распространенных способов коррекции миопии и миопического астигматизма в конце прошлого столетия была радиальная кератотомия. Принципы дозированной кератотомии были заложены еще в 80х-90-х гг. выдающимися отечественными офтальмологами – Федоровым С.Н., Ивашиной А.И., Аветисовым С.Э. [1, 5, 6]. К преимуществам данной методики можно отнести простоту выполнения, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании.

Первое сообщение о коррекции астигматизма путем радиальной кератотомии, проводимой одномоментно с ФЭК, было сделано в 1989 г. W. Maloney. Нанесение послабляющих роговичных разрезов в зоне сильного меридиана приводили к уплощению этой зоны роговицы и уменьшению преломления. Однако, проведя анализ послеоперационных рефракционных значений, автор отметил неудовлетворительную прогнозируемость результатов данной методики, большую вероятность перфорации, а также возможность развития неправильного астигматизма.

    С учетом недостатков роговичных послабляющих разрезов была предложена методика нанесения лимбальных тангенциальных (аркуатных) разрезов для коррекции астигматизма одномоментно с ФЭК, которая практически не вызывает неправильного астигматизма, в меньшей степени влияет на биомеханические свойства роговицы, а также способствует более быстрой реабилитации. Но большинство хирургов считают методику послабляющих аркуатных разрезов эффективной при астигматизме не более 1,0-3,5 дптр [11, 12]. Существуют различные методики выполнения лимбальных послабляющих разрезов по предложенным различными авторами номограммам (DONO, NAPA, J. Gills и др.), многие из которых имеют on-line калькулятор для расчета параметров резов. Тем не менее, многие методики имеют ограничения в использовании из-за невозможности совместить с основным хирургическим доступом, недостаточности толщины роговицы и пр. Кроме того, данные методы имеют ручную разметку, которая не исключает отклонения астигматических осей на 5-15° и, как следствие, незапланированного результата рефракции. Низкая предсказуемость, высокая вероятность погрешности выполнения хирургического пособия, приводящая к гипокоррекции или гиперкоррекции с угрозой перфорации роговицы, ограничивают широкое применение послабляющей кератотомии.

    C внедрением фемтолазерных технологий в клиническую практику ранее предложенные методики коррекции астигматизма получили новое направление в своем развитии. Фемтосекундный лазер (ФСЛ) позволяет выполнять послабляющие аркуатные разрезы с высокой прецизионностью, контролируя при этом форму, длину, глубину и локализацию при минимимальной хирургической травме роговицы [2, 4, 9, 10]. Применение ФСЛ позволяет увеличить предсказуемость и эффективность коррекции роговичного астигматизма при проведении одномоментно с ФЭК.

    Таким образом, в клиниках, оснащенных высокотехнологичным диагностическим и операционным оборудованием, возможно использование разнообразных подходов к коррекции астигматизма в ходе ультразвуковой ФЭК. Однако в доступной нам литературе удалось обнаружить лишь разрозненные данные, без сравнительной оценки клинической эффективности различных методик, предназначенных для хирургической коррекции роговичного астигматизма у пациентов с катарактой.

    Цель

    Сравнительная оценка различных хирургических методов одномоментной коррекции исходного роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации катаракты с применением системы VERION.

    Материал и методы

    Для сравнительного анализа эффективности методов хирургической коррекции роговичного астигматизма в ходе ФЭК были сформированы три группы пациентов в возрасте от 40 до 75 лет. У всех пациентов была диагностирована катаракта с сопутствующим регулярным астигматизмом. Из данного исследования были исключены пациенты с дистрофией, рубцами, помутнением роговицы, кератоконусом, выраженной патологией макулярной области и зрительного нерва, амблиопией высокой степени.

    Группу 1 составили 15 пациентов (15 глаз) с сопутствующим астигматизмом от 2,0 до 6,0 дптр, которым была имплантирована линза Ascrysof IQ TORIC (Alcon, США).

    Группу 2 составили 15 пациентов (15 глаз) с сопутствующим астигматизмом от 1,25 до 2,5 дптр, которым в ходе ФЭК выполнялись лимбальные послабляющие (аркуатные) разрезы с использованием фемтолазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария).

    Группу 3 составили 12 пациентов (12 глаз) с сопутствующим астигматизмом от 1,25 до 2,5 дптр, которым в ходе факоэмульсификации катаракты выполнялись аркуатные разрезы с помощью алмазного кератотомического ножа.

    Всем пациентам перед операцией помимо общих клинических методов исследования проводилось стандартное офтальмологическое обследование, биометрия (IOL Master 700 (Carl Zeiss, Германия)), при недостаточной прозрачности оптических сред – А-сканирование, офтальмосканирование, кератотопография и пахиметрия (Pentacam), оптическая когерентная томография (ОКТ) роговицы.

    Для расчета оптической силы ИОЛ и расчета лимбальных послабляющих разрезов использовался диагностический модуль системы VERION Vision System (расчет ИОЛ по формуле Holladay II). Максимальную коррекцию астигматизма проводили с учетом хирургически индуцированного астигматизма.

    В группе 1 проводился расчет оптической силы и оси расположения торической ИОЛ относительно сильного меридиана с последующим планированием хирургического вмешательства.

    В группах 2 и 3 проводился расчет оптической силы асферической ИОЛ и расчет параметров лимбальных послабляющих разрезов, взаиморасположение тоннельного разреза, парацентезов и аркуатных разрезов. Глубина лимбальных послабляющих разрезов задавалась на 80% от исходной толщины роговицы, а диметр локализации – 8,0 и 9,0 мм в зависимости от степени астигматизма (для пациентов с астигматизмом 2,0-2,5 дптр – 8 мм, с астигматизма до 2,0 дптр – 9 мм).

    ФЭК выполнялась одним хирургом на аппарате Centurion Vision System (Alcon, США) через основной разрез 2,2 мм с последующей имплантацией ИОЛ Ascrysof IQ (Alcon, США). Данные с диагностического модуля направлялись в хирургический блок системы VERION.

    В группе 1 после ФЭК имплантировалась ИОЛ Ascrysof IQ TORIC (Alcon, США), позиционирование которой выполнялось соответственно интраоперационной проекции данных с диагностического модуля VERION.

    В группе 2 перед ФЭК выполнялись аркуатные разрезы с использованием фемтолазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Параметры лимбальных послабляющих разрезов задавались согласно данным предоперационного планирования на системе VERION. Разрезы вскрывались шпателем сразу для оценки качества выполнения и исключения перфораций.

    В группе 3 аркуатные разрезы наносились алмазным ножом с микрометрической подачей лезвия строго перпендикулярно к плоскости роговицы в зоне сильного меридиана согласно проекции данных с диагностического модуля VERION. При этом контролировалась равномерность выполнения разреза по всей его длине и глубине. Качество выполненных разрезов контролировалось шпателем. После аркуатной кератотомии выполнялась стандартная ФЭК с имплантацией ИОЛ.

    Срок наблюдения пациентов составил 6 мес. Оценка результатов остроты зрения, остаточного астигматизма, кератотопографии и ОКТ роговицы осуществлялась в 1-е, 30-е сутки, через 3 и 6 мес. после операции.

    Результаты

Проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ не сопровождалось интра- и послеоперационными осложнениями. Средние данные некорригированной остроты зрения и цилиндрического компонента представлены в табл. 1 и 2 соответственно.

    В течение всего срока наблюдения (6 мес.) у пациентов группы 1 отмечались стабильная рефракция и зрительные функции. 

    Стабилизация кератометрических показателей у пациентов групп 2 и 3 наступила в сроки 3-6 мес. Показатели некорригированной остроты зрения в группе 1 были выше благодаря полной компенсации астигматизма во всех случаях. У всех пациентов торическая ИОЛ занимала правильное положение и сохраняла ротационную стабильность (максимальный угол ротации составил 3°). На всех сроках наблюдения отмечена высокая некорригированная острота зрения (НКОЗ) с остаточным астигматизмом 0,65±0,15 дптр.

    В группе 2 полная коррекция роговичного астигматизма достигнута у 11 пациентов с остаточным астигматизмом 0,7±0,15 дптр в конце срока наблюдения. У 4-х пациентов в результате хирургического лечения остаточный астигматизм составил 1,35±0,25 дптр, причем значения предоперационного астигматизма составляли 3,3±0,2 дптр (рис. 1а, б). По результатам контроля ОКТ ни у одного пациента не наблюдалось перфорации роговицы, диастаз краев лимбальных послабляющих разрезов не превышал 230 мкм в первые сутки после операции (рис. 2). На сроках наблюдения (1-3 мес.) диастаз краев сократился до 100-130 мкм (рис. 3) с формированием нежного рубца к 6-ти мес. Глубина реза соответствовала заданным параметрам на всем протяжении.

    У пациентов группы 3 в первые сутки после операции отмечался умеренный роговичный синдром. Полная нейтрализация роговичного астигматизма была достигнута у 5 пациентов с остаточным астигматизмом 0,7±0,2 дптр в конце срока наблюдения. У 7-ми пациентов (58%) с предоперационным астигматизмом 2,25±0,25 дптр в результате хирургического лечения остаточный астигматизм составил 1,3±0,2 дптр. По данным ОКТ ни у одного пациента не наблюдалось перфорации роговицы и диастаз краев лимбальных разрезов не превышал 350 мкм в первые сутки после операции (рис. 4). На сроках наблюдения 1-3 мес. (рис. 5) диастаз краев сократился до 110-130 мкм с формированием нежного рубца к 6-ти мес. У одного пациента выявлено более грубое формирование рубца с врастанием эпителия, что привело к гиперкоррекции и формированию неправильного астигматизма. Глубина реза в 50% случаев была неравномерной на всем протяжении и колебалась от 50 до 90% толщины роговицы.

    Обсуждение

Исходный роговичный астигматизм является одной из ведущих проблем, влияющих на рефракционный результат после ФЭК. По данным различных авторов, сопутствующий астигматизм у пациентов с катарактой встречается в 20,0-57,7% случаев [9, 13, 14]. Поэтому тщательное предоперационное планирование на основе кератометрических диагностических данных позволяет определить наиболее подходящую тактику в каждом конкретном случае. Зачастую выбор зависит от возможностей клиники, материальной готовности пациента и накопленного опыта хирурга.

    Имплантация торических ИОЛ на сегодняшний день получила наибольшую распространенность в связи с возможностью корригировать правильный роговичный астигматизм в широком диапазоне, простотой технологии и стабильностью достигнутых рефракционных результатов [3, 13, 15]. Однако далеко не все пациенты могут позволить себе такую высокобюджетную хирургию, что приводит к поиску альтернативных методов одномоментной коррекции в ходе ФЭК.

    Применение лимбальных послабляющих разрезов позволяет компенсировать от 0,5 до 3,5 дптр как первичного, так и индуцированного астигматизма [8]. При этом возможно выполнение как билатеральной кератотомии относительно сильного меридиана, так и одиночной в сочетании с послабляющим эффектом тоннельного разреза, в зависимости от кератотопограммы. В настоящий момент используются как механические способы выполнения резов, так и фемтолазерные. В большинстве случаев фемтоассистированные послабляющие аркуатные разрезы применяются в ходе общего фемтосоповождения хирургии катаракты. Благодаря высокоточной технологии удается получить запланированный эффект в пределах 1,5-2,5 дптр [4, 9]. Наиболее простым способом, не требующим дорогостоящего инструментария и специальных навыков, является механическая послабляющая лимбальная кератотомия, однако в этом случае наибольшая предсказуемость рефракционного результата наблюдается в меньшем диапазоне роговичного астигматизма. Как правило, большинство хирургов для расчетов лимбальных послабляющих разрезов пользуются специальными номограммами, но это не исключает погрешности расчета и топографической ориентации в ходе хирургического пособия.

    Система VERION позволяет провести высокоточный расчет параметров аркуатных разрезов и торической ИОЛ, а также исключает применение мануальной разметки для ее имплантации [4, 15]. Постоянное слежение системы за положением глаза интраоперационно, проецирование цифровой разметки для позиционирования торической ИОЛ и нанесения послабляющих аркуатных разрезов позволяет избежать ошибок, связанных с отклонением ИОЛ и лимбальных разрезов от необходимой оси и значительно облегчает выполнение и повышает качество аркуатных разрезов. Таким образом, происходит прогнозируемое уменьшение астигматизма, что способствует достижению запланированной компенсации исходного роговичного астигматизма и максимально возможной остроты зрения уже в раннем послеоперационном периоде.

    Анализируя литературные данные и собственный накопленный опыт в случаях с сопутствующим роговичным астигматизмом, мы используем дифференцированный поход в каждом конкретном случае.

    В случаях исходного астигматизма более 2,5 дптр пациенты ориентируются на имплантацию торических ИОЛ, при меньшем астигматизме возможно выполнение послабляющий аркуатных разрезов (фемтолазерные – в случае коммерческого оформления операции).

    В данном исследований у всех пациентов мы получили уменьшение исходного астигматизма в группе 1 до 0,75±0,11 дптр, в группе 2 – до 1,0±0,25 дптр и до 1,15±0,25 – в группе 3. Некорригированная острота зрения составила 0,75±0,11, 0,59±0,14 и 0,49±0,18 соответственно, что свидетельствует об эффективности представленных методов хирургической коррекции роговичного астигматизма в ходе ФЭК. Наиболее быстрое восстановление и стабильный результат достигнут у пациентов с имплантацией торической ИОЛ. Наличие роговичного синдрома у пациентов с лимбальными послабляющими разрезами купировали в первые сутки во второй группе и в течение 2-3 суток в группе 3. Несмотря на неполную коррекцию исходного астигматизма в группах 2 и 3, в целом пациенты отмечали удовлетворенность от достигнутого результата операции. Полученные результаты послабляющий аркуатных разрезов, как механических, так и фемтолазерных, требуют дальнейшего анализа и наблюдения.

    Заключение

    Успешный исход хирургического лечения катаракты у пациентов с сопутствующим астигматизмом во многом зависит от правильности выбора метода лечения, поэтому дифференцированный подход позволяет достичь максимального рефракционного результата после операции.

    Имплантация торических ИОЛ позволяет компенсировать различные степени правильного роговичного астигматизма и получить наиболее прогнозируемый высокоточный рефракционный результат уже в раннем послеоперационном периоде и стабильный при длительном наблюдении.

    Выполнение аркуатных разрезов с использованием фемтолазера позволяет достичь их идеальной геометрии и соответственно более высокого и стабильного результата по сравнению с аркуатными разрезами, выполненными с помощью кератотомического ножа.

    Выполнение лимбальных послабляющих разрезов позволяет скорректировать астигматизм до 2,0 дптр. Стабилизация кератометрических показателей после аркуатных разрезов наступает к 6-ти мес. после операции. 

    Благодаря внедрению в клиническую практику системы VERION стало возможным провести высокоточный расчет параметров аркуатных разрезов и торической ИОЛ. Топографическая ориентированность с последующей интраоперационной навигацией позволяют облегчить хирургу непрерывный четкий контроль за позиционированием оси астигматического компонента, что способствует достижению запланированной компенсации исходного роговичного астигматизма и максимально возможной остроты зрения уже в раннем послеоперационном периоде.