История болезни инородное тело в роговице глаза

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

Днепропетровская государственная медицинская академия

кафедра глазных болезней

История болезни

Диагноз:

Проникающее ранение левого глаза

Руководитель:

Куратор: ст. мед. проф. ф-та,

5 курса, 102 гр., 6 десятка

Ятин В.А.

Днепропетровск 2000

Паспортная часть:

Ф.И.О. больного:

Возраст больного: 27лет

Место жительства:

Образование: среднее специально ;

Профессия: милиционер;

Место работы: (ГАИ)

Время поступления в стационар: 22.12.00.

Диагноз при поступлении: проникающее ранение левого глаза.

Жалобы больного:

Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

Анамнез болезни (Anamnesismorbi):

21 декабря 2000 года дома во время открывания трехлитровой банки работы в левый глаз попал кусочек стекла, после удаления которого в медпункте больной предъявлял жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в областную больницу им. Мечникова.

Анамнез жизни (Anamnesisvitae):

Родился в г.Н в 1973 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошел в школу и в 1988 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился милиционером в дорожно-постовую службу.

Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.

Осмотр по системам (Statuspraesens):

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

Мочевыделительная функция не нарушена.

Объективное исследование (Statuslocalis):

Наименование исследуемой функции глаза.

Oculus dexter.

Oculus sinister.

Область орбиты.

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты глад кие, при пальпации безболезненные.

Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

Слезопроводящий аппарат.

Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.

Конъюктива век и переходных складок.

Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет.

Положение глазного яблока в орбите.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая.

Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет.

Склера.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены.

Роговица.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия).

Передняя камера глаза.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна.

Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует.

Радужка

Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.

Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу.

Хрусталик.

Прозрачный, положение правильное.

Рефлекс с глазного дна.

Розовый, стекловидное тело прозрачное.

Определяется плохо.

Исследование бинокулярного зрения

Зрение бинокулярное – правый

Ведущий глаз

Поле зрения.

Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм.

550

650 500

900 550

900 450

700

250

250 200

100 250

200 250

300

Глазное дно.

Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,

В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.

Плохо просматривается.

Внутриглазное давление пальпаторно.

В пределах нормы.

Visus

1,0 D.

0,2 D.

Диагноз:Проникающее ранение левого глаза

Лечение:

1. Глазные капли: Sol. Atropini
sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

Rp. Sol. Atropinisulfatis1%–10ml

D.s. по 2 капли 2 раза в день.

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini
hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Внутримышечно: Ampioxi
natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

Rp. Sol. Ampioxinatrii0,5 g

D.s. 5 раз в сутки в/м

6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Rp. Tavegil 0,25

D.t.d. 20 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза (утром и вечером).

Прогноз:

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнение процесса.

Скачать историю болезни [13,6 Кб] Информация о работе

Источник

Что такое инородное тело глаза

Инородное тело глаза — это патологическое состояние, при котором инородный предмет попадает на разную глубину в различные отделы глазного яблока, глазницы или вспомогательного аппарата глаза (веки, конъюнктива, слезные органы).

Заболевание также известно как

На английском заболевание называется foreign object in the eye.

Причины

По степени проникновения различают:

поверхностные — инородное тело находится на роговице или склере;
глубокие — проникает внутрь структур глаза вплоть до сетчатки.

Наиболее распространенные типы посторонних предметов в глазу:

ресницы;
слизь;
опилки;
грязь;
песок;
косметика;
контактные линзы;
металлические частицы;
стеклянные осколки.

Кто в группе риска

Мужчины молодого возраста;
рабочие, строители, не использующие защитные маски;
дети.

Как часто встречается

Внутриглазные инородные тела могут привести к серьезной травматизации и составляют 10–40 % всех повреждений глаза. Большинство пострадавших — это работающие мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.

Симптомы

В зависимости от вида инородного тела и его локализации будет различаться интенсивность симптоматики:

ощущение инородного тела;
жжение;
боль в глазу;
обильное слезотечение;
светочувствительность;
активное мигание;
снижение зрения;
краснота глаза;
мушки перед глазами, если инородное тело вызвало кровоизлияние в стекловидное тело;
блефароспазм — опущение века;
выделение жидкости или крови из глаза.

Диагностика заболевания

Опрос и осмотр

При опросе врач выясняет обстоятельства травмы, имелась ли сопутствующая травма головы.

Во время осмотра врач оценивает наличие крови под конъюнктивой, в передней камере глаза, при необходимости выворачивает верхнее веко, чтобы проверить наличие инородных тел под ним. Оценивается, проникающее ранение или нет, по возможности устанавливается направление раневого канала. Ранения век часто сочетаются с ранениями глазного яблока или с переломом лицевых костей, что врач может выявить уже при осмотре. Обязательно оценивают остроту зрения.

Лабораторное обследование

Проводится только при развитии осложнений. При присоединении инфекции выполняют посев отделяемого из глаз для определения возбудителя.

Функциональная, лучевая и инструментальная диагностика

Биомикроскопия — осмотр глазного дна, диска зрительного нерва, прозрачности оптических сред при помощи офтальмоскопа. Инородное тело может привести к разрыву радужки, нарушится круглая форма зрачка. Подвывих хрусталика характеризуется дрожанием радужки и/или хрусталика при движениях глазным яблоком. Также возможен полный вывих хрусталика, когда разрываются мышцы, удерживающие его. В таком случае хрусталик попадает в переднюю камеру и блокирует отток внутриглазной жидкости, что чревато развитием острого приступа глаукомы, или попадает в стекловидное тело, тогда при биомикроскопии будет афакия — отсутствие хрусталика на его месте. При глубоком поражении бывает отслойка сетчатки, разрыв происходит по центру или по периферии и сопровождается кровотечением.
Измерение глазного давления при подозрении на блокаду оттока внутриглазной жидкости.
УЗИ глаза для определения состояния внутриглазных сред, сетчатки, сосудистой оболочки, степени гемофтальма (кровоизлияния в стекловидное тело), положения хрусталика.
Рентгенография черепа в двух проекциях — для исключения переломов глазницы, носовых костей. Многие инородные тела рентгеноконтрастны и будут визуализироваться при рентгенографии.
Компьютерная томография — для исключения переломов костей, повреждения зрительного нерва, кровоизлияний в заднем отрезке глаза.
Электроретинография — для оценки состояния сетчатки, нервных проводящих путей.

Лечение

Цели лечения

Удаление инородного тела;
остановка кровотечения;
профилактика осложнений.

Образ жизни и вспомогательные средства

При попадании инородного тела в глаза необходимо:

постараться ограничить движения глаз;
перевязать глаз чистой тканью или марлей;
не тереть и не надавливать на глаз.

Если инородное тело находится на поверхности и нет проникающего ранения, то можно удалить его самостоятельно, предварительно тщательно вымыв руки. Не рекомендуется использовать пинцеты или другие инструменты. Если не получается удалить вручную, следует обратиться к офтальмологу.

Лекарства

Антисептические глазные капли;
антибактериальные препараты;
местные анестетики;
нестероидные противовоспалительные;
кровоостанавливающие препараты;
мидриатики — глазные капли для расширения зрачка;
противостолбнячная сыворотка.

Процедуры

При глубоких повреждениях может потребоваться наложение асептической монокулярной или бинокулярной повязки. На здоровый глаз повязка накладывается для того, чтобы ограничить движение глаз.

Хирургические операции

Хирургическое вмешательство бывает необходимо при любой глубине поражения.

Помимо непосредственного удаления инородного тела, иногда назначается:

ушивание ран склеры, роговицы;
удаление хрусталика из передней камеры глаза;
удаление крови из камер глаза;
пластика радужной оболочки.

При отслойке сетчатки в зависимости от степени разрыва применяются:

локальное пломбирование разрывов с помощью лазера;
витреоэктомия — удаление стекловидного тела, что позволяет получить доступ к сетчатке.

Возможные осложнения

Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело;
отслойка сетчатки;
присоединение инфекции;
травматический кератит;
травматический иридоциклит;
травматическая катаракта;
язва роговицы;
сидероз — если инородное тело состоит из железа, то произойдет его окисление и окрашивание радужки и токсическое поражение сетчатки;
халькоз — при попадании медных осколков возникают желто-зеленые помутнения в хрусталике;
острый приступ глаукомы.

Профилактика

Использование защитных очков при выполнении работ с химическими реагентами, микрочастицами, осколками.

Прогноз

Зависит от размера инородного тела и глубины проникновения. При своевременном обращении за врачебной помощью развитие осложнений будет минимизировано.

Какие вопросы нужно задать врачу

Что делать дома при попадании инородного тела в глаз?
Зачем нужна противостолбнячная сыворотка?
Какие методы лечения существуют?
Как избежать осложнений?
Сколько времени занимает восстановление после хирургического лечения?

Список использованной литературы

Management of Intraocular Foreign Bodies. (2016, March 30).
Parke, D. W., Flynn, H. W., & Fisher, Y. L. (2013). Management of intraocular foreign bodies: a clinical flight plan. Canadian Journal of Ophthalmology, 48 (1), 8–12.
Глазные болезни. Электронный ресурс: учебник / Егоров Е. А., Епифанова Л. М. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015
Клинические рекомендации. Офтальмология — Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова.

Источник

Главная страница
Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

ДИАГНОЗ:ПРОСТОЕ СКЛЕРАЛЬНОЕ ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ ЛЕВОГО ГЛАЗА

Куратор:

студент 4 курса, 413В группы

педиатрического факультета БГМУ

специальности «Педиатрия»

очной формы обучения

Чуракаевой Юлии Юлаевны

___________________________

подпись студента

Проверил: к.м.н., Азаматова Г.А.

_____________________

подпись преподавателя

УФА – 2016 г.

1. Ф.И.О.:Петров Николай Иванович

2. Возраст:19.10.2008г.

3. Пол:мужской

4. Место жительства /адрес/:г.Уфа ул. Авроры 9/44

5. Дата поступления :13.12.2016 1230

Основные жалобы больного

Жалобы на острую боль и чувство распирания в области левого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.наличие инородного тела.

Анамнез болезни

Со слов матери 13 декабря 2016 года ребенок играл со стеклянными елочными игрушками и уронил. Игрушка разбилась и осколок попал в глаз. После чего родители поехали на прием в УФИМСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ в детское отделение.

Анамнез жизни

Родился в Уфе в19 октября 2008 года.Ребенок от второй беременности.Беременность протекала без осложнений.Родился доношенным массой 3300г,Рост 52 см. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошёл в школу,на данный момент учится во втором классе.

Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Реакция на окружающее сдержанная. Телосложение правильное, упитанность нормальная. Рост 125см, вес 24 кг. Кожные покровы физиологической окраски.При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. При аускультации дыхание везикулярное. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная функция не нарушена.

Данные лабораторных ислледований:ОАМ,ОАК,БХкрови-в пределах нормы.

Status localis

1. Определение остроты зрения:
V=1,0
2.Глазницы и окружающее сетчатки. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.

3.Глазная щель
Длина 20мм
Ширина 9мм
4.Веки
Кожа век не изменена,край века шириной 2мм По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный

5.Слезный орган
Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
6. Конъюктива век и переходных складок.
Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.

7.Роговица
Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.

8.Склера
Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.

9. .Передняя камера средних размеров

10.Радужка и зрачок
Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.
11.Хрусталик
Прозрачный, положение правильное.
12. Стекловидное тело
Прозрачное

13.Глазное дно
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,
В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. Отношение диаметров артерий и вен: 2/3.

1. Определение остроты зрения:
V=0,2
2.Глазницы и окружающее сетчатки
Блефароспазм, умеренный экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока.
3.Глазная щель
Длина 19мм
Ширина 7мм
4.Веки
Кожа верхнего века гиперемирована, отечна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Кровоизлияние в толщину нижнего века
5. Слезный орган
Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
6. Конъюктива век и переходных складок.
Отмечается выраженная инъецированность. Кровоизлияние под конъюнктиву.Отек конъюнктивы.
7.Роговица
Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с правым глазом выше (гиперестезия).
8. Склера
Склера отечна, инъецирована. Зияющая рана.Раневой канал линейная рана размерами до 4 мм с наличием инородного тела.поверхность гладкая,раневая поверхность-4мм передние цилиарные сосуды, повреждены.
9.Передняя камера углублена.на 13 заполнена кровью(гифема)
10. Радужка и зрачок
Радужка коричневого цвета, пигментная кайма зрачка изменена. Зрачок подтянут к ране, овальный, 3 мм в диаметре.

11. Хрусталик
Прозрачный, положение правильное.
12.Стекловидное тело
Гемофтальм, выпадение СТ в переднюю камеру
13.Глазное дно
Диск зрительного нерва бледного цвета, границы не четкие, калибр и ход сосудов изменен,
В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. Отношение диаметров артерий и вен: 2/3.

Данные инструментальных методов обследования

OD	OS
Офтальмоскопия
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. Отношение диаметров артерий и вен: 2/3.	Диск зрительного нерва бледного цвета, границы не четкие, калибр и ход сосудов изменен.В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.Выпадение стекловидного тела в переднюю камеру.Отношение диаметров артерий и вен: 2/3.
Биомикроскопия
Без патологических изменений	Наличие на поверхности склеры зияющей раны, проникающей линейной раны размерами до 4мм и наличие инородного тела, появление на склеральной поверхности в области раны инъецированности, отека.
Тонометрия
11 мм рт.ст.	8 мм рт. ст.
Ультразвуковая биометрия
Патологической эхогенности нет.	Наблюдается патологическая эхогенность,наличие инородного тела размер до 4мм
Гоноскопия
Средняя передняя камера	Глубокая передняя камера, гифема, выпадение стекловидного тела.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальные критерии	Проникающие Ранения	Тупые травмы (контузии)
Возраст	любой	любой
Признаки	Наличие прободного ранения, сквозная рана, выпадение внутренних оболочек глаза, наличие инородного тела.	Кровоизлияния, разрывы склеры глаза,
Повреждение оболочек	Повреждаются только те оболочки, через которые прошло инородное тело.	В той или иной степени повреждаются все оболочки глаза.

Обоснование диагноза

На основании:

-жалоб на острую боль и чувство распирания в области левого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в левом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на левом глазу.

-анамнеза со слов матери: ребенок играл со стеклянными елочными игрушками и уронил. Игрушка разбилась и осколок попал в глаз.

-объективного обследования: Определение остроты зрения левого глаза:V=0,2; Конъюнктива :Отмечается выраженная инъецированность. Кровоизлияние под конъюнктиву.Отек конъюнктивы. Отмечается слезотечение; Склера отечна, инъецирована. Зияющая рана.Раневой канал линейная рана размерами до 4 мм с наличием инородного тела.поверхность гладкая,раневая поверхность-4мм передние цилиарные сосуды, повреждены.Передняя камера углублена.на 13 заполнена кровью(гифема). Радужка коричневого цвета, пигментная кайма зрачка изменена. Зрачок подтянут к ране, овальный, 3 мм в диаметре

-данные инструментальных методов обследования:

Биомикроскопия: Наличие на поверхности склеры зияющей раны, проникающей линейной раны размерами до 4мм и наличие инородного тела, появление на склеральной поверхности в области раны инъецированности, отека.

Тонометрия умеренная гипотония(8 мм рт. ст.)

Ультразвуковая биометрия: Наблюдается патологическая эхогенность,наличие инородного тела размер до 4мм .Сужение поля зрения левого глаза.

Окончательный диагноз: ПРОСТОЕ СКЛЕРАЛЬНОЕ ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ ЛЕВОГО ГЛАЗА

Лечение

Хирургическое лечение ориентировано на топографо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей, удаление инородных тел в раннем периоде.

Источник