Засвет сетчатки глаза что это такое
Плеоптика– система методов, направленная на лечение амблиопии.
Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, пенализация, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модифиации В.М. Чередниченко с соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия, занятия на локализаторе корректоре (и других приборах этого типа).
Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя также организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия.
Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является прямая окклюзия – выключение здорового глаза. Это создает условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности. Используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки, занавески. Режим окклюзии определяется врачом. Окклюзию (полную или полупрозрачную) назначают на весь день (снимают ночью), на несколько часов в день, через день – в зависимости от степени снижения остроты зрения.
Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза начинает снижаться. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии. Например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день амблиопичный или, соответственно, 5 дней и 2 дня и т. д. У части больных, несмотря па значительное повышение остроты зрения амблиопичногоглаза и даже на получение равной остроты зрения обоих глаз, косоглазие остается монолатеральным, и зрение косящего глаза после прекращения окклюзии постепенно вновь ухудшается. Таким больным целесообразно периодически повторять окклюзионное лечение, чтобы сохранить высокое зрение до 4—6 летнего возраста, когда в комплекс лечения косоглазия можно ввести дополнительные приемы (ортоптические упражнения, операция).
Основное назначение прямой окклюзии — снизить форменное зрение лучше видящего глаза настолько, чтобы «ведущим» стал амблиопичный глаз. Следовательно, при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении здорового глаза.
Здесь целесообразно пользоваться заслонками из нейтральных светофильтров различной плотности, снижающими зрение лучше видящего глаза в нужной степени.
При низкой остроте зрения амблиопичного глаза (0,1 и менее) ребенок нередко сопротивляется проведению прямой окклюзии и осуществить ее бывает нелегко. В таких случаях целесообразно выключать лучше видящий глаз вначале на один-два часа в день, а затем на все большее время, или применять просвечивающую окклюзию, постепенно переходя от более прозрачных к менее прозрачным пленкам. Чтобы ребенок не мог пользоваться ведущим глазом, последний следует прикрыть также с боков.
Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому используется тактика постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или используют пенализацию.
Принциппенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется) и фиксирующим становится амблиопичный глаз. Достигается это путем назначения на лучше видящий глаз стекол, существенно ухудшающих его зрение и создающих оптимальные условия для амблиопичного глаза. Этот метод позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения. При низкой остроте зрения, когда ребенок сопротивляется проведению окклюзии и очковой пенализации, возможно применение медикаментозной пенализации путем назначения мидриатиков в лучше видящий глаз. Такой метод пенализации имеет дополнительные преимущества при сходящемся косоглазии, так как при назначении мидриатиков выключается аккомодация, что приводит к уменьшению конвергенции.
Локальный «слепящий» засвет центральной ямки сетчатки проводят на большом безрефлексном офтальмоскопе и монобиноскопе. Лечение проводится по методике Э.С. Аветисова. Ребенок усаживается на стул перед аппаратом, голова фиксируется с помощью налобника и подбородника. Медицинская сестра – ортоптистка настраивает прибор так, чтобы отчетливо видеть картину глазного дна. Лампочку устройства для локального засветаустанавливают так, чтобы она проецировалась на центральную ямку сетчатки и включают её на 20 секунд. Затем лампочку выключают на 5 секунд. Такие засветы производят трижды. Количество сеансов определяет врач.
Лечение амблиопииметодом отрицательного последовательного образа.
Лечение проводится по Кюпперсу в модификации Э.С. Аветисова.
Последовательный зрительный образ возникает перед глазом после его ослепления (например, при взгляде на солнце, электрическую лампу, неоновую рекламу), причем при моргании наблюдается чередование светлого (отрицательного) и темного (положительного) последовательного образа.
Методика лечения заключается в следующем. Зрачок амблиопичного глаза расширяют (если плохо видно глазное дно), голову пациента фиксируют на подставке большого безрефлексного офтальмоскопа (монобиноскопа). Здоровый глаз закрывают повязкой. После получения отчетливой картины глазного дна при минимальной интенсивности освещения добиваются такой установки амблиопичного глаза, при которой тень от шарика (круглого тест – объекта 3-4мм в диаметре), находящегося на оси прибора, проецируется на центральную ямку сетчатки.
При правильной фиксации это удается без затруднений, нужно только, чтобы больной смотрел на шарик. При неправильной фиксации используют фиксационную иглу офтальмоскопа. Больной смотрит на конец иглы, которую перемещают до тех пор, пока тень от шарика не совпадет с центральной ямкой сетчатки. Удерживая тень от шарика на центральной ямке сетчатки путем корригирующих движений иглы, производят интенсивныйзасвет сетчатки в течение 15 секунд, для чего рукоятку трансформатора переводят в срединное положение. Затем больной быстро пересаживается (или поворачивает голову) к белому экрану (белый лист, полотно 50 на 50см) и смотрит на экран, расположенный на расстоянии 40 см от глаза, можно при наблюдении экрана фиксировать голову на подбороднике. В центре экрана ставится красная фиксационная метка диаметром 5 мм. При появлении отрицательного последовательного образа больной совмещает светлое пятно с красной точкой и одновременно закрывает ее многократно концом указательного пальца ведущей руки (рис.5).
Чтобы увеличить длительность отрицательного последовательного образа и сделать его более четким, необходимо непрерывно освещать и затемнять экран прерывистым светом. При этом продолжительность освещения должна быть больше продолжительности затемнения (3-4с – освещение, 1-2 с затемнение). Лампа должна иметь рефлектор, направляющий свет на экран.
Выключатель лампы находится в руке больного.
После исчезновения отрицательного последовательного образа аналогичное лечение повторяют еще два раза. Всего проводят 15-20 таких лечебных процедур ежедневно или через день.
Общийзасвет заднего полюса сетчатки с использованием красного света проводится для лечения амблиопии у детей с резко неустойчивой зрительной фиксацией. Этот метод используется при лечении детей 3-4 летнего возраста с любой фиксацией, детей с резко неустойчивой фиксацией и детей 5 – 6 лет с центральной фиксацией, но страдающих двигательным беспокойством. При нистагме этот метод применяют к детям любого возраста.
Засветы проводятся 1-2 раза в день на большом безрефлексном офтальмоскопе; количество и продолжительность сеансов, а также перерывы – такие же, как и при лечении методом локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки. В целях сохранения при подобных засветах работоспособности детей на близком расстоянии (что для детей, находящихся в детских садах, особенно важно в связи с проведением с ними ежедневных общеобразовательных занятий) и предотвращения повышенных аккомодативных усилий, приводящих к увеличению сходящегося косоглазия, лечение амблиопии осуществляется без расширения зрачка. Проведение локального засвета без расширения зрачка оказывается возможным благодаря выработке соответствующих навыков у медицинских сестер – ортоптисток. В отдельных случаях (при плохо выраженной макуле) указанныезасветы проводятся при расширенном зрачке.
Противопоказания к засветам: эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, злокачественные новообразования, двигательное беспокойство.
Метод лечения амблиопии частотно – контрастными стимулами (КЭМ – стимуляция).
Активно используется для лечения амблиопии метод (CampbellF., HessR. с соавт., 1978), основанный на контрастно – частотных стимулах. Метод получил название КЭМ – стимуляции по имени его автора и заключается в наблюдении амблиопичным глазом за вращающимися с частотой 1 – 2 оборота в минуту черно – белыми полосами (решетками) с различной пространственной частотой (и контрастом), т.е. шириной полос которая меняется от 0,5 до 32 цикл/град. Исходный размер полос, видимых амблиопичным глазом, подбирается индивидуально.
В.М. Чередниченко с соавт. апробировали и усовершенствовали метод КЭМ стимуляции, что явилось основой для разработки нового прибора «Иллюзион».
Ребенок в течение 7 – 10 минут наблюдает за вращающимися решетками различной пространственной частоты, что оказывает лечебное воздействие. На «Иллюзионе» представлены все необходимые размеры решеток благодаря особенностям предлагаемого рисунка – клиновидные черно – белые полосы, расширяющиеся от центра к периферии и меняющие свою конфигурацию в процессе вращения. Это избавляет от необходимости индивидуального подбора таблиц с различной частотой решеток в зависимости от степени амблиопии.
Вращение полос и изменение их конфигурации привлекает внимание пациента и создает дополнительное лечебное воздействие. На курс 20 –25 десяти – пятнадцати минутных сеансов.
КЭМ – стимуляция может применятся самостоятельно или быть дополнением к классическим методам лечения амблиопии.
Рефлексотерапия.
Электропунктурная рефлексотерапия является разновидностью рефлексотерапии – лечебного метода, широко используемого в настоящее время в практической медицине. Метод основан на воздействии слабым электрическим током на точки акупунктуры по определенной схеме. Электропунктура является перспективным методом рефлексотерапии в связи с физиологичностью и широким диапазоном действия, а также с многофакторным нормализующим влиянием ее на зрительные функции, аппарат аккомодации, гидро- и гемодинамику глаз, оздоровление всего организма. Электропунктура может применяться в специализированном детском саду даже у детей раннего возраста ввиду ее безболезненности и хорошей переносимости. Лечение проводит врач, владеющий методикой рефлексотерапии.
Обладающие подобным действием методы магнито- и электостимуляции могут использоваться при так называемой «относительной амблиопии», возникающей при врожденной миопии, нистагме.
Также при плеоптическом лечении используют лазерное излучение в виде отраженного лазерного света, так называемыхспеклов. Путем наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей стимулирующее действие на сетчатку (используют отечественные приборы «ЛАР», «МАКДЕЛ»).
В настоящее время активно используются отечественные компьютерные программы «EYE» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.), оказывающие комплексное воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии: частотно – контрастную, цветовую. Компьютерные программы позволяют менять размеры, контраст и цвет тест – объекта («Зебра»). Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.
Источник
Гурко Т.С., Гойдин А.П.
Актуальность
Солнечный свет, являясь источником всего живого на Земле, а также первопричиной появления самого органа зрения, при определенных условиях может вызывать опасные необратимые повреждения глаз [6]. Солнечная макулопатия или световая ретинопатия представляет собой повреждение макулы световым излучением длинноволнового видимого, ультрафиолетового (УФ) и инфракрасного (ИК) спектра высокой интенсивности [2]. Возникновение ее связано с длительным наблюдением солнечного затмения без средств защиты, а иногда с продолжительным прямым взглядом на солнце или отраженным солнечным светом. Органические повреждения глаз неионизирующими электромагнитными излучениями оптического диапазона могут возникнуть и в результате воздействия созданных человеком светотехнических устройств: дуговые прожекторы, ртутно-кварцевые лампы, электро- и газосварочные аппараты, ксеноновые лампы высокого давления, медицинские лазерные скальпели, офтальмокоагуляторы и др.
В последние годы выяснилось, что даже современные офтальмоскопические приборы и операционные микроскопы, особенно оснащенные галогенными осветительными лампами и волоконной оптикой, могут при длительном использовании вызывать повреждения глазного дна у больных, подвергающихся офтальмоскопическому исследованию или хирургической помощи [5]. Фотоповреждения сетчатки могут возникнуть у детей после посещения лазерных шоу, игр с лазерными указками [4]. Неблагоприятное воздействие солнечной радиации на зрительный орган исследовалось долгое время, и случаи солнечной ретинопатии сообщались уже с XVIII в. [2]. Солнечное излучение, достигающее поверхности Земли, имеет спектр, простирающийся от 250 до 1800 нм со значительными провалами в ИК-области на длинах волн 900, 1100, 1400 нм, объясняющимися поглощением этих длин волн содержащейся в атмосфере водой. В его составе около 2% ультрафиолетового, 40% видимого и 58% инфракрасного излучения. УФ-излучение с длиной волны короче 250 нм и ИК-излучение с длиной волны более 1400 нм генерируется различными искусственными источниками света и также может быть потенциальной причиной повреждения органа зрения [3].
В обычной жизни повреждения сетчатки солнечным светом не происходит, так как глаз защищен эффективной антиоксидантной системой: пигменты типа кинуреинов, которые локализуются в хрусталике, меланин в сосудистой оболочке и сетчатке поглощают окружающее излучение и рассеивают повреждающую энергию. Во время солнечного затмения в глаз поступает интенсивный пучок света голубой части спектра (400-500 нм), при этом конечный продукт фотолиза родопсина (ретиналь) выступает в качестве фотосенсибилизатора, катализируя процесс передачи энергии фотонов молекуле кислорода с образованием синглетного кислорода, вызывающего патологические процессы окисления мембран фоторецепторов [1].
Световое излучение способно вызвать повреждение только в той ткани, в которой оно поглощается. Своеобразие органа зрения заключается в том, что в его составе имеются прозрачные для видимого света оптические среды, которые фокусируют его на глазном дне [6]. Проведенные эксперименты на крысах показали, что клеточное проявление солнечной ретинопатии – это нейронный апоптоз, сопровождаемый глиоваскулярными нарушениями [6-8]. Michaelides М. и соавт. установили, что макулярные изменения вследствие «ретинопатии затмения» не сопровождаются стойкой утратой зрения [10, 11]. Эффект воздействия излучения на глазное дно определяется слоем пигментного эпителия, который по сравнению с другими оболочками имеет наиболее высокий коэффициент абсорбции (свыше 60%) для видимого диапазона.
Гистологические исследования доказали большую восприимчивость ретинального пигментного эпителия и наружных сегментов слоя фоторецепторов к солнечному поражению [5]. Описаны два механизма повреждающего действия УФ-излучения на ткани глаза: термический и фотохимический. При термическом механизме коротковолновые и видимые лучи, подвергаясь преломлению в прозрачных средах глаза, фокусируются на сетчатке, при этом концентрируемая световая энергия достаточна для коагуляции белков за время мигательного рефлекса. Фотохимический механизм реализуется в виде изменений мембран фоторецепторов и нарушений функций пигментного эпителия за счет избыточной абсорбции солнечной радиации меланином [1, 11].
Цель
Проанализировать световые повреждения сетчатки у пациентов по данным ТФ ФГАУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова».
Материал и методы
В нашу клинику с 01.04.2015 г. по 14.12.2016 г. обратилось 18 пациентов с диагнозом солнечной (световой) ретинопатии, из них 5 мужчин и 13 женщин в возрасте от 12 до 37 лет (средний возраст – 24,7 года). 11 пациентов обратилось после пристального взгляда на солнце 20 марта 2015 г. во время солнечного затмения с жалобами на «пятно», затуманивание, у 3-х пациентов – искажение предметов, трудности при чтении, у 4-х пациентов – снижение зрения. Сроки обращений – от 2-х недель до 9 мес. У одного пациента снизилось зрение после засвета диодным фонарем в течение 10 сек. У шести пациентов появление «пятна» и тумана после длительного взгляда на солнце без средств защиты. Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, компьютерную периметрию на приборе Humphrey Field Analyzer (HFA 30-2), офтальмоскопию глазного дна с помощью линзы Гольдмана, оптическую когерентную томографию. 3 пациентам выполнена паттерн-ЭРГ.
Pезультаты
Средняя острота зрения при обращении составила 0,86. 6 пациентов получали лечение по месту жительства, остальные не лечились. У 2 пациентов на глазном дне в фовеолярной области определялись патологические рефлексы, дисперсия пигмента. У 7-и пациентов в макулярной зоне точечный очаг с четкими контурами и с дефектом в пигментном эпителии. У 2 пациентов – пастозность, снижение фовеолярного и макулярного рефлексов, у 4 пациентов – на глазном дне изменений не обнаружено. Субъективно больные жаловались на положительную микроскотому, которая не выявлялась при периметрии, но отмечалась пациентами при чтении и обнаруживалась на сетке Амслера. 4 пациента жаловались на снижение зрения. На компьютерной периметрии HFA 30-2 патогноманичных изменений не было.
На ОКТ обнаружен ламеллярный дефект в проекции наружных слоев и пигментном эпителии сетчатки у 2-х пациентов – на обоих глазах, у 16 пациентов – на одном глазу, хотя солнечная макулопатия чаще носит билатеральный характер, а степень поражения сетчатки, и, следовательно, ОКТ-изображения варьируют в зависимости от интенсивности и продолжительности солнечной экспозиции [2]. Bechmann M. и его коллеги были первыми, кто описал структурные поражения сетчатки при солнечной макулопатии, используя ОКТ [4, 7, 8].
Всем пациентам рекомендовано лечение: нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) в каплях (неванак) в течение 10 дней, эмоксипин – 1 мес., препараты с лютеином в течение 2-3 мес. 2 пациентам назначены мочегонные средства. Явка на контрольный осмотр через 1-3 мес. При контрольном осмотре все пациенты отмечали улучшение зрения (средняя острота зрения повысилась до 0,93), уменьшение или исчезновение пятна, отсутствие искажений. В фовеа определялись крапчатость и пятна депигментации или красновато-оранжевые очажки с четко очерченными контурами, напоминающими разрывы сетчатки. ОКТ показало уменьшение ламеллярного дефекта в проекции наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия сетчатки.
Клинический пример: пациентка Б., 1984 г.р., обратилась 22.06.2015 г. с диагнозом: солнечная макулопатия OS; миопия слабой степени OU после солнечного затмения 20 марта 2015 г. Жалобы предъявляла на пятно перед OS, трудности при чтении, метаморфопсии после наблюдения в течение 3-4 минут за солнечным затмением без солнцезащитных очков.
При офтальмологическом обследовании:
Vis OD 0,2 sph -1,5=0,9; Vis OS 0,2 sph -1,5=0,9.
Порог электрической чувствительности: OD=90 мка; OS=90 мка.
Электрическая лабильность: OD=38; OS=37.
ВГД OD 16,3 мм рт.ст.; ВГД OS 15,3 мм рт.ст.
На глазном дне в макулярной зоне левого глаза – дисперсия пигмента. Компьютерная периметрия на HFA 30-2 без особенностей на обоих глазах (рис. 1а, б). На сетке Амслера перед левым глазом положительная микроскотома (рис. 2а).
По данным литературы при регистрации паттерн-ЭРГ на высокочастотные пространственные стимулы (20′) установлено снижение компонента Р50, что характерно для повреждений дистальных слоев сетчатки преимущественно в фовеальной области, авторы отмечают отсутствие изменений амплитудно-временных показателей компонента Р50-N95, фиксирующего сохранность ганглиозных клеток сетчатки [5].
После солнечного затмения у данной пациентки проведено паттерн-ЭРГ с пространственным стимулом 48′. Отмечено значительное увеличение амплитуды компонента Р50-N95 левого глаза, что указывает на раздражение ганглиозных клеток сетчатки. Латентность пика Р50 в пределах нормы (рис. 3а). Величина амплитуды пика Р50 OD=11,1 µm; OD=9,84 µm; OS=18,3 µm; OS=17,5 µm; (N 2,0-10,0 µm).
При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) определяется ламеллярный дефект в проекции наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (высота дефекта – 59 µm, ширина – 56 µm), диффузное снижение рефлективности сетчатки в фовеа левого глаза (рис. 4а), на правом глазу – без изменений (рис. 4б).
Пациентке рекомендовано лечение: в левый глаз капли неванак по 1х3 р/д 10 дней; эмоксипин в каплях по 1х3 р/д 1 мес.; витрум-вижн форте по 1х2 р/д 3 мес. При повторном обследовании через 2,5 мес. (02.09.2025 г.) пациентка субъективно отмечает перед левым глазом нежное полупрозначное пятно, при чтении не мешает. Острота зрения прежняя. На сетке Амслера фиксирует полупрозрачную микроскотому рядом с фовеа (рис. 2б). Компьютерные поля на HFA 30-2 без изменений. При регистрации паттерн-ЭРГ отмечается положительная динамика: левый глаз – уменьшение амплитуды компонента Р50-N95 до нормальных значений (рис. 3б), на ОКТ – уменьшение ламеллярного дефекта (высота дефекта – 24 µm, ширина – 50 µm) (рис. 4в). Рекомендован динамический осмотр через 3 мес.
Случайное обнаружение подобных изменений на глазном дне у лиц с высокими зрительными функциями спустя месяцы или годы требует проведения дифференциальной диагностики с макулярными дистрофиями, токсическими макулопатиями, идиопатическими разрывами сетчатки [1].
Выводы
1. При световых повреждениях сетчатки происходит преимущественное повреждение ее наружных слоев и пигментного эпителия сетчатки. ОКТ позволяет идентифицировать поражения у больных без изменений на глазном дне, нормальными остротой и полем зрения.
2. В сомнительных случаях основным методом для дифференциальной диагностики является ОКТ с возможным проведением флуоресцентной ангиографии в сложных ситуациях.
3. В отдаленные сроки остается ламеллярный дефект в наружных слоях и пигментном эпителии сетчатки, не сопровождающийся дегенеративными изменениями.
4. Не только «солнечное затмение» может стать причиной поражения сетчатки, но и обычные бытовые осветительные приборы.
5. Изменения на электроретинограмме (амплитуды компонента Р50-N95 на паттерн ЭРГ) требуют дальнейшего изучения и наблюдения.
Источник
