Закачивание газа после операции на сетчатке глаза

    Склеральное пломбирование (СП) является эффективным методом лечения неосложненных форм регматогенной отслойки сетчатки (ОС), однако доля неудачных исходов операции достигает, по данным разных авторов, 10-20% [2-4]. Неприлегание или рецидив ОС после первичного хирургического вмешательства приводит к дальнейшему снижению зрительных функций, прогрессированию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и требует проведения повторного хирургического вмешательства. Реоперация СП сопряжена с риском различных осложнений, плохо воспринимается пациентами и увеличивает срок их реабилитации. Кроме того, выполнение реоперации также нередко ведет к еще более выраженному прогрессированию ПВР.

    Однако далеко не всегда в таких случаях требуется объёмное хирургическое вмешательство — достаточным может оказаться метод интравитреального введения газа (ИВГ), который обладает минимальными травматичностью и быстротой выполнения [1, 5, 6] и достаточно легко переносится пациентами.

    Цель

    Анализ эффективности метода неполной газовой тампонады витреальной полости в лечении неосложнённых форм ОС при неудачном исходе склерального пломбирования.

    Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ лечения 17 пациентов (17 глаз), из них 12 женщин и 5 мужчин, перенесших СП по поводу регматогенной ОС с мая 2005 г. по март 2010 г. Срок наблюдения составил от 1 мес. до 3 лет (10,9±3,5 мес.), возраст — от 39 до 67 лет (56±2 года). Время возникновения ОС перед СП варьировало от 3 дней до 1,5 мес. (0,5±0,1 мес.), острота зрения — от 0,01 до 1,0 (0,4±0,1). Радиальное склеральное пломбирование (РСП) было выполнено в 9 (52,9%) случаях, круговое (КСП) — в 7 (41,2%) случаях, круговое с радиальной пломбой (КРСП) — в 1-м (5,9%) случае (табл. 1).

    Были определены следующие критерии для ИВГ: 1) причина ОС — неблокированный разрыв при правильном расположении и достаточном вдавлении пломбы; 2) локализация разрыва — в секторе от 9 до 3 час.; 3) нерассасывание или увеличение количества субретинальной жидкости после операции СП.

    Для ИВГ использовался газ перфторпропан (C3F8) в 100% концентрации. В полости глаза газ C3F8, как и другие перфторуглеродные газы, проходит 3 фазы. В первой фазе газовый пузырь увеличивается в объеме в 4 раза за счет проникновения в него газов крови (прежде всего кислорода и азота). Во второй фазе, которая длится 72 часа, парциальное давление азота в пузыре и окружающей его среде выравнивается, достигается максимальное расширение. После выравнивания парциального давления всех газов начинается третья фаза — абсорбция газового пузыря. Абсорбция газа происходит линейно, т.е. каждый последующий объем газового пузыря уменьшается в 2 раза за одинаковый промежуток времени. Период полувыведения для перфторпропана составляет 30-35 дней [6].

    Введение газа считалось эффективным при полном прилегании сетчатки и отсутствии рецидива ОС в срок от 1 мес. (период полувыведения газа), эффективным частично — при прилегании сетчатки во время нахождения газа в витреальной полости с дальнейшим рецидивом ОС после его полной абсорбции.

    Техника операции: процедура производилась после разъяснения пациенту сути вмешательства, возможного прогноза и подписания добровольного информированного согласия на проведение лечения. После 2-кратной инстилляции местного анестетика через прокол склеры иглой 30G в 4 мм от лимба, под контролем светоощущения пациента, в витреальную полость вводился 100% газ перфторпропан в объеме 0,3-0,6 мл (15 глаз), который на 3-й день после операции увеличивался в объёме соответственно до 1,2-2,4 мл. В 2-х случаях операция проводилась с частичной бесшовной 1-портовой витрэктомией 25G, что позволяло ввести в витреальную полость тот же газ в объёме до 1 мл, и, таким образом, увеличить объём газовой тампонады до 4 мл.

    После введения газа пациент располагался в таком положении, чтобы вершина газового пузыря находилась напротив разблокированного разрыва. Контрольный осмотр проводили на следующий день.

    В половине случаев ИВГ проводилось амбулаторно. При РСП всем пациентам во время газовой тампонады проводилась отграничительная лазеркоагуляция сетчатки в сроки от 1 до 23 дней после операции (10±2,6).

    Результаты

    Интра- и послеоперационные осложнения не наблюдались ни в одном случае. Величина ВГД на первые сутки составила от 9 до 21 мм рт.ст. (14,6±1), хрусталик оставался прозрачным, воспалительные реакции не отмечались. Сетчатка прилегла полностью в 17 случаях (100%) в течение 1-10 дней (3,8±0,8).

    В одном случае в течение 1-го мес. после ИВГ возник рецидив ОС из-за затянувшегося кашля, на назначенное пациенту повторное вмешательство он не явился (возможно, произошло прилегание сетчатки). В 3 случаях рецидив ОС произошел в сроки от 1,5 до 2 мес.: в одном из них причиной отслойки явился новый ретинальный разрыв, в двух других — разблокирование разрыва вследствие прогрессирования ПВР. В одном случае рецидив ОС произошел через 28 мес. после введения газа из-за появления нового разрыва (табл. 2). При рецидиве ОС в 4-х случаях была выполнена витрэктомия с введением силиконового масла с полным прилеганием сетчатки. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде эффективность введения газа составила 100%, общее количество случаев без возникновения рецидивов ОС в течение первого года наблюдения — 13 (76,5%) глаз.

    Выводы

    1. Газовая тампонада при рецидивах ОС после СП эффективна при лечении неосложнённых форм ОС: стадиях ПВР А-В и адекватном выборе метода СП.

    2. Эффективность газовой тампонады может быть увеличена за счёт бесшовной 1-портовой витрэктомии 25G.

После перенесения операции на сетчатке глаза пациенту не обязательно находиться на стационарном лечении. Каждый врач предложит данную опцию и будет настаивать на стационарном наблюдении минимум 1 неделю.

После выписки сразу после хирургического вмешательства или через 7 дней дома понадобится соблюдать ряд несложных правил. Они нужны для предотвращения осложнений и скорейшего заживления ретины.

Как быстро восстанавливается зрение после операции

Чем грамотней проведено лечение, тем лучшие результаты получает пациент. Зрительное восприятие после оперативного вмешательства удается в большей степени восстановить.

Зрение начинает улучшаться, как только отверстие в сетчатке закрывается. Исчезает пелена перед глазами. Первым восстанавливается периферическое зрение, обзор становится практически в норме, в дальнейшем полностью становится нормальным.

Если была отслойка центральной зоны, даже успешная операция не гарантирует излечения. После хирургического вмешательства в течение 3 месяцев зрение станет лучше, но полностью восстановиться не сможет. Центральное зрительное восприятие восстанавливается медленно и в дальнейшем может наблюдаться улучшение, но еще более медленными темпами.

После витрэктомии первые результаты появятся через несколько недель или месяцев.

Важно понимать, что период улучшения зависит не от проведенной операции, а от правильно соблюденной профилактики во время реабилитации.

Ранняя реабилитация

Ранняя реабилитация — это первый месяц после проведения хирургического вмешательства. Необходимо соблюдать следующие правила:

• Нельзя поднимать тяжести, заниматься бодибилдингом и использовать тяжелые гантели (штанги). Максимальная тяжесть предмета — 3 кг.
• Отказаться от контактных видов спорта — бокс, тхэквондо, борьба и другие. Нельзя допускать попадание ударов в голову, может возникнуть кровоизлияние, отслойка или другое осложнение.
• Запрещено наклонять голову вниз. При необходимости сделать любое действие, сопровождающееся наклоном головы, попросить родных о помощи. Спать на животе нельзя, мыть голову — запрокинув назад.
• Противопоказано посещать места с высокими температурами. К ним относят бани, сауны, солярий. Также нельзя принимать горячую ванну и долго находиться под палящими лучами солнца.
• Движения глаз свести к минимуму, стараться меньше сидеть за компьютером и использовать прочие гаджеты. Глаза не зажмуривать и чаще пребывать в расслабленном состоянии.
• При выходе на улицу надевать защитные очки. Солнцезащитные очки использовать в любое время года, если операция проводилась зимой — тоже надевать.

Главное правило раннего реабилитационного периода — следовать рекомендациям врача согласно приему медикаментов. Прописанные доктором препараты позволяют быстрее восстановить клетки сетчатки, предотвратить воспалительные и инфекционные процессы.

Поздняя реабилитация

На данном этапе потребуется посетить офтальмолога через месяц после операции. Все правила, выполняемые при ранней реабилитации соблюдать.

Важно предупреждать травмирование глаз и засорение. При попадании инородных тел промывать растворами, которые назначил врач для таких случаев. Затем обязательно посетить офтальмолога.

Использовать косметические средства не рекомендуется. Данные составы раздражают слизистую глаза и занесут инфекцию при неправильном применении или случайном попадании в глаз.

Капли и прочие препараты продолжают использовать до полного заживления ретины. О прекращении приема скажет врач.

Ограничения во время реабилитационного периода

Ограничения на физические нагрузки минимальны в первый месяц после оперативного вмешательства. Через 30 дней эти запреты снимаются, но это не означает, что сразу можно приступать к тяжелой атлетике или бодибилдингу.

Подъем тяжестей разрешается, но не сразу по 30 кг и более. Увеличивать килограммы постепенно.

Все, кто любит дачный отдых, могут через месяц приступить к своим занятиям, но длительный наклон головы вниз все же запрещен.

При отсутствии других заболеваний других ограничений практически не будет. Во время реабилитационного периода нельзя трогать оперированный орган зрения, в том числе во время умывания.

Спать следует на стороне, противоположной оперированному глазу. Также ограничения накладываются на спиртные напитки, никотин и прочие лекарства, не назначенные офтальмологом.

Садиться за руль нельзя, пока врач не подтвердит, что это безопасно для пациента и других водителей.

Общие рекомендации врачей

К общим рекомендациям относят следующие правила:

• стараться не попадать водой в глаза в течение первой недели;
• не наклонять голову сильно назад во время принятия душа;
• не использовать косметику первые 2 недели после операции;
• использовать солнцезащитные очки с ультрафиолетовой защитой;
• при трудностях с чтением не паниковать, это будет продолжаться в течение нескольких недель;
• не использовать очки или линзы;
• избегать пребывания в задымленных и запыленных местах в течение первого месяца реабилитации.

Полезное видео