Заболевание роговицы сосудистого тракта

Заболевания сосудистого тракта. Классификация:

1.
Воспалительные или токсико-аллергические (увеиты)

2.
Дистрофии

3.
Опухоли

4. Травмы

5. Врожденные
аномалии

К
аномалиям сосудистой оболочки, которые изредка обнаруживают у новорожденных,
относят аниридию, колобому
радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки, поликорию,
корэктопию.

Аниридия

Гетерозиготы по гену Sey, страдают аниридией — полным или частичным недоразвитием радужины глаза, сопровождающимся катарактой, непрозрачностью роговицы, глаукомой и т.д.
Это отсутствие радужки. При этом за роговицей имеется картина как бы максимально расширенного зрачка, т. е. чернота. Уже при боковом освещении видны контуры хрусталика и ресничного пояска. Иногда виден ободок — остаток (рудимент) корня радужки и ресничные отростки. Наиболее отчетливую картину аниридии дает биомикроскопия и осмотр в проходящем свете, при этом соответственно диаметру роговицы определяется красный рефлекс с глазного дна.
Аниридия нередко сопровождается светобоязнью. Острота зрения у таких детей очень низкая и мало поддается коррекции. Часто имеется нистагм. Эта аномалия иногда сочетается с врожденной глаукомой вследствие врожденной патологии дренажной системы глаза, которая ым путем оттока является основнводянистой влаги.
Лечение аниридии без глаукомы направлено в основном на искусственное создание зрачка. Это достигается ношением индивидуально изготовленной косметической (соответственно окрашенной) контактной линзы.
Иногда проводят реконструктивные пластические операции (коллагенореконструкция).

Колобома– общее название некоторых видов врожденных, реже приобретенных дефектов тканей глаза (края века, радужки, собственно сосудистой оболочки, сетчатки, диска зрительного нерва, хрусталика). Врожденный или приобретенный дефект глаза, приводящий к различным аномалиям: от возникновения небольшого углубления края века или нижней части радужной оболочки глаза, в результате чего зрачок напоминает грушу, до дефектов глазного дна. Увеличение зрачка приводит к появлению у человека симптомов ослепления. Колобома глазного века представляет собой врожденное углубление на краю века.
Колобома (дефект) радужки — одна из наиболее частых разновидностей врожденных аномалий этой части сосудистой оболочки. Иногда колобома захватывает и ресничное тело, и собственно сосудистую оболочку — хориоидею.
Клиника колобомы радужки очень наглядна; колобома представляет собой дефект ткани в виде «замочной скважины» или груши, повернутой узкой частью вниз. Если колобома захватывает только радужку, то, как правило, зрачковый край с его пигментной бахромой цел и виден на всем протяжении и отчетливо определяется реакция зрачка на свет.
Острота зрения в глазу с колобомой радужки всегда ниже, чем в здоровом глазу. Если колобома распространяется на все отделы сосудистой оболочки, то в поле зрения имеются секторальные выпадения (скотомы). Когда эта аномалия имеется в обоих глазах, нередко возникает и нистагм. В отличие от врожденной колобомы полная колобома радужки вследствие операции или травмы имеет дефект зрачкового края; зрачок расширен и не реагирует на свет. Такая колобома располагается в любом секторе радужки.

Дети с врожденной колобомой не нуждаются в какой-либо срочной медицинской помощи. Они должны быть включены в группу профилактики глазной патологии и детский офтальмолог обязан не позднее чем в первом полугодии жизни ребенка проверить зрительные функции, клиническую рефракцию, осуществить тщательную биомикро- и офтальмоскопию и определить показания к пластической операции или косметической контактной коррекции в дошкольном или более позднем возрасте.

Поликория — это два или более зрачков; один из них больше, а остальные — меньших размеров; форма этих зрачков не вполне округлая, а реакция на свет вялая. Естественно, что при таком состоянии радужки имеется выраженный зрительный дискомфорт и снижение остроты зрения.
Если зрачков более трех и их величина более 2 мм, то в первом полугодии или году жизни показана попытка хирургическим путем (швы, пластика) устранить поликорию. Если это не сделано, то в дошкольном или школьном возрасте назначают косметические и оптические контактные линзы.
Лечение поликорий радужки заключается в иридопластике.

Кориэктопия — характеризуется эксцентричным расположением зрачка. Если имеется смещение в носовую, т. е. в оптическую, зону, то возможно резкое снижение остроты зрения и как следствие развитие амблиопии и косоглазия.
Лечение оперативное.

Межзрачковая мембрана является наиболее безобидной аномалией, которая нередко обнаруживается у детей. Она может иметь причудливую форму в виде паутины, колеблющейся в водянистой влаге передней камеры, как правило, фиксированной к радужке и передней капсуле хрусталика. Выраженные и плотные мембраны в центральной зоне хрусталика могут снижать остроту зрения.
Лечение не требуется. В редких случаях показано удаление мембраны с помощью микрохирургической операции.

Воспаления сосудистой оболочки

• Передние увеиты – ириты, иридоциклиты;
• Задние увеиты – хориоидиты;
• Панувеит – воспаления всех отделов сосудистой оболочки.

Иридоциклит — острое воспаление радужной оболочки и цилиарного тела (iridocyclitis), или передний увеит.
Течение иридоциклитов может быть острым или хроническим. Возможно двустороннее заболевание, когда возникают вспышки процесса на одном глазу или на обоих.

Классификация иридоциклита:

1. Ревматический.

2. Риногенный.

3. Диабетический.

4. Туберкулезный.

5. Сифилитический.

6. Подагрический.

7. Травматический

8. Бруцеллезный

По течению: острые, подострые, хронические, рецидивирующие.

По патоморфологии:

а) серозные

б) серозно-фибринозные

в) фибринозно-пластические

г) гнойные

д) геморрагические

е) смешанные

У детей раннего возраста клиническая картина смазана, что не позволяет выявить этиологию заболе­вания. У взрослых при гриппозном увеите заболевание начинается остро, связано с эпидемией гриппа, появля­ются тонкие задние пигментные синехии, мелкие пре­ципитаты, серозный, геморрагический эксудат в передней камере. Наблюдается помутнение стекловидного тела. Для ревматического увеита характерна большая выражен­ность субъективных данных (жалоб) при слабой или уме­ренной выраженности объективных изменений: много­численные пигментные задние синехии, помутнения стекловидного тела, ретиноваскулиты на глазном дне, склонность к рецидивам, сезонность.

При увеите, связанном с фокальной инфекцией (заболе­вания придаточных пазух носа, миндалин, зубов), имеются разнокалиберные преципитаты, хлопьевидные помутнения стекловидного тела. При туберкулезном увеите характерно незаметное начало со скудными жалобами и выраженными объективными изменениями: наличие сальных преципитатов, туберкулезных бугорков, «пушков» по краю зрачка, мощных множественных стромальных задних синехий, вовлечение в процесс роговицы. Передний увеит (иридоциклит) отличается от острого приступа глаукомы*. Осложнения: последовательные катаракты, вторичная глаукома, нейроретинит.

Неотложная помощь при увеитах

• расширение зрачка и снятие болей.
  Мидриатики: атропина сульфат 1,0 %, скополамина гидробромид 0,25 %, р-р гомотропина гидробромида 1 %, р-р платифилина битартарата 1 %, р-р адреналина гидрохлорида 1,0 %,, цикломед 1%, циклопентолат 1%, тропикамид 1%, ирифрин 2,5 – 10% мидриацил 1%. Принципы лечения увеитов: мидриатики, антибиотики направленного действия, десенсибилизирующая терапия, неспецифические противовоспалительные средства, гормональные препараты, ферментные препараты, специфические средства
• местно — инстилляции 1% раствора атропина 3-4 раза в день для расширения зрачка и профилактики образования спаек;
• внутрь или внутримышечно — разовая доза антибиотика (ципрофлоксацин, доксициклин, офлоксацин);
• анальгетики — внутрь или в/м;
• 0,1% раствор дексаметазона, глазные капли и мазь максидекс.

Общая клиническая картина передних увеитов

Общие клинические симптомы:

• резкой болью в глазу и половине головы,
• ухудшения зрения
• рефлекторного слезотечения
• Светобоязни
• блефароспазма из-за раздражения цилиарных нервов.
• резкая болезненность при пальпации глаза через веки соответственно области цилиарного тела и усиление самопроизвольных болей ночью.
• Иногда наблюдается хемоз конъюнктивы
• При этом перикорнеальная инъекция слизистой разной интенсивности,
• радужная оболочка отечная
• гиперемированная, может быть зеленоватого цвета или ржавого, рисунок ее нечеткий, зрачок сужен.

Общая клиническая картина задних увеитов (хориоидиты)

Ареактивное, вялое течение, особенно у маленьких детей

Делятся на очаговые и диффузные хориоретиниты.

Очаговые: ограниченные фокусы воспаления на глазном дне: беловато-желтые проминируют границы нечеткие затем четкие.

Симптомы: понижение зрения, метаморфопсии, фотопсии, сужение поля зрения, скотомы, ночная слепота. ВГД в норме.

Диффузные: поражаются все отделы сосудистого тракта.

Признаки: преципитаты; задние синехии; помутнения в стекловидном теле на спокойном глазу; вторичная глаукома.

Течение многолетнее с ремиссиями и обострениями

Исход хориоидитов: светлые плоские атрофические очаги с четкими границами и пигментом.

В изолированном виде хориоидиты встречаются редко. В процесс,
как правило, включается сетчатка, в результате чего возникает хориоретинит.

Отсутствуют болевые ощущения и перикорнеальная инъекция. Не
страдает острота зрения, если очаг располагается не в центральной части
сетчатки.

Особенности увеитов различной этиологии

• Негранулематозные увеиты:
• Ревматоидный увеит:

• Часть проявлений сложного синдрома ревматизма как инфекционно-аллергического заболевания;
• Развивается на фоне хронического процесса, чаще вне обострения;
• Протекает остро, бурно;
• Относительно легкое течение;
• Склонен к рецидивам;

• Увеит при болезни Стилла:
  • Возникает в результате генерализованного инфекционного неспецифического полиартрита;
  • Протекает вяло, возникает незаметно;
  • Отличает особая тяжесть процесса в виде пластического одно или двухстроннего иридоциклита
  • Часто развивается вторичная глаукома, осложненная катаракта, лентовидная дегенерация роговицы

Особенности увеитов различной этиологии

• Вирусный увеит:
  • Развивается при гриппе, герпесе;
  • В 25% случаев воспалительных заболеваний сосудистого тракта;
  • Протекает в форме острого серозного иридоциклита;
  • Характерно снижение тактильной чувствительности роговицы;
• Увеит при фокальной инфекции:
  • Возникает при метастазировании инфекции в глаз из пазух носа, зубов, миндалин;
  • Синусогенные – обычно генерализованные (полувеит);
  • Одонтогенные – в форме пластических и серозных иридоциклитов;
  • Течение острое;
  • В лечении акцент на санацию очагов.

  Метастатический увеит:<o:p></o:p>

  • Занос
    инфекции при менингите, пневмонии, сепсисе;<o:p></o:p>
  • В виде
    эндофтальмита и панофтальмита:<o:p></o:p>
    • эндофтальмит
      – поражение всех внутренних оболочек глаза с абсцедированием
      стекловидного тела; хемоз конъюнктивы, гипопион, падение функций, желтый
      рефлекс в области зрачка;<o:p></o:p>
    • Панофтальмит
      – гнойное воспаление всех оболочек глаза и ретробульбарной клетчатки. Клиника:
      выраженный хемоз, выпячивание глаза, отсутствие подвижности, высокая
      температура, лейкоцитоз, септические проявления;<o:p></o:p>
    • В
      исходе атрофия глазного яблока<o:p></o:p>

    

  Гранулематозные увеиты:

• Туберкулезный увеит:
  • чаще токсико-аллергический характер;
  • преимущественно у подростков;

Формы:

• узелковый иридоциклит с сальными преципитатами
• хориоретинит очаговый в виде единичных очагоп папилло-макуллярной области
• хориоретинит дессиминированный с массой очагов по всему глазному дну.

• Сифилитический увеит:
  • Встречается во II-III стадиях сифилиса;
  • Формы: 1) розеолезная с ограниченной гиперемией;

2) папуллезная – сосудистые очажки в радужке;

3) гуммозная – гуммы в цилиарном теле в виде псевдоопухолей;

При врожденном люисе в виде дессиминированного хориоретинита со множеством мелких очагов («соль с перцем»)

Токсоплазмозные хориоретиниты:

Врожденные или приобретенные в виде крупного желто-белого очага

Основные особенности течения увеитов у детей:

Встречаются в 10 раз реже, чем у взрослых;

Особенно редко задние увеиты;

Характерные отличительные признаки:

• Малозаметное начало;
• Подострое или хроническое течение;
• Невыраженные субъективные ощущения;
• Небольшие светобоязнь, блефароспазм, слезотечение;
• Незначительная болезненность при пальпации;
• Преимущественно двухсторонность заболевания;
• Частое вовлечение в процесс стекловидного тела;
• Реактивный папилит;
• Частые рецидивы;
• Постоянное прогрессирующее снижение зрительных функций

Местное лечение увеитов:

• Мидриатики – до полного расширения зрачка и разрыва спаек;
• Кортикостероиды – часто до 10-12 раз в день 0,5%-1% дексазон, дексаметазон, кортизон, гидрокортизон;
• Антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты);
• Ингибиторы протеолиза – Гордокс (фонофорез, в кап.);
• Улучшение трофики – 4% тауфон в кап.;
• Фибринолитики – лидаза, каллолизин, фибринолизин, трипсин методом фонофореза

Общее лечение увеитов:

Должно учитывать:

• Этиологию заболевания (санацию очагов инфекции, антибиотики, неспецифическую противовирусную, противотуберкулезную, противотоксоплазмозную);
• Иммунный статус (гипосенсибилизация организма — кортикостероиды длительным курсом; иммностимуляторы при снижении защитных сил – Т-активин, полудан, гипериммунный глобулин;
• Снижение биосинтеза простогландинов – индометацин, аспирин, бутадион, вольтарен;
• Снижение проницаемости сосудов, улучшение микроциркуляции – дицинон в возрастных дозах, стугерон; — ангиопротекторы (доксиум, продектин, вит.Р, С);
• Антигистаминные препараты- производные фенотиазина, пипольфен, дипразин;
• Ингибиторы протеолиза, выброса фибрина — Гордокс по 0,5 мл в/м, в/венно;
• Улучшение метаболизма – карбоген (вдыхание), тауфон 4%, трентал.

Опухоли сосудистого тракта:

Опухоли сосудистого тракта — из доброкачественных образований встречаются нейрофибромы, невриномы, лейомиомы, невусы, кисты. Заметить изменения на глазу можно, если их локализация в переднем отрезке. Они в той или иной мере проявляются в изменении структуры и цвета радужки. Наиболее наглядно выглядят невусы и кисты.
Опухоли являются тяжелой формой офтальмопатологии и представляют угрозу не только для органа зрения, но нередко и для жизни больного.

Кисты:

• Хорошо просматриваются на радужке кисты, при своей наглядности не оказывая большого влияния на состояние глаза. Они возникают в результате изменений в эмбриональный период, но чаще после травм глаза. Кисты могут разрастаться, тогда рекомендуется лазерная коагуляция или хирургическое лечение.

Злокачественные образования:

• Имеют тенденцию к росту и метастазированию. Наибольшее значение имеют меланомы. Они локализуются в любом месте сосудистой оболочки. При расположении на радужке обращает внимание появление темно-коричневого пятна с нечеткими границами, зрачок деформируется.
  Распознавание. Снижение зрения — один из симптомов, заставляющий обратиться к врачу. При локализации образований в заднем отрезке глаза, ресничном теле, на задней поверхности радужки обнаружить их не всегда удается при осмотре офтальмологом. Уточнить диагноз помогает ультразвуковое сканирование, флюоресцентная ангиография, радиоизотопное исследование с применением фосфора 32. Посещение окулиста каждый год позволит вовремя поставить диагноз.
  В зависимости от локализации и размеров образования применяют хирургический метод, ксеноновую или лазерную коагуляцию, бета — аппликацию, криотерапию (—180-190°С).

Меланома:

Меланома—злокачественная пигментная опухоль, может возникнуть в радужке, цилиарном теле, хориоидее. Меланома хориоидеи — самая частая опухоль увеального тракта, отличается быстрым ростом и метастазированием. Хориоидея не имеет чувствительных нервных окончаний, поэтому может протекать бессимптомно. Жалобы на понижение зрения возникают рано при центральном расположении опухоли. Наиболее типичной локализацией метастазов меланомы хориоидеи являются печень, затем легкие и плевра.

Меланобластома:

Злокачественная пигментная опухоль. Может возникнуть в различных отделах сосудистого тракта. Меланобластома радужной оболочки имеет вид коричневого, возвышающегося над ней пятна. Растет медленно, иногда отмечаются рецидивирующие кровоизлияния в переднюю камеру, в дальнейшем — вторичная глаукома. Меланобластома цилиарного тела и хориоидеи выявляется при достижении значительных размеров с помощью специальных методов исследования. Опухоли дают метастазы во внутренние органы. Прогноз неблагоприятный.

Лечение опухолей сосудистого тракта хирургическое. Современные достижения офтальмологии позволяют при ранней диагностике проводить органосохранные операции, сочетая их с лучевой терапией и медикаментозным лечением. Используется метод фотокоагуляции, криодеструкции. При невозможности сохранения глаза производят энуклеацию (удаление глазного яблока) с последующей лучевой терапией. После операции больной длительное время (более 5 лет) находится на диспансерном наблюдении.

Читайте. Пишите в сообщениях вопросы и пожелания. Отвечу всем.