Врастание эпителия в роговицу
Фокин В.П., Блинкова Е.С., Ремесников И.А.
Врастание эпителиальных клеток в интрастромальное пространство (интерфейс) является редким, но достаточно серьезным осложнением операции по методике ЛАЗИК. Существует несколько форм врастания эпителия, одна из которых выражается прорастанием эпителия в интрастромальное пространство от периферии к центру, что может быть связано с краевой дезадаптацией роговичного лоскута. Другая форма врастания — появление изолированных островов эпителиальных клеток под лоскутом, являющееся результатом случайной имплантации и встречающееся, по данным авторов, от 0,2 до 4,7% [3]. Чаще всего они постепенно рассасываются самостоятельно в течение нескольких месяцев. При расположении островов эпителиальных клеток в оптической зоне и при наличии прогрессирующего роста, создающих угрозу центральному зрению, может происходить снижение остроты зрения, в том числе из-за возникновения индуцированного иррегулярного астигматизма. Рост эпителиальных клеток, увеличиваясь, может приводить к расплавлению роговичного лоскута [1, 4]. В этой ситуации предлагается осуществить подъем роговичного лоскута и удаление клеток вросшего эпителия механическим способом в кратчайшие сроки. При механическом отделении и промывании интрастромального пространства возможно как неполное удаление, так и повторная случайная имплантация эпителиальных клеток. Таким образом, эта достаточно простая процедура может сопровождаться высокой частотой рецидивирования врастания эпителия.
Для удаления эпителиальных островов, не захватывающих оптическую зону, не влияющих на рефракционные параметры, предложено использование Nd:YAG-лазера или ISL-лазера [2].
Цель
разработать способ лечения врастания эпителия после операции ЛАЗИК, исключая хирургические манипуляции в интерфейсе роговицы.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 5 пациентов (5 глаз) в возрасте от 20 до 38 лет, которым была выполнена операция билатерального лазерного кератомилеза, в 3 случаях ЛАЗИК проводился по поводу миопии и в 2 случаях по поводу гиперметропии. В послеоперационном периоде планово проводились динамические осмотры, включающие визометрию, кераторефрактометрию, биомикроскопию.
Врастание эпителия в интерфейс было выявлено в сроки от 2 мес. до 1 года после ЛАЗИК. Интрастромальное врастание эпителия наблюдалось в параоптической зоне роговицы, не вызывало индуцированного астигматизма, не снижало остроту зрения. Показанием к проведению лечения врастания эпителия являлось наличие тенденции к росту, подтвержденное данными клинических осмотров с фоторегистрацией переднего отрезка глаза.
Комбинированное лечение состояло в проведении поверхностной брахитерапии в проекции зоны дислокации эпителиальных образований. Всего проводилось четыре ежедневных сеанса бета-терапии путем наложения бета- аппликаторов на роговицу глаза (разовая доза — 5 Грей; суммарная доза — 20 Грей). Для проведения сеансов бета-терапии использовались офтальмоаппликаторы закрытого типа с радионуклидом стронций-90 + иттрий-90. На следующий день после завершения сеансов бета-терапии выполняли второй этап лечения — курс ванночкового электрофореза с коллализином ежедневно в количестве 10 сеансов.
Результаты
У всех пролеченных пациентов уже через 10 дней после проведенного комбинированного лечения при проведении биомикроскопии определялось уменьшение плотности эпителиальных клеток. Через 1 мес. после проведенного лечения эпителиальные клетки регрессировали с образованием легкого облаковидного интрастромального помутнения.
В отдаленном периоде у всех пролеченных больных не было отмечено ни случаев рецидивов, ни нарушений функций глаза и придатков. Срок наблюдения составил от 2 до 3,5 лет.
В качестве клинического примера представляем данные лечения пациента А., 34 года. Ds: «миопия высокой степени OU». Острота зрения при поступлении на правый глаз составила 0,04 с коррекцией sph — 7,0=0,8; на левый глаз составила 0,04 с коррекцией sph — 6,5=0,8.
Пациенту проведена рефракционная операция по методике ЛАЗИК на оба глаза. Течение раннего послеоперационного периода — неосложненное: на первые сутки после операции острота зрения на оба глаза — 0,8, через 1 мес. отмечено ее повышение до 1,0, рефракция стабильно эмметропическая. В интерфейсе правого глаза, на сроке наблюдения 2 мес. после операции в параоптической зоне определялось точечное включение. Проведена фоторегистрация переднего отрезка глаза. На сроке наблюдения 3 мес. после операции появились жалобы на дискомфорт и сухость глаз по утрам, которые купировались после применения слезозаменителей. На сроке 6 мес. после операции LASIK жалоб нет, острота зрения обоих глаз 1,0, однако в интрастромальном пространстве в параоптической зоне правого глаза определяется эпителиальная киста. При наблюдении в течение двух последующих месяцев выявлена тенденция к росту. Через 8 мес. после операции (рис. 1) проведен курс лечения, включающий четыре ежедневных сеанса бета-терапии (разовая доза — 5 Грей; суммарная доза — 20 Грей). После завершения сеансов бета-терапии в течение 10 дней проводился ванночковый электрофорез с коллализином. Через 10 дней провели биомикроскопию, контрольную фоторегистрацию и определили уменьшение плотности эпителиальных клеток. Через месяц после проведенного лечения эпителиальные клетки регрессировали с образованием легкого облаковидного интрастромального помутнения (рис. 2). Острота зрения на протяжении всего периода наблюдения равно 1,0.
Благодаря преимущественному воздействию радиоактивного излучения на клетки эпителия, имеющих высокий митотический индекс, нами получен эффект деструкции эпителиальных образований в интерфейсе роговицы. Подобранная доза бета-излучения не оказывает повреждающего действия на здоровые ткани глаза и является минимально достаточной. Поверхностное расположение клеток эпителия в строме роговицы подразумевает максимальное поглощение суммарной дозы бета-излучения, при этом вредное воздействие на окружающие структуры глаза минимально. Последующий курс рассасывающего физиотерапевтического воздействия в виде ванночкового электрофореза с коллализином обеспечивает регресс клеточного субстрата разрушенных эпителиальных клеток в интерфейсе с формированием нежного помутнения. На данный способ лечения врастания эпителия получен патент РФ № 2402303 от 29.06.2009 г.
Выводы
Предложенный способ комбинированного лечения с использованием бета-терапии и ванночкового электрофореза с коллализином может быть использован как метод выбора лечения врастания эпителия после ЛАЗИК без механического отделения роговичного лоскута и других хирургических манипуляций в интерфейсе. Предложенные дозы воздействия бета-излучения являются эффективными и безопасными для элиминации клеток вросшего эпителия в интерфейсе после ЛАЗИК. Быстрые сроки реабилитации и высокий результат лечения получен в результате комбинации разрушающего и рассасывающего местного воздействия на патологический субстрат.
Источник
Профессор И. Г. ЕРШКОВИЧ, врач Т. П. ЛИСИЧКИНА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор И. Г. Ершкович) Пермского медицинского института
Внедрение эпителия после экстракции катаракты — наиболее тяжелое послеоперационное осложнение, которое, как правило, ведет к тяжелым нарушениям и даже потере глаза.
Работами многих отечественных и зарубежных авторов выяснено, что причиной этого осложнения является недостаточная адаптация краев операционной раны и замедление восстановления передней камеры. В некоторых случаях внедрению эпителия могут способствовать слишком глубокое положение корнеоскле-ральных швов, при котором нить находится в передней камере, ущемление в ране радужной оболочки, капсулы хрусталика или стекловидного тела (В. П. Одинцов, 1910; Pincus, 1950; Berliner, 1951; А. А. Дмитриева, 1957; Н. Б. Шульпина, 1965; Callahan, 1963; Anton, 1967; Allen, 1968 и др.).
Первое описание эпителиальной кисты внутри глаза появилось в литературе более 100 лет назад (Mackenzi, 1832).
Мысль о врастании эпителия через раневой канал, как причина возникновения эпителиальных кист внутри глаза, впервые высказал Stolfing (1885).
В. П. Одинцов (1910) в своей работе по внедрению эпителия и образованию внутриглазных кист подробно анализировал иностранную литературу того времени.
Регега (1937) предложил случаи инвазии эпителия в переднюю камеру разделить на эпителиальные жемчужные кисты, эпителиальные кисты и врастание эпителия (цит. по Maumanee a. Shannon, 1956). Клинике, диагностике и лечению жемчужных п эпителиальных кист радужной -оболочки посвящено довольно много работ отечественных и зарубежных авторов (В. П. Одинцов, 1910; В. П. Страхов, 1922; В. П. Филатов, 1923; Г. Г. Бурсук, 1930; С. И. Лурье, 1933; А. Г. Ченцов, 1922;
О. А. Каторгина, 1962; М. И. Кочконогов, 1938; А. А. Дмитриева, 1957, 1961; Н. Б. Шульпина, 1965; И. Г. Ершкович и Ю. Е. Горячев, 1967; Esposito, 1965; Foster Moore, 1930; Rizzuti, 1955; Thiel, 1960; Vit, 1960).
Вопрос о диагностике и лечении врастания эпителия без образования клинически обнаруживаемых кист передней камеры еще и до сих пор остается весьма трудным. По литературным данным, частота этого осложнения после-экстракции катаракты колеблется от 0,06 до 0,11% (Terry, Chisholm a. Schomberg, 1939, цит. по Pincus, 1950).
Гораздо чаще встречается врастание эпителия в переднюю» камеру как гистологическая находка в энуклеированных глазах. Так, Регега (1937) сообщил, что из 35 глаз, энуклеированных после экстракции катаракты в 11% гистологически была найдена инвазия эпителия в переднюю камеру. По данным Н. Б. Шульпиной (1955), из 62 глаз, удаленных вследствие тех или иных осложнений после экстракции катаракты, эпителиальное врастание явилось причиной энуклеации в 16 случаях.
Alien (1968) из 50 энуклеированных глаз после экстракции катаракты в 13 случаях при гистологическом исследовании нашел врастание эпителия в переднюю камеру.
Распознавание эпителиального врастания нередко представляет большие трудности.
Большое значение для постановки диагноза этого осложнения имеют повторные тщательные биомикроскопические и гониоско-пические исследования.
Появление признаков длительного раздражения глаза, замедленное восстановление передней камеры, наличие растянутого, послеоперационного рубца и обнаружение при осмотре щелевой лампой сероватой дымчатой пленки, идущей от области рубца по-задней поверхности роговицы и распространяющейся по передней поверхности радужной оболочки, а также постепенное падение зрения с последующим развитием вторичной глаукомы,, являются характерными признаками врастания эпителия в переднюю камеру. Berliner (1951) отмечает, что, если спустя 4 недели после операции глаз остается раздраженным и пациент жалуется на светобоязнь, слезотечение и ночные боли, следует думать о врастании эпителия.
Maumenee a. Shannon (1956) указывают на диагностическую, ценность тонкой серой пленки, стелющейся по задней поверхности роговицы и имеющей волнистый нижний край. Как уже упомянуто, эпителий может также покрывать переднюю поверхность, радужки. В этих случаях появляется легкая потеря нормальной окраски радужки, а тщательное биомикроскопическое исследование с большим увеличением обнаруживает наличие тонкой пленки на передней поверхности радужки.
Роговица в области врастания отечна, могут наблюдаться новообразованные сосуды (Reese, 1952;Maumeneea. Shannon, 1956)..
При дифференциальной диагностике врастания эпителия надо иметь ввиду, что нередко другие изменения, связанные с операционной травмой, диагностируются как эпителиальное врастание. Сюда относятся шварты в окружности рубца, витреокорне-альные синехии, трофические изменения роговицы, внедрение в: переднюю камеру соединительной ткани и кровеносных сосудов. Maumenee a. Shannon (1956), H. Б. Шульпина (1965), Anton (1967) считают, что очень пологий (тангенциальный) разрез при экстракции катаракты также может создавать впечатление врастания эпителия.
Наиболее распространенным методом лечения эпителиального врастания является лучевая терапия. Однако в большинстве сообщений процент излечения при применении этого метода лечения невелик.
Reese (1952) сообщил о наблюдавшихся им 24 больных с врастанием эпителия, причем в половине случаев был получен хороший эффект при применении рентгенотерапии. Дозировка рентгеновых лучей, рекомендуемая для лечения врастания, различна. В то время как одни авторы рекомендуют на курс 700 г, другие считают, что врастание не приостанавливается и при курсе более 2400 г (Maumenee a. Shannon, 1956). Такое различие в дозировке рентгеновых лучей связано, по-видимому, с тем, что авторы применяли лучевую терапию в различных стадиях врастания эпителия. Некоторые авторы (Maumenee, Paufique) рекомендуют хирургическое лечение, которое состоит из кюрета-жа врастающего эпителия с последующим тушированием раны 70% алкоголем или каутеризацией с введением воздуха. Lisch достигал хорошего эффекта электрокоагуляцией. Anton рекомендует удаление тонкого слоя роговицы вместе с разросшимся эпителием с широкой иридэктомией и с последующим 8-об-.лучением при дозе от 3000 до 5000 rad.
В связи с недостаточной эффективностью лечения очень большое значение имеет предупреждение врастания эпителия. При -экстракции катаракты оно может быть достигнуто путем наложения корнеосклеральных швов с обязательной отсепаровкой широкого конъюнктивального лоскута (Maumenee a. Shannon, 1956;
А. А. Дмитриева, 1957; Callahan, 1963; Н. Б. Шульпина, 1965; Berliner, 1951; Anton, 1967).
За последние годы в Пермской глазной клинике мы наблюдали четырех больных с врастанием эпителия после экстракции катаракты. Двум больным была произведена экстракапсуляр-ная экстракция катаракты, двум — интракапсулярная. В трех случаях разрез производился ножом Грефе с конъюнктивальным лоскутом, и накладывался роговично-мышечной шов по Крвави-чу. В одном случае было наложено 3 корнеосклеральных шва, отсепарован широкий конъюнктивальный лоскут во всю длину раны. У трех больных в послеоперационном периоде передняя камера длительное время оставалась мелкой, у одного из этих больных была обнаружена отслойка сосудистой оболочки, у другого — фистула послеоперационного рубца. У всех больных в послеоперационном периоде глаза оставались раздраженными, имелись явления циклита, светобоязнь, слезотечение, гипотония. У двух больных клинически врастание эпителия было обнаружено через 4—5 месяцев после операции, у одного больного —пленка на задней поверхности роговицы была отмечена уже через месяц после операции. Один больной, которому ^экстракция катаракты была произведена в другом городе, обратился в клинику с явлениями врастания эпителия через 2 года после операции.
Характерным для всех больных в послеоперационном периоде было наличие циклита с гипотонией, которая затем сменялась гипертензией. У всех больных явления глаукомы возникли через 4—5 месяцев после начальных признаков врастания. Приведем выписку из истории болезни одного из них.
Больной К., 65 лет. Оперирован по поводу катаракты на левом глазу в апреле 1965 г. в одном из городов области. Произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с наложением роговично-мышечного шва по Крвави-чу. Разрез производился ножом Грефе с выкраиванием конъюнктивального лоскута. В послеоперационном периоде в течение нескольких дней передняя камера оставалась мелкой. Затем передняя камера восстановилась, но держались явления циклита, глаз периодически воспалялся. 20/Ш-67 г. больной обратился в клинику с жалобами на периодические боли В левом глазу и снижение зрения.
При поступлении: левый глаз спокоен, на задней поверхности роговицы при биомикроскопическом исследовании отмечалась тонкая полупрозрачная сероватая пленка с неровным нижним краем, идущая сверху от послеоперационного рубца и занимающая более половины роговицы. Передняя камера неравномерной глубины. В области зрачка также видна сероватая пленка, напоминающая сумку хрусталика. При офтальмоскопии глазное дно в норме. Зрение левого глаза 0,02, с кор. =0,4. Внутриглазное давление=20 мм рт. ст. Был поставлен диагноз: врастание эпителия в
переднюю камеру. Больному назначен курс рентгенотерапии: 6 сеансов по 150 г с интервалом между сеансами в 4 дня. Состояние глаза без изменений. Через 3 месяца больной вновь обратился в клинику с жалобами на боли в глазу. К этому времени сероватая пленка распространилась и на переднюю поверхность радужки. Рефлекс с глазного дна слабый. Острота зрения левого глаза=0,02, с коррекцией=0.1. Внутриглазное давление 30 мм рт. ст. Больному назначен повторный курс рентгенотерапии: 8 сеансов по 150 г (суммарная доза — 1200 г). После проведения рентгенотерапии больному назначен курс преднизолона, местно больной получал кортизон в каплях, альбуцид. С 26/Х-67 г. по 15/XI-67 г. больному проведен третий курс рентгенотерапии в дозировке — 900 г (6 сеансов по 150 г). 17/XI-67 г. больной поступил в клинику с явлениями острого приступа глаукомы на левом глазу. Острота зрения левого глаза — счет пальцев на 20 см. Внутриглазное давление резко повышено. Больному были назначены мидриатики, при одновременном приеме внутрь фонурита. Явления раздражения глаза несколько стихли, начато закапывание миотиков. Ввиду того, что внутриглазное давление оставалось высоким, держались боли в глазу, 28/Х1-67 г. было произведено иссечение пленки в области зрачка и колобомы. После операции тензия нормализовалась (25 мм рт. ст.), улучшился рефлекс глазного дна, стало возможным рассмотреть глазное дно, острота зрения повысилась до 0,02. Однако боли в глазу не уменьшились, появились дистрофические изменения роговицы, не поддающиеся лечению. Острота зрения вновь понизилась до счета пальцев у лица. Внутриглазное давление 25 мм рт. ст.
16/1-68 г. ввиду резко выраженного циклита и непрекращающихся сильных болей в глазу, по настойчивой просьбе больного, произведена энуклеация левого глаза. При гистологическом исследовании удаленного глаза обнаружено, что многослойный плоский эпителий через операционный разрез внедряется в переднюю камеру (микрофотс 1, 2). Лента эпителия стелется по задней поверхности роговицы, обрастает угол передней камеры (микрофото 2), распространяется по передней поверхности радужки, затем образует перемычку между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки, создавая таким образом подобие кисты (микрофото 1), выстланной многослойным плоским эпителием. С передней поверхности радужной оболочки лента эпителия по зрачковому краю переходит на заднюю поверхность радужной оболочки (микрофото 3) и далее продолжается в виде свободной ленты в заднюю камеру и стекловидное тело.
Таким образом, в данном случае, несмотря на массивную рентгенотерапию, нам не удалось добиться желаемого эффекта. Иссечение пленки в области зрачка способствовало нормализации внутриглазного давления, но не остановило дальнейшего прогрессирования процесса. Неудачу в лечении врастания эпителия у данного больного мы объясняем поздним началом терапии.
Интересно, что у другого больного с далеко зашедшим процессом врастания эпителия после трех курсов рентгенотерапии и экстракции пленки эпителия в области зрачка удалось приостановить процесс врастания. После иссечения пленки область зрачка и колобомы освободилась. Внутриглазное давление, которое до операции было высоким, — 39 мм, после операции нормализовалось и оставалось на уровне 21—23 мм рт. ст. После операции острота зрения повысилась с 0,02 до 0,04, затем вновь снизилась до 0,02, ввиду развития дистрофических изменений в роговице. В последующем больному предполагается ‘ произвести послойную кератопластику.
В третьем случае мы не имели эффекта от рентгенотерапии (больной получил суммарную дозу в 1500 г). Пленка вросшего эпителия полностью закрыла область колобомы и зрачка и распространилась по задней поверхности роговицы. Внутриглазное давление периодически повышается до 29 мм рт. ст. Наблюдение за больным продолжается.
У четвертой больной к моменту начала лечения пленка врастающего эпителия распространилась по задней поверхности роговицы на 2,5 мм книзу от послеоперационного рубца. При гониоскопическом исследовании была видна тонкая пленка, идущая от послеоперационного рубца к цилиарным отросткам. Больная получила 2 курса рентгенотерапии (1350 г). Состояние глаза остается удовлетворительным последние 7 месяцев. Острота зрения держится в пределах 0,4—0,5 с коррекцией афакии. Внутриглазное давление нормально.
Таким образом, на основании наших наблюдений создается впечатление, что рентгенотерапия, проведенная в начальных стадиях врастания эпителия, может дать остановку прогрессирования процесса. В далеко зашедших стадиях рентгенотерапия недостаточно эффективна. Иссечение пленки вросшего эпителия с последующей рентгенотерапией может, по-видимому, в ранних -случаях при условии неполного обрастания эпителием угла передней камеры способствовать нормализации внутриглазного давления и остановке процесса.
Источник
