Восстановление роговицы глаза после операции
Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)
Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.
Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:
- Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
- DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
- DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.
Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.
Показания
DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.
DMEK(Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.
Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.
Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.
Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.
DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.
Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.
Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:
Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.
На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.
Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.
Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.
Осложнения
Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.
На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.
Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.
DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.
На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.
Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.
Восстановление
Глаз держится под защитной повязкой 1 день.
В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.
По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.
По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.
Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.
После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.
Что ещё надо знать про операции кератопластики в России
Донорский материал в России — это боль. Достаётся в большинстве случаев с трудом, долго и дорого. Тем не менее, варианты есть, просто цена далеко не такая, как в Европе. Большая удача, что появился консервированный материал в глазном банке в России, и у людей появился шанс на выздоровление. Очень мало врачей, умеющих делать послойные пересадки. Сквозную же могут делать десятки хирургов, благо мануальных хирургов с хорошими навыками много, причём как в европейской части страны, так и в восточной. В российской клинике нашего холдинга я делаю сложные операции трансплантации, а между ними мне как раз профессор Шилова ставит лазерную коррекцию ReLEx SMILE в график, — поэтому получается, что где-то раз в три месяца я приезжаю в Россию, например, следующий раз буду уже 28-го июня. Русский язык я знаю с детства, поэтому с пациентами общаться довольно просто. Ещё одна причина приезда — набираются пациенты, которые хотят оперироваться именно у меня, и хоть я и работаю по немецким ценам, но перспектива сделать всё без выезда из страны для многих решающая. В операционной клинике Шиловой лежат привычные для меня инструменты, в частности, скальпели под мою руку. Само оборудование медцентра полностью соответствует аналогичному в Марбурге.
Источник
Многие интересуются, каких правил следует придерживаться в период восстановления после проведения операции на глаза. Во многом процесс реабилитации зависит от типа хирургического вмешательства. Рассмотрим, как проходит восстановление после операции «ЛАСИК», лазерной коагуляции и оперативного вмешательства по замене хрусталика.
Восстановление после операции на глаза: лазерная коррекция
Некоторые люди с плохим зрением по каким-либо причинам не хотят или не могут использовать средства коррекции. Вернуть зрение в таких случаях позволяет лазерная коррекция.
Она базируется на изменении формы роговой оболочки с помощью лазера. Благодаря этому фокусировка лучей смещается в правильном направлении и человек с близорукостью, дальнозоркостью или астигматизмом может четко воспринимать окружающий мир. В настоящее время существует большое количество эксимер-лазерных методов коррекции, таких как «ЛАСИК», «СуперЛАСИК», ReLEx SMILE и пр. Следует отметить, что все они имеют ряд противопоказаний, поэтому пациенту предварительно требуется сдать ряд анализов, в том числе общий анализ крови, а также анализы на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В, С и пр.
Перед операцией пациенту рекомендуется воздержаться от ношения контактных линз (мягкие — за 7 дней, жесткие — за пару недель). Также за 24 часа до начала вмешательства врачи не советуют использовать какие-либо косметические средства. Преимущественно все манипуляции проводятся под местным наркозом в амбулаторных условиях. По завершении оперативного вмешательства в течение одного-двух часов пациент пребывает в клинике, после чего врач проводит контрольный осмотр и отпускает его домой при условии, что роговичный лоскут прилегает правильно.
Период реабилитации после такой операции на глаза в большинстве случаев является быстрым и проходит без осложнений при условии, что пациент придерживается рекомендаций врача. Соблюдение простых правил позволяет максимально снизить риски осложнений после оперативного вмешательства.
Период реабилитации
В первые несколько часов после проведения лазерной коррекции зрения важно дать глазам отдохнуть. Для этого офтальмологи рекомендуют спать либо просто лежать в состоянии покоя.
Категорически запрещены любые зрительные нагрузки, в том числе чтение, просмотр телевизора, использование различных гаджетов. При возникновении обильного слезоотделения следует бережно промокнуть органы зрения стерильными салфетками. При появлении дискомфортных или болевых ощущений врач, как правило, назначает анальгезирующие и седативные препараты.
В течение первых суток после операции нельзя касаться прооперированного глаза руками. Это необходимо для того, чтобы исключить риск случайного инфицирования. В течение 3-х суток нужно отказаться от мытья головы, чтобы не допустить попадания воды в глаза. В течение 2-х недель врачи советуют избегать прямого контакта с ярким светом, а также стараться оградить себя от чрезмерно горячего или холодного воздуха, посещения мест с высокой концентрацией табачного дыма. Во время уличной прогулки рекомендуется носить качественные очки с УФ-фильтром. Кроме того, запрещено использование любой косметики, не только декоративной, но и уходовой. На этот период также нужно исключить посещение бассейна, сауны и солярия.
В течение месяца после хирургического вмешательства категорически нельзя употреблять спиртные напитки. После операции на время восстановления пациенту будут прописаны специальные противовоспалительные и заживляющие капли, которые несовместимы с алкоголем. На весь период реабилитации следует оградить себя от чрезмерных зрительных и физических нагрузок. В том случае, если пациент будет придерживаться этих простых правил и восстановление формы роговицы пройдет без осложнений, уже через 1 месяц можно будет вернуться к привычному образу жизни.
Восстановление после операции по изменению формы роговицы глаза:
- В течение суток нельзя касаться глаз руками;
- Запрещено мыть голову в течение 3-х дней;
- Две недели следует избегать чрезмерно яркого света, контакта глаз с холодным, горячим и задымленным воздухом;
- Регулярно необходимо использовать капли для глаз, прописанные врачом, и соблюдать гигиену органов зрения;
- Категорически нельзя употреблять спиртные напитки в течение 1 месяца;
- Следует воздержаться от чрезмерных зрительных и физических нагрузок (походов в спортзал и пр.);
- Желательно не носить вещи с узким горлом, которые надеваются через голову;
- Следует избегать любых ситуаций, оказывающих потенциальную опасность для органов зрения.
Стоит отметить, что данное хирургическое вмешательство имеет минимальный риск потенциальных осложнений, однако они все же присутствуют. Проблемы могут возникнуть при неправильном надрезе лоскута роговицы, неверном расчете глубины проникновения и пр. Однако, по статистике, это происходит очень редко и связано именно с человеческим фактором. Поэтому важно ответственно подойти к выбору клиники для проведения лазерной коррекции.
Как восстановление проходит после замены хрусталика?
Эта операция краткосрочная, на глаза воздействие длится порядка 20-40 минут. Она может быть показана при катаракте и ряде других офтальмологических заболеваний. Принцип данного хирургического вмешательства базируется на замене хрусталика интраокулярной линзой. Сама по себе манипуляция является полностью безболезненной и легко переносится. В некоторых случаях наблюдается фотофобия, но она, как правило, быстро проходит. В первые два часа по завершении операции пациенту показан полный покой. Желательно, чтобы он заснул или просто лежал с закрытыми глазами.
После этого врач произведет контрольный осмотр, даст соответствующие рекомендации и при отсутствии осложнений отпустит домой. Полный период реабилитации составит порядка 1 месяца, после чего человек сможет полноценно вернуться к обычной жизни.
В целом правила восстановления после операции по замене хрусталика и лазерной коррекции схожи. Пациенту следует воздержаться от зрительных и физических нагрузок, следить за гигиеной органов зрения, регулярно использовать капли, прописанные врачом и пр. Однако есть некоторые особенности реабилитации, о которых мы поговорим ниже.
Особенности реабилитации после замены хрусталика:
- Пациенту запрещено употреблять пищу в течение 2-х часов после завершения операции;
- Необходимо обеспечить полный покой в течение суток;
- Нельзя садиться за руль автомобиля 2-3 недели;
- Прийти на осмотр нужно на следующий день;
- Второй осмотр проходит через 7 дней, а третий — через 14.
Согласно статистике, осложнения после проведения данной операции возникают очень редко, примерно в 0,1% случаях. Преимущественно они связаны с воспалением сосудистой оболочки глаза, повышением внутриглазного давления и пр. При появлении подобных ситуаций пациенту назначают дополнительную медикаментозную терапию.
Период восстановления после лазерной коагуляции
Лазерная коагуляция проводится с целью предотвращения отслойки и укрепления сетчатой оболочки глаза. Данное хирургическое вмешательство, как и предыдущие, проходит достаточно быстро и безболезненно. Реабилитация осуществляется в домашних условиях и в среднем длится порядка 2 недель, после чего пациент может вернуться к привычному образу жизни.
Первые сутки после операции запрещено касаться глаз руками. Кроме того, не рекомендуется длительное время пребывать в вертикальном положении. Нужно максимально исключить любые зрительные и физические нагрузки, в том числе те, что связаны с резкой сменой положения (прыжки, наклоны). По возможности следует избегать прогулок на улице, особенно в слишком жаркое или холодное время года.
На две недели необходимо отказаться от вождения автомобиля, чтобы не перенапрягать глазные мышцы. Также следует ограничить времяпровождение за телевизором, компьютером, телефоном и различными цифровыми устройствами.
В течение 14 дней после оперативного вмешательства нужно систематически следить за гигиеной органов зрения и использовать прописанные врачом капли. На этот период следует отказаться от употребления спиртных напитков, посещения бани и сауны. Также желательно исключить из рациона соль, острые и жареные продукты. Спустя 14 дней после проведения процедуры пациенту предстоит пройти контрольный осмотр. Далее он проводится ежемесячно в течение полугода, а затем — каждые 3 месяца. В будущем при благоприятном течении такие профилактические осмотры нужно проходить раз в полгода-год.
Специалисты утверждают, что при соблюдении данных рекомендаций в большинстве случаев реабилитация после проведения операций на глазах проходит достаточно быстро и без осложнений. На период восстановления особое внимание следует уделить гигиене органов зрения, так как большая часть осложнений связана именно с воспалительными процессами при неправильном послеоперационном уходе.
На сайте Очков.Нет представлен широкий выбор средств коррекции для тех, кто хочет вернуть четкость зрения, не прибегая к хирургическому вмешательству. Рекомендуем обратить внимание на продукцию мировых брендов: ACUVUE, Air Optix, Biotrue и пр. Перед покупкой линз следует обязательно пройти обследование у офтальмолога и получить рецепт.
Источник
