Витреоретинальная хирургия при патологии сетчатки

Витреоретинальная хирургия. Витреоэктомия. Эписклеральное пломбирование

Витреоретинальная хирургия – наиболее сложное и вместе с тем наиболее перспективное направление хирургической офтальмологии, представляющее собой комбинированное хирургическое вмешательство, которое проводится на сетчатке и стекловидном теле.

К методам витреоретинальной хирургии относятся витреоэктомия и эписклеральное пломбирование, которые могут быть проведены как самостоятельные оперативные вмешательства, так и в комбинации друг с другом. Основная цель любой витреоретинальной операции — предотвратить неизбежную утрату зрительных функций у пациента с патологией сетчатки и стекловидного тела и восстановить нормальную анатомию глаза.

Витреоретинальная хирургия

Витреоэктомия

Витреоэктомия («витреум» — стекловидное тело; «эктомия» — удаление) — это витреоретинальная операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела. В настоящее время витреоэктомия позволяет выполнять лечение многих заболеваний сетчатки и стекловидного тела, которые раньше считались неизлечимыми.

Операция витреоэктомия проводится через три крошечных разреза в глазу, которые располагаются в плоской части цилиарного тела, между радужной оболочкой и сетчаткой. Введение через это место специальных витреоретинальных инструментов позволяет избежать повреждения сетчатой оболочки и хрусталика. Стандартная трехпортовая методика витреоэктомии используется для лечения таких тяжелых заболеваний органа зрения, как:

пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, тракционным макулярным отеком;
макулярное отверстие, макулярный разрыв;
витреоретинальный тракционный синдром, эпиретинальный фиброз;
отслоение сетчатки регматогенной или тракционной этиологии;
внутриглазная инфекция (эндофтальмит, тяжелый увеит);
вывих хрусталика в стекловидное тело, люксация интраокулярной линзы в стекловидное тело после удаления катаракты;
рецидивирующий гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело);
тяжелая травма глаза, сопровождающаяся кровоизлиянием в стекловидное тело, отслойкой сетчатки, внутриглазными инородными телами.

После полного удаления измененного стекловидного тела витреоэктомия завершается введением внутрь глаза одного из заменителей стекловидного тела, к которым относятся, например сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух или газо-воздушная смесь, перфторорганические жидкости или силиконовое масло.

Введение внутрь глаза стерильного воздуха или газо-воздушной смеси проводится с целью тампонады сетчатки и удержания ее в физиологичном положении, или, например, для закрытия макулярного отверстия (макулярного разрыва). При тампонаде полости стекловидного тела воздухом или газом зачастую требуется соблюдение в течение некоторого времени после операции определенного положения головы. Воздух и газо-воздушная смесь самостоятельно резорбируются, замещаясь собственной внутриглазной жидкостью, в течение 2 — 3 недель.

Перфторорганическое соединение (ПФОС), «тяжелая вода» — перфторорганическая жидкость, которая по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, расправляя, разглаживая и прижимая ее к сосудистой оболочке, например при операциях по поводу отслойки сетчатки. Основной недостаток в использовании «тяжелой воды» при проведении витреоэктомии — кратковременный срок тампонады ею полости стекловидного тела, максимум 10-14 дней, на более длительный срок оставлять «тяжелую воду» в глазу нежелательно. Поэтому при лечении отслойки сетчатки сразу же после расправления сетчатки и прижатия ее перфторорганической жидкостью к сосудистой оболочке необходимо блокировать все имеющиеся ретинальные разрывы с помощью лазера. С помощью эндолазерной коагуляции сетчатки или транссклеральной криоретинопексии сетчатку «приваривают» к подлежащим тканям по краям всех ретинальных разрывов. После нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, а затем, постепенно, в течение 10-14 дней в зоне лазерных коагулятов формируется микрорубец сетчатки с сосудистой оболочкой — хориоретинальная спайка, которая удерживает сетчатку на своем месте.

В некоторых случаях требуется длительная тампонада полости стекловидного тела. Тогда применяется жидкое силиконовое масло. Силикон — это прозрачная вязкая жидкость, практически интактная для внутриглазных структур. Глаз, заполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее постепенно восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Длительность тампонады полости стекловидного тела силиконом составляет 2 — 4 месяца, по окончанию которых силиконовое масло можно безопасно удалить.

Витреоретинальная хирургия при заболеваниях сетчатки в подавляющем большинстве случаев проводится только в объеме витреоэктомии. Однако в тяжелых ситуациях при рецидивах отслойки сетчатки и повторных хирургических вмешательствах витреоретинальная операция может носить комбинированный характер, когда витреоэктомия выполняется в сочетании с операцией эписклерального пломбирования.

Эписклеральное пломбирование

Эписклеральное пломбирование является одним из широко используемых методов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. При эписклеральном пломбировании с помощью пломбировочного материала (имплантата) создается вдавления склеры в проекции ретинального разрыва с максимальным сближением сетчатки с сосудистой оболочкой, с последующим слипчивым воспалением вокруг дефекта сетчатки и формированием здесь хориоретинального рубца.

Эписклеральное пломбирование из-за своей простоты, безопасности и эффективности получило широкое распространение. В зависимости от расположения пломб оно делится на радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры и может быть дополнено дренированием субретинальной жидкости и пневморетинопексией.

Для образования хориоретинальной спайки эписклеральное пломбирование сочетают с криоретинопексией, диатермокоагуляцией в ходе оперативного вмешательства или лазерной коагуляцией сетчатки в раннем послеоперационном периоде.

Эписклеральная хирургия с применением различных пломбировочных материалов сохраняет свои позиции, как самостоятельный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, но может быть использована и в комбинации с витреоэктомией.

Витреоретинальная хирургия в Клинике Федорова

Все технологии и расходные материалы, применяемые в современной витреоретинальной хирургии, — это лишь инструменты для решения одной главной задачи — восстановления зрения при тяжелой патологии сетчатки и стекловидного тела. В настоящее время витреоретинальная операция является вариантом выбора для пациентов с тяжелыми инвалидизирующими по зрению заболеваниями сетчатки и стекловидного тела, которые еще 5-10 лет назад считались неоперабельными. Но поскольку задействовано много переменных, то только после осмотра витреоретинальный хирург сможет дать Вам реалистичное представление о тактике и методах хирургического лечения, результатах предстоящей витреоретинальной операции и прогнозе восстановления зрительных функций в реабилитационном периоде.

Современная витреоретинальная хирургия характеризуется очень высоким уровнем успеха. Однако восстановление зрения после витреоретинальной операции может происходить на протяжении 6-18 месяцев. У большинства оперируемых наших пациентов зрение восстанавливается или качественно улучшается.

Исследования достоверно показывают, что около 80-90% пациентов Клиники Федорова отмечают значительное улучшение зрения после проведенной витреоретинальной хирургии. В 10-20% случаев острота зрения после витреоретинальной операции составляет менее 0,3 по таблице для проверки зрения. Такой уровень зрительных функций получил название «амбулаторное зрение». Данный термин означает достаточно высокую остроту зрения для визуализации объектов с близкого расстояния, что позволяет пациентам передвигаться в знакомой обстановке, но вероятность восстановления способности к чтению при этом довольно низкая. Тем не менее, более чем у 50% оперированных пациентов острота зрения составляет 0,5 и выше по таблице для проверки зрения, что достаточно даже для управления автомобильным транспортом.

Каждый случай заболевания индивидуален, только витреоретинальный хирург может решить, какой способ или комбинация методик витреоретинальной хирургии является более предпочтительным для каждого конкретного глаза и для каждого конкретного пациента.

Можно с уверенностью сказать, что, используя и комбинируя современные методы витреоретинальной хирургии, нам удается справиться практически с любым заболеванием сетчатки и стекловидного тела.

Источник

Витреоретинальная хирургия – операции на заднем отрезке глаза
Анатомические особенности заднего отрезка глаза
В чем суть витреоретинальных операций
Существуют ли противопоказания для проведения витреоретинальных операций
Послеоперационный период. Особенности течения, ограничения, длительность реабилитации
Когда можно рассчитывать на успех? Возможный риск, с чем он связан
Широкие возможности витреоретинальной хирургии

Витреоретинальная хирургия – операции на заднем отрезке глаза

Заболевания сетчатки, как острые, так и хронические, занимают одну из доминирующих позиций в структуре глазных болезней, приводящих к инвалидизации. Это связано с анатомическими особенностями структур заднего отрезка глаза, сложностью хирургического вмешательства, а так же со временем, которое играет немаловажную роль в успешном исходе операции, так как большинство патологических процессов сетчатки и стекловидного тела требуют незамедлительного высокотехнологического лечения.

Анатомические особенности заднего отрезка глаза

Хрусталик делит глаз на передний и задний отрезок. За ним располагается стекловидное тело – гелеобразная структура, занимающая большую часть глаза и придающая ему форму, и сетчатка – невероятно деликатная световоспринимающая ткань, играющая важнейшую роль в формировании правильного изображения, воспринимаемого мозгом человека. Безупречно прозрачная структура не может сохранять свои исходные свойства на протяжении всей жизни, стекловидное тело может разжижаться, загустевать, иногда в нем могут образовываться плавающие помутнения, которые пациент ощущает в виде «мушек» и мелькающих точек. Как правило, подобные изменения чаще всего возникают при близорукости и усугубляются с увеличением возраста пациента, так же к изменению состояния стекловидного тела могут приводить хронические заболевания, например, сахарный диабет, различные нарушения липидного обмена, травмы глаза и многие другие нарушения в организме общего характера. Стекловидное тело имеет плотный контакт с сетчаткой, поэтому, патологические его изменения могут приводить к образованию спаек, так называемых тракций с сетчаткой, которые тянут ее на себя, провоцируя возникновение разрывов и даже отслойки сетчатки, что неизбежно ведет к снижению зрения, в ряде случаев, необратимому!

Важность данного направления обусловлена многообразием заболеваний сетчатки и стекловидного тела, тяжестью их течения и высоким процентом инвалидизации больных, которым вовремя не было проведено необходимое оперативное вмешательство. С помощью методик витреоретинальной хирургии осуществляют лечение следующих заболеваний:

отслойка (в том числе осложненная) и разрывы сетчатки,
диабетическая пролиферативная ретинопатия,
возрастная макулярная дегенерация,
поражения стекловидного тела различной этиологии (инородное тело, катаракта),
гемофтальм и др.

зрение при патологиях заднего отрезка глаза

В чем суть витреоретинальных операций?

Суть витреоретинальных операций заключается в лечении патологии заднего отрезка глаза, а также некоторых заболеваний переднего отрезка, посредством удаления части или всего стекловидного тела, а так же манипуляций с сетчаткой.

Через специальные порты, устанавливаемые в глазное яблоко через микродоступы, с помощью витреотома (прибора, способного механически измельчать и аспирировать) и внутреннего осветителя производится удаление стекловидного тела. Дальнейшие манипуляции происходят с помощью микрохирургических инструментов, диаметром около 1 миллиметра.

Место, где располагалось стекловидное тело, называемое витреальной полостью, замещается специальными веществами, в зависимости от особенностей операции и течения заболевания.

Ими могут быть: различные специальные растворы, силиконовое масло или газы.

В зависимости от вида патологического процесса цели и объем хирургического вмешательства могут варьировать:

При разрывах сетчатки – блокируются витреоретинальные тракции и разрывы, сетчатка укладывается в физиологическое положение.

При фиброзах – удаляется фиброз и производится пилинг сетчатки, то есть выравнивание ее поверхности.

При гемофтальмах – удаляется измененное стекловидное тело, пропитанное кровью.

При пролиферативном диабете – удаляется стекловидное тело и пролиферативная ткань.

При травмах с инородным телом – нивелируется тракционный компонент стекловидного тела, удаляется инородное тело, а так же устраняется или предотвращается отслойка сетчатки.

При злокачественной глаукоме – посредством удаления стекловидного тела снижается опасная нагрузка на задний отрезок глаза.

При вывихе и подвывихе хрусталика – удаляется часть стекловидного тела, поврежденного дислоцированным хрусталиком, одномоментно проводится удаление хрусталика, как правило, с имплантацией интраокулярной линзы с прикреплением ее в наиболее физиологическое положение.

При макулярном разрыве – удаляется стекловидное тело, предотвращается возникновение спаек с сетчаткой, иначе — тракций, производится пилинг макулярной области, что препятствует увеличению разрыва.

Существуют ли противопоказания для проведения витреоретинальных операций?

В настоящее время все методики витреоретинальной хирургии высокотехнологичны, деликатны и хорошо переносятся пациентами всех возрастных групп.

Временным противопоказанием к проведению витреоретинальных операций может быть тяжелое общесоматическое состояние пациента.

Послеоперационный период. Особенности течения, ограничения, длительность реабилитации

Течение послеоперационного периода и реабилитация зависят от изначальной патологии, по поводу которой была проведена операция, а так же от вида витреоретинального вмешательства.

Особенностью данного типа операции является постепенное, не всегда стремительное восстановление зрительных функций, так как происходит адаптация глаза, сетчатки, роговицы и других структур глаза к правильной работе после операции. Так же, следует отметить, что при тампонаде специальными веществами витреальной полости, пациенту бывает необходимо сохранять вынужденное положение головы после операции для достижения полноценного эффекта, достаточно длительное время — до 2-3 недель.

При таких патологиях, как эпиретинальный фиброз, пролиферативная диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки с отслоением макулярной области, послеоперационное зрение остается невысоким, вследствие необратимого повреждения сетчатки. Операция в таких случаях выполняется для предотвращения снижения зрения.

Когда можно рассчитывать на успех? Возможный риск, с чем он связан

При патологии сетчатки и стекловидного тела огромное значение играет своевременная диагностика. Поэтому очень важно периодически проходить профилактические обследования у специалиста по сетчатке — ретинолога. Это может предотвратить серьезные осложнения. Ведь на начальных этапах развития патологии, возможны более щадящие лечебные и профилактические мероприятия.

Широкие возможности витреоретинальной хирургии

В настоящее время офтальмохирургия немыслима без высокотехнологичной аппаратуры и постоянного совершенствования методик. Мы используем самые последние достижения науки и техники, необходимые для проведения витреоретинальных операций любой сложности на высочайшем уровне!

Источник

Патологии сетчатой оболочки в настоящее время занимают лидирующие позиции среди всех заболеваний глаз острого и хронического течения, которые приводят к инвалидизации пациента. Связано это с тем, что при заболевании структур заднего отдела глаза в силу анатомических особенностей хирургическое вмешательство может быть затруднено. Кроме того, важную роль в эффективности лечения такого рода патологий, поражающих сетчатку или стекловидное тело, играет незамедлительное оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Витреоретинальные операции

Анатомические особенности строения заднего отдела глазного яблока

Линза хрусталика отделяет внутри глазного яблока передний отдел от его заднего отрезка. Непосредственно за хрусталиком располагается довольно объемное образование, которое состоит из прозрачного гелеобразного вещества и имеет название стекловидного тела. Последнее играет большую роль в проведении световых лучей и формировании изображения предметов на сетчатке, для правильной передачи информации в центральные структуры мозга. С возрастом вещество стекловидного тела может потерять свои исходные свойства, обеспечивающие безукоризненную прозрачность. При этом структура становится либо более жидкой, либо загустевает. Также в ней могут возникать непрозрачные включения, воспринимаемые пациентом как мелькающие точки, мушки, пятна. Чаще всего такого рода трансформации происходят с пациентами, страдающими близорукостью, с возрастом отмечается их увеличение. Однако, структура стекловидного тела может также изменяться под влиянием системных патологий (сахарный диабет, нарушения липидного обмена), травм глаза и других заболеваний. Внешний слой стекловидного тела очень прочно примыкает к сетчатой оболочке, в связи с чем при патологии первого, могут возникать спайки или тракции с клетками сетчатки. В результате таких образований, стекловидное тело начинает притягивать к себе сетчатую оболочку, что приводит к разрывам или отслоению последней. Такой патологический процесс неизбежно вызывает снижение зрения у пациента, которое в большинстве случаев носит необратимый характер.

В ходе витреоретинальных хирургических вмешательств операцию проводят на структурах заднего отрезка глаза. Суть подобных манипуляций заключается в лечении заболеваний, которые поражают эти структуры. Также при помощи витреоретинальных вмешательств можно лечить ряд патологий переднего отдела глаза путем удаления стекловидного тела (части или всего вещества) или воздействия на сетчатую оболочку.

При операции после рассечения поверхностных слоев и создания микродоступов в глазное яблоко устанавливают специальные порты. Через них вводят витреотом, который способен измельчать вещество глаза и затем аспирировать его, а также внутренний осветитель. После этого производят удаление какой-либо части стекловидного тела. Дальнейшее вмешательство осуществляют с использованием микрохирургических инструментов, диаметр которых не превышает 1 миллиметра.

В месте удаления вещества стекловидного тела остается витреальная полость. Ее необходимо заместить специальными синтетическими веществами, природа которых зависит от особенностей хирургического вмешательства и определяется течением заболевания.

В качестве замещающего вещества можно использовать силиконовое масло, специальные растворы, газы.

Показания к витреоретинальной операции

Витреоретинальные операции имеют различную направленность в зависимости от цели вмешательства и объема удаления структур:

В случае разрыва сетчатки хирург блокирует витреоретинальные разрывы и тракции, а ткань сетчатой оболочки помещает на исходное место.
Если имеется фиброз, то выполняют его удаление и делают пилинг сетчатки, при помощи которого выравнивают поверхность последней.
При гемофтальме удаляют измененное вещество стекловидного тела, которое имеет геморрагический компонент.
В случае пролиферативного диабета необходимо удалить как стекловидное тело, так и пролиферативную ткань.
При наличии травматического повреждения и инородного тела, нужно удалить последнее и устранить возможную отслойку сетчатки.
При злокачественном течении глаукомы в результате удаления вещества стекловидного тела хирург уменьшает повышенную нагрузку на задний отдел глазного яблока.
В случае вывиха или подвывиха хрусталика можно удалить часть стекловидного тела, которое повреждено при смещении хрусталика. Далее производится удаление дислоцированного хрусталика и замена его искусственной линзы, которая крепится в физиологическом положении.
Макулярный разрыв требует удаления стекловидного тела, спаек, тракций. После этого выполняется пилинг макулы, который препятствует увеличению размера разрыва.

Противопоказания к витреоретинальной хирургии

Большинство операций на заднем отрезке глаза довольно хорошо переносятся пациентами, так как они высокотехнологичны и деликатны.

Временное ограничение для проведения подобных вмешательств накладывается на пациентов в тяжелом общесоматическом состоянии.

Течение послеоперационного периода при витреоретинальных вмешательствах

После операции на заднем отрезке глаза длительность восстановления и реабилитации во многом определяется первичным заболеванием, а также типом и объемом вмешательства.

К особенностям данного типа вмешательства является довольно длительный период реабилитации, в течение которого происходит постепенное восстановление зрительной функции. При этом происходит адаптация сетчатки, роговицы и всего глазного яблока к новым условиям. Кроме того, при тампонаде образовавшейся полости внутри глазного яблока при помощи специальных веществ, от пациента нередко требуется сохранять вынужденное положение головы на протяжении 2-3 недель после операции.

При некоторых патологиях (пролиферативная диабетическая ретинопатия, эпиретинальный фиброз, отслойка сетчатки с повреждением центральной зоны макулы) зрение даже после операции не достигает высоких показателей, так как при этом клетки сетчатки повреждены необратимо. В данном случае целью операции является сохранение зрения и остановка прогрессивного снижения зрительной функции.

Возможные послеоперационные риски

При заболевании стекловидного тела и сетчатки результат операции во многом зависит от сроков проведения вмешательства и своевременной диагностики патологии. В связи с этим очень важно регулярно проходить медицинские осмотры у профильного специалиста (ретинолога). Это поможет предотвратить развитие серьезных осложнений, которые приводят к необратимой потере зрения. На начальных этапах патологии витреоретинальные вмешательства проводят в щадящем режиме. Также существует возможность профилактических манипуляций.

Витреоретинальные операции цена

При проведении витреоретинальных вмешательств используют доступные современные высокотехнологичные устройства, которые постоянно совершенствуются. За счет применения современных достижений техники и науки, можно проводить подобные операции любой сложности и на самом высоком уровне.

Стоимость витреоретинальной операции

Стоимость выполнения той или иной витреоретинальной операции будет разной, рассчитывается она индивидуально и включает базовую цену вмешательства, а также другие манипуляции (предоперационное обследование, введение силикона, инъекции препаратов и пр.). Ниже приведены цены на наиболее востребованные операции на заднем отрезке глаза.

Витреоретинальная операция I-ой категории сложности (субтотальная витрэктомия с удалением эпиретинальной мембраны) — 90 000 руб.
Витреоретинальная операция II-ой категории сложности (субтотальная витрэктомия c удалением ЗГМ и внутренней пограничной мембраны сетчатки при макулярных разрывах) — 100 000 руб.
Витреоретинальная операция III-ой категории сложности (субтотальная витрэктомия c эндолазеркоагуляцией и тампонадой,силиконовым маслом или газовоздушной смесью) — 135 000 руб.
Витреоретинальная операция IV-ой категории сложности (субтотальная витрэктомия c эндолазеркоагуляцией и тампонадой,силиконовым маслом или газовоздушной смесью) — 145 000 руб.
Эписклеральный циркляж по Арруга — 90 000 руб.
Пломбировка склеры — 90 000 руб.
Ревизия витреальной полости с дополнительным введением силиконового масла+эндолазер-коагуляция — 80 000 руб.

Выше приведены цены на основные диагностические услуги нашего офтальмологического центра на момент публикации материала. Уточнить точную стоимость услуг и записаться на прием Вы можете по телефонам, указанным на нашем сайте.

Источник