В развитии первичной глаукомы первостепенное значение имеют

Очень распространенное заболевание, имеющее большое социальное значение, так как является одной из главных причин слепоты в развитых странах мира. Слепота от глаукомы составляет 15% от общего числа слепых. В большинстве случаев первичная глаукома имеет бессимптомное или малосимптомное течение, чем и опасно это заболевание.

Под первичной глаукомой понимают хроническое заболевание, характеризующееся повышением внутриглазного давления (ВГД), оптической нейропатией с экскавацией диска зрительного нерва и специфическими нарушениями поля зрения.

Внутриглазная жидкость, поддерживающая определенное давление в глазу, вырабатывается в эпителии отростков ресничного тела, откуда она попадает в заднюю камеру глаза, затем, через зрачок, — в переднюю камеру и далее направляется в угол передней камеры, где находится очень важное образование – дренажная система глаза. Через нее на 90% происходит отток из глаза внутриглазной жидкости. Дренажная система представлена трабекулой (ряд пластин с отверстиями). Просачиваясь через отверстия трабекулы, жидкость попадает в следующее образование – шлеммов канал или венозной синус. Из него, по выпускникам, внутриглазная жидкость направляется в склеральные вены. Если на любом участке пути внутриглазной жидкости появляется та или иная преграда, это может привести к возникновению глаукомы. В основном развитие первичной глаукомы связано с патологией угла передней камеры, что приводит к затруднению оттока, накоплению жидкости в полости глаза, повышению ВГД. Последнее, при длительном существовании, давит на зрительный нерв, вызывая его атрофию и, как следствие, падение зрительных функций.

В последние годы в патогенезе первичной глаукомы выделяют такие звенья:

— нарушение и ухудшение оттока водянистой влаги из полости глаза;

— повышение внутриглазного давления выше уровня, толерантного для глаза;

— ухудшение капиллярного кровотока в тканях глаза;

— гипоксия и ишемия диска зрительного нерва;

— компрессия нервных волокон зрительного нерва в решетчатой пластинке склеры и нарушение аксоплазменного тока в нервных волокнах;

— дистрофия, деструкция, дегенерация и атрофия зрительных волокон, распад глиозных клеток сетчатки;

— развитие глаукомной нейропатии и последующей атрофии зрительного нерва.

Первичная глаукома характеризуется 4 основными признаками:

1 — повышение внутриглазного давления (в норме 16-27 мм. рт. ст. при измерении тонометром Маклакова 10 г.);

2 — глаукомная экскавация диска зрительного нерва (своеобразная атрофия, при которой диск приобретает серый цвет; диск по всей площади вдавлен внутрь, от чего экскавация достигает его краев);

3 — сужение поля зрения (в первую очередь поле зрения при глаукоме начинает суживаться с верхненосовой стороны, что обусловлено анатомическими особенностями строения диска); снижение остроты зрения.

4 — ретинальный отек. Его появление предшествует атрофии зрительного нерва. Он невидим при офтальмоскопии, но проявляется увеличением слепого пятна и парацентральными скотомами.

На сегодня наиболее распространенной в клинической практике является классификация первичной глаукомы Нестерова-Бунина, в соответствии с которой выделяют:

— формы глаукомы: открытоугольная, закрытоугольная, смешанная. Выделение отдельных форм важно для выбора метода лечения и прогноза заболевания (закрытоугольная глаукома протекает более злокачественно);

— стадии глаукомы:

начальная (І). Характеризуется повышенным ВГД, нормальными зрительными функциями (поле зрения), нормальным состоянием диска зрительного нерва, явлениями ретинального отека, увеличением слепого пятна;

развитая (II). Для нее характерны повышенное ВГД, сужение поля зрения до 15 град. от точки фиксации в одном или нескольких меридианах, появление атрофии зрительного нерва;

далекозашедшая (III). В этой стадии поле зрения менее 15 град. от точки фиксации в одном или нескольких меридианах, имеется выраженная атрофия зрительного нерва.

терминальная (IV). Характерна потеря предметного зрения или полная слепота.

Главным показателем при определении стадии глаукомы является состояние поля зрения.

— состояние ВГД: глаукома с нормальным давлением (а) – до 27 мм.рт.ст., с умеренно повышенным давлением (в) – 28-32мм.рт.ст., с высоким давлением (с) – выше 33 мм.рт.ст.

— динамика: глаукома стабилизованная, нестабилизованная. Динамика оценивается, в первую очередь, по состоянию поля зрения с учетом стадии глаукомы.

— острый приступ закрытоугольной глаукомы;

— подозрение на глаукому – выставляется в случаях, когда имеются жалобы, характерные для глаукомы; было зафиксировано повышение ВГД; при значительной асимметрии ВГД в обоих глазах; расширении физиологической экскавации.

Но в последнее время все больше ведущих офтальмологов (проф. Пасечникова Н.В., проф. Завгородняя Н.Г. с соавт.) считают целесообразным деление глаукомы на гиперволемическую и гиповолемическую (ишемическую), так как это имеет большое значение для выбора тактики лечения больных.

Первичная открытоугольная глаукома встречается чаще всего. Болеют люди старше 40 лет. Клинические проявления, особенно вначале, очень невыразительные. В 80% случаев открытоугольная глаукома протекает бессимптомно и выявляется или случайно, или при профосмотрах. Заболевание, как правило, двустороннее, но возможен разрыв во времени возникновения в одном и другом глазу. Некоторые больные могут жаловаться на чувство полноты в глазу, тумана, особенно после значительной физической нагрузки, длительных наклонов головы, стрессовых ситуаций, длительного нахождения в темноте. Вообще жалобы более характерны для закрытоугольной формы глаукомы.

Внешне глаз кажется здоровым. Передняя камера нормальной глубины. В некоторых случаях наблюдается расширение эписклеральных сосудов, достаточно часто бывают атрофические изменения в радужке, особенно – частичная или полная деструкция пигментной каймы зрачка.

Изменения функций и поля зрения зависят от стадии заболевания (см. выше).

Основными этиологическими факторами открытоугольной глаукомы являются дистрофические изменения в трабекуле, возникающие на фоне местных и общих расстройств гемодинамики (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз и др.), наследственность.

Закрытоугольная глаукома Встречается вдвое реже, чем открытоугольная. Чаще появляется в предрасположенных глазах, имеющих короткую переднезаднюю ось и увеличенный хрусталик, то есть в глазах с гиперметропией. Этиологические моменты возникновения закрытоугольной глаукомы такие же, как и открытоугольной. Основным звеном патогенеза является блокада угла передней камеры корнем радужки. Дополнительными условиями для этого являются заднее положение трабекулы, переднее положение иридо-хрусталиковой диафрагмы.

Закрытоугольная глаукома может протекать как в хронической, так и в острой форме, причем хроническая периодически переходит в острую.

Хроническое течение закрытоугольной глаукомы практически такое же малосимптомное, как и открытоугольной, только частота жалоб при ней больше. Частой жалобой при этой форме является появление радужных кругов вокруг открытой электрической лампы. Ее можно считать патогномоничной для глаукомы, и таких больных необходимо обязательно направить к офтальмологу для исключения глаукомы. В ряде случаев характерные жалобы могут быть вызваны другими причинами, но дифференцировать их – это уже задача врача-специалиста.

Внешние изменения глаза при хроническом течении закрытоугольной глаукомы такие же, как и при открытоугольной форме (внешне нормальный глаз, расширение склеральных вен, симптом «кобры», атрофические изменения в радужке), только угол передней камеры будет или узким, или закрытым. Передняя камера у таких лиц мелкая.

Закрытоугольная глаукома имеет более злокачественное течение, так как под воздействием провоцирующих факторов (стрессы, мидриатики, физическая нагрузка и др.) может привести к острому приступу глаукомы, который может закончиться слепотой.

1. Причины нарушения гемо- и гидродинамики глаза:

1) нарушения обмена веществ;

2) патологические изменения сосудов глазного яблока;

3) стрептококковая инфекция;

4) анатомическое нарушения строения глаза.

5) верно только 1,2.4

2. Назовите виды ретинопатий:

1) ретинопатия беременных;

2) диабетическая ретинопатия;

3) анемическая ретинопатия;

4) гипертоническая ретинопатия.

5) верно все перечисленное

3. Основные виды глаукомы:

1) врожденная, первичная, вторичная;

2) смешанная, первичная, наследственная;

3) начальная, развитая;

4) врожденная, смешанная, вторичная.

4. Основные признаки, характерные для глаукомы:

1) боль, гиперемия, мидриаз;

2) снижение остроты зрения, повышение ВГД, гиперемия;

3) понижение ВГД, мидриаз, гиперемия;

4) повышение ВГД, атрофия зрительного нерва, снижение

остроты зрения.

5. Для открытоугольной глаукомы характерны:

1) боль в глазу, повышение ВГД;

2) головная боль, тошнота;

3) бессимптомное течение, повышение ВГД;

4) боль в глазу, покраснение глазного яблока.

6. Какой уровень ВГД в норме:

1) 15—20 мм рт. ст.;

2) 26—32 мм рт. ст.;

3) 18—26 мм рт. ст.;

4) 26 и выше?

7. Пределы нормальных колебаний офтальмотонуса в течение суток:

1) до 5 мм рт. ст.;

2) до 1 мм рт. ст.;

3) офтальмотонус постоянен;

4) 7 мм рт. ст.

8. В развитии первичной глаукомы первостепенное зна­чение имеют:

1) местные дистрофические изменения в дренаж­ной

системе;

2) общие факторы;

3) изменение скорости кровотока;

4) изменение объема стекловидного тела.

5) верно только 1,2

9. Повышение офтальмотонуса при врожденной глауко­ме обусловлено:

1) функциональным блоком шлеммова канала;

2) зрачковым блоком;

3) закрытием угла передней камеры мезодермаль- ной

тканью;

4) расширением зрачка.

10. Жалобы, типичные для закрытоугольной глаукомы:

1) боль в глазу, повышенное ВГД, мидриаз;

2) помутнение хрусталика, миоз;

3) мидриаз, понижение ВГД;

4) мидриаз, изменение цвета радужки.

11. Симптомы, характерные для глаукомы:

1) боль в глазу;

2) тошнота, рвота;

3) повышение внутриглазного давления;

4) чувство инородного тела в глазу.

5) верно только 3,4

12. Основные признаки глаукомы:

1) экскавация диска зрительного нерва;

2) дефекты поля зрения;

3) дрожание радужки;

4) повышение внутриглазного давления.

5) верно только 1,2,4

13. Стадии глаукомы определяют:

1) по состоянию поля зрения и снижению остроты зрения;

2) по уровню ВГД и остроте зрения;

3) по состоянию диска зрительного нерва;

4) по изменению остроты зрения.

5) верно только 1, 3

14. Острый приступ закрытоугольной глаукомы могут вы­звать:

1) применение мочегонных средств и анальгетиков;

2) резкая смена положения тела, применение мио- тиков;

3) длительная физическая нагрузка с наклоном го­ловы;

4) стрессовые ситуации, применение мидриатиков.

5) верно только 3,4

15. Неотложная помощь при остром приступе глаукомы заключается в применении:

1) мочегонных средств, миотиков, анальгетиков;

2) диуретиков, антибиотиков;

3) мочегонных средств, анальгетиков, мидриатиков;

4) отвлекающей терапии, слабительных средств.

5) верно только 1,4

16. При глаукоме противопоказаны:

1) атропин, кофеин, платифиллин;

2) пилокарпин, тимолол;

3) диуретики, антибиотики;

4) сосудорасширяющие средства, поливитамины.

17. Нагрузочная проба, применяемая для диагностики гла­укомы:

1) колларголовая;

2) водно-питьевая;

3) пилокарпиновая;

4) флюоресцеиновая.

5) верно только 2, 3

18. При лечении глаукомы применяют:

1) антисептические средства;

2) миотики, сосудорасширяющие средства;

3) средства, улучшающие обмен веществ;

4) мочегонные средства.

5) верно только 2,3,4

19. Дифференциальная диагностика глаукомы проводится с:

1) кератитом;

2) склеритом;

3) макулитом;

4) иридоциклитом.

20. Диабетическая ретинопатия характеризуется:

1) сужением артерий сетчатки;

2) появлением очаговых изменений в сетчатке;

3) закупоркой центральной вены сетчатки;

4) расширением и извитостью вен, преретинальными

кровоизлияниями.

21. Ишемия сетчатки возникает в результате:

1) повышения ВГД;

2) закупорки шлеммова канала;

3) острого закрытия центральной артерии сетчатки;

4) дистрофических изменений.

22. Картина глазного дна при гипертонической ангионей­роретинопатии:

1) скопление пигмента по ходу сосудов;

2) отек сетчатки, кровоизлияния, белые очаги;

3) ишемия сетчатки;

4) появление крапчатости и друз в сетчатке.

23. При макулодистрофии поражается:

1) сосудистый тракт;

2) периферия сетчатки;

3) область диска зрительного нерва;

4) центральная часть сетчатки.

24. Картина глазного дна при пигментной дегенерации сет­чатки:

1) появление крапчатости и друз в сетчатке;

2) скопление пигмента по ходу сосудов в виде кост­ных

телец;

3) отек сетчатки, кровоизлияния, белые очаги;

4) перераспределение пигмента.

25. Неотложная помощь при острой непроходимости цен­тральной артериолы сетчатки (внезапное снижение зрения):

1) немедленно уложить больного;

2) закапать 2 капли 0,5 %-ного раствора тимолола;

3) сосудорасширяющие средства (газовую смесь);

4) в/в введение 2,4 %-ного раствора эуфиллина.

5) все перечисленное

26. Оказание неотложной помощи при тромбозе сетчатки (резкое снижение зрения):

1) гипотензивные средства;

2) лечение основного заболевания;

3) аспирин по 1 таблетке в день, контроль ВГД;

4) мочегонные средства.

5) верно только 1,2,3

27. Кровоизлияние в область желтого пятна наблюдается при:

1) высокой осложненной близорукости;

2) склеротической макулодистрофии;

3) сердечно-сосудистых заболеваниях;

4) заболеваниях крови, диабете.

28. Причины возникновения отслойки сетчатки:

1) травмы глаза;

2) высокая близорукость;

3) изменения в стекловидном теле;

4) хориоретинальная дегенерация.

5) верно только 1,2,3

29. Оказание неотложной помощи при отслойке сетчатки:

1) скорейшая доставка больного в стационар;

2) наложение бинокулярной повязки;

3) введение обезболивающих;

4) введение сосудосуживающих средств.

5) верно только 1,2