Твердые и мягкие экссудаты сетчатки

Диабетическая ретинопатия (ДР) остается ведущей причиной слепоты у пациентов до 50 лет в Европе и США.
Оптимальный контроль за уровнями глюкозы, липидов в крови и АД формируют основу для предотвращения системных осложнений сахарного диабета(СД), включая и ДР. Однако, несмотря на эти меры, у части пациентов развиваются значимые нарушения зрительных функций из-за макулярного отека и пролиферативной ретинопатии.
Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции. Риск развития диабетической ретинопатии (ДР) зависит от длительности и типа СД. По данным R. Klein с соавторами (1984 г.), около 98% лиц, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД), имели ДР через 20 лет после начала заболевания. Единственным эффективным способом ее предотвращения на сегодняшний день является лазеркоагуляция (ЛК) сетчатки.

Татьяна ИМШЕНЕЦКАЯ, зав. кафедрой офтальмологии БелМАПО, доктор мед. наук профессор

Четкая система выявления и лечения с помощью ЛК приведет к снижению риска слепоты и к существенному экономическому эффекту. Затраты на лечение одного пациента с ДР в год в 7 раз ниже государственных социальных затрат на одного слепого.

Однако даже в странах, где программы скрининга и динамического наблюдения за больными СД существуют давно, лишь половина нуждающихся в офтальмологическом осмотре обратилась за консультацией.

Это указывает на то, что проблема предотвращения слепоты при диабете носит, в основном, организационный характер и требует:

• четкого взаимодействия врачей различных специальностей при ведении больных сахарным диабетом;

• своевременного направления больного к офтальмологу;

• адекватного офтальмологического обследования;

• оценки степени риска (при поражении сетчатки) прогрессирования и ухудшения зрения;

• своевременного начала лечения.

Нормальное функционирование сетчатки обеспечивается в значительной степени полноценностью гематоретинальных барьеров. Наружные слои сетчатки питает хориоидея, поэтому их гематоретинальным барьером можно считать пигментный эпителий. Капилляры сетчатки располагаются во внутреннем плексиформном слое. Стенка капилляра изнутри выстлана эндотелием, он и есть внутренний гематоретинальный барьер.

Прогрессирование ДР, как правило, происходит последовательно от небольших начальных проявлений — повышенной проницаемости ретинальных сосудов (непролиферативная ретинопатия), до изменений, связанных с окклюзией сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем до наиболее тяжелой стадии диабетического поражения сетчатки, когда отмечается разрастание новообразованных сосудов и глиальной ткани (пролиферативная ретинопатия).

Окклюзия сосудов — причина неперфузируемых зон сетчатки, вызывающих выброс вазопролиферативного фактора. Неоваскуляризация может стимулироваться фактором роста ретинального происхождения (IGF-1), который продуцируется в печени.

Основные процессы развития ДР:

1. формирование микроаневризм;

2. патологическая сосудистая проницаемость;

3. сосудистая окклюзия;

4. неоваскуляризация и фиброзная пролиферация;

5.  сокращение фиброваскулярной ткани и стекловидного тела.

Офтальмологическое обследование больных сахарным диабетом:

• сбор жалоб и выяснение анамнеза;
• визометрия (без коррекции, с коррекцией);
• осмотр методом бокового освещения (веки, конъюнктива, передний отдел глазного яблока);
• осмотр на щелевой лампе (особое внимание обратить на состояние радужки,  прозрачность хрусталика и стекловидного тела);
• измерение внутриглазного давления;
• гониоскопия;
• расширение зрачка;
• исследование оптических сред в проходящем свете;
• обзорная офтальмоскопия в обратном виде;
• прямая офтальмоскопия;
• биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с широким зрачком;
• биомикроскопия сетчатки с помощью асферических линз, контактной линзы  Гольдмана или панфундус-линзы;
• постановка предварительного диагноза и принятие решения о дополнительных исследованиях (флуоресцентная ангиография, В-сканирование, электро-физиологические исследования, компьютерная периметрия);
• постановка окончательного диагноза.

Классификация и клиника

В большинстве Европейских стран используется классификация, предложенная Е. Kohner и М. Porta (1991 г.), согласно которой выделяются основные формы ДР:

• непролиферативная,
• препролиферативная,
• пролиферативная.

Непролиферативная ретинопатия. Имеются патологические изменения сетчатки: микроаневризмы, кровоизлияния, очаги «твердых» и «мягких» экссудатов, отек сетчатки. Кровоизлияния могут быть различной формы в зависимости от их расположения в слоях сетчатки. В виде небольших точек или пятен округлой формы находятся в глубоких слоях, штрихообразные — в поверхностных. «Твердые» экссудаты имеют желтоватый цвет, четкие контуры и наиболее часто локализуются вокруг микроаневризм или по границе ретинального отека. «Мягкие» экссудаты — беловатого цвета, их границы расплывчаты.

Препролиферативная ретинопатия. Патологические изменения сосудистой стенки приводят к появлению венозных аномалий (выраженное расширение вен, неравномерность их калибра — четкообразность, извитость, сосудистые петли). Большое количество «ватных» экссудатов свидетельствуют о дальнейшей ишемизации сетчатки. Стадия характеризуется наличием интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), множеством ретинальных геморрагий.

Пролиферативная ретинопатия. Характеризуется 2 видами пролиферации — сосудистой (неоваскуляризация) и фиброзной (глиоз). Пролиферация, как правило, формируется в области диска зрительного нерва (центральная форма), но может располагаться в любых других участках глазного дна (периферическая форма). Новообразованные сосуды сначала разрастаются по ЗГМ (задняя гиалоидная мембрана) стекловидного тела, затем врастают в него, используя для основы витреальные волокна.

Несостоятельность стенки новообразованных сосудов может приводить к частым геморрагиям — преретинальным и в стекловидное тело. Появление фиброваскулярной ткани, проникающей в ЗГМ, и ее сокращение ведет к образованию витреоретинальных тракций, которые повышают риск отслойки сетчатки. В дальнейшем могут возникнуть новые сосуды в радужной оболочке (рубеоз) и в углу передней камеры — зоне оттока внутриглазной жидкости. Эти изменения чреваты вторичной глаукомой.

Диабетическая макулопатия

Поражение области желтого пятна при СД называется диабетической макулопатией. Она возможна на любой стадии заболевания.

Это состояние требует очень тщательной оценки, так как может приводить к значительному и резкому снижению зрения. Необходимо четко знать топографию макулярной зоны.

Макулярная зона — это высокодифференцированный участок сетчатки диаметром 3500–5000 мкм, расположенный с височной стороны от диска зрительного нерва — в 1500–2000 мкм от его края.

Клинические формы макулопатии (E. Kohner, 1978 г.):

1. экссудативная;

2. отечная;

3. ишемическая.

Экссудативная макулопатия. Встречается наиболее часто. Чаще всего латеральнее фовеолы начинают формироваться «кольца» твердых экссудатов, постепенно увеличиваясь в ее сторону. Резкое ухудшение зрения происходит чаще всего из-за расположения бляшки твердого экссудата в центре желтого пятна или вследствие пропотевания на границе фовеолы. Без лазерного лечения процесс прогрессирует и формируются новые твердые экссудаты при одновременном рассасывании старых. Длительные изменения такого типа необратимо отражаются в пигментном эпителии.

Отечная макулопатия. Это обширный отек. На ФАГ (флуорисцентная ангиография) проявляется диффузным прокрашиванием в поздних фазах. При выявлении на ранних стадиях и фокальной ЛК можно стабилизировать процесс.

Значительное снижение зрения из-за таких изменений чаще встречается у пожилых пациентов с ИНЗСД.

Ишемическая макулопатия. Дает наихудший прогноз по зрению. При этом перфузия перифовеолярной зоны отсутствует. На флуоресцентной ангиографии видно, что капилляры здесь как бы «обрублены», их терминальная часть расширена. Подозрение на ишемическую макулопатию является абсолютным показанием для ФАГ.

Лазеркоагуляция при этом типе макулопатии не эффективна и может ухудшить состояние. У молодых пациентов сравнительно высокая острота зрения может сохраняться достаточно долго, у пожилых быстро снижается.

Таким образом, снижение остроты зрения при диабетическом поражении сетчатки происходит в результате трех основных причин. Во-первых, из-за макулопатии может страдать центральное зрение. Во-вторых, на стадии пролиферативной ретинопатии кровоизлияния вызывают резкое ухудшение зрения. В-третьих, образование, разрастание и сокращение фиброваскулярной ткани ведет к тракционной отслойке сетчатки — происходит тяжелая и часто необратимая потеря зрения.

Транзиторная ретинопатия

Быстрое снижение уровня сахара крови может привести к транзиторной ретинопатии. В условиях гипергликемии значительно усиливается ретинальный кровоток. Резкое снижение уровня сахара замедляет его, что при грубых структурных изменениях ретинальных сосудов усиливает ишемизацию сетчатки. Транзиторная ретинопатия характеризуется появлением большого количества «ватных» экссудатов. Поэтому необходимо тщательное офтальмологическое обследование всех пациентов перед началом интенсивной инсулинотерапии, особенно, если у них был высокий средний уровень сахара крови. Лазеркоагуляция (если показана) должна выполняться до интенсифицированной инсулинотерапии.

Необходим тщательный контроль за состоянием глаз у больных СД. Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения глазного дна могут наблюдаться при высокой остроте зрения. Больной не подозревает о них, пока не ухудшается зрение, или он не будет осмотрен офтальмологом. Для этого врач-эндокринолог должен сам активно направлять больных на такой осмотр.

Лечение

Основные принципы лечения диабетической ретинопатии — это максимально стабильная компенсация сахарного диабета и лечение поражения сетчатки (консервативное, лазерное и хирургическое).

Консервативная терапия

Современные представления о патофизиологии диабетического поражения сетчатки позволяют выделить три основных подхода:

ингибиторы токсичности глюкозы, средства, улучшающие капиллярный кровоток, блокаторы ангиогенеза.

Средства, улучшающие капиллярный кровоток и уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.

Ингибируют агрегацию тромбоцитов — аспирин, тиклид, диабетон.

Аспирин в настоящее время не применяется, поскольку доказано, что он не тормозит прогрессирование ретинопатии, хотя и не увеличивает риск геморрагических осложнений.

Тиклид (тиклопидин) достоверно снижает агрегацию тромбоцитов.

Диабетон (гликлазид) — препарат сульфанилмочевины третьего поколения. В дополнение к гипогликемическому эффекту обладает антитромботическим действием за счет торможения образования липидных пероксидов и снижения гиперагрегации тромбоцитов.

Уменьшают проницаемость капилляров — ингибиторы ангиотензин–конвертирующего фермента (эналаприл, периндоприл (престариум), тритаце).

Эти препараты эффективно снижают проницаемость внутреннего гематоретинального барьера.

Средства, блокирующие ангиогенез. Ангиогенез стимулируется факторами роста ретинального происхождения (выработка которых связана с ишемией сетчатки) и системными факторами (IGF-1). Сейчас при пролиферативной диабетической ретинопатии, прогрессирующей несмотря на лазеркоагуляцию сетчатки, используются аналоги соматостатина и интерферона-альфа. В последние годы появились новые направления лечения неоваскулярной формы влажной макулодистрофии, основанные на применении антивазопролиферативных препаратов, которые связывают и инактивируют сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), индуцирующий рост новообразованных сосудов.

Существует множество препаратов для лечения и профилактики диабетических поражений сетчатки (дицинон, пармидин, компламин, продектин, доксиум, перитол, анаболические стероиды). Необходимо помнить, что консервативная терапия может применяться только при ретинопатии, не требующей ЛК, а также при пролиферативной ретинопатии, прогрессирующей несмотря на выполненную панретинальную коагуляцию сетчатки. Это связано с тем, что эффективность изолированной консервативной терапии крайне низка.

Лазерная коагуляция сетчатки

Опыт использования ЛК, накопленный за 20 лет, показывает, что в настоящее время метод является единственно эффективным в лечении диабетической ретинопатии. По мнению Исследовательской группы ВОЗ, раннее выявление и лечение посредством ЛК останавливает прогрессирование ДР и позволяет сохранить зрение приблизительно в 70% случаев заболевания: после лазерного лечения риск падения зрительных функций при пролиферативной ретинопатии снижался с 26% до 12%, а при макулярном отеке — с 24% до 12%. Но часть пациентов, к величайшему сожалению, слепнет, невзирая на лечение.

Лазеркоагуляция при ДР направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью, а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск тракционной отслойки сетчатки.

Основные методы лазеркоагуляции:

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛКС) заключается в нанесении коагулятов по всей площади сетчатки, исключая макулярную область и папилло-макулярный пучок. Основная задача — предупреждение или регрессия неоваскуляризации, что обеспечивается:

уменьшением и ликвидацией зон ретинальной гипоксии, что снижает выработку вазопролиферативного фактора и улучшает питание оставшихся зон сетчатки, в т. ч. макулярной области;

сближением сетчатки с хориокапиллярным слоем — приводит к увеличению перфузии кислорода из хориоидеи в сетчатку;

деструкцией сосудов с повышенной проницаемостью и патологических сосудистых комплексов — к нормализации гемодинамики сетчатки.

Метод применяется, в основном, при препролиферативной ДР, характеризующейся обширными участками ишемии сетчатки с тенденцией к прогрессированию, а также при пролиферативной ретинопатии.

Перед лазерной коагуляцией больной должен быть информирован, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения, а не на ее восстановление.

Хирургическое лечение

Криоретинопексия. Эффективность ЛК не вызывает сомнений. Однако ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена транссклеральная криоретинопексия.

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а следовательно — к улучшению обменных процессов и кровообращения в оставшейся сетчатке и даже к регрессу новообразованных сосудов.

Противопоказанием является выраженный глиоз, так как криоретинопексия может привести к тракционной отслойке сетчатки вследствие активации фибробластной пролиферации. Поэтому до операции обязательно нужно провести ультразвуковое исследование глаза (В-сканирование).

Витрэктомия. Стекловидное тело при пролиферативной ретинопатии претерпевает грубые деструктивные и пролиферативные изменения. Пролиферация в стекловидное тело может происходить различными путями. Наиболее часто новообразованные сосуды распространяются по задней поверхности стекловидного тела, используя ЗГМ в качестве каркаса. Возможно проникновение неоваскуляризации в составе глиальных тяжей и по фибриновым отложениям, оставшимся после кровоизлияния. Все это ведет к рецидивирующим кровоизлияниям в стекловидное тело, образованию мощных мембран, тяжей и тракционной отслойке сетчатки. В этом случае эффективно может быть лишь хирургическое вмешательство на стекловидном теле.

Врач, направляющий больного на витрэктомию, должен обращать

внимание на несколько факторов:

1. Степень выраженности патологических изменений для определения вероятности положительного эффекта операции.
2. При кровоизлиянии в стекловидное тело необходимо оценить выраженность геморрагии. Небольшое, не приводящее к инвалидизации, не является показанием к операции.
3. Адекватность ранее выполненной ЛК сетчатки. Кровоизлияния могут возникать из-за недостаточной коагуляции.
4. Тяжесть общего заболевания, предполагаемая длительность жизни, риск анестезии.

Витреоретинальные операции направлены на возвращение остаточной остроты зрения больным. Из-за высокого риска осложнений и часто требующихся повторных вмешательств, эти операции должны использоваться по строгим показаниям.

Показания для витрэктомии:

• кровоизлияние в стекло-видное тело, приводящее к значительному снижению остроты зрения;
• тракционная отслойка макулы;
• тракционно-регматоген-ная отслойка сетчатки;
• активная фиброваскулярная пролиферация, нестабилизированная несмотря на выполненную ПРЛКС.