Трепанация склеры при глаукоме

Хирургическая тактика способствует стабилизации внутриглазного давления с последующим восстановлением зрительных функций. Операция используется одна или после модифицированного обычного синусстрабулектома, аллренажа супрахориоидального пространства, чтобы освободить гифы или дренировать геморрагическое отслоение сосудистой оболочки. В некоторых случаях операции предшествует исчезновение катаракты. Основными показаниями для задней трепанации склеры являются следующие:
 • Врожденная глаукома и декомпрессия. Операция проводится для нормализации офтальмотонуса и предотвращения отслойки хориоидеи у пациентов с врожденной формой заболевания или при декомпрессионной глаукоме в присутствии кристаллического блока. С развитием клиники повторяется отслойка цилиохориоидального трепана склеры.
 • Экспульсивное кровоизлияние. При этой патологии хирургическое вмешательство позволяет устранить скопления крови в супрахориоидальном пространстве и предотвратить вторичное повышение внутриглазного давления. Фистулирующая хирургия устраняет кровотечение путем механического удаления крови или сосудистой коагуляции, которая, в свою очередь, подавляет основное заболевание и вторично нормализует офтальмологическую область.

После трепанации склеры.

В раннем послеоперационном периоде повязка меняется ежедневно. Во время перевязки раневую поверхность промывают антисептическими растворами, не содержащими спирт. Показаны инстилляции антибактериальных препаратов широкого спектра действия и нестероидных противовоспалительных препаратов короткого курса. Швы снимаются через 4-5 дней после операции. Время полного выздоровления пациента зависит от показаний к операции и особенностей интра- и послеоперационного периода. В течение 7-10 дней внутриглазное давление измеряется ежедневно бесконтактным способом. Рекомендуемое ограничение двигательной активности в течение всего периода реабилитации.

    Актуальность

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) была разработана академиком С.Н. Фёдоровым и соавторами, и в настоящее время является одной из наиболее распространённых операций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) [3, 6]. Данное вмешательство проводится без вскрытия передней камеры, что позволяет снизить число и тяжесть интраоперационных и послеоперационных осложнений [2, 4].

    Непроникающая хирургия предусматривает возможность избежать резкой операционной декомпрессии глаза с опорожнением передней камеры в ходе операции, что приводит к нарушению гидродинамики глаза и отслойке сосудистой оболочки (ОСО). Однако операции непроникающего типа, как и классические проникающие операции, в ряде случаев сопровождаются значительным снижением внутриглазного давления (ВГД) с последующей послеоперационной гипотонией и развитием изменений кровообращения в сосудах увеального тракта, что клинически проявляется кровоизлияниями и ОСО (7,5–21,5%) [2, 3, 5, 7].

    ОСО – довольно частое осложнение гипотензивных операций, в том числе непроникающего типа. ОСО приводит к длительной гипотонии, которая отрицательно влияет на состояние зрительных функций [1, 4, 6].

    Для профилактики ОСО многие офтальмохирурги применяют заднюю трепанацию склеры (ЗТС), которая выполняется в ходе гипотензивного вмешательства. ЗТС – достаточно травматичное и рискованное вмешательство с обнажением сосудистой оболочки глаза.

    При современном подходе к хирургии глаукомы, подразумевающем минимизацию вмешательства, перед нами возник вопрос о целесообразности выполнения интраоперационной ЗТС.

    Цель

    Оценить эффективность интраоперационной ЗТС в профилактике ОСО.

    Материал и методы

    В исследовании проведён ретроспективный анализ историй болезни 201 пациента (201 глаз), 70 мужчин и 131 женщины, которым в нашей клинике в 2013–2015 гг. выполнены «непроникающая глубокая склерэктомия» по Фёдорову-Козлову (НГСЭ) и «субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала» по И.Я. Баранову (СУСС). Средний возраст пациентов – 65 лет (от 55 до 78 лет). Стадия глаукомы – развитая (68%) и далеко зашедшая (32%) по результатам кинетической периметрии и оценки экскавации диска зрительного нерва методом непрямой офтальмоскопии. Исходный уровень ВГД в среднем 35,2 мм рт.ст. (от 25 до 40 мм рт.ст.) по Маклакову. В предоперационном периоде всем пациентам проводилась гипотензивная терапия на максимальном режиме, включающая назначение препарата из группы бета-блокаторов, местного и системного ингибитора карбоангидразы, А2-адреномиметика. Операции проводились двумя врачами 1-го офтальмологического отделения Санкт-Петербургского филиала МНТК. Операции выполнялись по методикам, предложенным академиком С.Н. Фёдоровым и профессором В.И. Козловым – «непроникающая глубокая склерэктомия» (НГСЭ) и к.м.н. И.Я. Барановым – «субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала» (СУСС). Пациенты были разделены на две группы. I группа: 105 пациентов, которым выполнялась НГСЭ или СУСС без ЗТС, II группа: 96 пациентов – с ЗТС. Для диагностики послеоперационной ОСО использовались В-сканирование и оптическая когерентная томография, которые проводились всем пациентам с послеоперационной гипотонией (ВГД по Маклакову ниже 14 мм рт.ст.).

    Результаты

    В I группе ОСО диагностировалась в 10 случаях (10,5%). Во II группе – на 12 глазах (12,5%) (табл. 1).

    В первой группе ОСО диагностировалась в первые сутки в 30% случаев, на 2–4 послеоперационный день – в 50%, на 5–8 сутки – в 20%. Во второй группе 41,6% ОСО диагностированы на первые послеоперационные сутки, со 2-х по 4-е сутки – 25%, на 6–8 сутки – 16,6%. В отдалённом послеоперационном периоде ОСО в 16,6% случаев возникла на 15-е и 19-е сутки (табл. 2).

    В 82% (18 глаз) случаев ОСО характеризовалось субклинической картиной: плоская ОСО с сохранением нормальной глубины ПК и умеренной гипотонией. У данной группы пациентов ОСО регрессировала в 1–3 сутки консервативного лечения. В 18% случаев (4 глаза) ОСО протекало с образованием «пузырей» и потребовало дополнительных вмешательств (ревизия имеющегося трепанационного отверстия или ЗТС).

    Обсуждение

    С появлением непроникающей хирургии глаукомы отмечалась тенденция к существенному снижению частоты осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В ходе непроникающей гипотензивной операции отсутствует резкая декомпрессия глаза с опорожнением передней камеры и резким снижением внутриглазного давления, однако это не гарантирует, что в послеоперационном периоде не возникнет гипотония с нарушением гидродинамики глаза и, как осложнение, отслойка сосудистой оболочки [2-4, 7].

    Для профилактики ОСО многие хирурги выполняют заднюю трепанацию склеры. ЗТС является проникающим вмешательством с обнажением сосудистой оболочки глаза.

    С внедрением непроникающей хирургии глаукомы, которая подразумевает минимизацию вмешательства, возникает вопрос о целесообразности выполнения интраоперационной ЗТС.

    Полученные данные свидетельствуют, что выполнение ЗТС не приводит к снижению частоты возникновения ОСО. Однако ЗТС как способ профилактики до настоящего времени используется офтальмохирургами.

    Выводы

    1. Непроникающие гипотензивные операции являются эффективными для достижения нормального уровня ВГД у пациентов с декомпенсированной ПОУГ.

    2. Оптимальными способами диагностики отслойки сосудистой оболочки являются В-сканирование и оптическая когерентная томография.

    3. ЗТС как способ профилактики отслойки сосудистой оболочки не может исключить развитие данного осложнения и выполнение её как дополнительной хирургической манипуляции остаётся выбором хирурга в каждом индивидуальном случае.