Тонкая роговица и глаукома
Диапазон значений толщины центральной зоны роговицы у здоровых людей и больных открытоугольной глаукомой
Игнорирование зависимости ВГД от толщины роговицы научно недопустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы
Роговица глаза – это наиболее выпуклая прозрачная часть склеры (оболочки передней части глаза), очень чувствительная к раздражителям (прикосновениям и химическим воздействиям).
Ее поверхность неравномерна по толщине, то есть отличается перепадом толщин: если в центре роговицы ее толщина составляет, по разным данным, от 450 до 600 мкм (0,45-0,6 мм), то на периферийных участках она выше – до 650-700 мкм (0,65-0,7 мм). В течение суток у здорового человека толщина роговицы колеблется в пределах 0,5-0,6 мм.
На 80% роговица глаза состоит из воды, на 17-18% — из коллагена; в ее составе обнаружены также витамины, липиды, мукополисахариды. Температура роговицы в среднем на 10 градусов ниже общей температуры тела и составляет 30- 35 градусов, в частности в связи с этим свойством она больше подвержена воздействию плесневых грибков, вызывающих кератиты.
В роговице нет кровеносных сосудов, но чрезвычайно много нервных окончаний, что объясняет ее высокую чувствительность. К сожалению, чувствительность роговицы с возрастом падает в связи с обменными нарушениями; эти изменения провоцируют в свою очередь изменения кривизны роговицы и формирование так называемой «старческой дуги».
Об особенностях анатомии и физиологии роговицы можно больше узнать здесь.
Офтальмологи сходятся во мнении, что одна из характеристик роговицы, а именно, ее толщина в центральной части – важнейший диагностический критерий.
Так, например, есть мнение, что, если в среднем считать толщину роговицы равной 548,01±31,13 мкм, то диагностически достоверной в отношении внутриглазной гипертензии (без глаукомной симптоматики) может быть толщина роговицы более 581 мкм; об этом читайте здесь.
Понимание диагностического значения критерия толщины роговицы сформировалось постепенно, по мере получения и обсуждения научным сообществом результатов длительных экспериментальных разработок, начиная с конца 2000-х гг.
Сегодня толщина роговицы, измеряемая методом пахиметрии, — в ультразвуковой или оптической модификации, — обязательный критерий в комплексном диагностировании глаукомы наряду с другими критериями: сиюминутным и динамичным значениями ВГД, состоянием зрительного нерва и сетчатки по данным томографии, оценкой полей зрения, данными визуального осмотра глазного дна.
Считается, что данные ВГД в ходе и диагностики, и динамического отслеживания течения заболевания, должны однозначно считаться недостоверными, если они не увязаны с толщиной роговицы. Напомним здесь еще раз, что данные ВГД конкретного пациента, продолжающего наблюдаться у своего лечащего офтальмолога, должны сниматься на одном и том же оборудовании в течение всего периода наблюдения.
Профессор Леонид Константинович Дембский, академик, доктор медицинских наук, врач-офтальмолог, ведущий онлайн — уроки для родителей в «домашнем университете» Центра реабилитации зрения детей и подростков (Севастополь), рассказывает своей широкой аудитории, что «… игнорирование зависимости ВГД от толщины роговицы научно недопустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы… При одном и том же внутриглазном давлении, показания отпечатка одного и того же грузика методом Маклакова будут различные (у разных пациентов – ред.). Меньший по площади отпечаток будет у пациента с большей толщиной роговицы, больший отпечаток — у пациента с меньшей толщиной роговицы» [https://dembsky.org/article/urok-15-domashnii-universitet-doktora-dembskogo].
Профессор Дембский приводит наглядный пример: «Возьмем, например, один и тот же грузик и поставим его на футбольный мяч и на воздушный шарик. Площадь соприкосновения грузика с мячом будет минимальна, с воздушным шариком максимальна. Мы же в своей практике не учитываем этого. И, замеряя внутриглазное давление методом Маклакова и не учитывая толщину роговицы, заведомо впадаем в ошибку.
Так, например, при средней толщине роговицы (в центре) 491 мкм ВГД равен 15, при 564 – 18, а при 651 – уже 21мм.рт.ст.».
Во всех без исключения случаях при измерении внутриглазного давления необходимо определять толщину роговицы, желательно, методом электронной пахиметрии. И только в этом случае мы можем получить объективные показатели ВГД
Кроме того, зная толщину роговицы пациента, лечащий врач получает информацию о диапазоне необходимых и возможных манипуляций по снижению внутриглазного давления («ограничителе» значений ВГД) у конкретного пациента.
Иными словами, толщина роговицы может считаться своего рода регламентирующим фактором в ходе лекарственной терапии у больного глаукомой.
Профессор Дембский считает:
Снижать ВГД при толщине роговицы
- меньше 500 мкм следует до 15 мм.рт.ст.
- При толщине меньше 550 мкм — до 16 мм.рт.ст.
- Менее 600 мкм — до 18 мм.рт.ст.
- Больше 600 мкм — до 20 мм.рт.ст.
- Более 650 мкм — до 21 мм.рт.ст.
Исследования диагностического значения показателя толщины роговицы у больных глаукомой активно продолжаются. Есть мнение, что этот показатель пригоден также для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы.
На это указывают, например, результаты исследования, проведенного в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова группой врачей в содружестве со страховым международным медицинским центром «СОГАЗ» и опубликованного в 2017 г. на портале «Российская офтальмология онлайн». С этой работой можно ознакомиться здесь.
Авторы данной работы справедливо полагают, что широкомасштабная ранняя диагностика открытоугольной глаукомы, позволяющая проводить скрининговые обследования на национальном уровне, представляет собой актуальную проблему. Сравнивались две группы общей численностью около 300 человек: здоровых людей (старше 18 лет, средний возраст 41 год) и больных первичной открытоугольной глаукомой (старше 35 лет, средний возраст 57 лет) на разных стадиях глаукомного процесса на протяжении не более 5 лет с момента установления диагноза, с нормализованным ВГД).
В группе здоровых людей, помимо центральной зоны роговицы, была измерена ее толщина (центральная толщина роговицы, или ЦТР) в четырех условных квадрантах поверхности. Оказалось, что высокие показатели толщин определяются в верхнем квадранте, а наиболее низкие показатели – в нижнем квадранте (соответственно 581 и 569 мкм). Диапазон значений ЦТР для здоровых людей составил 510-580 мкм.
Также было подтверждено, что, чем выше ЦТР, тем выше ВГД: с повышением ЦТР от 491 до 651 мкм значение ВГД повышалось с 15 до 21 мм.рт.ст.
Относительно лиц, больных первичной открытоугольной глаукомой, было установлено, что на 1-II стадии глаукомного процесса при ЦТР 487-521 мкм ВГД составляло 17-18 мм.рт.ст., на III-IV стадии при ЦТР 578,6-629,2 мкм ВГД составляло 19-20 мм.рт.ст., а на V стадии при ЦТР 653 мкм ВГД было уже около 22 мм.рт.ст.
В данном исследовании его авторы:
- <>«…подтвердили корреляционную зависимость между толщиной роговицы и уровнем ВГД у здоровых людей. При толщине роговицы менее 500 мкм средний уровень ВГД составил 15,0±2,23 мм рт.ст., в то время как при толщине роговицы более 650 мкм – 21,1±3,72 мм рт.ст.
- «…выявили зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговой оболочки в группе пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм (то есть с тонкой роговицей) частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий была намного выше, чем в группе с большими показателями ЦТР».
- считают необходимым «… ввести измерение показателей толщины роговицы в практику врача-офтальмолога, что… будет способствовать ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на неё»
Итак, мы с вами, уважаемые посетители сайта, продолжаем повышать свою информированность о сложности такого заболевания, как открытоугольная глаукома. Мы видим, насколько взаимосвязаны малейшие колебания параметров, от которых зависит качество зрения, внутри системы крово- и водоснабжения «фотоэлементов» глаза.
Мы видим также, что с течением времени появляются диагностические критерии состояния анатомических элементов и структур глаза, позволяющие регламентировать и регулировать схему терапевтического нехирургического лечения глаукомы.
Мы рекомендуем вам стремиться знать как можно больше о деталях своего заболевания и не стесняться задавать врачам вопросы. Будьте в курсе того, как протекает ваше заболевание, на какой оно стадии, каковы ваши индивидуальные показатели ВГД и ЦТР, записывайте их в Дневнике больного глаукомой.
В следующей статье мы будем разговаривать о том, что происходит с нервами роговицы в глазу, пораженном глаукомным процессом.
Будьте здоровы, смотрите на мир широко открытыми глазами.
Источник
Глаукома – симптомы, причины и профилактика по уникальной методике в Центре терапевтической офтальмологии
Что такое глаукома? Это большая группа серьезных болезней, которые без своевременной врачебной помощи приводят к неизлечимой слепоте и инвалидности. Они поражают и взрослых, и детей. О том,
- как они возникают,
- кто находится в группе риска,
- о наиболее эффективных мерах профилактики и авторских способах лечения
рассказывают офтальмологи нашего Центра.
В большинстве случаев люди, у которых есть глаукома, приходят к окулисту, когда патологический процесс уже зашел довольно далеко. Это связано с тем, что глаукома очень коварное заболевание, не имеющее фактически никаких симптомов для заболевшего человека на первых двух стадиях из четырех, когда четвертая стадия – это необратимая абсолютная слепота! Между тем, задолго до развития первой стадии и пока не начались необратимые изменения, прогрессирование заболевания можно существенно замедлить и сделать всё, чтобы предотвратить полную потерю зрения.
А вы находитесь в группе риска?
Имеют значение следующие факторы вероятности возникновения или уже наличия заболевания:
- наличие случаев заболевания глаукомой в роду;
- возраст старше 40 лет;
- сильная близорукость и дальнозоркость (наиболее подвержены женщины);
- отличие между давлением в обоих глазах, а также между замерами, выполненными утром и вечером, – более 5 мм рт. ст.;
- внутриглазное давление (ВГД) повышено или находится у верхней границы нормы;
- перенесенные ранее травмы, воспаления, операции на глазах;
- длительный прием гормональных препаратов;
- диабет и другие эндокринные нарушения;
- выраженные проблемы с центральной нервной системой, сердцем, сосудами;
- слишком низкое артериальное давление.
Основные факторы развития болезни
Главная причина глаукомы, вернее одной из самых распространенных форм этого заболевания – первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), до сих пор науке неизвестна. Патологический процесс развивается в нервных клетках самого внутреннего слоя сетчатки, в ганглиозных клетках и в их длинных отростках-аксонах, составляющих зрительный нерв. По неизвестной пока науке причине, примерно в 70% случаев этот патологический процесс сопровождается нарушением в работе системы дренажа внутриглазной жидкости (ВГЖ) в передней и задней камерах глаза при анатомически открытом угле передней камеры глаза.
Когда ВГЖ внутри глаза скапливается слишком много, то ВГД достигает критического уровня, приводя к механическому давлению на внутренние структуры глаза (Рис.1), в частности на диск зрительного нерва (ДЗН). Нервные волокна (аксоны ганглиозных клеток) и сосуды пережимаются, поэтому тканям зрительного нерва и сетчатки не хватает кислорода и питания.
В результате клетки сетчатки и зрительного нерва необратимо разрушаются, что вызывает первоначально сужение периферического поля зрения, а далее — снижение центрального зрения и развитие необратимой слепоты. Такие изменения появляются незаметно для человека и нарастают постепенно, при этом, как правило, не ощущается какого-либо дискомфорта, в чем и состоит коварство этого страшного недуга. На начальных этапах только офтальмолог может распознать или хотя бы заподозрить наличие заболевания.
При многолетнем течении болезни слепота наступает постепенно. Сначала затуманивается боковое (периферическое) зрение, когда человек перестает видеть предметы, находящиеся не по линии взора, а сбоку от него, краем глаза. Со временем зона видимости сужается все больше, пока не исчезает совсем. При злокачественном течении болезни потеря зрения несет стремительный характер. Крайне важно вовремя обратиться к специалисту при первых же подозрениях! Обязательно следует измерять ВГД ежегодно после 35 лет любому человеку, не имеющему никаких симптомов снижения зрения.
Рис. 1
Рис. 2
Формы глауком
По возрасту болезнь классифицируется на следующие виды:
Врожденная встречается у детей до 3 лет. Если она появилась в возрасте от 3 до 10 лет, то говорят об инфантильной форме, если от 11 до 35 лет – о юношеской, взрослых – старше 35 лет. Причины, специфика развития этих видов заболевания, а также их лечение имеют значительные отличия.
Возникновение ПОУГ чаще связано со старением организма. Такой вид заболевания встречается более чем у 90% пациентов и вначале не имеет никаких симптомов.
Факторы риска:
- наследственность;
- возраст старше 50 лет;
- артериальная гипотензия;
- близорукость;
- тонкая роговица;
- раса (представители негроидной расы болеют значительно чаще, чем европеоидной);
- сахарный диабет.
Возникновение закрытоугольной формы глаукомы (ЗУГ) диагностируется примерно у 10% больных, она связана с анатомическим закрытием угла передней камеры глаза по той или иной причине.
Факторы риска:
- возраст, превышающий 40 лет;
- наличие дальнозоркости;
- тонкие оболочки глаза;
- женский пол (чаще в 2-4 раза);
- наследственность.
Иногда ПОУГ развивается при нормальном внутриглазном давлении. Механизм возникновения такой разновидности не изучен, зачастую она диагностируется у пациентов с низким артериальным давлением.
Некоторые глазные заболевания или общие болезни являются причиной вторичной формы глаукомы, являясь по сути вариантами ЗУГ. При этом причинами, поражающими те структуры, которые принимают участие в оттоке из глаза внутриглазной жидкости, а также ее циркуляции, например, являются:
- ожоги и травмы;
- новообразования в глазной области;
- катаракта;
- заболевания нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой системы;
- повышенное кровяное давление;
- сахарный диабет;
- продолжительный прием кортикостероидных препаратов;
- послеоперационный период.
Провоцирующими факторами, вызывающими острый приступ глаукомы (внезапно развившееся закрытие угла передней камеры), могут быть:
- сильный стресс;
- низкая освещенность;
- долгая работа в наклон;
- поднятием слишком больших грузов, особенно резким движением;
- употребление лекарственных средств, расширяющих зрачок.
Это состояние требует неотложной врачебной помощи: есть всего несколько часов, чтобы спасти зрение!
Когда нужно срочно посетить окулиста?
Прогрессируя, хроническая болезнь обуславливается следующими симптомами:
- суживанием границ поля зрения (но при этом центральное зрение будет сохраняться довольно долгое время);
- ореолы, возникающие вокруг ярких источников света в сумерках;
- тяжесть, чувство сдавления в глазном яблоке, сверху глаза, головная односторонняя боль в лобной доле;
- предметы периодически видятся как будто через туман или сетку;
- ощущение чрезмерного слезоотделения.
Признаки острой формы глаукомы:
- болевые ощущения в глазу распирающего характера;
- боль, возникающая в затылке с соответствующей стороны;
- ощущение слабости, возможны проявления тошноты, рвоты;
- повышение общего давления;
- резкий туман в глазу;
- покраснение белковой части глаза, отек век.
Часто в период начальной стадии симптомы совершенно не наблюдаются, и человек обращается за помощью слишком поздно. Именно поэтому диагностический осмотр у специалиста следует проходить ежегодно.
Диагностика
Измерение внутриглазного давления – простейшая и важнейшая процедура в диагностике глаукомы, в ходе которой врач измеряет давление, сначала в одном, потом во втором глазу.
Существует несколько способов:
- пальпация — врач, надавливая пальцами на глазные яблоки через закрытые веки, определяет приблизительное давление (тургор) глазного яблока. Применяется после травм и операций;
- контактные способы (например, по методу Маклакова) сопровождаются местным обезболиванием, они дают точные результаты;
- бесконтактный способ позволяет быстро определить уровень внутриглазного давления с помощью воздушной струи, направленной в центр роговой оболочки.
Пахиметрия – определение толщины роговицы. Этот параметр может влиять на точность измерения ВГД. Если роговица очень толстая, то реальный результат может отличаться от данных тонометрии в меньшую сторону. ВГД в действительности будет ниже, чем по данным тонометрии. И, наоборот, при очень тонкой роговице истинное ВГД выше, чем показывает прибор.
Также своевременно обнаружить заболевание помогают другие методы диагностики. В частности, проводят гониоскопию, компьютерную периметрию, оптическую когерентную томографию.
Гониоскопия – крайне важный тест при подозрениях на глаукому. Это визуальное обследование передней глазной камеры, включая ее дренажную систему, с помощью особых линз. При обычном осмотре эти структуры не видны. Гониоскопия проводится следующим образом: врач каплями отключает поверхностную чувствительность глаза, отводит нижнее веко и помещает на глаз линзу, предварительно нанеся на её поверхность контактный гель. Пациент должен смотреть прямо перед собой.
Далее офтальмолог с помощью биомикроскопа изучает угол передней камеры в четырех квадрантах. Затем те же действия повторяются на втором глазу. Исследование дает возможность врачу детально рассмотреть анатомические структуры угла передней камеры и точно оценить видимое состояние его дренажной системы. Процедура занимает несколько минут и проводится с использованием местных антисептиков и анестетиков, поэтому дискомфорт пациент ощущает незначительный. Противопоказания к исследованию: воспалительные заболевания глаз.
Компьютерная периметрия (Рис.3) является основным методом исследования зрительных функций, позволяющим определить периферические границы, выявить наличие и характер дефектов поля зрения. Периметр создает схему полей зрения пациента, на которой становится ясно, какие участки сетчатки пострадали. По результатам данного исследования офтальмолог так же может осуществлять мониторинг больных глаукомой, оценивая развитие процесса и качество лечения, ведь изменения в полях зрения свидетельствуют о прогрессировании процесса.
При постановке диагноза самое главное – правильно оценить структурные изменения диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. В связи с этим огромное значение приобрел современный компьютеризированный метод визуализации – оптическая когерентная томография (ОКТ) (Рис.4, 5).
Актуальность проблемы использования этого метода особенно проявляется в диагностике ранних стадий глаукомы, так как значительная потеря волокон диска зрительного нерва и нервных клеток сетчатки регистрируется задолго до появления потерь в полях зрения у пациентов с ранней стадией. Оптическая когерентная томография позволяет также выявить прогрессирование глаукомы, что представляет собой весьма сложную задачу особенно в начальной стадии заболевания, в которой изменения развиваются наиболее медленными темпами.
Описанные исследования безопасны, безболезненны, не требуют специальной подготовки и легко переносятся пациентами. В нашем центре они выполняются с применением высокотехнологичного оборудования.
Рис. 3 — Компьютерный периметр
Рис. 4 — Оптический когерентный томограф
Рис. 5 — Оптическая когерентная томография зрительного нерва
Лечение глаукомы
Основные цели лечения глаукомы:
- сохранить зрительные функции глаза,
- поддерживать зрение на уровне, достаточном для нормальной жизни;
- предотвратить развитие необратимой слепоты.
Успех лечения во многом определяется тем, на какой стадии была обнаружена болезнь, как быстро она прогрессирует. Также многое зависит от возраста пациента и наличия у него других сопутствующих заболеваний.
Снижение ВГД до нормы (этот показатель индивидуален для каждого человека) – лечебная стратегия с доказанной высокой эффективностью. Причем, если у человека имеется ПОУГ, то его норма ВГД будет ниже, чем это значение для здорового человека. Для лечения ПОУГ применяются глазные капли двух групп действия: Первая группа средств воздействует на внутриглазную железу (цилиарное тело), которая производит ВГЖ, путем торможения скорости ее продукции. Жидкости поступает в полость глаза меньше, чем в норме, и она успевает покинуть глаз через еще частично функционирующую дренажную систему в углу передней камеры. ВГД устанавливается на более низких значениях, хотя внутриглазные структуры начинают испытывать недостаток питания и кислорода, которые приносит им ВГЖ.
Вторая группа средств воздействует на облегчение оттока ВГЖ через собственно ткани (не через угол) в передней камере глаза, между его оболочками и далее в заднюю часть глазного яблока. Этот путь оттока является основным для высших млекопитающих, однако у человека он в норме почти не функционирует, а средства из второй группы способны стимулировать этот путь заднего оттока ВГЖ, обеспечивая около 15% необходимого сброса ВГЖ в венозную систему.
Лекарства подбираются с учетом стадии и формы, скорости развития глаукомной оптической нейропатии (Рис.2) (ГОН – так называется поражение сетчатки и зрительного нерва при глаукоме), первоначального уровня ВГД, индивидуальных особенностей организма. Здесь крайне важно правильно оценить картину заболевания, чтобы лечение было максимально безопасным и результативным.
Эффективность лечения напрямую зависит от того, сколько нервных волокон успело погибнуть. Оставшиеся в живых клетки находятся как бы в состоянии глубокого сна, и задача врача – «разбудить» их. Цель лечения – снижение ВГД до допустимого уровня и восстановление зрительной функции сохранной нервной ткани.
Важно понимать, что глаукома – это прежде всего прогрессирующее поражение ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва, а не только повышение ВГД и нарушение оттока глазной жидкости. Патологические изменения начинаются за много лет до сужения поля зрения. Поэтому лечение заключается в ежедневном поддерживании нормального уровня внутриглазного давления и обеспечении тканей полноценным питанием. Результативность такого подхода подтверждается многолетней практикой.
Хирургическое вмешательство рекомендуется при малой эффективности медикаментозного лечения, когда основная дренажная система глаза становится почти полностью непроходимой для оттока ВГЖ и никакие комбинации капельных препаратов не в состоянии обеспечить снижение ВГД до минимально рекомендуемого данному пациенту уровня, до так называемого «давления цели».
Преимущества лечения глаукомы в нашем Центре:
- Нарушение кровоснабжения головного мозга во многом влияет на скорость атрофии зрительного нерва, который наравне с сетчаткой является его частью. При выявлении с помощью оптической когерентной томографии первичных нарушений в слое нервных волокон сетчатки, мы обследуем состояние капилляров всего организма, состояние которых идентичное во всех органах и тканях, выявляем причины снижения кровотока и проводим комплексную терапию, исходя из индивидуальных особенностей и истории болезни данного пациента.
- Процесс атрофии зрительного нерва продолжает развиваться даже при компенсированном ВГД, поэтому мы проводим регулярные курсы комплексного нейротрофического лечения, включающего как местную, так и общую терапию с индивидуальными особенностями.
- В нашей клинике имеются все возможности как для выявления симптоматической внутриглазной гипертензии, часто являющейся проявлением эндокринных нарушений и не требующей антиглаукомного лечения или хирургического вмешательства, так и для лечения основного заболевания, вызвавшего эту гипертензию.
Не теряйте драгоценного времени и позвоните нам прямо сейчас!
Источник
