Толщина сетчатки в фовеа
При офтальмоскопии нормального глазного дна определяется достаточно яркий фовеолярный рефлекс, свидетельствующий о сохранении контура центральной ямки. Сосуды сетчатки в ряде случаев имеют умеренные гипертонические и атеросклеротические изменения. В стекловидном теле встречается нитчатая деструкция, как вариант возрастной нормы возможно плавающее в проекции диска зрительного нерва кольцо Weiss, которое свидетельствует о полной задней отслойке стекловидного тела.
В норме на ОСТ определяется правильный профиль макулы с углублением в центре (рис. 1). Слои сетчатки дифференцируются согласно своей светоотражающей способности, равномерные по толщине, без очаговых изменений. Можно выделить слой нервных волокон, внутренний сетчатый слой, наружный сетчатый слой, фоторецепторы и хориоидею. Наружный край сетчатки на ОСТ ограничен высоко фоторефлектирующим ярко-красным слоем толщиной около 70 мкм. Он представляет собой единый комплекс пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров. Более темная полоса, которая определяется на томограмме непосредственно перед комплексом «ПЭС/хориокапилляры», представлена фоторецепторами. Ярко-красная линия на внутренней поверхности сетчатки соответствует слою нервных волокон.
Рис. 1. Макула в норме.
А. Биомикроскопия макулы пациента в возрасте 42 лет. Соотношение толщины артерий к толщине вен равно 2:3. Фовеолярный рефлекс сохранен. Отсутствуют очаговые изменения.
Б. ОСТ нормальной макулярной области. Слои сетчатки четко дифференцируются. Центральная ямка хорошо выражена. Толщина сетчатки в центральной ямке желтого пятна составляет 161 мкм, у края фовеа — 254 мкм.
Стекловидное тело в норме оптически прозрачно и на томограмме имеет черный цвет. Резкий контраст между окрашиванием тканей позволил производить измерение толщины сетчатки. В области центральной ямки желтого пятна она составила в среднем около 162 мкм, у края фовеа — 235 мкм. Не выявлено достоверной зависимости толщины сетчатки от возраста как в центре фовеола, так и по краю фовеа. Тем не менее, отмечено, что у мужчин толщина макулярной сетчатки достоверно больше, чем у женщин.
Подобно тому, как в условиях максимального расширения зрачка возможна офтальмоскопия не только центральных, но периферических отделов глазного дна, так и ОСТ позволяет исследовать не только макулу, но и парамакулярную сетчатку и даже зону экватора (рис. 2). Для этого наряду с достижением максимального мидриаза необходимо повернуть глазное яблоко таким образом, чтобы лазерный луч проецировался на исследуемую область. Соединение отдельных снимков воедино позволяет получить панорамное изображение сетчатки пациента.
Рис. 2. Панорама нормальной сетчатки женщины 34 лет выполненная в меридиане 3-9 часов.
А. Фотография глазного дна. Диск зрительного нерва розового цвета с четкими границами. Ход и калибр сосудов правильный. Очаговых изменений нет. Фовеолярный рефлекс сохранен.
Б. ОСТ сетчатки в меридиане 3-9 часов. Слои сетчатки четко дифференцируются. Фовеолярное вдавление сохранено. Физиологическая экскавация ДЗН, нейроглия не нарушена. Толщина сетчатки по направлению к периферии уменьшается.
Оптическая когерентная томография в офтальмологии
под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Что дает оптическая когерентная томография для изучения фовеа? 09.03.2013 07:34
Что дает оптическая когерентная томография для изучения фовеа?
Ala Moshiri, MD, PhD
Новые данные проливают свет на клиническое значение особенностей развития и структуры фовеа.
Фовеа — зона сетчатки, обеспечивающая наиболее высокую остроту зрения. Нормальная фовеа отличается от остальной сетчатки тем, что содержит исключительно колбочки с удлинненными наружними сегментами, лежащими в основе бессосудистой зоны и окруженная разделенными внутренними слоями сетчатки. Развитие оптической когерентной томографии (ОКТ) сделало возможным изучение сетчатки без получения гистологических образцов. Эта технология позволяет получать данные in vivo, что делает возможным преодолеть ограничения гистологического метода исследования.
Основы анатомии и развития фовеа.
Исследования показали значительные межиндивидуальные различия формы и толщины фовеа в норме. Было показано, что у африканцев фовеа тоньше, чем у кавказцев. У женщин фовеа тоньше, чем у мужчин. Остутствие фовеальной депрессии в определенной степени специфично для таких заболеваний как альбинизм, аниридия и ретинопатия недоношенных. Можно утверждать, что фовеа — один из наиболее важных квадратных миллиметров человеческого организма. Ее появление стало важнейшей вехой развития позвоночных. До сих пор мало известно о развитии фовеа в связи с тем, что лишь несколько видов животных, используемых для генетических исследований, имеют подобную специализированную область сетчатки. Все полученные данные основаны на изучении приматов и компьютерном моделировании. Известно, что роль играют много факторов. В начале развития фовеа формируется фовеальная аваскулярная зона, затем внутренние слои сетчатки центробежно перемещаютя относительно нее. При этом наружние слои сетчатки, в частности колбочки перемещаются центростремительно, их наружние сегменты удлинняются. Далее повышение внутриглазного давления и удилиннение глаза по мере его развития приводят к формированию фовеального углубления в виде ямки в центре аваскулярной зоны. Соотношение степени пигментации и формирования фовеа являюется предметом активного изучения. У пациентов с глазокожной формой альбинизма отмечается гипопигментация глазного дна наряду с отсутствием аваскулярной зоны, гипоплазией фовеа и другими аномалиями. Отмечается корреляция между пигментацией глазного дна и степенью фовеальной гипоплазии, а также зрительными фунциями. Изучение этих данных лежит в основе исследования роли повышения пигментации глазного дна в лечениеии аьбинизма.
С другой стороны, есть данные о связи повышенной пигментации глазного дна и более глубокими фовеальными ямками и соответственно меньшей толщиной сетчатки в центре фовеа. Суммируя сказанное, чем более выражена пигментация глазного дна, тем наблюдается более зрелая структура фовеа. Взаимосвязь степени пигментации и зрелости фовеальной зоны пока не понята. Остается надеятся, что дальнейшие исследования прольют свет на оба генетических механизма и сделают ясной роль разнообразия фовеальных фенотипов.
Недавно Tick и соавт. опубликовал исследование по изучению формы и структуры фовеа в нормальной популяции. На 110 глазах 57 взрослых было выполнен ОСТ исследование сетчатки с высокой разрешающей способностью. Была обнаружена корреляция зоны фовеа с аваскулярной зоной, обнаруженной по данным ФАГ. Исследователи констатировали большое разнообразие фовеа по форме и размеру: от относительно слабовыраженных узких ямок с сохраняющимися над ними внутренними слоями сетчатки, до больших уплощенных ямок с хорошо отделенными внутренними слоями сетчатки. Центральная толщина фовеа обратно коррелировала со степенью отделения внутренних слоев и поверхностью аваскулярной зоны.Структура фова значительно коррелирует с нероваскулярной архитектоникой, что подтверждает правильность модели формирования фовеа, согласно которой размер аваскулярной зоны определяет степень центростремительной миграции внутренних слоев и центробежной укладки фоторецепторов.
Патология фовеа.
Фовеа является локализацией патологических поцессов при многих зболеваниях сетчатки. Объяснение может быть механическим. При патологии витреоретинального интерфейса тракции могут изменить пофиль фовеа и вызвать метаморфопсии. Тангенциальная тракция в витреоретинальном интерфейсе может приводить к сквозному макулярному разрыву и появлению абсолютной центральной скотомы. Патология ретинальных сосудов может приводить к отеку макулы. Например, окклюзия ретинальной вены влечет нарушение микроциркуляции и выходу жидкости в макуле. Диабетичекая микроангиопатия также может вызывать макулярный отек. Такую же картину может вызывать увеит и послеоперационное воспаление. Макулярные телеангиоэктазии — гетерогенная группа врожденных часто прогрессирующих микроваскулопатий аваскулярной зоны сетчатки. ВМД — ведущая причина слабовидения, скорее всего является результатом окислительного стресса по отношеню к зоне фовеа, ведущего к атрофии и/или неоваскуляризации аваскулярной зоны. Однако патофизиологические детали развития всех этих состояний на сегодня до конца не ясны. Дальнейшие исследования могут выявить предрасположенность различных типов фовеа к различным патологическим изменениям (к диабетическому макулярному отеку, сквозному макулярному разрыву, послеоперационному макулярному отеку), возможно, ОКТ поможет прогнозировать вероятность диабетического макулярного отека в зависимости от типа фовеа, вероятность успеха хирургического лечения макулярных разрывов, определить потенциальный эффект ингибиторов ангиогенеза у того или иного пациента.
Роль генетики.
Генетика определяет анатомию. Исследователям следует уделять большое внимание изучению анатомии и морфологии органа, с тем чтобы предупреждать и лечить заболевания, особенно те из них, которые связаны с механическим фактором. Необходимы дальнейшие исследования этогофеномена на большом количестве здоровых людей, особенно в связи с полом, расой и возрастом, для понимания связи структуры фовеа с прдрасположнностью к различного вида патологии данной зоны в течение жизни. Необходимо использование ОКТ, адаптивной оптики и микропериметрии для таких исследований. Перспективно неинвазивное прецизионное исследование ретинальных сосудов — оптическая микроангография. Представьте, как один высокоразрешающий оптический срез сетчатки в зоне фовеа в сочетании с оптической микроангиографией даст не только данные о структуре, но на основании эмпирического анализа предоставит риски развития патологических состояний, например: риск макулярного разрыва — 1%, влажной формы ВМД — 60%, псевдофакичного макулярного отека — 30%.
Заключение.
Учитывая относительную редкость большинства заболеваний фовеа, необходимо обследование огромного числа людей за большой промежуток времени, при переходе от состояния здоровья в состояние умеренно выраженного заболевания и далее в состояние значительно выраженного заболевания. Тем не менее, гипотеза о том, что морфология фовеа определяет предрасположенность к тем или иным заболеваниям этой области сетчатки может быть видна на примере различных заболеваний, хотя доказать это еще предстоит.
(Retinal Physician, 5/1/2012)
Материал подготовила Золотова Анна Владимировна.
Источник
Внутренняя оболочка глаза – сетчатка (retina) – тонкая прозрачная структура, выстилающая всю поверхность сосудистой оболочки и контактирующая со стекловидным телом. Выделяют оптическую (pars optica retinae) и редуцированную реснично-радужковую (pars ciliaris et iridica retinae) части сетчатки. Оптическая часть воспринимает свет и является высокодифференцированной нервной тканью, почти на всем протяжении состоящей из 10 слоев (рис. 1.1). Она располагается от диска зрительного нерва до плоской части цилиарного тела и заканчивается зубчатой линией (ora serrata). Затем сетчатка редуцирует до двух слоев, теряет свои оптические свойства и выстилает внутреннюю поверхность цилиарного тела и радужки.
Центральная область сетчатки – макула – ограничена головкой зрительного нерва и основными височными сосудистыми аркадами (рис. 1.2), имеет диаметр около 5,5 мм [6]. От периферической сетчатки макула отличается тем, что фоторецепторы в ней представлены преимущественно колбочками, а ганглионарный слой состоит из нескольких слоёв клеток. В макуле выделяют несколько зон: фовеа, парафовеа и перифовеа.
В центре макулы располагается ямка, содержащая пигмент ксантофилл. Она носит название «фовеа» (жёлтое пятно) и состоит из тонкого дна, склона, который поднимается под углом 22° и утолщенного края (рис. 1.3). Наличие склона связано с латеральным смещением второго и третьего нейрона, а также с увеличением толщины базальной мембраны, которая достигает максимума на краю фовеа. Биомикроскопически край фовеа выглядит как овальный рефлекс от внутренней пограничной мембраны размером около 1500 мкм, что соответствует диаметру диска зрительного нерва. Наиболее чётко его видно у молодых людей. Тёмная окраска фовеа объясняется не только наличием ксантофилла в ганглионарных и биполярных клетках, но и тем, что сетчатка здесь наиболее истончена, и хориокапилляры через неё видны лучше.
Фовеола, или дно центральной ямки, составляет 350 мкм в диаметре и всего 150 мкм в толщину(рис. 1.3). Она окружена капиллярными аркадами. Эти сосуды располагаются на уровне внутреннего ядерного слоя вокруг бессосудистой зоны окружностью 250-600 мкм. В глазу взрослого человека центральная ямка располагается примерно в 4 мм височнее и в 0,8 мм выше центра диска зрительного нерва [6], однако возможны индивидуальные различия.
Фовеола состоит из плотно упакованных колбочек. Её высокие метаболические потребности обеспечиваются непосредственно пигментным эпителием и через отростки глии, чьи ядра лежат более периферично, ближе к перифовеальным сосудистым аркадам. Толщина внутренней пограничной мембраны, а также сила витреального прикрепления наиболее сильны в области фовеолы. В норме при офтальмоскопии виден крошечный яркий рефлекс от дна центральной ямки.
Преобладающими фоторецепторами фовеолы являются колбочки. Концентрация колбочек в этой области является результатом центростремительного смещения первого нейрона (непосредственно колбочек) и центробежного смещения второго и третьего нейронов (биполяров и ганглионарных клеток) во время формирования фовеа. Колбочки окружены отростками глиальных клеток Мюллера, которые концентрируются непосредственно под внутренней пограничной мембраной. Их ядра в основном формируют внутренний ядерный слой сетчатки.
Парафовеа – это пояс шириной 0,5 мм, окружающий фовеальный край (рис. 1.3). На этом расстоянии от центра сетчатка характеризуется правильным расположением слоёв, которые включают 4-6 слоёв ганглионарных клеток и 7-10 слоёв биполярных клеток [9].
Перифовеа окружает парафовеа как кольцо шириной приблизительно 1,5 мм (рис. 1.3)и представлена несколькими слоями ганглионарных клеток и 6 слоями биполяров [9].
Важнейшей структурой заднего сегмента глаза является диск зрительного нерва, который представляет собой начальный отдел зрительного нерва. Формирование зрительного нерва (II черепно-мозговой нерв, п. opticus) происходит за счет удлиненных аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Зрительный нерв вместе с оболочками имеет толщину в среднем 3,5-4,0 мм и длину 35-55 мм. Различают несколько анатомических частей зрительного нерва(рис. 1.4):
• внутриглазная и диск зрительного нерва;
• внутриглазничная;
• внутриканальцевая;
• внутричерепная.
Во внутриглазной части зрительного нерва различают следующие зоны:
• поверхностный слой нервных волокон, соответствующий уровню расположения мембраны Бруха;
• преламинарная часть, лежащая в плоскости сосудистой оболочки;
• часть зрительного нерва, соответствующая расположению решетчатой пластинки;
• ретроламинарная часть, лежащая позади решетчатой пластинки.
Внутриглазничная часть зрительного нерва имеет наибольшую длину 25-35 мм, и здесь нерв делает S-образный изгиб, что обеспечивает возможность движений глазного яблока без натяжения нерва.
На большом протяжении зрительный нерв имеет три оболочки: твердую (tunica dura), паутинную (tunica arachnoidea) и мягкую (tunica pia) (рис. 1.5).
В зрительном нерве волокна от разных частей сетчатки располагаются в определенном порядке. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной области сетчатки, составляют папилло-макулярный пучок, который входит в височную часть дика зрительного нерва. Аксоны, идущие от ганглиозных клеток, расположенных назально и по периферии сетчатки, проникают в диск с носовой стороны. От периферии височной части сетчатки аксоны направляются в верхнюю и нижнюю части диска.
Зрительные нервы обоих глаз в полости черепа соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму. В области хиазмы осуществляется частичный перекрест волокон зрительного нерва. Перекрещиваются волокна, идущие от внутренних (носовых) половин сетчатки, и не перекрещиваются волокна, идущие от наружных (височных) половин.
После перекреста зрительные волокна образуют зрительные тракты (tractus opticus). В состав каждого тракта входят волокна от наружной половины сетчатки той же стороны и внутренней половины противоположной.
Для понимания гемодинамических нарушений сетчатки и зрительного нерва необходимо иметь четкое представление об особенностях их кровоснабжения.
В процессе филогенеза сформировались два механизма доставки питательных веществ к сетчатке. Внутренние отделы сетчатки кровоснабжаются из системы центральной артерии сетчатки (ЦАС), а наружные – за счет хориокапилляров сосудистой оболочки. Капиллярная сеть ЦАС распространяется до уровня наружного ядерного слоя. Свободной от капилляров остаётся только центральная зона диметром 0,5 мм. Ретинальное кровообращение характеризуется низким кровотоком и высокой экстракцией кислорода. Сосуды сетчатки не имеют автономной иннервации и испытывают влияние в основном местных факторов, тем самым показывая эффективную саморегуляцию. В отличие от хориоидального кровообращения, ретинальные сосуды являются конечными артериями.
Приблизительно 98% всего глазного кровотока приходится на сосудистую оболочку, причём 85% – на хориоидею, что делает ее самой богатой сосудами тканью в человеческом организме. Основной функцией хориоидеи является обеспечение питания ПЭС и наружных слоев сетчатки за счёт хориокапиллярного слоя. Хориоидея в свою очередь формируется вследствие разветвления задних коротких цилиарных артерий. Хориоидальная циркуляция характеризуется высокой скоростью кровотока (приблизительно 1400 мл / 100 г в мин.), низким извлечением кислорода из крови и низкой сосудистой сопротивляемостью. Хориоидальный кровоток в основном контролируется симпатической нервной системой и не имеет саморегуляции. Поэтому хориоидальные сосуды более восприимчивы к системным сосудистым изменениям, чем сосуды сетчатки.
Особенностью строения хориокапилляров является их широкий просвет, позволяющий одномоментно вместить сразу несколько эритроцитов. Диаметр хориокапилляра превышает диаметр обычного капилляра в 3 раза, что обеспечивает очень интенсивный кровоток. Второй особенностью хориокапилляров является то, что эндотелиоциты хориокапилляров имеют фенестры величиной около 55-60 нм. Фенестры – это своеобразные «окошки» диаметром до 0,1 мкм. В результате толщина эндотелия хориокапилляров уменьшается. В зоне фенестры сохраняется лишь наружная и внутренняя цитоплазматические мембраны эндотелиоцита, это позволяет пропускать большие молекулы белка, что особенно важно для активного метаболизма.
Кровоснабжение зрительного нерва в каждой анатомической области осуществляется определенными сосудами (рис. 1.6).
Поверхность слоя нервных волокон диска зрительного нерва получает питательные вещества за счет ветвей центральной артерии сетчатки, таких как перипапиллярные артериолы, располагающиеся вокруг диска, и эпипапиллярные артериолы, лежащие на диске. Также в кровообращении диска зрительного нерва принимает участие препапиллярная ветвь от цилиоретинальной артерии. Кроме того, существуют многочисленные анастомозы с преламинарной областью и хориокапиллярами. Помимо этого, кровоснабжение диска осуществляется возвратными склеральными артериями, берущими свое начало из задних коротких цилиарных артерий.
Капилляры диска зрительного нерва и сетчатки выстланы нефенестрированным слоем эндотелиальных клеток, но между эндотелиоцитами обнаруживаются межклеточные контакты. Такое строение обеспечивает барьер между тканью и кровью, не пропуская молекулы большого размера. Однако в области диска зрительного нерва гематоофтальмический барьер нарушается на границе между сосудистой оболочкой и диском зрительного нерва в преламинарной области.
Преламинарная часть зрительного нерва получает питание от задних коротких цилиарных артерий, а также за счет сосудов хориоидеи.
В области решетчатой пластинки кровоснабжение зрительного нерва осуществляется при помощи ветвей круга Цинна-Галлера, образованного задними короткими цилиарными артериями.
Ретроламинарная часть получает кровь также от сосудов круга Цинна-Галлера и от хориоидальных артерий.
Внутриглазничная и внутриканальцевая части зрительного нерва кровоснабжаются центральной артерией сетчатки, которая является ветвью глазной артерии. Еще одна ветвь глазной артерии – перихиазмальная артерия, питающая кровью внутричерепную часть зрительного нерва.
Отток крови осуществляется через центральную вену сетчатки, которая образуется на диске зрительного нерва и получает венозные ветви от сетчатки и зрительного нерва. Центральная вена сетчатки впадает в глазничное венозное сплетение, отводящее кровь в верхнюю и нижнюю глазные вены и в пещеристую пазуху.
Литература
1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Урнева Е.М. и др.Возрастная макулярная дегенерация: руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – 214 с.
2. Вит В.В.Строение зрительной системы человека. – Одесса: Астропринт, 2003. – 664 с.
3. Воложин А.И., Порядин Г.В.Патологическая физиология. – М.: Медицина, 2006. – 304 с.
4. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.Н., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. – М.: Медицина, 1990. – 270 с.
5. Краснов М.Л.Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. – М.: Медгиз, 1952. – 62 с.
6. Hogan M.J., Alvarado J.A., Wendell J.E. Histology of the human eye. – Philadelphia: Saunders, 1971. – 498 p.
7. L´Esperance F.A. Ophthalmic Lasers. Photocoagulation, Photoradiation and Surgery. – St. Louis: Mosby, 1989. – 1553 p.
8. Schubert H.Structure and function neural retina // Ophthalmology / Eds M. Yanoff, J. Duker. – St. Louis: Mosby, 1999. – P. 414-467.
9. Spitznas M.Anatomical features of the human macula // Current diagnosis and management of retinal disorders / Ed. F.A. L´Esperance. – St. Louis: CV Mosby, 1977. – P. 14-46.
Источник
