Толщина роговицы и миопия высокой степени

Роговица – передняя часть оболочки глазного яблока, прозрачная выпукло-вогнутая линза. Средняя толщина роговицы 530-540 мкм. Некоторые люди рождаются с роговицей тоньше обычного, у других она истончается из-за влияния заболеваний или внешних факторов. 

1. Врожденная тонкая роговица
2. Приобретенная тонкая роговица
3. Симптомы, сопутствующие истончению роговицы
4. Диагностика
5. Интерпретация величин толщины роговицы
6. Операции при тонкой роговице 
   • Сложности и ограничения 
   • Современные щадящие методы лазерной коррекции
   • Имплантация ФИОЛ: когда лазерная коррекция невозможна 

Роговица – передняя часть оболочки глазного яблока, прозрачная выпукло-вогнутая линза. Средняя толщина роговицы 530-540 мкм. Некоторые люди рождаются с роговицей тоньше обычного, у других она истончается из-за влияния заболеваний или внешних факторов.

Общепринятой градации толщины роговицы не существует, лишь условно толщину роговицы можно представить следующим образом:

• ультратолстая – от 600 мкм;
• толстая – 561-600 мкм;
• нормальная – 520-560 мкм;
• тонкая – 481-520 мкм;
• ультратонкая – менее 480 мкм.

Понятие «тонкая роговица» по своей сути не является диагнозом. При его упоминании всегда требуется острожный дифференциальный подход с расшифровкой того, что именно доктор имел в виду.

Врожденная тонкая роговица

Подобное состояние может быть предопределено генетически, то есть являться наследственной особенностью, что сравнимо с фенотипическими особенностями рода (рослые или невысокие, длинный или курносый нос и прочее). Возможно, что тонкая роговица может явиться проявлением генетического синдрома (например, синдрома Дауна). Сама по себе тонкая роговица в данном случае ничего плохого своему обладателю не причинит.

Приобретенная тонкая роговица

Роговица может самостоятельно стать тоньше в результате:

• частого механического воздействия (постоянное трение глаз, частые погружения на существенную глубину);
• аутоиммунных и атопических заболеваний;
• глазных заболеваний (глаукома, кератоконус, кератоглобус, осложненной миопии высокой степени и прочее);
• также незначительное истончение связывают с возрастными перестройками коллагена стромы роговицы.
• По данным некоторых источников способствовать истончению роговицы могут также:
• неблагоприятные условия окружающей среды;
• стрессы;
• курение;
• злоупотребление алкоголем и наркотическими средствами;
• работа в пыльных помещениях и помещениях с ультрафиолетовым тзлучением;
• частое загорание без очков с UV-защитой;
• некоторые вирусные инфекции.

Симптомы, сопутствующие истончению роговицы

Патология проявляет себя далеко не всегда, но в ряде случаев присутствуют косвенные симптомы:

• помутнение роговицы;
• ухудшение качества и остроты зрения;
• повышенная чувствительность к свету;
• ощущение инородного тела в глазу;
• болезненность разной степени интенсивности.

Диагностика

Диагностируют истончение роговицы с помощью следующих методов:

• пахиметрия – измерение толщины роговицы;;
• биомикроскопия – исследование роговицы с помощью щелевой лампы;
• кератотопография – топографическое исследование роговицы послойно;
• конфокальная микросопия роговицы – уникальный оптический способ «гистологического» исследования роговицы без забора материала.

Интерпретация величин толщины роговицы

Сама по себе тонкая роговица не может привести к какой-либо патологии. Поэтому понятие «тонкая роговица» не является самостоятельным диагнозом.

Однако есть серьезные подводные камни, с которыми сталкиваются как пациенты, так и сами офтальмологи.

Во-первых, это неправильная интерпретация результатов измерения внутриглазного давления (ВГД). Показатели ВГД всегда должны оцениваться доктором исключительно в совокупности с показателями толщины роговицы. Чем тоньше роговица, тем меньше ее импеданс, то есть сопротивление, которое она оказывает при механическом давлении (воздух, гирька, аппланационный точечный датчик). А значит, что показатели ВГД при тонкой роговице заведомо ниже, что может сбить с толку офтальмолога и пациента, и позволить расценивать результат как пседвохороший. Тогда как реальное ВГД выше и пациент продолжает слепнуть от глаукомы. Соответственно наоборот, обладателям сверхтолстой роговицы часто выставляется необоснованный диагноз глаукома только лишь по одним высоким цифрам ВГД, тогда как истинное давление оказывается абсолютно нормальным.

Во-вторых, толщина роговицы – это одна из основных величин, на которых основываются расчеты рефракционной хирургии (ЛАСИК и аналоги). Здесь истинно тонкая роговица может быть в случае толщины  менее 440 мкм, при которой операция точно не возможна. В остальном все зависит от того, сколько диоптрий необходимо нивелировать пациенту в ходе рефракционной операции. Чем больше диоптрий, тем толще должна быть роговица, чтобы в послеоперционном периоде  получить безопасную для дальнейшей жизни толщину.

В случае неправильных расчетов возможны такие осложнения, как ятрогенная кератоэктазия. На современном этапе развития офтальмологии, высоком уровне развития диагностики в ведущих клиниках подобные просчеты исключаются. 

Операции при тонкой роговице

Сложности и ограничения 

Любая методика лазерной коррекции зрения заключается в изменении формы роговицы, устранении диоптрий за счет изменения её рельефа. Эксимерный лазер фактически испаряет ткани роговицы по заданным параметрам. Вследствие этого роговица с каждым вмешательством становится чуть тоньше. 

Сверхтонкая роговица теряет упругость и прочность, из-за чего начинает выгибаться в самых тонких местах, что приводит к потере зрения. 

Современные щадящие методы лазерной коррекции

Если максимально упростить, то расчёт возможности проведения операции выглядит следующим образом: из имеющейся толщины роговицы вычитают максимальную расчётную глубину необходимого вмешательства и максимальную погрешность для выбранного типа операции. Оставшаяся толщина должна быть не меньше нижней границы нормы в 440-450 мкм. 

Таким образом, главные задачи новых методов коррекции, лазерных аппаратов и инновационного ПО:

• уменьшить глубину вмешательства за счёт более точных расчётов,
• снизить погрешность метода за счёт автоматизации контроля за операцией с помощью компьютера и повышения точности лазера. 

Эти задачи решаются прямо сейчас. Специалисты нашего центра находятся на передовой прогресса в офтальмологии, поэтому мы предлагаем уникальные возможности для проведения операций на тонкой роговице. 

В этом нам помогают:

• опыт проведения всех возможных методик коррекции зрения LASIK, cупер-LASIK, фемто-LASIK;
• собственная щадящая методика РЭИК, разработанная доктором Куренковым;
• возможность ФЕМТО-лазерного сопровождения рефракционных операций;
• возможность проведения персонализированной абляции (cупер-LASIK, cупер-LASIK с фемтосопровождением, cупер-РЭИК, cупер-РЭИК с фемтосопровождением);
• передовое оборудование, которое ещё не используется другими российскими клиниками, в том числе инновационный сверхточный эксимерный лазер NIDEK EC-5000CXIII.

После прохождения комплексного офтальмологического обследования специалисты нашей клиники предложат Вам предпочтительный вариант лазерной коррекции с учетом всех анатомических, оптических особенностей глаз.

Тонкая роговица после рефракционных операций

Финальная толщина стромы роговицы после рефракционных операций крайне важна. Позиция проста —  чем выше, тем лучше. 

Данная позиция основывается на нескольких факторах:

• более высокие показатели толщины стромы роговицы после операции дают меньшее количество аберраций, а значит более комфортное и четкое зрение в ночное время, при вождении, при длительной работе за мониторами, что невероятно важно для современной жизни;
• в случае ожидания риска прогрессирования рефракционных отклонений после операций  (молодой возраст, миопия и астигматизм высоких значений, тяжелая соматическая патология, неблагоприятные условия зрительного труда и прочее) более толстую роговицу можно оперировать повторно, что немаловажно для понимания перспектив.

Имплантация ФИОЛ: когда лазерная коррекция невозможна 

Когда коррекция невозможна, на помощь приходит имплантация факичных интраокулярных линз (ФИОЛ). 

Представьте, что вы взяли контактную линзу, и поместили её внутрь глаза – в этом вся суть методики. 

Линза имплантируется за роговицу в переднюю или заднюю камеру глаза с сохранением естественного хрусталика. Такая операция позволяет скорректировать зрение без влияния на роговицу при высокой степени:

• близорукости (до -25 D);
• дальнозоркости (до +20 D);
• астигматизма (до 6,0 D).

    Актуальность

Одним из значимых критериев отбора пациентов на кераторефракционные операции является показатель толщины оптической зоны роговицы (ТОЗР) [3]. Он может являться определяющим при планировании и проведении рефракционной операции.

    Существует ряд пациентов с тонкой и ультратонкой роговицей, к которым не всегда возможно применить хирургические технологии оперативного лечения близорукости, так как это создает высокий риск развития послеоперационной кератэктазии. Подобным пациентам достаточно часто рекомендуется динамическое наблюдение для исключения субклинического кератоконуса, а в последующем, в зависимости от результатов, решается вопрос о выполнении рефракционной операции.

    В современной рефракционной хирургии одной из лидирующих методик стала Femtolasik. Её преимущество перед обычной технологией Lasik заключается в возможности формирования роговичного лоскута строго заданных параметров. Но в ряде случаев у пациентов с миопической рефракцией исходно имеется тонкая оптическая зона роговицы. Согласно данным литературы, к тонкой роговице относится толщина оптической зоны от 481 до 520 мкм, к ультратонкой – от 441 до 480 мкм [5].

    В литературе немного сведений о частоте встречаемости тонкой и ультратонкой роговицы среди пациентов с миопией, при этом имеющиеся данные весьма противоречивы [5]. Поэтому мы на собственном клиническом материале решили провести данный анализ.

    Цель

    Исследовать частоту встречаемости тонкой роговицы среди пациентов с различной степенью миопии.

    Материал и методы

    Был произведен отбор 100 пациентов с различной степенью миопии, обратившихся в рефракционный отдел с целью проведения оперативного лечения (200 глаз, метод случайной выборки).

    Возраст пациентов варьировал от 18 до 49 лет. Все они были европеоидной расы. Мужчин было 40, женщин 60. Степень миопии варьировала от -1,25 до -10 дптр, в среднем -4,7±2,2 дптр, астигматизм от 0,5 до 2,75 дптр.

    Помимо стандартного комплекса офтальмологического обследования, всем пациентам выполнялось измерение толщины роговицы в оптической зоне. Мы использовали УЗ контактный пахиметр Ultrasonic pachymeter, (США). Измерение выполнялось по стандартной методике в пяти точках от центра к периферии. В зависимости от толщины центральной зоны роговицы были выделены 5 градаций толщины оптической зоны роговицы (ТОЗР): «ультратолстая» – 601-644 мкм; «толстая» – 561-600 мкм; «нормальная» – 521-560 мкм; «тонкая» – 481-520 мкм, «ультратонкая» – менее 480 мкм [1,2,4,6]. Проведена оценка частоты каждой из градаций толщины роговицы в исследуемой совокупности.

    Результаты и обсуждение

    Данные отражены в таблице 1. Как видно, в общей совокупности глаз показатель ТОЗР варьировал весьма широко: от 467 до 616 мкм, в среднем составив 536,6±28,5 мкм.

    Наибольшая часть (92 глаза, 46%) соответствовала критериям нормальной ТОЗР (от 521 до 560 мкм). В 68 глазах (34%) значения ТОЗР были характерными для «тонкой» роговицы. Они составили от 481 до 520 мкм. «Ультратонкая» роговица (441-480 мкм) была выявлена в 2 глазах (1%).

    В 38 глазах значения ТОЗР варьировали от 561 до 600 мкм, что соответствовало «толстой роговице» (18%). В 2 глазах показатель ТОЗР находился в пределах «ультратолстой» роговицы – 616 мкм (1%).

    Нами не выявлено каких-либо закономерностей между степенью миопии и толщиной роговицы в исследуемой совокупности глаз.

    Исходя из полученных результатов, пациенту с наличием «ультратонкой» роговицы (467 мкм), было предложено выполнение фоторефракционной кератэктомии. Сочетание «тонкой» роговицы и высокой степени миопии имело место у 11 пациентов (22 глаза). Показатель ТОЗР у них составил от 485 до 520 мкм, степень миопии – от -6,25 до -10 дптр. Предоперационные расчеты показали, что необходим большой объём абляции, поэтому стандартная технология Femtolasik с формированием поверхностного клапана роговицы толщиной 120 мкм в этих 22 глазах не способна полностью устранить миопическую рефракцию. Это повышает риск критического снижения ТОРЗ, создающего угрозу ятрогенной кератэктазии. Поэтому 7 пациентам (14 глаз) из данной группы была выполнена технология ФРК. 2 пациентам (4 глаза) из данной группы выполнена технология Femtolasik с запланированной остаточной миопией. Еще 2 пациентам (4 глаза) выполнена технология Femtolasik с полной коррекцией с формированием поверхностного клапана роговицы 90 мкм.

    Таким образом, доля лиц с тонкой роговицей в общей совокупности изучаемых пациентов с миопией составила значительную часть – 34%. Из их числа в 11% глаз имелась миопия высокой степени до 10 дптр, что при наличии тонкой роговицы не всегда позволяет полностью устранить близорукость с помощью стандартной технологии Femtolasik.

    Выводы

    1. В структуре глаз пациентов с близорукостью различных степеней, взятых методом случайной выборки, частота тонкой роговицы (от 481 до 520 мкм) составила 34%. Из их числа в 22 глазах имела место близорукость высокой степени.

    2. При наличии тонкой роговицы в сочетании с миопией высоких степеней не всегда возможно полное устранение миопической рефракции при выполнении стандартной технологии Femtolasik.