Толщина роговицы глаза и глаукома
Диапазон значений толщины центральной зоны роговицы у здоровых людей и больных открытоугольной глаукомой
Игнорирование зависимости ВГД от толщины роговицы научно недопустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы
Роговица глаза – это наиболее выпуклая прозрачная часть склеры (оболочки передней части глаза), очень чувствительная к раздражителям (прикосновениям и химическим воздействиям).
Ее поверхность неравномерна по толщине, то есть отличается перепадом толщин: если в центре роговицы ее толщина составляет, по разным данным, от 450 до 600 мкм (0,45-0,6 мм), то на периферийных участках она выше – до 650-700 мкм (0,65-0,7 мм). В течение суток у здорового человека толщина роговицы колеблется в пределах 0,5-0,6 мм.
На 80% роговица глаза состоит из воды, на 17-18% — из коллагена; в ее составе обнаружены также витамины, липиды, мукополисахариды. Температура роговицы в среднем на 10 градусов ниже общей температуры тела и составляет 30- 35 градусов, в частности в связи с этим свойством она больше подвержена воздействию плесневых грибков, вызывающих кератиты.
В роговице нет кровеносных сосудов, но чрезвычайно много нервных окончаний, что объясняет ее высокую чувствительность. К сожалению, чувствительность роговицы с возрастом падает в связи с обменными нарушениями; эти изменения провоцируют в свою очередь изменения кривизны роговицы и формирование так называемой «старческой дуги».
Об особенностях анатомии и физиологии роговицы можно больше узнать здесь.
Офтальмологи сходятся во мнении, что одна из характеристик роговицы, а именно, ее толщина в центральной части – важнейший диагностический критерий.
Так, например, есть мнение, что, если в среднем считать толщину роговицы равной 548,01±31,13 мкм, то диагностически достоверной в отношении внутриглазной гипертензии (без глаукомной симптоматики) может быть толщина роговицы более 581 мкм; об этом читайте здесь.
Понимание диагностического значения критерия толщины роговицы сформировалось постепенно, по мере получения и обсуждения научным сообществом результатов длительных экспериментальных разработок, начиная с конца 2000-х гг.
Сегодня толщина роговицы, измеряемая методом пахиметрии, — в ультразвуковой или оптической модификации, — обязательный критерий в комплексном диагностировании глаукомы наряду с другими критериями: сиюминутным и динамичным значениями ВГД, состоянием зрительного нерва и сетчатки по данным томографии, оценкой полей зрения, данными визуального осмотра глазного дна.
Считается, что данные ВГД в ходе и диагностики, и динамического отслеживания течения заболевания, должны однозначно считаться недостоверными, если они не увязаны с толщиной роговицы. Напомним здесь еще раз, что данные ВГД конкретного пациента, продолжающего наблюдаться у своего лечащего офтальмолога, должны сниматься на одном и том же оборудовании в течение всего периода наблюдения.
Профессор Леонид Константинович Дембский, академик, доктор медицинских наук, врач-офтальмолог, ведущий онлайн — уроки для родителей в «домашнем университете» Центра реабилитации зрения детей и подростков (Севастополь), рассказывает своей широкой аудитории, что «… игнорирование зависимости ВГД от толщины роговицы научно недопустимо и вносит существенную погрешность в диагностику глаукомы… При одном и том же внутриглазном давлении, показания отпечатка одного и того же грузика методом Маклакова будут различные (у разных пациентов – ред.). Меньший по площади отпечаток будет у пациента с большей толщиной роговицы, больший отпечаток — у пациента с меньшей толщиной роговицы» [https://dembsky.org/article/urok-15-domashnii-universitet-doktora-dembskogo].
Профессор Дембский приводит наглядный пример: «Возьмем, например, один и тот же грузик и поставим его на футбольный мяч и на воздушный шарик. Площадь соприкосновения грузика с мячом будет минимальна, с воздушным шариком максимальна. Мы же в своей практике не учитываем этого. И, замеряя внутриглазное давление методом Маклакова и не учитывая толщину роговицы, заведомо впадаем в ошибку.
Так, например, при средней толщине роговицы (в центре) 491 мкм ВГД равен 15, при 564 – 18, а при 651 – уже 21мм.рт.ст.».
Во всех без исключения случаях при измерении внутриглазного давления необходимо определять толщину роговицы, желательно, методом электронной пахиметрии. И только в этом случае мы можем получить объективные показатели ВГД
Кроме того, зная толщину роговицы пациента, лечащий врач получает информацию о диапазоне необходимых и возможных манипуляций по снижению внутриглазного давления («ограничителе» значений ВГД) у конкретного пациента.
Иными словами, толщина роговицы может считаться своего рода регламентирующим фактором в ходе лекарственной терапии у больного глаукомой.
Профессор Дембский считает:
Снижать ВГД при толщине роговицы
- меньше 500 мкм следует до 15 мм.рт.ст.
- При толщине меньше 550 мкм — до 16 мм.рт.ст.
- Менее 600 мкм — до 18 мм.рт.ст.
- Больше 600 мкм — до 20 мм.рт.ст.
- Более 650 мкм — до 21 мм.рт.ст.
Исследования диагностического значения показателя толщины роговицы у больных глаукомой активно продолжаются. Есть мнение, что этот показатель пригоден также для ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы.
На это указывают, например, результаты исследования, проведенного в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И.И. Мечникова группой врачей в содружестве со страховым международным медицинским центром «СОГАЗ» и опубликованного в 2017 г. на портале «Российская офтальмология онлайн». С этой работой можно ознакомиться здесь.
Авторы данной работы справедливо полагают, что широкомасштабная ранняя диагностика открытоугольной глаукомы, позволяющая проводить скрининговые обследования на национальном уровне, представляет собой актуальную проблему. Сравнивались две группы общей численностью около 300 человек: здоровых людей (старше 18 лет, средний возраст 41 год) и больных первичной открытоугольной глаукомой (старше 35 лет, средний возраст 57 лет) на разных стадиях глаукомного процесса на протяжении не более 5 лет с момента установления диагноза, с нормализованным ВГД).
В группе здоровых людей, помимо центральной зоны роговицы, была измерена ее толщина (центральная толщина роговицы, или ЦТР) в четырех условных квадрантах поверхности. Оказалось, что высокие показатели толщин определяются в верхнем квадранте, а наиболее низкие показатели – в нижнем квадранте (соответственно 581 и 569 мкм). Диапазон значений ЦТР для здоровых людей составил 510-580 мкм.
Также было подтверждено, что, чем выше ЦТР, тем выше ВГД: с повышением ЦТР от 491 до 651 мкм значение ВГД повышалось с 15 до 21 мм.рт.ст.
Относительно лиц, больных первичной открытоугольной глаукомой, было установлено, что на 1-II стадии глаукомного процесса при ЦТР 487-521 мкм ВГД составляло 17-18 мм.рт.ст., на III-IV стадии при ЦТР 578,6-629,2 мкм ВГД составляло 19-20 мм.рт.ст., а на V стадии при ЦТР 653 мкм ВГД было уже около 22 мм.рт.ст.
В данном исследовании его авторы:
- <>«…подтвердили корреляционную зависимость между толщиной роговицы и уровнем ВГД у здоровых людей. При толщине роговицы менее 500 мкм средний уровень ВГД составил 15,0±2,23 мм рт.ст., в то время как при толщине роговицы более 650 мкм – 21,1±3,72 мм рт.ст.
- «…выявили зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговой оболочки в группе пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм (то есть с тонкой роговицей) частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий была намного выше, чем в группе с большими показателями ЦТР».
- считают необходимым «… ввести измерение показателей толщины роговицы в практику врача-офтальмолога, что… будет способствовать ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на неё»
Итак, мы с вами, уважаемые посетители сайта, продолжаем повышать свою информированность о сложности такого заболевания, как открытоугольная глаукома. Мы видим, насколько взаимосвязаны малейшие колебания параметров, от которых зависит качество зрения, внутри системы крово- и водоснабжения «фотоэлементов» глаза.
Мы видим также, что с течением времени появляются диагностические критерии состояния анатомических элементов и структур глаза, позволяющие регламентировать и регулировать схему терапевтического нехирургического лечения глаукомы.
Мы рекомендуем вам стремиться знать как можно больше о деталях своего заболевания и не стесняться задавать врачам вопросы. Будьте в курсе того, как протекает ваше заболевание, на какой оно стадии, каковы ваши индивидуальные показатели ВГД и ЦТР, записывайте их в Дневнике больного глаукомой.
В следующей статье мы будем разговаривать о том, что происходит с нервами роговицы в глазу, пораженном глаукомным процессом.
Будьте здоровы, смотрите на мир широко открытыми глазами.
Источник
Зумбулидзе Н.Г., Алексеев В.Н., Литвин И.Б., Хокканен В.М., Шибитова И.А.
Актуальность
Глаукома занимает одно из первых мест среди причин необратимой слепоты, слабовидения и первичной инвалидизации в мире. Отмечающийся прогресс в разработке новых методов хирургического и, особенно, медикаментозного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) очевиден, однако решение проблемы её ранней диагностики до сих пор остаётся трудной задачей. Повышение эффективности диагностики, диспансерного наблюдения глаукомных больных, индивидуализация тактики лечения каждого конкретного пациента является актуальной проблемой современной офтальмологии.
Цель
Исследовать взаимосвязь центральной толщины роговицы и уровня внутриглазного давления среди пациентов здоровой популяции и у больных ПОУГ с целью совершенствования ранней диагностики и мониторинга.
Материал и методы
По существующим на сегодняшний день данным нет единого значения ЦТР, в различных источниках они колеблются от 441 до 664 мкм. Под наблюдением находился 291 чел. (509 глаз) в возрасте от 18 до 83 лет. Из них 119 мужчин и 172 женщины. Для исследования были сформированы 2 группы: I – лица здоровой популяции – 100 человек (200 глаз); II – больные с диагнозом ПОУГ (длительность течения заболевания с момента установления диагноза не более 5 лет) – 191 чел. (309 глаз). В исследуемую группу не вошли пациенты с травмами органа зрения, контактными линзами, заболеваниями роговицы, любыми глазными (лазерными и хирургическими) операциями, страдающие соматическими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет, ревматоидный артрит и др.), которые принимают гормональные препараты. Всем пациентам кроме стандартных методов исследования, применяемых в офтальмологии (визометрия, периметрия, компьютерная периметрия, биомикроофтальмоскопия, тонометрия, тонография), проводилось измерение ЦТР. Уровень ВГД оценивался по Маклакову и по Гольдману. Толщина роговицы исследовалась с помощью ультразвукового портативного пахиметра фирмы TOMAY по общепринятой методике: после инстилляции местного анестетика (пропаракаина гидрохлорид – алкаин 0,5%) толщина роговицы определялась в 5 точках – верхняя, нижняя, назальная, темпоральная и центр. После 3-кратного измерения в каждой точке рассчитывался средний показатель. Датчик пахиметра удерживался перпендикулярно, в положении пациента «лёжа и смотря вверх».
В I группу здоровых пациентов вошло 100 чел. (200 глаз) в возрасте от 18 до 79 лет. Средний возраст составил 41,4±18,1 год. Среди них – 61 женщина и 39 мужчин. Критерии включения в данной группе: 1) острота зрения с коррекцией не менее 0,8; 2) аномалия рефракции не более 3 дптр; 3) астигматизм не более 1 дптр.
II группу составил 191 пациент (309 глаз) с той или иной стадией глаукомного процесса, но с нормализованным офтальмотонусом (P0<20 мм рт.ст.). Возраст исследуемых от 39 до 83 лет (80 мужчин и 111 женщин). Средний возраст – 56,7±12,1 лет.
Результаты и обсуждение
Учитывая показатели ЦТР, все исследуемые были разделены на 5 подгрупп в зависимости от толщины роговицы: 1) <500 мкм; 2) 501-550 мкм; 3) 551-600 мкм; 4) 601-650 мкм; 5) >651 мкм.
Среднее значение ЦТР для группы здоровых пациентов (100 чел. – 200 глаз) составило:
— для правого глаза (OD) – 532,2±41,0;
— для левого глаза (OS) – 533,1±41,5.
Среднее значение ВГД в данной группе: OD = 16,5±2,1 мм рт.ст.; OS = 17,2±1,9 мм рт.ст. Для того чтобы получить более точное представление о состоянии роговой оболочки в проводимом исследовании, мы определили среднюю толщину роговицы в 4 квадрантах помимо центра и получили следующие Результаты: верх – 581,43±36,72 мкм; низ – 569,07±33,46 мкм; назальная – 579,38±34,24 мкм; темпоральная – 574,77±35,98 мкм. Исходя из результатов исследования, высокие показатели ЦТР определяются в верхнем квадранте, а наиболее низкие показатели ЦТР – в нижнем квадранте. Эта разница показателей для нас пока окончательно не ясна и требует дополнительных исследований. Учитывая то, что измерение ВГД проводится в центральной зоне роговицы, мы проанализировали данные ЦТР среди различных групп пациентов.
Полученные данные изложены в табл. 1.
Анализируя представленные данные табл. 1, видно, что чем больше толщина роговицы, тем выше уровень ВГД. Мы также исследовали зависимость ЦТР от пола и возраста и отметили, что в возрастных группах до 40 лет у женщин значение ЦТР >600 мкм в оптической зоне определялось в 10,71% случаев, а <500 мкм – в 5,37% случаев. В аналогичной выборке мужчин, соответственно, в 5,39% и 7,32% случаев. У категории обследованных в возрасте после 40 лет величины абсолютных значений ЦТР у здоровых мужчин были достоверно выше (p<0,002), чем у женщин. У мужчин ЦТР>600 мкм встречалась в 2 раза реже, чем у женщин, и наоборот. Данные собственных исследований практически совпали с данными аналогичных исследований, проведённых в России и за рубежом. По результатам наших исследований, большая часть здоровых лиц имели ЦТР в диапазоне от 520 до 580 мкм.
Во II группе пациентов с ПОУГ обследован 191 человек (309 глаз) с различными стадиями глаукомного процесса. Больные были разделены на аналогичные подгруппы в зависимости от толщины роговицы.
В I подгруппе (ЦТР <500 мкм) обследован 51 чел. (87 глаз). Средняя величина истинного ВГД (P0) = 17,7±1,52 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР = 487,2±13,6 мкм.
Распределение по стадиям глаукомы было следующим:
I стадия – 18 глаз (20,69%); II стадия – 31 глаз (35,63%); III стадия – 34 глаза (39,08%); IV стадия – 4 глаза (4,59%).
Во II подгруппе (ЦТР 501–550 мкм) обследовано 73 чел. (119 глаз). Средняя величина истинного ВГД (P0) = 18,3±1,56 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР = 521,09±20,71 мкм.
По стадиям глаукомы:
I стадия – 39 глаз (32,77%); II стадия – 52 глаза (43,69%); III стадия – 21 глаз (17,65%); IV стадия – 7 глаз (5,88%).
В III подгруппе (ЦТР 551–600 мкм) обследовано 39 чел. (60 глаз). Средняя величина истинного ВГД (P0) = 19,3±1,72 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР = 578,63±15,41 мкм.
По стадиям глаукомы отмечалось следующее:
I стадия – 14 глаз (23,33%); II стадия – 25 глаз (41,66%); III стадия – 19 глаз (31,67%); IV стадия – 2 глаза (3,33%).
В IV подгруппе (ЦТР 601–650 мкм) осмотрено 26 чел. (41 глаз). Средняя величина истинного ВГД (P0) = 20,1±1,23 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР = 629,21±17,8 мкм.
I стадия глаукомы была зафиксирована в 23 глазах (56,09%); II стадия – в 13 глазах (31,71%); III стадия – в 4 глазах (9,75%); IV стадия – в 1 глазу (2,44%).
В V подгруппе (ЦТР > 651 мкм) обследовано 2 чел. (2 глаза). Средняя величина истинного ВГД (P0) = 21,7±1,19 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР = 653,1±19,3 мкм.
Распределение по стадиям глаукомы было следующим:
I стадия глаукомы отмечалась в 2 глазах (100%).
Проведён сравнительный анализ уровня ВГД у здоровых пациентов и больных ПОУГ (рис. 1).
Взаимосвязь ЦТР со стадией глаукомы показана на рис. 2.
ЦТР£510 мкм ЦТР>580 мкм
Результаты исследования отражены в табл. 2.
Выводы
1. Согласно данным нашего исследования, толщина роговицы в среднем колеблется в диапазоне от 510 до 580 мкм.
2. Получена корреляционная зависимость между толщиной роговицы и уровнем ВГД в контрольной группе. При толщине роговицы менее 500 мкм средний уровень ВГД составил 15,0±2,23 мм рт.ст., в то время как при толщине роговицы более 650 мкм – 21,1±3,72 мм рт.ст.
3. В ходе нашего исследования выявлена зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговой оболочки в группе пациентов с ПОУГ. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий была намного выше, чем в группе с большими показателями ЦТР.
4. Необходимо ввести измерение показателей толщины роговицы в практику врача-офтальмолога, что во многом будет способствовать ранней диагностике ПОУГ и дальнейшему наблюдению пациентов, особенно из группы с глаукомой и подозрением на неё.
Источник
Пахиметрия роговицы глаза — способ диагностики, с помощью которого окулистам удается определить точную толщину роговицы (ТР) центральной части и по краям. Обследование дает возможность оценить общее состояние зрительного анализатора, помогая офтальмологу установить правильный диагноз.
Диагностический метод проводится с помощью ультразвука или оптики. Пахиметрия дает возможность выявить имеющиеся отклонения и провести оценку эффективности уже проводимого лечения.
Показания к пахиметрии
Глаукома — распространенная патология, поражающая миллионы людей. Она способна привести к полной потере зрительного восприятия, если не оказать своевременную помощь. Несколько исследований подтвердили, что ТР — важный параметр прогрессирования болезни. У пациентов с ТР 550 мкм или меньше в 3 раза чаще развивается глаукома. Это указывает на начальный этап развития заболевания.
Пахиметрия — важная диагностическая процедура для предоперационного контроля пациента, который будет проходить рефракционную операцию с эксимерным лазером. Результатом диагностики в сочетании со степенью зрительного нарушения, подлежащей исправлению, является определение выбор метода преломления, который будет соблюдаться во время операции. Если толщина недостаточна, обычно выбирают методы LASIK и Z-LASIK (применяется ФРК).
Диагностический тест также показан при отеках прозрачной наружной оболочки глаза с деформацией, язвенных поражениях тканей, которые стали результатом инфекционного или воспалительного заболевания. Пахиметрия проводится при дистрофии роговой оболочки, которая передается по наследству.
Противопоказания
Диагностика не проводится пациентам с повреждениями роговицы, если человек прибыл на обследование в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Также процедура противопоказана пациента с серьезным нарушением психического состояния и при болезнях зрительного анализатора, которые сопровождаются образованием гнойного содержимого. К последним относят:
- конъюнктивит;
- герпес органов зрения;
- грибковый кератит;
- язва;
- дакриоцистит;
- блефарит;
- ячмень или халязион.
Нормальная толщина роговицы
У каждого пациента роговица разной толщины, это зависит от анатомических особенностей органов зрения. В норме данный параметр должен находиться в пределах 0,44–0,56 мм. На краю ТР увеличивается, в норме равна 0,7–0,9 мм.
Толстая роговица глаза это хорошо или плохо
Толстой роговица считается при параметрах 561–600 мкм. Это плохо. Толщина роговой оболочки влияет на показатели внутриглазного давления.
Если роговая оболочка находится в пределах 561–600 мкм, то ВГД в действительности будет ниже, чем по результатам тонометрии. Соотношение толщины и измеренного ВГД на протяжении жизни существенно не меняются в здоровой популяции.
Если параметры ТР сильно завышены, ВГД тоже кажется повышенным. Это приводит к неправильно назначенному лечению, которое могло и не требоваться.
Кроме того, следует учитывать соотношение толщины и офтальмотонуса при обследовании пациента с глаукомой.
Виды пахиметрии
Существуют три способа проведения обследования. Они отличаются по технике выполнения и информативности.
Для диагностики используют:
- Оптический метод. Для исследования используется щелевая лампа. Она направляет в зрительный анализатор пациента пучок света, длину и ширину которого регулирует офтальмолог. Такой способ позволяет точно диагностировать толщину роговой оболочки.
- Ультразвуковой способ. Проводится с применением ультразвуковых устройств. Они не только позволяют изучить толщину, но и строение глазного яблока.
- Компьютерную методику. Данный вид пахиметрии выполняется с помощью томографа. Аппарат просвечивает структуры зрительного анализатора и выдает изображение.
Как проходит пахиметрия
Оптическая, ультразвуковая и компьютерная пахиметрия проводится по-разному. При использовании всех методик для одного человека результаты будут разными на каждом устройстве. Поэтому интерпретировать следует, учитывая нормальные показатели для каждого прибора.
Таблица. Способ проведения диагностики в зависимости от методики
| Вид пахиметрии | Как проходит |
|---|---|
| Оптическая | Определение проводится бесконтактным способом. Измерение осуществляется с помощью специальной насадки, которую надевают на щелевую лампу. Этапы: установить подбородок на подставку; зафиксировать голову; широко раскрыть глаза; врач направляет свет в нужный участок органа и вращает ручку пахиметра. Затем проводят измерения толщины на специальной шкале. |
| Ультразвуковая | Контактный способ диагностики. Поэтому окулист получает более точные результаты, с точностью до 10 микрон. Длительность процедуры составляет 1-3 секунды. Процедура безболезненна, но пациент почувствует дискомфорт. После ультразвуковой диагностики промывают глаза антисептическим раствором или водой. |
| Компьютерная | Данная процедура считается самой точной. Суть заключается в просвечивании глаз инфракрасным излучением и регистрации отражения от разных структур глазного яблока. Этапы проведения: пациент садится напротив томографа; подбородок и лоб фиксируют; рабочая часть устройства приближается к глазу и проводит сканирование. Длится диагностика не более 10 минут. Применения анестезирующих капель не требуется. Задача пациента — сидеть ровно, не двигаться и не моргать. |
Осложнения после пахиметрии
Диагностические мероприятия хорошо переносятся пациентами. Компьютерная и оптическая пахиметрия считаются самыми безопасными, поскольку нет контакта с роговой оболочкой глаза. При использовании ультразвука датчик слегка с ней соприкасается, поэтому может возникнуть гиперемия слизистой, чувство инородного тела в глазу и слезотечение.
Данные осложнения считаются легкими и проходят в день проведения тестирования. К сложным последствиям относят инфицирование. Это возможно лишь при ультразвуковой диагностике, когда датчик устройства не был продезинфицирован после его применения на другом пациенте.
Чтобы предупредить развитие осложнений офтальмолог может порекомендовать после обследования несколько дней использовать противовоспалительные капли. Также нельзя прикасаться к глазам, пока не сойдут неприятные симптомы.
В инновационном центре «Сколково» презентовали новый препарат для лечения зрения. Лекарство не является коммерческим и не будет рекламироваться…
Читать полностью
Видео пахиметрии
Золоторевский Кирилл Андреевич рассказывает, как проводится обследование и что является нормой:
Плохое зрение значительно ухудшает качество жизни, лишает возможности видеть мир таким, каким он есть. Не говоря о прогрессировании патологий и полной слепоте.
МНТК «Микрохирургии глаза» опубликовал статью о безоперационном восстановлении зрения до 90%, это стало возможно благодаря…
Читать полностью
Была ли статья полезной?
Оцените материал по пятибальной шкале!
Если у вас остались вопросы или вы хотите поделиться своим мнением, опытом — напишите комментарий ниже.
Что еще почитать
Источник
