Техника наложения швов на роговице
Хирургическое закрытие проникающих ран глаза. Наложение роговичных и склеральных швов
Швы на рану в роговице и склере накладываются в тех случаях, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы. Закрытие раны швами производится сразу же вслед за отсечением выпавших в рану оболочек или сред глаза.
Различают сквозные швы, которые проводятся через всю толщу роговицы и склеры, и несквозные швы, стягивающие только поверхностные слои этих оболочек.
Описываемая здесь техника наложения сквозных швов на рану роговицы успешно применяется нами в Военно-медицинской академии с 1947 г. Мы считаем возможным рекомендовать ее для широкого использования при боевых ранениях глаза. Фиксация краев раны с помощью предложенного нами специального пинцета, применение малых круглых сосудистых игл № 3 и тонкого шелка № 00 значительно облегчают и упрощают технику наложения роговичных швов и делают эту операцию доступной для любого офталмохирурга. Производить ее следует при хорошем фокальном освещении, получаемом с помощью большой лупы с фокусным расстоянием 20—25 см.
Анестезия капельная и ретробульбарная, акинезия век и наложение уздечных швов «а одну или две прямые мышцы глаза выполняются как обычно при операциях на глазном яблоке.
После отсечения выпавших в рану тканей один из краев раны осторожно, но прочно фиксируется роговичным пинцетом Поляка. Тонкая крутоизогнутая круглая сосудистая игла захватывается иглодержателем ближе к острию, чем к ушку (на границе первой и второй трети). Она вкалывается в край раны между фиксирующими его концами пинцета (в развилке). В кол производится снаружи внутрь по возможности через всю толщу роговицы, отступя от края раны на 1 мм. Доведя иглодержатель до поверхности роговицы, мы снимаем его с иглы, не прекращая фиксировать край раны роговичнъш пинцетом.
Затем захватываем иглодержателем переднюю часть иглы и заканчиваем проведение ее вместе с нитью через первый край раны. Только после этого роговичный пинцет переносят на второй край раны и фиксируют этот край точно против места вкола. Та же игла с ниткой проводится теперь через второй край раны изнутри кнаружи с соблюдением всех предосторожностей, описанных выше. Шов завязывается прочным узлом, после чего таким же образом накладываются, если нужно, второй и последующие швы.
До недавнего времени роговичные швы рекомендовалось накладывать с помощью нитки с двумя иглами, каждая из которых проводилась через края раны изнутри кнаружи. Справедливо считалось, что прошивать край раны в роговице снаружи внутрь небезопасно, поскольку обычный пинцет не обеспечивает хорошей фиксации края раны и при проколе снаружи внутрь не предупреждает значительного давления на вскрытое глазное яблоко.
Фиксация нашим роговичным пинцетом, имеющим на конце развилку, осуществляется одновременно в двух точках, а не в одной. Благодаря этому край раны удерживается весьма прочно, и прокол иглой между концами развилки пинцета не оказывает давления на глазное яблоко. В этих условиях проведение иглы снаружи внутрь столь же безопасно, как выкол ее в обратном направлении. К тому же хорошая фиксация краев раны и переход от швов с двумя иглами к обычным швам с одной иглой существенно облегчают и ускоряют ход операции.
Порядок наложения швов (1, 2, 3) на рану роговицы и роговично-склеральной области (схема)
Вместо тонкого шелка можно применять для швов также тонкий кетгут или женский волос. Преимуществом, шелка является то, что концы шелкового шва меньше раздражают роговицу и конъюнктиву. Мы убедились в этом и в клинической практике, и в эксперименте. Все же и шелковые швы окутываются на следующий день пленкой слизи, как муфтой. Снимать ее не следует, так как она устраняет или по крайней мере смягчает трение концов нитей о роговицу и конъюнктиву.
В последнее время И. Н. Курлов предложил применять вместо шелка тонкие, эластичные и достаточно прочные нити из гетерогенной ткани — брюшины крупного рогатого скота, приготовленные по методу Н. Н. Кузнецова.
Многие авторы рекомендуют накладывать швы не через всю толщу роговицы, а только через передние ее слои, опасаясь, что по каналам сквозных швов возможен занос патогенных микробов в переднюю камеру. Однако эти опасения не нашли подтверждения в наших экспериментах. С другой стороны, оказалось, что сквозные швы лучше обеспечивают плотное смыкание краев раны, чем швы несквозные.
На рисунке схематически изображено, где и в каком порядке рекомендуется накладывать швы на рану роговицы и склеры. Если рана невелика, но имеет лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». При большой длине раны первый шов целесообразно наложить в средней ее части. Это сразу же уменьшает зияние раны. Остальные швы нужно располагать по обе стороны от первого с интервалом в 3—4 мм, стремясь фиксировать швами все выступы («углы»). Особое внимание нужно уделять правильной адаптации краев раны, без чего плотно сомкнуть их швами не удается.
Порядок наложения швов на рану склеры
Весьма целесообразно закончить операцию осторожным введением в переднюю камеру небольшого пузырька стерильного воздуха, который, как эластичный буфер, помогает предупредить вторичное образование передних синехий (И. Ф. Копп). Воздух насасывается в 1-граммовый шприц с надетой на него тонкой тупоконечной канюлей и вводится в камеру через зашитую рану (между швами). Стерилизация воздуха обеспечивается тем, что его насасывают через пламя спиртовой горелки (или вместе с паром над стерилизатором). Не следует стремиться ввести в камеру большой пузырек воздуха, так как он сразу же выходит обратно. Впрочем, не всегда удерживается и небольшой пузырек. Тем не менее, не следует отказываться от попытки его введения.
Если асептичность раны в момент ее обработки вызывает сомнения, следует после наложения швов ввести в переднюю камеру или в стекловидное тело раствор пенициллина (2000—3000 ед. в 0,1 мл) и закончить операцию введением под конъюнктиву раствора пенициллина (50 000 ед. в 0,5 мл).
Накладывается бинокулярная повязка, сменяемая ежедневно или через день. Назначаются постельный режим, пенициллин внутримышечно и сульфаниламиды или левомицетин внутрь. Эвакуация в лежачем положении (самолетом) возможна через 2—3 суток. Бинокулярная повязка может быть сменена на монокулярную через 5—6 дней.
Снятие роговичных швов производится через 10—12 дней после операции. Эта деликатная манипуляция должна выполняться очень осторожно, лучше всего в операционной, при хорошем освещении, хорошо отточенными остроконечными ножницами и под тщательно проведенной капельной анестезией, чтобы не допустить вскрытия раны. Через сутки после снятия швов постельный режим можно обычно отменить.
Заслуживает внимания идея применения «физиологического клея» для быстрого, герметичного и прочного закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Таким «физиологическим клеем» является заранее приготовленная плазма крови, которую наносят каплями на раневые поверхности (или на сближенные края раны) и сразу же добавляют к ней капли раствора тромбина (Тассмэн, Тоун и Найдофф и др.). Методика применения такого «физиологического клея» в глазной хирургии нуждается в дальней шей разработке. Возможно, что после наложения швов, адаптирующих и смыкающих края раны в роговице или склере, целесообразно сразу же нанести по всей длине раны тонкий слой плазмы и тромбина, который уже через 1—2 минуты образует прочную связывающую пленку.
При наличии зияющей раны в роговично-склеральной области первый шов следует накладывать на линии лимба. Это лучше всего обеспечивает адаптацию краев раны в роговичной и склеральной ее частях. Перед тем, как накладывать сквозной шов в области лимба и в склере, нужно шпаделем осторожно отслоить край раны в фиброзной оболочке глаза от подлежащих тканей увеального тракта.
— Также рекомендуем «Зашивание раны в склере. Рекомендации»
Оглавление темы «Хирургия ранений глаза»:
- Иссечение тканей глаза при их выпадении после травмы. Рекомендации
- Хирургическое закрытие проникающих ран глаза. Наложение роговичных и склеральных швов
- Зашивание раны в склере. Рекомендации
- Конъюнктивальное покрытие раны роговицы: методика
- Тектоническая пересадка роговицы и склеры: методика
- История развития методов закрытия проникающих ран роговицы и склеры
- Экспериментальные исследования в области закрытия проникающих ран роговицы и склеры
- Исходы закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Клинические наблюдения
- Выбор метода закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Показания
- Сквозные ранения глазного яблока. Особенности
Источник
Туктаров Л.А., Добронравов О.И., Баширов И.Р., Расческов А.Ю.
Роговичный отек после операции факоэмульсификации катаракты является наиболее частым осложнением в практике любого офтальмохирурга. Данный вид осложнения чаще встречается у лиц пожилого возраста, так как у них ниже плотность эндотелиальных клеток. Определенная роль в протекции эндотелиального клеточного пласта в ходе оперативного вмешательства отводится комбинациям дисперсных и когезивных вискоэластиков. Тем не менее, высокая степень ирригации и мощность используемого ультразвука при катарактах высокой плотности неизбежно приводят к коагуляции эндотелия в области тоннельного разреза. При этом происходит просачивание влаги передней камеры в строму и увеличение толщины роговицы. Влага из передней камеры, скопившись в строме, в передних её отделах находится в связанном состоянии, в результате высвобождение её с течением времени происходит значительно труднее. Параллельное расположение коллагеновых фибрилл нарушается и создается препятствие для прохождения лучей света через строму.
Легкий отек, как правило, не нуждается в специальном лечении. Иногда назначают концентрированные гиперосмолярные глазные капли или мази в комбинации с препаратами, активизирующими клеточный метаболизм (актовегин, солкосерил, корнерегель). Но при длительно сохраняющихся отеках данная терапия является мало эффективной.
Цель — оценить эффективность наложения стягивающих роговичных швов для уменьшения гидратации и восстановления эндотелиального барьера на примере клинического случая.
Материал и методы. В нашей практике мы наблюдали клинический случай стойкого стромального отека роговицы у пациентки М., 82 лет, после операции методом ультразвуковой факоэмульсификации, находившейся под наблюдением в нашей клинике с мая 2012 по сентябрь 2012 года. Пациентка 11 мая 2012 года обратилась с жалобами на постепенное ухудшение зрения левого глаза в течение года. Страдает артериальной гипертензией.
Острота зрения при поступлении: ОD — 0,06 н/к; ОS — 0,4 сфера +1,5Д = 0,5. ВГД при поступлении — 11 мм рт. ст. и 12 мм рт. ст. соответственно.
Объективный статус: ОD — положение глазного яблока — ортофория. Придатки не изменены.
Передний отрезок без патологии. Хрусталик гомогенно мутный, псевдоэксфолиации на передней капсуле. Глубжележащие отделы не офтальмоскопируются. ОS — положение глазного яблока — ортофория.
Придатки не изменены. Передний отрезок без патологии. Хрусталик — помутнение ядра кортикальных слоев. Стекловидное тело — нитчатые помутнения. Глазное дно: ДЗН б/розовый, границы четкие, сосуды сужены. Макулярная область за флером.
Диагноз: ОD — Осложненная катаракта 4 степени, псевдоэксфолиативный синдром. ОS — Возрастная катаракта 2—3 степени.
Результаты и обсуждение. 17 мая 2012 года была выполнена операция: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ по стандартной методике через тоннельный разрез 2,2 мм.
В послеоперационном периоде пациентка предъявляла жалобы на низкое зрение. Острота зрения не превышала 0,3 с коррекцией.
Объективно: ОD — спокойный. Интрастромальный отек роговицы. Множественные складки десцеметовой оболочки. Передняя камера глубокая. Зрачок круглый, реагирует на свет. Радужная оболочка структурная. ИОЛ центрирована в капсульном мешке. Рефлекс с глазного дна розовый, детали не видны из-за непрозрачности сред. Проводилась интенсивная консервативная терапия. Однако сохранялась устойчивая гидратация стромы. Местное медикаментозное лечение не привело к значительному прогрессу. 12 июля 2012 года в переднюю камеру оперированного глаза введен стерильный воздух и наложены 4 сквозных узловых роговичных шва в параоптической зоне в 3 мм от лимба. Послеоперационный период протекал без особенностей. 2 августа 2012 года швы были сняты.
На момент осмотра 5 сентября 2012 года пациентка отмечала значительное улучшение остроты зрения. Объективно: острота зрения OD — 0,7, не корригирует. Глаз спокойный. Конъюнктива не изменена. Роговица прозрачная. Складки десцеметовой оболочки расправились. Передняя камера глубокая. Влага прозрачная. Радужная оболочка структурная. Зрачок круглый, реагирует на свет. ИОЛ центрирована в капсульном мешке. Рефлекс с г/дна розовый.
Наложение стягивающих роговичных швов привело к расправлению складок десцеметовой оболочки и быстрой дегидратации стромы.
Выводы. На примере данного клинического случая можно сделать выводы, что методика наложения стягивающих роговичных швов является оправданной и высокоэффективной при длительно сохраняющихся стромальных отеках роговицы после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты. Она дает быструю реабилитацию и может быть выполнена любым офтальмохирургом.
Источник
Хирургическое лечение ранений век. Наложение швов
При ранениях век крайне важно тщательно осмотреть раневую поверхность, как было описано выше. Для адекватного соединения всех слоев и профилактики оставления инородных тел следует аккуратно раздвинуть ткани, тщательно осмотреть и оценить размер раны. Особенно важным показателем является глубина повреждения.
Если в ране присутствует предапоневротический жир, это указывает на повреждение глазничной перегородки. При травме верхнего века проверяют, не поврежден ли апоневроз леватора верхнего века. Если леватор все же задет, и у пациента отмечается птоз, его должен проконсультировать специалист по окулопластике. Вертикальные разрывы апоневроза обычно заживают самостоятельно и не требуют наложения швов.
Наложение подкожных швов при ранениях век. Для сшивания глубоких слоев ткани в периокулярной области мы чаще всего используем рассасывающиеся нити 5—0 полигликолиевой кислоты (Vicryl®) на шпателевидной игле. Этот же шовный материал можно применять для сшивания более глубоких слоев в надбровной области.
Его также можно использовать для фиксации глубоких тканей к периосту с целью уменьшения натяжения. Нет необходимости накладывать швы на глубокие ткани через круговую мышцу глаза под надбровной дугой, если не требуется уменьшить напряжение кожного шва. Также не нужно сшивать края глазничной перегородки, так как такие раны заживают без лечения.
Большинство дефектов передней пластинки века можно закрыть во время первичной хирургической обработки. Если имеется потеря тканей, следует обратиться к специалисту по окулопластике, так как может потребоваться применение таких методик, как кожный лоскут или трансплантация кожи для закрытия дефекта.
Наложение кожных швов при ранениях век. Для сшивания кожи в большинстве случаев авторы предпочитают использовать 7—0 нейлон и режущую иглу при ранениях тканей под бровью и 6—0 нейлон — над бровью. Нейлоновый шов для сшивания кожи предпочитают из-за наименьшего количества воспалительных осложнений и случаев рубцевания и также из-за того, что он легко проходит через ткани. Обычно шов удаляют в течение одной недели.
Рассасывающиеся швы (напр., 7—0 полигликолиевая кислота) накладывают, если наблюдение и своевременное удаление шва затруднены, а также если удаление шва невозможно без анестезии (напр., у детей).
Ранения век с вовлечением края
Первичное закрытие раны, если это возможно, является идеальным вариантом для обработки ранений краев век. Для закрытия ран с натяжением или в случаях потери ткани обычно требуется консультация специалиста по окулопластике. При восстановлении ранений краев век в каждом случае преследуются схожие цели:
1. Выровнять край века.
2. Восстановить структурную целостность хряща.
3. Избежать неровностей края века.
4. Минимизировать образование рубцов в коже и глубоких тканях.
5. Защитить глаз. Швы через тарзальную пластинку следует накладывать очень аккуратно (в толще тканей), особенно при ушивании тканей над роговицей для предотвращения поверхностного повреждения или проникающего ранения глазного яблока.
Хирургическая обработка ран век:
• Прежде всего, моют, обезболивают и осматривают раневую поверхность.
• Затем очищают поврежденные края и отделяют переднюю пластинку от задней методом тупого разделения. Выделяют приблизительно 3 мм тарзальной пластинки с обеих сторон раны.
• Края хряща сближают, накладывая шов нитью 5—0 полигликолиевой кислоты на шпателевидной игле через часть толщи тарзальной пластинки горизонтально. Каждый шов накладывают приблизительно в 2 мм от поврежденного края и на глубину примерно половины толщины тарзального хряща. Для предотвращения повреждения конъюнктивы или роговицы после каждого стежка следует выворачивать веко для точного наложения шва.
Не следует завязывать узелки, пока наложение шва не закончено, так как это может затруднить дальнейшее наложение швов. Может потребоваться 2 или 3 шва для выравнивания края. Сразу после наложения швы не следует завязывать, перед этим необходимо оценить сопоставление краев.
• На уровне мейбомиевых желез накладывают вертикальный матрацный шов 5—0 шелковой нитью. Такая техника наложения шва была описана как «far-far-near-near» (дальний-дальний-ближний ближний). Первый вкол иглы производится приблизительно в 3—4 мм от поврежденного края, затем игла выводится в такой же позиции на другой стороне раны. Следующий вкол производят на той же стороне, где вывели иглу, и накладывают шов примерно в 1 мм от поврежденного края на обеих сторонах.
• Швы, наложенные нитью 5—0 полигликолиевой кислоты, завязывают и сближают края тарзальной пластинки.
• После завязывания шелкового матрацного шва в области края образуется небольшая складка. Это гарантирует адекватное сопоставление краев раны и предотвращает прорезывание шва. Концы шелковой нити оставляют достаточно длинными для объединения их с кожными швами с целью предотвращения трения узелка о роговицу.
• В завершение зашивают кожу непрерывным 7—0 нейлоновым или викриловым швом. Затем концы шва объединяют с 5—0 шелковым швом для того, чтобы узелок не соприкасался с роговицей.
Учебное видео выворачивания верхнего века глаза
— Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на нашем сайте
Оглавление темы «Травмы сетчатки глаза и век»:
- Гигантские разрывы сетчатки. Диагностика, лечение
- Подковообразные разрывы сетчатки. Диагностика, лечение
- Некротические разрывы сетчатки. Диагностика, лечение
- Отрыв основания стекловидного тела и отслойка задней гиалоидной мембраны. Диагностика
- Разрывы сетчатки в области плоской части цилиарного тела. Диагностика
- Лечение разрывов и отслоек сетчатки. Принципы
- Тактика при закрытых травмах заднего отрезка глаза. Принципы
- Закрытые травмы век. Обследование
- Принципы лечения ранений век. Общие положения
- Хирургическое лечение ранений век. Наложение швов
Источник
