Стромальный кератит глаза лечение

Заболевания глаз, обусловленные вирусом герпеса, называют офтальмогерпесом. Подобные состояния очень разнообразны, нередко они сопровождаются инфекционными осложнениями, метаболическим поражением глазных тканей, глаукомой и катарактой. Герпетический кератит диагностируют и у взрослых, и у детей. Возбудителем заболевания является вирус простого герпеса (первый антигенный вид), который вызывает различные нарушения.

герпетическое поражение глаз

Развитие герпетического кератита

Вирус герпеса первого антигенного вида выделяется из слизистой ротовой полости, носоглотки и крови, а вирус второго вида – из слизистой гениталий. Вирус простого герпеса присутствует в организме большинства людей, но первичное поражение отмечается только в одном случае из полтысячи. Это обусловлено тем, что заражение происходит еще в раннем детстве, когда у новорожденного есть устойчивый иммунитет за счет содержания антител матери. Гуморальные антитела от вируса герпеса, которые имеются у 90% носителей старше 15 лет, не защищают от повторной активизации инфекции.

После внедрения в организм вирус простого герпеса переходит в латентное состояние, иногда сохраняясь так на всю жизнь человека. Вирус локализуется в узлах подвздошно-крестцового и тройничного нервов и в жидкой среде глазного яблока. Поспособствовать активизации вируса герпеса могут простудные заболевания, грипп, переохлаждения и другие процессы, которые вызывают ослабление иммунитета. Конкретно герпетическому кератиту способствуют микротравмы роговицы.

Симптоматика герпетического кератита

Первичный офтальмогерпес проявляется у людей, которые не имеют противовирусного иммунитета. Симптомы чаще всего отмечаются у детей от полугода и до 5 лет, а также у взрослых 16-25 лет. Вирус первого типа чаще обуславливает поверхностные изменения, а герпес второго типа вызывает тяжелый стромальный кератит. Первичный офтальмогерпес обычно протекает тяжело, имеет генерализованные особенности.

Наибольшее количество случаев приходится на эпителиальный кератит, реже отмечают стромальный кератит и увеит. Почти у половины больных герпетическое поражение затрагивает кожу, века и слизистые оболочки рта. Рецидивы офтальмогерпеса принимают вид кератита (везикулезный, блефароконъюнктивит, древовидный), эрозий роговицы, иридоциклита, увеита, хориоретинита, иногда неврита зрительного нерва.

Первичный герпетический кератит

Чаще всего кератит диагностируют у младенцев от 5-6 месяцев до 5 лет. В большинстве случаев кератит имеет субклиническое течение и проходит без последствий, но человек становится носителем стойкого вируса. Помимо глаз, поражается также кожа лица, а в отдельных случаях и другие части тела. В редких случаях развивается острый очагово-инфильтративный кератит, затрагивающий радужную оболочку и ресничное тело. Такой кератит вызывает сильную васкуляризацию роговицы и ее грубое помутнение.

Послепервичный герпетический кератит

Послепервичный кератит протекает подостро и с разными симптомами. Поэтому болезнь разделяют на эпителиальный, эпителиально-стромальный и стромальный кератит.

лечение герпетического кератита

Поверхностный герпетический кератит

Наиболее часто встречающаяся форма офтальмогерпеса. Эпителиальный кератит характеризуется появлением мелких помутнений (эпителиальные и субэпителиальные). Возникает умеренная светобоязнь, слезотечение, перикорнеальные инъекции. Иногда появляются невралгические боли в области первого и второго ответвления тройничного нерва.

При диагностике с помощью щелевой лампы в центральных отделах роговицы обнаруживаются поражения эпителия (штрихи, пятна, пузырьки, инфильтраты). Поскольку они возникают по ходу нервов, образуется древовидная фигура с утолщениями. Васкуляризация обычно отсутствует, но при затяжном протекании кератита к пораженным участкам прорастают новые сосуды. Тактильная чувствительность роговичной оболочки снижается, что отличает все формы герпетического кератита.

В определенных условиях патология распространяется на поверхностные слои роговицы, появляются язвы картообразного кератита. Некоторые врачи связывают переход из древовидной формы в картообразную с терапией кортикостероидами. Картообразный кератит может длиться месяцами, отличаясь краткими ремиссиями. Исходом болезни становится стойкое помутнение роговицы и значительное ухудшение зрения.

Герпетический стромальный кератит

Стромальный кератит развивается из эпителиального очага или вируса, локализованного в переднем отделе сосудистого тракта. В первом случае болезнь вызывает картообразный, язвенный, дисковидный или интерстициальный кератит. При распространении вируса из сосудистого тракта развивается буллезный, дисковидный и интерстициальный кератит. Все эти формы кератита встречаются с разной частотой. В 5% случаев болезнь имеет атипичные симптомы.

Классификация стромальных кератитов:

Метагерпетический. Тяжелая форма глубокого язвенного повреждения стромы роговичной оболочки. Форма и величина поражения может быть разной, появляются боли и выраженная васкуляризация. Болезнь может рецидивировать.
Дисковидный. Имеет типичную клиническую картину: центральный отек эпителия с последующим распространением на строму, утолщение роговицы, формирование серовато-белых очагов с четкими контурами в средних слоях. Васкуляризация происходит на поздней стадии кератита. Дисковидная форма имеет упорное хроническое течение, а завершается рубцеванием. Редко развивается очаговый кератит, когда в толще формируются белые инфильтраты, хотя покров эпителия остается нетронутым. Внешние изменения в передних слоях менее выражены, чем при дисковидном кератите.
Герпетическая язва. Обычно возникает из быстро прогрессирующего древовидного кератита. Язва роговицы развивается длительно и вяло, болевой синдром не отмечается. Если к язве присоединяется суперинфекция, возникает гнойная инфильтрация, усиливается роговичный синдром и симптомы иридоциклита. В переднем отделе может появляться гипопион (гнойный экссудат). Прогрессирование лизиса ткани роговицы опасно перфорацией стенок глаза и эндофтальмитом.
Буллезный кератоиридоциклит. Данная форма кератита рассматривается как ранний признак заднего герпеса роговичной оболочки. Первые признаки данного состояния можно распознать при проведении биомикроскопии: отек эндотелия, диффузная инфильтрация задних слоев, утолщение среза роговицы, крупные прозрачные пузыри над поражением.
Интерстициальный диффузный кератоиридоциклит. Является результатом неблагоприятного протекание переднего и заднего герпеса роговицы. Состояние характеризуется возникновением диффузной инфильтрации стромы, имеются очаги некроза. Частыми осложнениями кератоиридоциклита становятся катаракта и вторичная глаукома.
Герпетический эндотелиальный кератит. Это редкая форма поражения глаза вирусом герпеса. Возбудитель проникает в роговицу из внутриглазной жидкости в передней камере. В свете щелевой лампы видно складки десцеметовой оболочки и мелкие желтоватые пузырьки на эндотелии.

древовидный герпетический кератит

Постгерпетическая кератопатия

Редкая, но тяжелая форма поражения герпесом роговицы. Проявляются эпителиальные или буллезно-эпителиальные изменения. В обоих случаях отмечается непрочность эпителия, появление пузырей и деэпителизации. Резко снижается тактильная чувствительность роговицы. Кератопатия часто рецидивирует и значительно снижает остроту зрения.

Существуют и другие формы поражения роговицы герпесом, в том числе переходные, которые отличаются стертыми симптомами. Дифференциальная диагностика проводится в отношении туберкулезного и люэтического кератита, а также опоясывающего лишая.

Диагностика герпетического кератита

По симптоматике различают две разновидности поражения глаз вирусом герпеса: опоясывающий герпес и герпетический кератит. Поскольку вирус герпеса поражает нервы, эти состояния сопровождаются выраженной болью, но имеют свои характерные особенности.

Клиническая картина поражения глаз при опоясывающем герпесе:

боль в одном глазу, либо вокруг;
покраснение;
высыпания на веках, вокруг глаз и на лбу;
сыпь может распространяться на кончик носа;
покраснение слизистой;
помутнение роговицы.

Клиническая картина герпетического кератита:

боль;
покраснение;
ощущение инородного тела в глазу;
эффект песка на слизистой;
слезоточивость;
светобоязнь;
зуд;
помутнение роговицы.

При подозрении на герпетическое поражение офтальмолог может назначить дополнительные исследования, которые покажут расположение, глубину и размеры поражения роговицы. Важно проверить вовлечение других структур глаза, а также провести лабораторные анализы. Важную роль в диагностике герпетического кератита играет определение маркеров инфекции с помощью иммуноферментного теста и метода полимеразной цепной реакции (специфические антитела, герпевирусы).

метагерпетический кератит

Лечение легкого и тяжелого герпетического кератита

Лечение герпетического кератита может быть консервативным или хирургическим. Консервативные методы включают противовирусные препараты и иммуномодуляторы. Возможно применение капель, мазей и таблеток. Самолечение герпетического кератита не рекомендовано. Запрещено использование кортикостероидов, ведь они могут вызывать прогрессирование болезни и вторичное инфицирование.

Консервативное лечение поверхностных поражений:

Препараты, оказывающие селективное противогерпетическое воздействие. Инсталляции 0,1% раствора идоксуридина до 8 раз в день (Герплекс, Керецид, Стоксил) на протяжении 10-14 дней. Продолжать курс идоксуридина нельзя, поскольку он начинает оказывает токсическое воздействие на эпителий. Можно также закладывать за веки 3% мазь ацикловира до 5 раз в сутки (Зовиракс, Виролекс).
Если кератит ИДУ-резистентен, назначают инсталляции лейкоцитарного альфа-интерферона в дозировке 200 ЕД/мл. Возможно применение родственных препаратов: Интерлок (10 тысяч МЕ на 0,1 мл фосфатного буфера), Реаферон (5-10 тысяч МЕ на 1 мл дистиллированной воды), Берофор (раз в сутки по 2 капли). Курс лечения составляет 6 дней.
Человеческий бета-интерферон. Фрон закапывают по две капли до 6 раз в сутки на протяжении недели. Для индукции интерферона назначают Полудан. Это биосинтетический комплекс, который способствует выработке интерферонов в тканях глаза. Полудан может быть в форме глазных капель (100 МЕ на 5 мл дистиллированной воды) и раствора для субконъюнктивальных инъекций (50-100 МЕ на 1 мл растворителя).
Иммуномодуляторы (ликопид).
Витамины В1 и В2 внутримышечно.
Аскорбиновая кислота и витамин А внутрь.

Как лечить глубокие формы герпетического кератита:

Закладывание мази Зовиракс до 5 раз в сутки.
Лейкоцитарный альфа-интерферон (субконъюнктивальные инъекции). Активность препарата должна составлять 200 ЕД/мл, а дозировка 0,3-0,5 мл. Препарат можно заменить Реафероном (60 тысяч МЕ в 0,5 мл растворителя).
Индукторы интерферона (субконъюнктивальные инъекции). Например, 100 Ед Полудана на 1 мл растворителя.
Иммуномодуляторы и витамины группы В внутримышечно.

полудан

Хирургическое лечение кератита будет зависеть от глубины и степени поражения. Легкие формы герпетического кератита лечат амбулаторно, а в критическом положении требуется сквозная пересадка роговицы. После излечения рекомендована противогерпетическая вакцинация во избежание рецидива.

Герпетический кератит – тяжелое заболевание, которое требует грамотной диагностики и срочного лечения. Нужно заранее приготовиться к тому, что терапия будет длительной и сложной, а полное излечение возможно только при правильной профилактике. Нужно всячески укреплять иммунитет, чтобы сдерживать механизмы вируса герпеса.

Контактные линзы каких брендов вам знакомы?

Источник

Кератит простого герпеса — форма кератита, вызванного рецидивом вируса простого герпеса в роговице. Инфекция вируса простого герпеса (ВПГ) является очень распространённой у людей.

Было подсчитано, что одна треть мирового населения страдает от рекурентных инфекций. Кератит, вызванный ВПГ, является наиболее распространённой причиной слепоты роговичного генеза в развитых странах. Следовательно, инфекция ВПГ — большая проблема общественного здравоохранения во всем мире[1].

Глобальная распространённость (темпы новых заболеваний) кератитом герпеса примерно 1,5 млн, в том числе 40 000 новых случаев тяжёлого монокулярного ухудшения зрения или слепоты в год[2].

Признаки и симптомы[править | править код]

Первичная инфекция[править | править код]

Первичная инфекция чаще всего проявляется в виде блефароконъюнктивита, то есть инфекции век и конъюнктивы, которая заживляется без рубцов. Пузырьки века и конъюнктивит — признаки первичной инфекции. Роговица поражается редко.

Рекуррентные инфекции глаз[править | править код]

Периодический герпес глаз вызывается реактивацией вируса в латентно инфицированной сенсорной ганглии, транспортом вируса вниз нервного аксона к чувствительным нервным окончаниям и последующим заражением поверхности глазного яблока. Следующая классификация кератита герпеса важна для понимания этой болезни:

Ветвящаяся язва (эпителиальный кератит)[править | править код]

Это классическое герпетивное повреждение состоит из линейно разветвленных язв роговицы (ветвящиеся язвы). Во время офтальмологического теста дефект рассматривается после окрашивания флуоресцеиновым красителем. Роговица под ним минимально воспалена.

Пациенты с эпителиальным кератитом жалуются на ощущение инородного тела, чувствительность к свету, покраснение и помутнение зрения.

Фокальное или диффузное ослабление роговичных ощущений развивается в последующие рекуррентные эпителиальные кератиты.

Флуоресцентно-окрашенная роговица: географические эпителиальные дефекты

У пациентов с иммунодефицитом или у использующих кортикостероиды язвы могут стать большими. В таких случаях их называют географическими язвами[3].

Дисковидный кератит (стромальный кератит)[править | править код]

Стромальный кератит проявляется как дисковидный отёк роговицы. Многолетний отёк роговицы приводит к постоянному образованию рубцов, являющихся основной причиной снижения зрения, связанной с ВПГ.

Локализованные эндотелии (локализованные воспаления эндотелиальнго слоя роговицы) являются причиной дисковидного кератита.

Другие формы[править | править код]

Метахерпетическая язва: результат не живого вируса, а неспособности поверхности роговицы заживляться.

Некротический кератит

Кератоувеиты: это, как правило, гранулематозный увеит с большими кератиновыми осадками на эндотелии роговицы. Односторонний увеит, связанный с глазной гипертензией, почти всегда вызван герпесом.

Причина[править | править код]

ВПГ является вирусом двухцепочечной ДНК, которая имеет икосаэдрическую капсиду. Инфекция ВПГ-1 встречается чаще в оральной области, а ВПГ-2 — в области половых органов.

Диагностика[править | править код]

Цитологическое представление окрашенного пятна Papanicolaou мазка показывает наличие многоядерных гигантских клеток

Конкретный клинический диагноз ВПГ как причина дендритного кератита, как правило, ставится офтальмологами на основе присутствия характерных клинических признаков. Диагностическое тестирование требуется редко из-за классических клинических признаков и бесполезно при стромальных кератитах ввиду отсутствия живого вируса. Лабораторные тесты показаны в сложных случаях, когда клинический диагноз является неопределённым, а также при подозрении на неонатальную инфекцию герпеса[1][3].

С помощью мазков роговицы или образцов цитологического представления могут быть проведены анализ культур, выявление антигенов или тестирование флуоресцирующих антител. Мазок по Tzanck или Papanicolaou представляет собой окрашивание мазков роговицы и показывает многоядерные гигантские клетки и внутриядерные включения телец. Однако, это тест с низкой чувствительностью и специфичностью.
ДНК-тестирование является быстрым, чувствительным и специфичным. Тем не менее, его высокая стоимость ограничивает его использование исследовательскими центрами.
Демонстрация ВПГ возможна с вирусной культурой.
Серологические тесты могут показать рост титра антител при первичной инфекции, но бесполезны при рекуррентных эпизодах.

Лечение[править | править код]

Лечение герпеса глаз зависит от его представления: эпителиальный кератит вызван живым вирусом, а стромальное заболевание — иммунная реакция и результат метахерпетической язвы — от неспособности к заживлению эпителия роговицы[1][3].

Эпителиальный кератит[править | править код]

Эпителиальный кератит обрабатывают актуальными противовирусными препаратами, которые очень эффективны при низкой частоте резистентности. Лечение, как правило, должны быть продолжено в течение 10—14 дней. Глазная мазь Ацикловир и глазные капли Trifluridine имеют одинаковую эффективность, но являются эффективнее глазных капель Идоксуридин и Vidarabine[4]. Оральный ацикловир является столь же эффективным, как актуальные противовирусные препараты для лечения эпителиального кератита, и не приводит к токсикации глазной поверхности. По этой причине пероральная терапия является более предпочтительной для некоторых офтальмологов.

Процедуры Ганцикловира и бривудина были найдены столь же эффективными, как ацикловир в систематическом обзоре[4].

Валацикловир, про-препарат ацикловира, мог бы быть столь же эффективным для глазных болезней, но он может привести к тромбоцитопенической пурпуре/гемолитически-уремическому синдрому с тяжёлыми формами у пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как больные СПИДом. Таким образом, он должен использоваться с осторожностью, если иммунный статус неизвестен.

Актуальные кортикостероиды противопоказаны в присутствии активного герпетического кератита эпителия; пациенты с этим заболеванием, которые используют системные кортикостероиды для других показаний, должны учитывать возможность конфликта с системной противовирусной терапией.

Интерферон, используемый либо отдельно, либо с санацией, был показан как эффективное средство лечения, особенно при высоких концентрациях[4].

Стромальный кератит[править | править код]

Герпетический стромальный кератит лечится, начиная с капель преднизолона каждые 2 часа в сопровождении профилактического противовирусного препарата: либо актуальный антивирусный или оральный агент, такой как ацикловир или валацикловир. Периодичность преднизолоновых капель должна снижаться каждые 1-2 недели в зависимости от степени клинического улучшения. Актуальные противовирусные препараты не абсорбируются роговицей через неповреждённый эпителий, но перорально принимаемый ацикловир проникает через неповреждённую роговицу и переднюю камеру. В этом контексте, оральный ацикловир может принести пользу при глубоком воспалении роговицы при дисковидном кератите[3].

Симптомы стромального кератита:

Чувствительность роговицы снижена.
Присутствует чувство наличия в глазе инородного тела.
Повышенное глазное давление.
Присутствует ощущение смещенного глазного диска.
Наличие водянистых пузырьков.
Герпетическое поражение глазных сосудов.

Метахерпетическая язва[править | править код]

Лечение включает в себя искусственные слёзы и увлажняющие глазные капли, останавливающие токсические препараты, выполнение окклюзии слёзной точки, бандаж контактных линз и амниотическую пересадку мембраны. Эти меры направлены на улучшение заживления эпителия роговицы.

Примечания[править | править код]

Источник