Современный подход к лечению глаукомы
Глаукома является большой проблемой для современного общества – не только потому, что миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, но и потому, что по – настоящему эффективного лечения глаукомной нейропатии до сих пор нет. Поиск новых эффективных препаратов для лечения глаукомы становится приоритетной задачей офтальмологов и фармацевтических компаний. На сателлитном симпозиуме VII Российского общенационального офтальмологического форума, организованном фирмой Bausсh+Lomb, обсуждались современные подходы к терапии глаукомы. О важности многостороннего подхода к лечению таких больных, учитывающего гипотензивный и нейропротекторный компонент терапии, а кроме того, о влиянии препаратов на гемодинамику рассказали А.В. Куроедов (ФКГУ Медицинский научно – клинический центр им. П.В.Мандрыка, Москва), И.А. Лоскутов (НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко) и Т.Н. Киселева (ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»).
Современная терапия глаукомы: время для перезагрузки?
(А.В. Куроедов, И.А. Лоскутов)
По мнению доктора Куроедова применительно к менеджменту глаукомы наступило время для перезагрузки – появляются новые рекомендации по изменению подходов к лечению на основании достигнутых ранее результатов (исходов предыдущего лечения), изучения соответствующих руководств, консилиумов и данных, полученных эмпирическим путем (например, вследствие развития рынка фармацевтики или технологий и др.). Основной целью лечения глаукомы является сохранение зрения и достижение терапевтического эффекта при минимальном числе препаратов с минимальными побочными эффектами, а также сохранение приемлемого качества жизни при доступных затратах. При этом необходимо помнить о возможном эффекте тахифилаксии и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации офтальмотонуса. Следует стремиться к использованию пациентом минимального количества патогенетически обоснованно выбранных лекарственных средств, основываясь, в первую очередь, на их клинической эффективности.
Ключевым моментом лечения глаукомы является достижение уровня «давления цели» (рис.1). Чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва и чем более выражены изменения полей зрения, тем меньше должен быть уровень «давления цели». При первой стадии глаукомы рекомендуемый уровень ВГД 22 – 24 мм рт.ст., при второй стадии – 19 – 21, а при третьей стадии – 16 – 18 мм рт.ст.
На практике же на начальных стадиях еще удается медикаментозно удержать ВГД на рекомендуемом уровне; на более поздних стадиях, несмотря на проводимое лечение, давление все чаще выходит за пределы желаемых цифр. Хирургическое лечение не может полностью избавить от этой проблемы. Множеством исследований доказано, что через 3 – 4 года после операции её эффект сводится к минимуму: только половина прооперированных пациентов при сроке наблюдения около 3 лет не нуждаются в гипотензивной терапии. Доктор продемонстрировал пример прогрессивного снижения зрения и ухудшения поля зрения у пациента с глаукомой нормального давления, происходившего на фоне комбинированной мощной гипотензивной терапии и нескольких хирургических операций, при этом удавалось удерживать ВГД на уровне 9 – 12 мм рт.ст. в течение всего периода наблюдения. Этот факт дает повод помимо попыток нормализации ВГД, обратить внимание на другие параметры, поддающиеся контролю, например, на глазной кровоток.
Сосуды сетчатки не имеют автономной иннервации, и кровоток регулируется сосудистым эндотелием. Регуляция определяется изменением перфузионного давления: гладкомышечные клетки сосудистой стенки получают информацию от клеток эндотелия, а также от нейрональных и глиальных клеток, то есть глаз сам адаптирует кровоток к своим текущим потребностям. При повышении ВГД или снижении уровня АД перфузия крови в глазу остается постоянной в норме и снижается у пациентов с сосудистой дисрегуляцией. Дисрегуляция – это неадекватное сужение или недостаточное расширение артерии, артериолы или капилляра, иногда с расширением в другом сегменте циркуляторного русла, особенно в венах (рис.2). Глазной кровоток при этом не адаптируется к потребностям глаза, что часто встречается у пациентов с глаукомой. Именно поэтому у больных глаукомой чаще встречаются окклюзирующие заболевания сетчатки, кровоизлияния в области диска зрительного нерва и колебания АД. Дисрегуляция может быть первичной – врожденная склонность к сосудистому спазму, и вторичной – следствие высвобождения молекул, изменяющих диаметр сосуда.
Простым, но очень информативным симптомом нарушения кровотока при глаукоме является отсутствие спонтанной пульсации центральной вены сетчатки (ЦВС). В результате исследования, проведенного доктором И.А. Лоскутовым, было выявлено, что отчетливая пульсация ЦВС (с учетом легчайшей склеральной компрессии) определяется у здоровых людей в 60% случаев, у пациентов с первой стадией глаукомы в 50% случаев, при второй стадии ее можно обнаружить у 40%, а при третьей стадии лишь у 6,7% больных (рис.3). Таким образом, спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раз реже, чем в нормальных условиях. По мере углубления течения глаукомного процесса отмечается прогрессирование уменьшения частоты феномена спонтанной венозной пульсации. Патофизиологические особенности венозного пульса могут служить объектом для неинвазивного определения риска прогрессирования глаукомной оптиконейропатии. Исчезновение спонтанного венозного пульса или увеличение офтальмодинамической силы компрессии, необходимой для его появления, являются прогностически неблагоприятными признаками развития глаукомы. Снижение выраженности спонтанной венозной пульсации свидетельствует о замедлении венозного кровотока, которое является одним из патогенетических механизмов глаукомы, приводящим к еще более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменению зрительного нерва и снижению зрительных функций.
Нейропротекция является таким же значимым компонентом лечения глаукомы, как и нормализация ВГД. Ее необходимо включать в комплекс терапии при далеко зашедшей стадии глаукомы, а также при доказанном прогрессировании или высоком прогнозе прогрессирования глаукомной оптиконейропатии даже при начальной стадии заболевания. Гематоофтальмический барьер не становится препятствием для адекватной нейропротекции, так как в области диска зрительного нерва эффективного барьера нет, и активные вещества могут проникать в его ткани. Нейропротекция может быть прямой – когда используемые препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны, и непрямая – когда нейропротекторное действие оказывается через влияние на различные факторы риска, что замедляет гибель нейроэлементов. К нейропротекторам, разрешенным к применению, относятся бетаксолол, бримонидин, латанопрост, эрисод и пептидные биорегуляторы.
К эффективным препаратам с двойным механизмом действия относится Люксфен (бримонидин, рис.4). Его гипотензивный эффект связан со снижением выработки водянистой влаги и активацией увеосклерального оттока за счет стимуляции выработки эндогенных простагландинов (рис.5). Являясь α2 – адреномиметиком, по сравнению с другими препаратами из этой же группы, бримонидин в 10 раз более селективен, чем клонидин и в 28 раз более селективен, чем апраклонидин. В связи с этим он имеет минимальное количество побочных эффектов.
В то же время помимо гипотензивного действия, препарат оказывает и крайне важное в лечение глаукомной оптиконейропатии нейропротекторное воздействие (рис.6). Бримонидин обладает повышенной тропностью к меланину и аккумулируется в радужке, цилиарном теле и хориоретинальном комплексе в фармакологически значимых концентрациях. Вызывая стимуляцию α2 – адренорецепторов, он блокирует кальциевые и активирует калиевые каналы, в результате чего снижается выброс активного глутамата. При этом происходит стимуляция выработки основного фактора роста фибробластов и антиапоптозных белков, а также активация сигнальных путей, задействованных в регуляции пролиферации, роста и выживания клеток.
В процессе исследования нейропротекторного эффекта бримонидина в эксперименте на крысах было выявлено, что систематические подкожные инъекции препарата замедлили гибель ганглиозных клеток сетчатки с их морфологической сохранностью в назальной полусфере в первую очередь.
Можно выделить следующие показания к монотерапии Люксфеном (бримонидином):
– начальная стадия первичной открытоугольной глаукомы с повышенным уровнем ВГД;
– любая стадия глаукомы нормального давления;
– транзиторное повышение офтальмотонуса, например, на фоне терапии стероидами;
– профилактика быстрого и высокого повышения уровня ВГД после лазерных вмешательств на переднем отрезке;
– повышение интраокулярного тонуса на фоне интраокулярного воспаления;
– в тех случаях, когда назначение других антиглаукомных препаратов невозможно в связи с общим состоянием пациентов или при их непереносимости.
Люксфен (бримонидин) может быть препаратом выбора при тяжелых заболеваниях сердечно – сосудистой и респираторной систем, когда противопоказаны β – блокаторы; при воспалительных заболеваниях глаз, когда противопоказаны простагландины; при почечной недостаточности и гипофункции надпочечников, снижении уровня калия и кальция в крови, сахарном диабете и склонности к ацидозу, когда противопоказаны ингибиторы карбоангидразы, а также при миопии высокой степени и признаках внутриглазного воспаления, когда противопоказаны m – холиномиметики.
В то же время Люксфен хорошо сочетается и с другими препаратами при их комбинировании. Например, при сочетании с латанопростом было получено дополнительное снижение ВГД на 4,2 мм рт.ст. (20,3%). При этом суммарный гипотензивный эффект составил 33,4 – 39% от исходного уровня ВГД.
Таким образом, Люксфен (бримонидин) обладает выраженным гипотензивным и нейропротекторным действием.
Допплеровские методы в оценке нарушения гемодинамики глаза при первичной открытоугольной глаукоме
(Т.Н.Киселева)
Почему необходимо исследовать гемодинамику глаза?
Глаукома является мультифакторным заболеванием. При этом повышение ВГД рассматривается как основной фактор риска глаукомной оптиконейропатии, но изменения зрительного нерва часто прогрессируют, несмотря на контроль ВГД. Пациенты с дефицитом глазного кровотока имеют большую вероятность развития и прогрессирования заболевания. Самый высокий риск прогрессирования глаукомы отмечается при диастолическом глазном перфузионном давлении (определяется как диастолическое АД минус ВГД) менее 30 мм рт.ст. При улучшении глазного кровотока за счет местной и системной терапии заболевание протекает более благоприятно.
Гемодинамическими факторами риска глаукомы являются низкое глазное перфузионное давление, системная гипер – и гипотензия, в том числе ночная артериальная гипотензия, мигрень, вазоспазм, геморрагии ДЗН.
Методы исследования гемодинамики глаза:
1. Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография – изучение ретробульбарных сосудов;
2. Сканирующая лазерная ангиография – исследование сосудов сетчатки и хориоидеи (с использованием красителей);
3. Лазерная допплеровская флоуметрия – исследование кровотока в зрительном нерве;
4. Лазерная сканирующая конфокальная допплерфлоуметрия – изучение сосудов сетчатки и зрительного нерва;
5. Ретинальная оксиметрия – определение оксигенной сатурации крови в сосудах сетчатки;
6. Анализатор пульсового кровотока, пульсового давления;
7. Анализатор сосудов сетчатки – измерение калибра крупных ретинальных сосудов.
Основными ультразвуковыми методами исследования являются цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография (рис.7). Они позволяют исследовать кровоток в главных сосудах, кровоснабжающих зрительный нерв: центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии, глазная артерия, центральная вена сетчатки. При этом также есть возможность изучения других сосудов орбиты, например, вортикозных вен (рис.8). Самый высокий пульсирующий кровоток в глазной артерии. Исследование проводится на сонографе общемедицинского назначения, но со специфическими безопасными для глаза параметрами.
Преимущества ультразвукового допплеровского исследования ретробульбарных сосудов:
– неинвазивность, безопасность, возможность многократного применения метода;
– исследование кровотока возможно при непрозрачных оптических средах;
– метод не требует введения контрастных веществ и исключает лучевую нагрузку;
– возможность оценки анатомических особенностей расположения сосуда, наличия его деформаций;
– визуализация патологических включений, нарушающих проходимость сосуда;
– качественная и количественная оценка состояния кровотока в ретробульбарных сосудах малого калибра.
Недостатки ультразвукового допплеровского исследования:
– трудность в расчете объемного кровотока в сосудах глаза;
– показатели глазного кровотока, полученные при помощи различных ультразвуковых сканеров, могут отличаться;
– зависимость результатов исследования от опыта, квалификации врача;
– необходимость достаточного количества времени для проведения повторных измерений кровотока в сосудах;
– зависимость параметров кровотока от ряда анатомических и физиологических показателей (АД, сердечный ритм, стенозы магистральных сосудов и т.д.);
– ограничение в исследовании отдельных задних коротких цилиарных артерий и оценке анатомических особенностей сосудов (извитости, анастомозов, сужений и т.д.).
Антаглаукомные препараты по – разному влияют на глазной кровоток. β – блокаторы (бетаксолол) регулируют состояние кальциевых каналов в гладкомышечных клетках и оказывают вазодилатирующий эффект. Аналоги простагландинов (унопростон, тафлупрост) блокируют эндотелин – 1, вызывая улучшение перфузии зрительного нерва и снижение вазорезистентности в глазной артерии и центральной артерии сетчатки. Вазодилатирующий эффект ингибиторов карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид) связан с эффектами СО2. Агонисты α2 – адренорецепторов (бримонидин) увеличивают пульсовой кровоток и улучшают гемодинамику в ретробульбарных сосудах за счет стимуляции адренорецепторов (рис.9). При этом происходит увеличение максимальной системной скорости кровотока в системной артерии сетчатки, а улучшение гемодинамики отмечается с первых дней терапии. Кроме того, бримонидин (Люксфен) обладает выраженным гипотензивным эффектом (снижает ВГД на 25% от исходного), который развивается очень быстро – максимальное снижение уровня ВГД наблюдается через 2 часа после инстилляции.
Таким образом, ультразвуковые допплеровские методы исследования сосудов глаза позволяет не только диагностировать признаки нарушения кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, центральной вене сетчатки, вортикозных венах, верхней глазничной вене и других сосудах у пациентов с глаукомой, но и оценить влияние местных гипотензивных препаратов на кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва. Воздействие антиглаукомных препаратов на региональный глазной кровоток – приоритетная задача будущих исследований.
Источник
Известное еще со времен Гиппократа это заболевание до сих пор привлекает повышенное внимание как врачей-клиницистов, так и ученых-медиков, становясь предметом и фундаментальных исследований, и сугубо практических разработок.
Сегодня собирательный термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, с последующим развитием типичных дефектов зрения и атрофией зрительного нерва. Эти различные по этиологии болезни имеют ряд общих особенностей в патогенезе, клинике и методах лечения.
Характерная для глаукомы триада признаков:
- периодическое или постоянное повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) за пределы уровня, толерантного для зрительного нерва;
- развитие глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН) с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва (ГЗН);
- возникновение характерных изменений поля зрения (ПЗ).
Глаукома – одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии. Велика и ее социально-медицинская значимость: высокий удельный вес среди болезней органа зрения (в России: миопия – 19,1%; катаракта – 16,4%; глаукома – 7%1); высокая вероятность развития слепоты (в структуре слепоты и слабовидения ее доля составляет 29,0%,2 уступая лишь катаракте) и, как следствие, инвалидности больных; высокие затраты государственных средств на их медицинскую, социальную и бытовую реабилитацию. И конечно же существенный рост заболеваемости.
По прогнозам авторитетного эксперта Quigley H., число больных глаукомой в мире к 2010 г. должно было составить 66,5 млн человек, к 2020 г. – увеличиться до 79,6 млн,2 а к 2030 -му, уже по расчетам Goldberg J., достигнуть 120 млн человек.3 Но уже в 2003 г. на хорошо известном офтальмологам Базельском (Швейцария) международном конгрессе «Лечение глаукомы: современные аспекты и различные мнения» в докладах специалистов прозвучали совсем иные цифры: 105 млн больных глаукомой в мире, слепых на оба глаза – 9,1 млн человек.
По данным профессора Е.С. Либман, в нашей стране в 1965–1995 гг. частота слепоты от глаукомы устойчиво держалась на уровне 14–15% от общего числа слепых.4 За 10 лет (1998–2008) в нозологической структуре слепоты и слабовидения доля глаукомы в России увеличилась более чем в 2 раза – с 14 до 29 %,5 выйдя в бесспорные лидеры.
Российская медицинская статистика по офтальмологическим заболеваниям продолжает красноречиво констатировать неуклонный и стабильный рост распространенности глаукомы (причем не только за счет совершенствования нашей диагностики и мониторинга). По данным главного офтальмолога страны В.В. Нероева, число больных глаукомой по итогам 2011 г. в 82 регионах Российской Федерации – 955 234 человека (на 44 658 человек больше, чем в 2010 г.), распространенность глаукомы в среднем по стране составила 83 на 10 тыс. взрослого населения.6 В 2014 г. эти показатели – 955,2 на 100 тыс. населения (1,1 млн случаев).1
К этому следует добавить, что общая заболеваемость напрямую связана с возрастом: глаукома встречается у 0,1% больных в возрасте 40–49 лет, 2,8% – 60–69 лет, 14,3% – старше 80 лет.7 И что среди многочисленных форм этой офтальмопатологии наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), составляющая около 70% в структуре всех глаукомных поражений глаз8 и характеризующаяся, как известно, прогрессирующей оптической нейропатией со специфическими изменениями диска зрительного нерва и поля зрения на фоне неустойчивости и повышения уровня офтальмотонуса.
К вопросам патофизиологии
Более 60 лет назад наш знаменитый коллега академик М.И. Авербах охарактеризовал ситуацию с глаукомой просто и понятно: «Проблема глаукомы представляет сплошной хаос, в котором трудно разобраться». И сегодня эти слова во многом актуальны. А сложный патогенез этого заболевания не до конца понятен. Специалисты считают, что ее патофизиология включает генетические и биомеханические факторы, гемодинамические расстройства, изменение внутричерепного давления (градиент давления), изменение дренажной системы, биохимические нарушения и пр.
Аргументированную схему патогенеза первичной глаукомы еще в прошлом веке предложил академик А.П. Нестеров, став одним из основателей нового направления в офтальмологии – гидростатика и гидродинамика глаза. Основными звеньями патогенеза первичной глаукомы он назвал: наследственность; изменения общего характера (нарушения гемодинамики, обмена веществ, нейроэндокринные расстройства); местные дистрофические изменения; нарушения гидродинамики глаза (увеличение сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и повышение офтальмотонуса); вторичные сосудистые и дистрофические изменения в тканях глаза и зрительном нерве. Совокупность всех этих факторов приводит к задержке камерной влаги и к повышению ВГД. Циркуляция влаги затрудняется, возникает ее застой, что приводит к ухудшению питания бессосудистых структур глаза. На фоне повышенного ВГД и возникающих нарушений кровообращения в системе, питающей зрительный нерв, развивается глаукомная оптическая нейропатия (ГОН). Апоптозу ганглиозных клеток сетчатки способствуют различные факторы: сдавление аксонов зрительного нерва в отверстиях решетчатой пластинки (смещенной кзади из-за ВГД), нарушение кровоснабжения головки зрительного нерва, образование избытка свободных радикалов из-за ишемии и усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ). С ишемией в нервной ткани связано торможение белкового синтеза и активация анаэробного гликолиза, нарушение работы К-Na помпы и деполяризация мембран клеток. Как ответ – выброс глутамата, активизирующего нейроны через NMDA-рецепторы, и поступление избыточного количества ионов кальция в клетку. Чрезмерно высокая концентрация Ca2+ в клетках запускает активацию сложных каскадов нуклеаз, протеаз и липаз, воздействующих на внутриклеточные белки и липиды. Как результат – образование активных свободных радикалов и чрезмерного количества оксида азота (NO), который может способствовать развитию ГОН. А также активных форм кислорода, которые оказывают цитотоксическое действие на сетчатку, зрительный нерв, приводят к деструктивным изменениям в дренажной системе. Таким образом, посредством метаболических процессов свои эффекты реализуют и механические, и сосудистые факторы.9-13
Этапы патогенеза:
Ухудшение оттока внутриглазной жидкости из глазного яблока → повышение ВГД → ухудшение кровоснабжения в структурах глаза → появление зоны ишемии и гипоксии в местах ухудшенного кровоснабжения, что отражается на зрительном нерве → дальнейшее повышение ВГД, ишемия, гипоксия ведут к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки и слепоте.
Общие принципы медикаментозной терапии
Несмотря на все это многообразие патогенетических факторов, важное и первоочередное условие успешного лечения глаукомы, в том числе ПОУГ, – нормализация офтальмотонуса и длительная стабилизация его на уровне целевого давления, а на фоне нормализованного ВГД проводится коррекция метаболических и гемодинамических расстройств, способствующих развитию и прогрессированию глаукомной оптической нейропатии.
Таблица 1. Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме14
Уровень ВГД | ВГД тонометрическое , Pt | ВГД истинное, Р0 |
Нормальное (А) | ≤ 25 мм рт. ст. | ≤ 21 мм рт. ст. |
Умеренно повышенное (В) | 26≤ Pt ≤32 мм рт. ст. | от 22 ≤ Р0≤ 28 мм рт. ст. |
Высокое (С) | ≥ 33 мм рт. ст. | ≥ 29 мм рт. ст. |
Сегодня внутриглазное давление (ВГД) может быть снижено медикаментозным, лазерным и хирургическим путем. Чаще всего лечение начинают с местного применения гипотензивных лекарственных препаратов.
В Федеральных клинических рекомендациях «Глаукома первичная открытоугольная»14 экспертами предлагается такой алгоритм действий врача по нормализации ВГД у пациента:
Пациент с подтвержденным диагнозом ПОУГ → монотерапия гипотензивным препаратом → при достижении целевого ВГД → диспансерное наблюдение.
Или:
Пациент с подтвержденным диагнозом ПОУГ → монотерапия гипотензивным препаратом → целевое ВГД не достигнуто или плохая переносимость ЛС → смена препарата или лазерное лечение → целевое ВГД не достигнуто → добавление 2-го препарата или назначение фиксированной комбинации → целевое ВГД не достигнуто или плохая переносимость ЛС → другое медикаментозное или лазерное лечение → целевое ВГД не достигнуто или плохая переносимость ЛС → хирургическое лечение, дополнительная гипотензивная терапия.
Таблица 2. Основные фармакологические группы гипотензивных препаратов и механизм их действия
Фармакологическая группа | Механизм действия |
Простагландины | улучшающие отток внутриглазной жидкости |
М-холиномиметики | улучшающие отток внутриглазной жидкости |
Неселективные β-адреноблокаторы | снижающие продукцию внутриглазной жидкости |
Селективные β-адреноблокаторы | снижающие продукцию внутриглазной жидкости |
α- и β-адреноблокаторы | снижающие продукцию внутриглазной жидкости |
Ингибиторы карбоангидразы | снижающие продукцию внутриглазной жидкости |
снижающие продукцию внутриглазной жидкости | |
снижающие продукцию внутриглазной жидкости | |
α2-селективный адреномиметик | улучшающие отток и снижающие продукцию внутриглазной жидкости |
При выборе лекарственного средства важно следовать общим принципам гипотензивной терапии: еще до начала лечения определяется целевое давление (с учетом всех факторов риска, имеющихся у конкретного больного, и исходных значений ВГД); производится оценка влияния назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента по отдельности; лечение начинается с монотерапии ЛС первого выбора (при его неэффективности или плохой переносимости – замена на ЛС из другой фармакологической группы или на комбинированный препарат); адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется исследованием состояния ДЗН и зрительных функций. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС (тем более одной фармакологической группы) одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.
При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать:
- тип влияния на гидродинамику глаза;
- степень возможного понижения уровня ВГД;
- наличие противопоказаний к применению;
- переносимость;
- необходимую частоту применения.
А помня, что это лечение многолетнее, на протяжении всей жизни больного, врачу следует не забывать о тахифилаксии и для исключения ее развития проводить плановую замену ЛС.
Применение местных гипотензивных препаратов возможно не только в комбинации друг с другом, но и в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.
Затем, на фоне нормализованного ВГД, назначается коррекция метаболических и гемодинамических расстройств, способствующих развитию и прогрессированию глаукомной оптической нейропатии.
Нейропротекторная терапия
Современные знания об этиопатогенетических механизмах развития глаукомы утвердили экспертов во мнении, что это мультифакториальное заболевание носит нейродегенеративный характер и у него много общего, к примеру, с болезнями Альцгеймера и Паркинсона.
Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) – термин, пожалуй, отражающий современный этап в понимании процессов поражения зрительного анализатора при глаукоме. ГОН формируется под действием многих факторов, приводящих к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки. Здесь и механическое нарушение аксонального тока, вызванное повышенным ВГД; и нарушение кровоснабжения ГЗН; и избыток свободных радикалов, связанный с ишемией и усилением перекисного окисления липидов.15-16
Как показали исследования, прогрессирующая оптиконейропатия – патологические изменения полей зрения и гибель ганглиозных клеток сетчатки, поэтому наряду с гипотензивным компонентом в терапии пациента с этой офтальмопатологией необходим нейропротекторный.17
Современная офтальмология располагает разнообразными ЛС с нейропротекторным действием. Это и нейропротекторы прямого действия. Они непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва, блокируя прямые факторы клеточного повреждения (увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов и свободных радикалов, ионов Са++). И нейропротекторы непрямого действия, опосредованно оказывающие защитное действие и повышающие устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления в сосудах глаза и гипоксии (препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства).
Среди основных средств нейропротекторной терапии – антагонисты NMDA-рецепторов, антиоксиданты, препараты пептидной структуры, блокаторы кальциевых каналов, альфа-2 агонисты, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов и др.
В Федеральных рекомендациях10 обращается внимание врачей на никотиновый эфир ГАМК – препарат Пикамилон. Это первое отечественное оригинальное средство с ноотропной активностью, синтезированное еще в 1969 г. во Всесоюзном научно-исследовательском витаминном институте и изученное в НИИ фармакологии РАМН.
Благодаря своему происхождению Пикамилон имеет свойства как ГАМК (тормозного медиатора центральной нервной системы), так и никотиновой кислоты (обладающей сосудорасширяющим эффектом). Он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, в отличие от ГАМК легко проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Ему свойственно ноотропное (улучшение метаболизма и функции головного мозга) и непродолжительное сосудорасширяющее действие.19
За годы его применения (внедрен в 1986 г.) накоплена значительная доказательная база его эффективности. Пикамилон показал себя как средство метаболической терапии, сочетающее выраженные вазоактивные свойства, ноотропное действие и транквилизирующий эффект.
Без труда проникая через ГЭБ, Пикамилон влияет на механизмы нейровазомоторной регуляции, стимулируя мозговое кровообращение (обусловлено понижением тонуса сосудов мозга в системе каротидных и позвоночных артерий, пиальных артериол, увеличением объемной скорости мозгового кровотока, выраженным центральным депримирующим воздействием на рефлекторные сократительные реакции мозговых сосудов и соматосимпатические рефлексы). По мере накопления ГАМК в тканях головного мозга постепенно оптимизируются механизмы синаптической передачи и нормализуются нейродинамические процессы в центральной нервной системе. Благодаря этому формируются положительные адаптационные перестройки в сложнейшей морфофункциональной системе зрительного анализатора.20
Пикамилон обладает следующими свойствами:
- улучшает продуктивность мозговой деятельности;
- повышает выносливость по отношению к умственным нагрузкам;
- оказывает антиоксидантное действие;
- улучшает микроциркуляцию крови внутри глаз.
Вот одно из многочисленных исследований Пикамилона. Его провели в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (профессор А.А. Рябцева), где под наблюдением находилось 116 пациентов (в возрасте от 56 до 80 лет).20 Все больные (со схожими показателями заболевания и жалобами) получали местную гипотензивную терапию в инстилляциях в оба глаза (тимолол 0,5% 2 раза в день и бринзоламид 1 раз в день). Но часть пациентов (2-я группа) получала Пикамилон в дозе 50 мг 2 раза в день в течение 1,5 мес. Эффективность проведенного лечения оценивали по динамике остроты зрения, периметрии, показателям электрофизиологических исследований и по картине глазного дна.
Этот опыт применения Пикамилона в качестве средства метаболической терапии показал его положительное влияние на гидродинамические показатели глаза у больных с ПОУГ: снижение истинного ВГД, увеличение коэффициента легкости оттока, увеличение секреции внутриглазной жидкости, снижение коэффициента Беккера. Исследователи отметили достоверное улучшение остроты зрения (ОЗ) с 0,37 ± 0,04, до 0,44 ± 0,05 у пациентов группы Пикамилона. А также после курса приема Пикамилона выявили тенденцию к повышению световой чувствительности (или снижению времени темновой адаптации), что свидетельствовало о возрастании функциональной активности сетчатки и зрительного нерва. Рекомендуемая длительность курсового приема Пикамилона – от 1,5 до 3 месяцев.
Таким образом, одна из важнейших проблем офтальмологии – лечение пациентов с первичной открытоугольной глаукомой – требует от врача комплексного подхода, включающего не только терапию, направленную на нормализацию внутриглазного давления, но и нейропротекторную, позволяющую сохранить еще не погибшие, но уже испытывающие губительное влияние ишемии аксоны ганглионарных нервных клеток. Для коррекции нарушений функционального состояния зрительного анализатора может успешно применяться отечественный препарат Пикамилон, проверенный в многолетней клинической практике российскими врачами и доступный (в том числе и по цене) их пациентам.
1Нероев В.В. Организация офтальмологической помощи населению Российской Федерации. Вестник офтальмологии. 130 (6), 2014, с. 8–12.
2Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. British Journal of Ophthalmology. 2006, vol. 90, p. 262–267.
3Goldberg I. Glaucoma in the 21st Century. I. Goldberg // Hartcourt. Health Communication / London: Mosby Int., 2000, p. 4–8.
4Либман Е.С. Доклад на съезде офтальмологов России, 2005/Е.С. Либман // Газета «Окулист». № 4, 2005, с. 1.
5Либман Е.С. Эпидемиологическая характеристика глаукомы / Е.С. Либман // Глаукома. № 1, 2009, с. 2–3.
6Нероев В.В., Авдеев Р.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Отдельные результаты эпидемиологического исследования по глаукоме за 2011 год. Офтальмологические ведомости. Т. 7, № 2, 2014, с. 4–8.
7Tham Y.C., Li X., Wong T.Y., Quigley H.A., Aung T., Cheng C.Y. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014, 121, p. 2081–2090.
8Аликова Т.Т., Аликова З.Р., Фидарова К.К., Яхъяева З.И. Уровень заболеваемости глаукомой и диспансерного наблюдения за больными: региональные особенности. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. № 8-2, 2016, с. 149–152.
9Нестеров А.П. Патогенез и проблемы патогенетического лечения глаукомы // Клиническая офтальмология. № 4 (2), 2003, с. 47–49.
10Нестеров А.П. Глаукома. – М. ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 360 с.
11Marjanovic I., Milic N., Martines A. The impact of intraocular pressure reduction on retrobulbar hemodinamic parameters in patients with open-angle glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. 2012, № 225 (1), p. 77–82.
12Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. et al. Ganglion cell death in glaucoma: what do we really know? // Br. J. Ophthalmol. 1999, vol. 83, № 8, p. 980–986.
13Еричев В.П. Гипотензивная терапия первичной открытоугольной глаукомы фиксированными комбинациями лекарственных средств (методич. рекомендации). М. Апрель, 2012, 21 с.
14Федеральные клинические рекомендации. Глаукома первичная открытоугольная. 2017. https://bz.medvestnik.ru/nosology/Pervichnaya-otkrytougolnaya glaukoma.html/recomendations/classification.
15Osborne N.N., Wood J.P., Chidlow G. et al. Ganglion cell death in glaucoma: what do we really know? Br. J. Ophthalmol. 1999, vol. 83, № 8, p. 980–986.
16Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. М. МЕДпресс-информ, 2006. 136 с.
17Егоров Е.А., Брежнев А.Ю., Егоров А.Е. Нейропротекция при глаукоме: современные возможности и перспективы. РМЖ «Клиническая Офтальмология» № 2 от 29.05, 2014, с. 108.
18Пикамилон – метаболический цереброваскулятор и ноотроп. Применение в лечебной практике. Москва. 2002, 48 с.
19Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Е.А. Егорова. М., Литера. 2004, с. 435.
20Рябцева А.А. Опыт нейрометаболического лечения первичной открытоугольной глаукомы: подходы к стабилизации зрительных функций. https://medvestnik.ru/content/medarticles/Opyt-neirometabolicheskogo-lecheniya-pervichnoi-otkrytougolnoi-glaukomy-podhody-k-stabilizacii-zritelnyh-funkcii.html.
