Современные технологии лечения глаукомы

Глаукома – хроническое заболевание глаз, которое при отсутствии необходимой терапии может вызвать необратимую слепоту. У пациентов повышается внутриглазное давление, разрушаются клетки зрительного нерва, что и приводит к снижению зрения, а в 6-20% случаев оно теряется безвозвратно.

Более 100 миллионов человек в мире больны глаукомой. В России количество таких пациентов превышает 1,25 миллиона. Редакция Вести.Медицина собрала самые популярные заблуждения о глаукоме, вера в которые не ослабевает с годами. Прокомментировать их мы попросили Аллу Валентиновну Сидорову, доктора медицинских наук, заведующую отделением хирургического лечения глаукомы МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.

Нет симптомов – нет болезни

Нет. Глаукома – коварное заболевание, при котором симптомы появляются достаточно поздно. Среди них затуманивание зрения, появление радужных кругов перед источниками света, например, когда человек смотрит на лампочку или фару автомобиля.

Боль и покраснение глаза появляются тогда, когда вылечить глаукому уже нельзя. Зрение теряется безвозвратно и заболевание переходит в финальную, терминальную стадию.

Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение. Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.

Глаукому лечат только каплями

Нет. Для лечения глаукомы существует множество методик. Например, консервативные методы – капли, которые назначаются для того, чтобы попробовать снять высокое давление, оказывающее травмирующее действие на зрительный нерв.

В мире существует огромное количество противоглаукомных препаратов. Есть такие, которые можно применять для компенсации внутриглазного давления достаточно долго, особенно на ранних стадиях заболевания.

Однако хорошо известно, что глаукома занимает первое место по слепоте в мире и по инвалидизации. Если заболевание перешло в развернутую стадию, то вернуть зрение нельзя никакими средствами. Это значит, что необходимо не только начать терапевтическое лечение, но и вовремя сделать хирургическую или лазерную операцию.

Наиболее эффективным считается комбинированное лечение, сочетающее и медикаментозную терапию (капли) и лазерные методы лечения. При необходимости может быть проведена и хирургическая операция. Например, минимально травматичная – непроникающая глубокая склерэктомия. Такая операция высокоэффективна и позволяет сохранить зрение на долгие годы. Она малоинвазивна, неприятные симптомы после операции длятся всего 1-3 дня.

После операции формируется новый путь оттока внутриглазной жидкости. Дело в том, что при глаукоме происходит застой внутриглазной жидкости – это и приводит к повышению внутриглазного давления. Из-за накопления жидкости клетки зрительного нерва постепенно отмирают. При операции происходит сброс избыточной жидкости подобно сбросу воды в плотине.

В общем, нельзя утверждать, что глаукому можно лечить только каплями. Справиться с ней без подключения лазерной операции и хирургии можно не всегда.

Современные капли от глаукомы эффективны и безвредны

Не совсем. Фармакология движется вперед и действительно те капли, которые применяют офтальмологи при начальных стадиях глаукомы или в ургентных случаях, действительно эффективны и помогают снизить внутриглазное давление у пациента на достаточно длительный срок.

Существуют монопрепараты, а также фиксированные комбинации лекарств, которые действительно помогают. Эффективность их не вызывает сомнений, а вот насчет безопасности ответить однозначно нельзя.

Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант бензалконий гидрохлорид. Сейчас выявлены негативные эффекты этого консерванта. При длительном использовании, особенно если врач не меняет препарат и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).

Если 3-4 года использовать капли с консервантом, то в тот момент, когда понадобится хирургическое лечение, оно будет не так эффективно, как могло бы быть, если бы этапа медикаментозного лечения не было. Это связано с тем, что консервант меняет глазную поверхность.

Глаукому можно лечить народными средствами

Нет. Говоря о народных средствах, мы имеем в виду широкий спектр продуктов: травы, продукты жизнедеятельности пчел, все то, что народная мудрость изучала и собирала веками. Несмотря на то, что при каких-то состояниях эти средства действительно могут оказаться полезны, к глаукоме это не относится.

Закапывание растительных препаратов или растворов, использование меда, прием черники в больших количествах никакого влияния на состояние глаза не оказывает.

В результате такой «терапии» зрение не улучшается. При применении народных средств ценное время, когда можно было бы начать нормальное лечение, может быть потеряно, тогда уже и хирургическое лечение оказывается бесполезно.

Вместо того, чтобы обращаться к врачу, люди пытаются «лечиться» народными средствами – зрение исчезает и вернуть его становится нельзя.

Глаукомой болеют только пожилые люди

Не совсем так. Глаукома – заболевание пожилых людей. Однако существуют разные формы, например, ювенильная, пигментная, которые появляются и у более молодых людей.

К врачу нужно идти, чтобы исключить глаукому в том случае, если появляются подозрительные симптомы, например:

• внезапное затуманивание зрения, когда хочется протереть глаза, а улучшения после этого не наступают;
• постоянные несильные боли – болит глаз и голова со стороны этого глаза.

Почему глаукома возникает у молодых? Дегенерация тканей может быть обусловлена генетически или является последствием внутриутробных изменений.

Глаукома может быть и врожденной. Изменения тканей в этом случае незначительны и повреждения долгое время не дают о себе знать, но с возрастом они смогут проявиться.

Операцию нужно делать только тогда, когда зрение значительно ухудшилось

Нет. Мы видим случаи, когда пациенты обращаются к нам после того, как врач уже исчерпал все свои средства: люди закапывают три вида капель, принимают таблетки, но внутриглазное давление никак не снижается, зрение катастрофически падает. Тут уже речь идет об операции.

Мы, специалисты МНТК, неоднократно призывали – не стоит ждать того момента, когда зрение при глаукоме начнет ухудшаться. Даже если пациент получает лечение, нужно помнить, что глаукома, прооперированная на ранней стадии, останавливается. Это позволяет сохранить зрение на долгие годы.

Это огромная возможность для человека сохранить качество жизни и свои зрительные функции такими, какими они были при обращении к врачу.

После операции по глаукоме зрение также улучшится, как после замены хрусталика

В большинстве случаев нет. В некоторых случаях, особенно если уходит очень высокое глазное давление, действительно после операции зрение улучшается. Но в то же время хотелось бы предупредить, что задача такой операции состоит в том, чтобы сохранить зрение, а не в том, чтобы его улучшить.

Мы не ожидаем, что зрение станет лучше как после замены хрусталика. Наша задача – сохранить зрение пациента на долгие годы и остановить прогрессирование болезни.

После операции глаукома больше не появится

Не всегда так. Ответ на этот вопрос во многом зависит от того, на какой стадии было заболевание, когда пациент обратился к врачу. Если мы оперируем пациента на ранней стадии, то при дальнейшем наблюдении у своего офтальмолога, при правильном ведении пациента врачом и соблюдении пациентом всех указаний, заболевание не будет прогрессировать вообще.

Оно остается с пациентом навсегда, но если были приняты все меры – лазерная или хирургическая операция – заболевание будет остановлено на этой начальной стадии и прогрессирования болезни в сторону разрушения клеток зрительного нерва не будет.

Если же пациент обращается на поздней стадии, если есть потеря зрительной функций или потеря полей зрений (и значительная), то в этом случае даже комбинированное лечение неспособно помочь и остановить прогрессирование болезни.

При возникновении каких-то симптомов нужно обратиться к врачу – может понадобиться корректировка или даже повторная операция.

Попасть в ведущее федеральное учреждение для лечения глаукомы очень сложно

Вовсе нет. МНТК открыт для всех. Наша поликлиника работает с 8-30 до 17 часов. Необходимо только направление от районного офтальмолога – имея его на руках, записаться на прием можно по телефону или онлайн. Кроме направления нужен еще паспорт и медицинский полис. Тем, кто хочет лечиться на коммерческой основе, направление не нужно.

Глаукома всегда приводит к слепоте

Нет. Если пациент не занимался лечением, если лечение было начато несвоевременно, то болезнь может прогрессировать и довольно быстро. Это приводит к потере зрения.

Сейчас мы можем задействовать весь спектр возможностей: консервативное лечение, лазерное лечение, хирургическое лечение. Можно использовать каждый подход отдельно или же комбинировать их.

Пациент, который вовремя (в начале заболевания) обратился к врачу, либо заболевание было выявлено на профилактическом осмотре, имеет все шансы на сохранение зрения и качества жизни. В том случае, если глаукома существует более года, то желательно не откладывать лазерное или хирургическое лечение.

Число заболевших глаукомой увеличивается во всем мире от года к году. Это связано с ростом продолжительности жизни и с совершенствованием диагностики. Количество больных может увеличиваться, но важно, чтобы не росло количество тех, кто потерял зрение полностью. Самое правильное, что можно сделать – вовремя обратиться к врачу.

Глаукома является большой проблемой для современного общества – не только потому, что миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, но и потому, что по – настоящему эффективного лечения глаукомной нейропатии до сих пор нет. Поиск новых эффективных препаратов для лечения глаукомы становится приоритетной задачей офтальмологов и фармацевтических компаний. На сателлитном симпозиуме VII Российского общенационального офтальмологического форума, организованном фирмой Bausсh+Lomb, обсуждались современные подходы к терапии глаукомы. О важности многостороннего подхода к лечению таких больных, учитывающего гипотензивный и нейропротекторный компонент терапии, а кроме того, о влиянии препаратов на гемодинамику рассказали А.В. Куроедов (ФКГУ Медицинский научно – клинический центр им. П.В.Мандрыка, Москва), И.А. Лоскутов (НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко) и Т.Н. Киселева (ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца»).

    Современная терапия глаукомы: время для перезагрузки?

    (А.В. Куроедов, И.А. Лоскутов)

    По мнению доктора Куроедова применительно к менеджменту глаукомы наступило время для перезагрузки – появляются новые рекомендации по изменению подходов к лечению на основании достигнутых ранее результатов (исходов предыдущего лечения), изучения соответствующих руководств, консилиумов и данных, полученных эмпирическим путем (например, вследствие развития рынка фармацевтики или технологий и др.). Основной целью лечения глаукомы является сохранение зрения и достижение терапевтического эффекта при минимальном числе препаратов с минимальными побочными эффектами, а также сохранение приемлемого качества жизни при доступных затратах. При этом необходимо помнить о возможном эффекте тахифилаксии и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации офтальмотонуса. Следует стремиться к использованию пациентом минимального количества патогенетически обоснованно выбранных лекарственных средств, основываясь, в первую очередь, на их клинической эффективности.

    Ключевым моментом лечения глаукомы является достижение уровня «давления цели» (рис.1). Чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва и чем более выражены изменения полей зрения, тем меньше должен быть уровень «давления цели». При первой стадии глаукомы рекомендуемый уровень ВГД 22 – 24 мм рт.ст., при второй стадии – 19 – 21, а при третьей стадии – 16 – 18 мм рт.ст.

    На практике же на начальных стадиях еще удается медикаментозно удержать ВГД на рекомендуемом уровне; на более поздних стадиях, несмотря на проводимое лечение, давление все чаще выходит за пределы желаемых цифр. Хирургическое лечение не может полностью избавить от этой проблемы. Множеством исследований доказано, что через 3 – 4 года после операции её эффект сводится к минимуму: только половина прооперированных пациентов при сроке наблюдения около 3 лет не нуждаются в гипотензивной терапии. Доктор продемонстрировал пример прогрессивного снижения зрения и ухудшения поля зрения у пациента с глаукомой нормального давления, происходившего на фоне комбинированной мощной гипотензивной терапии и нескольких хирургических операций, при этом удавалось удерживать ВГД на уровне 9 – 12 мм рт.ст. в течение всего периода наблюдения. Этот факт дает повод помимо попыток нормализации ВГД, обратить внимание на другие параметры, поддающиеся контролю, например, на глазной кровоток.

    Сосуды сетчатки не имеют автономной иннервации, и кровоток регулируется сосудистым эндотелием. Регуляция определяется изменением перфузионного давления: гладкомышечные клетки сосудистой стенки получают информацию от клеток эндотелия, а также от нейрональных и глиальных клеток, то есть глаз сам адаптирует кровоток к своим текущим потребностям. При повышении ВГД или снижении уровня АД перфузия крови в глазу остается постоянной в норме и снижается у пациентов с сосудистой дисрегуляцией. Дисрегуляция – это неадекватное сужение или недостаточное расширение артерии, артериолы или капилляра, иногда с расширением в другом сегменте циркуляторного русла, особенно в венах (рис.2). Глазной кровоток при этом не адаптируется к потребностям глаза, что часто встречается у пациентов с глаукомой. Именно поэтому у больных глаукомой чаще встречаются окклюзирующие заболевания сетчатки, кровоизлияния в области диска зрительного нерва и колебания АД. Дисрегуляция может быть первичной – врожденная склонность к сосудистому спазму, и вторичной – следствие высвобождения молекул, изменяющих диаметр сосуда.

    Простым, но очень информативным симптомом нарушения кровотока при глаукоме является отсутствие спонтанной пульсации центральной вены сетчатки (ЦВС). В результате исследования, проведенного доктором И.А. Лоскутовым, было выявлено, что отчетливая пульсация ЦВС (с учетом легчайшей склеральной компрессии) определяется у здоровых людей в 60% случаев, у пациентов с первой стадией глаукомы в 50% случаев, при второй стадии ее можно обнаружить у 40%, а при третьей стадии лишь у 6,7% больных (рис.3). Таким образом, спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раз реже, чем в нормальных условиях. По мере углубления течения глаукомного процесса отмечается прогрессирование уменьшения частоты феномена спонтанной венозной пульсации. Патофизиологические особенности венозного пульса могут служить объектом для неинвазивного определения риска прогрессирования глаукомной оптиконейропатии. Исчезновение спонтанного венозного пульса или увеличение офтальмодинамической силы компрессии, необходимой для его появления, являются прогностически неблагоприятными признаками развития глаукомы. Снижение выраженности спонтанной венозной пульсации свидетельствует о замедлении венозного кровотока, которое является одним из патогенетических механизмов глаукомы, приводящим к еще более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменению зрительного нерва и снижению зрительных функций.

    Нейропротекция является таким же значимым компонентом лечения глаукомы, как и нормализация ВГД. Ее необходимо включать в комплекс терапии при далеко зашедшей стадии глаукомы, а также при доказанном прогрессировании или высоком прогнозе прогрессирования глаукомной оптиконейропатии даже при начальной стадии заболевания. Гематоофтальмический барьер не становится препятствием для адекватной нейропротекции, так как в области диска зрительного нерва эффективного барьера нет, и активные вещества могут проникать в его ткани. Нейропротекция может быть прямой – когда используемые препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны, и непрямая – когда нейропротекторное действие оказывается через влияние на различные факторы риска, что замедляет гибель нейроэлементов. К нейропротекторам, разрешенным к применению, относятся бетаксолол, бримонидин, латанопрост, эрисод и пептидные биорегуляторы.

    К эффективным препаратам с двойным механизмом действия относится Люксфен (бримонидин, рис.4). Его гипотензивный эффект связан со снижением выработки водянистой влаги и активацией увеосклерального оттока за счет стимуляции выработки эндогенных простагландинов (рис.5). Являясь α2 – адреномиметиком, по сравнению с другими препаратами из этой же группы, бримонидин в 10 раз более селективен, чем клонидин и в 28 раз более селективен, чем апраклонидин. В связи с этим он имеет минимальное количество побочных эффектов.

В то же время помимо гипотензивного действия, препарат оказывает и крайне важное в лечение глаукомной оптиконейропатии нейропротекторное воздействие (рис.6). Бримонидин обладает повышенной тропностью к меланину и аккумулируется в радужке, цилиарном теле и хориоретинальном комплексе в фармакологически значимых концентрациях. Вызывая стимуляцию α2 – адренорецепторов, он блокирует кальциевые и активирует калиевые каналы, в результате чего снижается выброс активного глутамата. При этом происходит стимуляция выработки основного фактора роста фибробластов и антиапоптозных белков, а также активация сигнальных путей, задействованных в регуляции пролиферации, роста и выживания клеток.

    В процессе исследования нейропротекторного эффекта бримонидина в эксперименте на крысах было выявлено, что систематические подкожные инъекции препарата замедлили гибель ганглиозных клеток сетчатки с их морфологической сохранностью в назальной полусфере в первую очередь.

    Можно выделить следующие показания к монотерапии Люксфеном (бримонидином):

    – начальная стадия первичной открытоугольной глаукомы с повышенным уровнем ВГД;

    – любая стадия глаукомы нормального давления;

    – транзиторное повышение офтальмотонуса, например, на фоне терапии стероидами;

    – профилактика быстрого и высокого повышения уровня ВГД после лазерных вмешательств на переднем отрезке;

    – повышение интраокулярного тонуса на фоне интраокулярного воспаления;

    – в тех случаях, когда назначение других антиглаукомных препаратов невозможно в связи с общим состоянием пациентов или при их непереносимости.

    Люксфен (бримонидин) может быть препаратом выбора при тяжелых заболеваниях сердечно – сосудистой и респираторной систем, когда противопоказаны β – блокаторы; при воспалительных заболеваниях глаз, когда противопоказаны простагландины; при почечной недостаточности и гипофункции надпочечников, снижении уровня калия и кальция в крови, сахарном диабете и склонности к ацидозу, когда противопоказаны ингибиторы карбоангидразы, а также при миопии высокой степени и признаках внутриглазного воспаления, когда противопоказаны m – холиномиметики.

    В то же время Люксфен хорошо сочетается и с другими препаратами при их комбинировании. Например, при сочетании с латанопростом было получено дополнительное снижение ВГД на 4,2 мм рт.ст. (20,3%). При этом суммарный гипотензивный эффект составил 33,4 – 39% от исходного уровня ВГД.

Таким образом, Люксфен (бримонидин) обладает выраженным гипотензивным и нейропротекторным действием.

    Допплеровские методы в оценке нарушения гемодинамики глаза при первичной открытоугольной глаукоме

    (Т.Н.Киселева)

    Почему необходимо исследовать гемодинамику глаза?

    Глаукома является мультифакторным заболеванием. При этом повышение ВГД рассматривается как основной фактор риска глаукомной оптиконейропатии, но изменения зрительного нерва часто прогрессируют, несмотря на контроль ВГД. Пациенты с дефицитом глазного кровотока имеют большую вероятность развития и прогрессирования заболевания. Самый высокий риск прогрессирования глаукомы отмечается при диастолическом глазном перфузионном давлении (определяется как диастолическое АД минус ВГД) менее 30 мм рт.ст. При улучшении глазного кровотока за счет местной и системной терапии заболевание протекает более благоприятно.

    Гемодинамическими факторами риска глаукомы являются низкое глазное перфузионное давление, системная гипер – и гипотензия, в том числе ночная артериальная гипотензия, мигрень, вазоспазм, геморрагии ДЗН.

    Методы исследования гемодинамики глаза:

    1. Цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография – изучение ретробульбарных сосудов;

    2. Сканирующая лазерная ангиография – исследование сосудов сетчатки и хориоидеи (с использованием красителей);

    3. Лазерная допплеровская флоуметрия – исследование кровотока в зрительном нерве;

    4. Лазерная сканирующая конфокальная допплерфлоуметрия – изучение сосудов сетчатки и зрительного нерва;

    5. Ретинальная оксиметрия – определение оксигенной сатурации крови в сосудах сетчатки;

    6. Анализатор пульсового кровотока, пульсового давления;

    7. Анализатор сосудов сетчатки – измерение калибра крупных ретинальных сосудов.

Основными ультразвуковыми методами исследования являются цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография (рис.7). Они позволяют исследовать кровоток в главных сосудах, кровоснабжающих зрительный нерв: центральная артерия сетчатки, задние короткие цилиарные артерии, глазная артерия, центральная вена сетчатки. При этом также есть возможность изучения других сосудов орбиты, например, вортикозных вен (рис.8). Самый высокий пульсирующий кровоток в глазной артерии. Исследование проводится на сонографе общемедицинского назначения, но со специфическими безопасными для глаза параметрами.

    Преимущества ультразвукового допплеровского исследования ретробульбарных сосудов:

    – неинвазивность, безопасность, возможность многократного применения метода;

    – исследование кровотока возможно при непрозрачных оптических средах;

    – метод не требует введения контрастных веществ и исключает лучевую нагрузку;

    – возможность оценки анатомических особенностей расположения сосуда, наличия его деформаций;

    – визуализация патологических включений, нарушающих проходимость сосуда;

    – качественная и количественная оценка состояния кровотока в ретробульбарных сосудах малого калибра.

Недостатки ультразвукового допплеровского исследования:

    – трудность в расчете объемного кровотока в сосудах глаза;

    – показатели глазного кровотока, полученные при помощи различных ультразвуковых сканеров, могут отличаться;

    – зависимость результатов исследования от опыта, квалификации врача;

    – необходимость достаточного количества времени для проведения повторных измерений кровотока в сосудах;

    – зависимость параметров кровотока от ряда анатомических и физиологических показателей (АД, сердечный ритм, стенозы магистральных сосудов и т.д.);

    – ограничение в исследовании отдельных задних коротких цилиарных артерий и оценке анатомических особенностей сосудов (извитости, анастомозов, сужений и т.д.).

    Антаглаукомные препараты по – разному влияют на глазной кровоток. β – блокаторы (бетаксолол) регулируют состояние кальциевых каналов в гладкомышечных клетках и оказывают вазодилатирующий эффект. Аналоги простагландинов (унопростон, тафлупрост) блокируют эндотелин – 1, вызывая улучшение перфузии зрительного нерва и снижение вазорезистентности в глазной артерии и центральной артерии сетчатки. Вазодилатирующий эффект ингибиторов карбоангидразы (бринзоламид, дорзоламид) связан с эффектами СО2. Агонисты α2 – адренорецепторов (бримонидин) увеличивают пульсовой кровоток и улучшают гемодинамику в ретробульбарных сосудах за счет стимуляции адренорецепторов (рис.9). При этом происходит увеличение максимальной системной скорости кровотока в системной артерии сетчатки, а улучшение гемодинамики отмечается с первых дней терапии. Кроме того, бримонидин (Люксфен) обладает выраженным гипотензивным эффектом (снижает ВГД на 25% от исходного), который развивается очень быстро – максимальное снижение уровня ВГД наблюдается через 2 часа после инстилляции.

    Таким образом, ультразвуковые допплеровские методы исследования сосудов глаза позволяет не только диагностировать признаки нарушения кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях, центральной вене сетчатки, вортикозных венах, верхней глазничной вене и других сосудах у пациентов с глаукомой, но и оценить влияние местных гипотензивных препаратов на кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва. Воздействие антиглаукомных препаратов на региональный глазной кровоток – приоритетная задача будущих исследований.