Современные методы лечения глаукомы реферат
Некоторые полагают, что данную болезнь можно вылечить на любой стадии. Эффективность лечения глаукомы зависит, в первую очередь, от своевременного, правильно поставленного диагноза. Глаукомная атрофия зрительного нерва – процесс необратимый, но существуют методы, которые позволяют замедлить его течение и значительно улучшить состояние глаза. Основная цель лечения глаукомы – нормализация повышенного внутриглазного давления и улучшение кровоснабжения глаза.
Консервативное лечение глаукомы включает несколько методик, позволяющих улучшить кровообращение в сосудах, нормализовать обменные процессы в глазу. Также проводят нейропротекторную терапию, защищающую сетчатку и зрительный нерв от дальнейшего разрушения. Помимо медикаментозного, в офтальмологии широко применяются и другие методы лечения глаукомы более поздних стадий: лазер, воздействующий на отток жидкости из глаза, и хирургическое вмешательство (микрохирургия глаза).
Лечение открытоугольной глаукомы
При постановке такого диагноза назначается лечение открытоугольной глаукомы медикаментозно, а в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство. Методы лечения выбираются в зависимости от стадии заболевания.
- Начальная стадия. Рекомендовано медикаментозное снижение внутриглазного давления в среднем на 25%. Может быть применима лазерная трабекулопластика. Лазерное лечение первичной глаукомы в сочетании с эффективными в каждом конкретном случае медикаментозными препаратами является эффективной, безопасной и сравнительно бюджетной методикой снижения ВГД.
- Развитая стадия. Первостепенная задача: снижение давления в среднем на 25-50%. На данной стадии заболевания применяется несколько методов лечения и коррекции одновременно. Помимо фармакологических препаратов и лазера может быть назначено шунтирование (удаление катаракты и трансплантация искусственного хрусталика глаза). В некоторых случаях при глаукоме выполняют циклофотокоагуляцию. Эта разновидность лазерной микрохирургии обеспечивает минимальное повреждение тканей при хирургическом вмешательстве и позволяет избежать многих послеоперационных осложнений. Оперативное вмешательство осуществляется современными видео-эндоскопическими системами, позволяющими проводить операцию максимально точно и щадяще.
- Терминальная стадия. Лечение при рефрактерной глаукоме включает применение лекарственных препаратов в сочетании с лазерной хирургией (или криотерапией).
При глаукоме применяют глазные капли, снижающие внутриглазное давление (тимолол, латанопрост, бринзоламид и другие), а также для купирования острых приступов возможно применение осмотических диуретиков и ингибиторов карбоангидразы — маннитола, диакарба.
Лазерное лечение глаукомы (трабекулопластика)
При первичной открытоугольной глаукоме широко применяют методику лечения лазером. Этот метод может продуктивно сосуществовать наряду с медикаментозной терапией либо же полностью ее заменить, если пациент не в состоянии в полной мере выполнять рекомендации врача и применять препараты в форме глазных капель. Селективная лазерная трабекулопластика позволяет значительно снизить уровень ВГД. Сама операция относится к простым, не грозит серьезными осложнениями, проводится в амбулаторных условиях на протяжении не более 5 минут. Такую процедуру можно проводить повторно в силу ее мягкого нетравматичного воздействия на глаз.
В основе метода лежит воздействие на пораженные участки глаза лазерными импульсами — только на клетки дренажной системы глаза, в которых происходят дегенеративные процессы, не затрагивая тех структур и тканей глаза, которые не содержат пигмента меланина. После лазерного воздействия запускается процесс естественного восстановления клеток дренажной системы. После проведения процедуры СЛТ наблюдается значительное снижение внутриглазного давления до верхних норм и улучшается отток внутриглазной жидкости.
Перед операцией пациенту закапывают препараты для местного обезболивания. Далее через микроскоп лазерные импульсы поступают точно в ткани дренажной системы глаза и воздействуют на клетки на протяжении нескольких минут. Пациент при этом обычно не испытывает ощутимого дискомфорта.
Лазерная микрохирургия данного типа рекомендована пациентам с глаукомой определенных видов (открытоугольной, пигментной), гипертензией, аллергическими реакциями на антиглаукомные фармакологические препараты. А также при отсутствии эффекта от других методов лечения глаукомы.
Плюсы и минусы лазерного лечения глаукомы зависят от каждого конкретного случая. Общими преимуществами применения данного метода можно считать отсутствие серьезной подготовки к вмешательству, помимо общих рекомендаций врача, безболезненность при минимальном обезболивании, неинвазивность метода, быстрое проведение процедуры и возможность ее повторного выполнения, сравнительно невысокая цена и минимальный срок реабилитации после вмешательства. К минусам можно отнести ряд противопоказаний, включая возраст, недолгое сохранение результата, редкое, но все же возможное развитие послеоперационных осложнений (воспалительные процессы, нарушение целостности роговицы глаза).
Лечение глаукомы без операции
На начальных стадиях открытоугольную глаукому можно лечить медикаментозно без хирургического вмешательства. Эффективными антиглаукомными каплями признаны:
- Тимолол. Этот препарат считается эффективным средством, уменьшающим выработку внутриглазной жидкости и снижающим внутриглазное давление в среднем на 25%. Действие препарата становится ощутимым уже спустя 20 минут после приема. Эффект длится до суток.
- Бетоптик. Относится к той же группе, что и тимолол, и обычно применяется при глаукоме нормального давления или при небольшом повышении внутриглазного давления., Эффект препарата наступает в течении 20 минут после применения и длится до 12 часов. В отличие от тимомола, рактически не вызывает побочных эффектов.
- Дорзоламид. Действует на выработку внутриглазной жидкости, обычно хорошо переносится пациентами..
- Пилокарпин. Быстро снижает внутриглазное давление до 20%. Эффективен при неотложной помощи во время острого приступа глаукомы. Сужает зрачок и при длительном применении может вызывать катаракту..
- Траватан. В течении двух часов после приема способен снижать ВГД в среднем на 30%. Высокоэффективный препарат, который применяют всего один раз в сутки (перед сном). Вызывает активный рост ресниц (аналоги траватана даже входят в состав некоторых косметических средств, стимулирующих рост ресниц). Часто применение траватана сопровождается покраснением глаз, неприятными ощущениями и зудом.
К безрецептурным препаратам, дополняющим лечение глаукомы, относятся витаминные комплексы, которые позволяют улучшить состояние внутренних структур глаза, в том числе зрительных нервов. Препараты на основе ретинола улучшают передачу нервных импульсов и замедляют процессы ухудшения зрения. Рибофлавин (витамин В2) защищает сетчатку глаза от вредного воздействия ультрафиолета. Повысить иммунитет и уменьшить вероятность появления осложнений после лечения глаукомы поможет прием витамина С. Для улучшения состояния глаза при глаукоме, существуют комплексы витаминов и минералов, благотворно влияющих на состояние всех зрительных систем.
Медикаментозное лечение глаукомы у пожилых людей, равно как и в детском возрасте до 18 лет, имеет свои особенности. В таком случае рекомендованы дополнительные обследования и более тщательный подбор щадящих антиглаукомных препаратов.
Лечение закрытоугольной глаукомы
Лечение закрытоугольной глаукомы проходит в несколько этапов, включая подготовительный. Основной метод лечения заболевания такого типа – хирургический.
- Острая форма. Лечение включает применение препаратов, сужающих зрачок, снижающих внутриглазное давление, а также выполнение лазерного или хирургического вмешательства. При таком диагнозе лазерное вмешательство могут выполнить и на второй, менее поврежденный глаз, для предотвращения прогрессирования заболевания и снижения зрения. Хирургическое вмешательство выполняют для улучшения оттока внутриглазной жидкости
- Закрытоугольная форма. При глаукоме с закрытым углом передней камеры рекомендована та же схема лечения, что и при других формах глаукомы закрытоугольного типа.
Эффективность лазера в данном случае многократно подтверждена клинической практикой. Суть метода – искусственное формирование отверстия в радужке глаза, что приводит к нормализации внутриглазного давления. Такой метод позволяет предотвратить последующие острые приступы глаукомы. Лазерное вмешательство также выполняют и при глаукоме у людей с сахарным диабетом. Методика позволяет проводить лечение с учетом особенностей состояния глаза при этом тяжелом сопутствующем заболевании.
Если в сочетании с глаукомой диагностирована катаракта, что нередко встречается у людей пожилого возраста, то наиболее эффективное лечение будет заключаться в удалении помутневшего хрусталика с его заменой на интраокулярную линзу (искусственный хрусталик). Современные модели искусственных хрусталиков настолько совершенны, что в некоторых случаях возможно полное устранение закрытия угла передней камеры глаза.
В более запущенных случаях не обойтись без классической операции.
Хирургические методы лечения глаукомы
Если медикаментозные и малоинвазивные методы лечения глаукомы не эффективны для конкретного пациента, а также если их применение невозможно, выполняют хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение глаукомы является наиболее эффективным методом снижения ВГД и сохранения функций зрения, при этом, оно бывает следующих видов:
- Проникающие оперативные вмешательства (трабекулэктомия). Проводится для снижения внутриглазного давления. Суть операции заключается в формировании канала для прохождения внутриглазной жидкости. Операцию выполняют под местной анестезией. После трабекулэктомии назначают противовоспалительные средства и антибактериальные препараты.
- Непроникающее оперативное вмешательство (синусотомия). Суть такой операции – восстановление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) без непосредственного воздействия на внутриглазные структуры.. Чаще всего рекомендован метод при первичной открытоугольной глаукоме. Операция является сравнительно безопасной, но требующей сложного оборудования и опыта проведения подобных манипуляций со стороны специалиста. Еще одним недостатком метода является отсутствие стабильного послеоперационного эффекта. Для предотвращения избыточного рубцевания протоков ВГЖ и последующего снижения терапевтического эффекта используют различные дренажные системы, наибольшее распространение среди которых получили коллагеновые и гидрогелевые разновидности. Гидрогелевые дренажи совместимы с тканями глаза, не токсичны, биологически инертны.Также широко используют дренаж Ахмеда, и многие офтальмологи справедливо считают его лучшей дренажной системой.
- Криоциклодеструкция. Суть метода – воздействие холодом на цилиарные отростки, вырабатывающие внутриглазную жидкость. Быстрое замораживание и медленное оттаивание целевых клеток ведет к достижению стойкого терапевтического эффекта. Возможно проведение нескольких криогенных аппликаций в зависимости от возраста пациента, типа глаукомы и анамнеза заболевания.
Менее популярные, но также применяющиеся в микрохирургии методы – лазерная, аргоновая, эндоскопическая, ультразвуковая, микроволновая циклодеструкция.
Хирургический метод лечения глаукомы предполагает применение различных имплантов, позволяющих закрепить эффект от инвазивного лечения.
- Аутодренажи позволяют расширить угол передней камеры склеры. Недостатком такого дренажа является быстрое чрезмерное рубцевание и сужение путей оттока жидкости.
- Аллодренажи создаются из материала донора, то есть являются биологическими единицами. Наиболее известным является аллогенный биоматериал «Аллоплант».
- Эксплантодренажи создают из полимерных материалов. Чаще всего в хирургии применяются дренажи из гидрогеля и силикона. Однако по последним исследованиям применение силиконовых дренажей приводит к повторному повышению ВГД.
В целом хирургическое вмешательство направлено на искусственное создание нового канала для оттока ВГЖ, что способствует стойкому снижению внутриглазного давления и замедлению деструктивных процессов в склере и зрительном нерве.
Лечение вторичной глаукомы
Вторичную глаукому лечат в несколько этапов. Проводят терапию заболевания, которое вызвало развитие глаукомных процессов. Острое первичное заболевание купируют кортикостероидами, антибактериальными препаратами, а при хроническом течении к терапии добавляют иммуностимулирующие препараты. При необходимости проводят медикаментозное, малоинвазивное или хирургическое лечение осложнений. Далее разрабатывают схему лечения вторичной глаукомы:
- Для улучшения оттока внутриглазной жидкости применяют альфа- и бета-адреноблокаторы (тимолол, проксодолол), комбинированные препараты (проксофелин, фотил форте).
- Для устранения воспалительных процессов иногда назначают кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства.
При вторичной глаукоме использование только медикаментозного метода лечения малоэффективно и фармакотерапию проводят только как вспомогательный способ лечения до устранения основной причины заболевания.
Лазерные и микрохирургические методы лечения вторичной глаукомы включают использование терапевтических и хирургических лазеров, а в более сложных случаях – пластику радужки, замену хрусталика, установление дренажной системы, склеропластические вмешательства.
Лечение пигментной глаукомы
Довольно редкой формой глаукомы является пигментная, но ее лечение в целом не отличается от методик, применяемых при других типах глаукомы. Для лечения пигментной глаукомы часто назначают препараты, сужающие зрачок(пилокарпин, карбохолин и другие). В данном случае миотики являются препаратом первого ряда при выборе медикаментозных средств, снижающих ВГД. Также применяют ингибиторы карбоангидразы и простагландины. При неэффективности консервативных методов лечения выполняют хирургическое вмешательство. При начальных стадиях пигментной глаукомы эффективна лазерная иридотомия, то есть создание микроскопических отверстий в радужке глаза…Из микрохирургических вмешательств при пигментной глаукоме широкое распространение получила непроникающая глубокая склерэктомия.
Лечение неоваскулярной глаукомы
На ранних этапах глаукомы с рубеозом радужки проводят панретинальную фотокоагуляцию (то есть воздействие лазером на все области сетчатки), которая устраняет новообразованные сосуды и препятствует дальнейшему развитию патологии. У пациентов с сахарным диабетом или диагностированной отслойкой сетчатки выполняют ретинальную хирургию в некоторых случаях с лазерной коагуляцией.
Лечение врожденной глаукомы
Существуют медикаментозные методы лечения врожденной глаукомы, направленные на снижение внутриглазного давления (гипотензивные препараты). Однако устранить полностью врождённую глаукому одними лишь таблетками и каплями невозможно. Лекарственные препараты применяют во время постоперационного периода для профилактики чрезмерного рубцевания, сохранения зрения (нейротрофики), общего укрепления организма. Лечение детской глаукомы другой этиологии осуществляется максимально щадящими малоинвазивными методами. Традиционную операцию назначают лишь в самых запущенных случаях, а также, если другие методы являются неэффективными или запрещены по медицинским показаниям.
Сколько стоит лечение глаукомы?
Одной из самых дорогих видов операции является глубокая склерэктомия, а также операции с установкой дренажей (в связи со стоимостью самих дренирующих устройств). Затраты на лечение глаукомы включают проведение необходимой диагностики, анестезии, собственно операции и послеоперационной реабилитации. Современные методы лечения глаукомы малоинвазивны и позволяют минимизировать стоимость вмешательств.
Новые методы лечения глаукомы
Наука не стоит на месте, постоянно разрабатываются новые методы лечения этого опасного заболевания. Так, ученые из Новосибирска разработали первый в мире биопротез. Этот биодренаж состоит из искусственных и биологических материалов и максимально схож с тканями глаза. Ученые проводят активные клинические испытания многообещающей чудо-новинки.
Еще один новый метод лечения глаукомы уже прошел испытания и начал активно использоваться в микрохирургии глаза. Система Ex-PRESS – трехмиллиметровый дренаж, который имплантируют посредствам сверхтонкого проникновения, равного объему инсулиновой иглы. Это делает методику максимально безопасной и менее травматичной, позволяет избежать перепадов давления внутри глаза во время хирургических манипуляций. Имплантация системы обеспечивает образование стабильно функционирующего канала оттока избыточной внутриглазной жидкости. Таким образом, система Ex-PRESS сочетает в себе безопасность непроникающих операций и эффективность классических хирургических методик.
Автор: врач-офтальмолог Курьянова Ирина Валентиновна
Дата публикации: 22.04.2019 9:40
Читайте также
- Глаукома: что это за болезнь. Что нужно знать о глаукоме
Источник
В статье изложены основные положения об одном из самых серьезных офтальмологических заболеваниях – глаукоме.
Приведены современные методы лечения: медикаментозное, лазерное, гипотензивное хирургическое, а также рассмотрены перспективы их развития.
The paper outlines the main points of glaucoma, a serious eye disease. It lists current treatments: drug, laser, antihypertensive surgical therapies and considers promises of their development.
Е.А. Егоров — кафедра глазных болезней РГМУ, Москва
Ye.A. Yegorov — Departament of Eye Diseases RSMU, Moscow
Глаукома является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. Это заболевание относится к самым серьезным, приводящим к полной необратимой потере зрения. В настоящее время около 10 – 15% больных глаукомой, даже при адекватном лечении, обречены на слепоту.
Первичная глаукома – это хроническое многофакторное заболевание глаза, которое характеризуется повышением внутриглазного давления (ВГД), прогрессирующей атрофией зрительного нерва и сужением поля зрения. Она поражает 1,5 – 2,5% всего населения в возрасте старше 40 лет. В настоящее время в России общее число больных различными формами глаукомы превышает 500 тыс. человек.
Первичная глаукома имеет три основные формы: закрытоугольную, открытоугольную и смешанную.
Закрытоугольная форма глаукомы характеризуется узким или закрытым строением угла передней камеры глаза, при котором корень радужной оболочки частично или полностью прикрывает фильтрующую зону угла – трабекулу. В результате этого доступ внутриглазной жидкости в склеральный синус (шлеммов канал) затруднен и отток жидкости существенно ухудшен.
Открытоугольная форма глаукомы, как понятно из названия, имеет открытый или широкий профиль угла передней камеры глаза и свободный доступ водянистой влаги к дренажной зоне. Основное сопротивление оттоку находится непосредственно в самих путях оттока – трабекуле, склеральном синусе, коллекторных каналах, интрасклеральном сплетении.
Смешанная форма глаукомы сочетает узкое строение угла передней камеры глаза (затруднение доступа жидкости к дренажной системе глаза) и ухудшение проницаемости для внутриглазной влаги фильтрационной зоны (трабекулы и других структур).
Кроме первичной глаукомы, значительно реже встречаются врожденная, юношеская, сосудистая, гиперсекреторная, с низким давлением и различные формы вторичной глаукомы.
Патогенез первичной глаукомы
Ее патогенез включает в себя два основных аспекта: гидродинамический и метаболический. Первый из них начинается с ухудшения оттока водянистой влаги из глаза и повышения ВГД.
Подъем уровня ВГД приводит к снижению перфузионного внутриглазного артериального давления и ухудшению гемоциркуляции глаза. Длительное повышение офтальмотонуса свыше 21 – 22 мм рт. ст. (истинное ВГД) или 26 мм рт. ст. (тонометрическое ВГД) приводит к повреждению двух механически слабых структур – решетчатой пластинки склеры и трабекулярной диафрагмы в дренажной системе глаза.
Образование и реабсорбция внутриглазной жидкости
Решетчатая пластинка склеры состоит из нескольких порций, причем последняя кзади является самой толстой и жесткой. Отверстия в каждой отдельной пластинке формируют канальцы, через который и проходят пучки нервных волокон.
Смещение слоев решетчатой пластинки относительно друг друга при ее прогибе кзади под воздействием повышенного ВГД приводит к повреждению (пережатию) нервных волокон и сосудистой сети, проходящих через канальцы. В большей степени страдают периферические нервные волокна, так как смещение пластинок относительно друг друга более выражено на периферии.
Таким образом, при повышении ВГД в заднем отделе глаза нервные волокна страдают от прямого механического повреждения и в результате нарушения микроциркуляции крови в этой зоне. Частичная блокада склерального синуса смещенной под влиянием повышенного ВГД трабекулой является ведущим моментом в патогенезе открытоугольной глаукомы.
При повышении офтальмотонуса ухудшается отток жидкости и по онтогенетически наиболее древнему добавочному увеосклеральному пути оттока.
Метаболические механизмы, участвующие в патогенезе глаукомы, можно разделить на первичные и вторичные. Первичные механизмы предшествуют повышению ВГД и продолжают действовать и после нормализации офтальмотонуса. Вторичные метаболические нарушения возникают в результате прямого механического действия на гемодинамику глаза высокого ВГД.
Среди причин возникновения метаболических сдвигов выделяют гемоциркуляторные нарушения, ведущие к ишемии и гипоксии. К метаболическим нарушениям, ведущим к возникновению и развитию глаукомы, относят также псевдоэксфолативную дистрофию в переднем сегменте глаза, перекисное окисление липидов, нарушения обмена гликозаминогликанов.
Отрицательное влияние на состояние и метаболизм дренажной системы глаза оказывает возрастное снижение активности цилиарной мышцы, сосудистая сеть которой участвует в питании бессосудистой трабекулярной диафрагмы.
Существование двух основных механизмов глаукоматозного процесса определило два основных подхода к ее медикаментозному лечению. Один из них имеет целью снижение ВГД, другой направлен на коррекцию гемоциркуляторных и метаболических изменений.
Медикаментозное лечение
Поскольку безопасный для зрительного нерва уровень ВГД у больных глаукомой часто бывает пониженным, то оптимальной следует считать его величину на 3 – 5 мм рт. ст. ниже верхней границы нормы. Следовательно, одним из принципов лечения глаукомы должно быть дозируемое и контролируемое воздействие на гидродинамику глаза.
Еще один принцип лечения глаукомы, которого целесообразно придерживаться, заключается в следующем. В глазу существуют различные механизмы, регулирующие циркуляцию водянистой влаги, микроциркуляцию крови, метаболические процессы. Лечебные воздействия не должны их продолжительное время чрезмерно угнетать.
К гипотензивным лекарственным средствам относятся миотики (пилокарпин), b-адреноблокаторы (тимолол малеат, бетаксолол), a-адреноагонисты (клонидин, апраклонидин, бримонидин), препараты адреналина (эпинефрин битартрат, дипивалил эпинефрина), производные простагландинов (латанпрост, унопростон) и ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид гидрохлорид).
Главное достоинство миотиков заключается в патогенетической обоснованности их воздействия на ВГД. Суживая зрачок и оттягивая корень радужки от угла передней камеры, они улучшают доступ водянистой влаги к дренажной системе глаза. Одновременно растягивается трабекулярная диафрагма, повышается ее проницаемость, расширяется шлеммов канал.
Препаратами первого выбора в настоящее время являются b-адреноблокаторы. Последние делят на неселективные, блокирующие оба типа b-адренорецепторов, и селективные, действующие преимущественно на b-2-адренорецепторы. Из препаратов первой группы наибольшее распространение получил тимолол малеат, второй группы – бетаксолол.
Из других средств, снижающих продукцию водянистой влаги, значительное распространение получили a-адреноагонисты. В эту группу входят клонидин, апраклонидин и бримонидин. По выраженности гипотензивного действия эти препараты приближаются к тимололу.
Значительный прогресс достигнут в создании препаратов, ингибирующих карбоангидразу при местном применении. По выраженности действия на секрецию водянистой влаги и на ВГД дорзоламид сопоставим с b-адреноблокаторами и ацетазоламидом.
Особое место среди глазных гипотензивных препаратов занимает адреналин. Адреналин кратковременно снижает продукцию водянистой влаги, но главным образом улучшает ее отток. Наибольшее применение в настоящее время имеет 0,1% раствор дипивалата эпинефрина, который в 17 раз превосходит биодоступность адреналина. Это позволило снизить концентрацию активного вещества в глазных каплях с 1,2 до 0,1% и соответственно уменьшить частоту и выраженность побочных явлений.
Из последних достижений офтальмофармацевтики следует отметить внедрение производных простагландина F2a латанопроста и унопростона. Эти уникальные по механизму действия препараты активируют увеосклеральный путь оттока жидкости из глаза, практически не оказывают побочных действий и обладают высокой гипотензивной эффективностью.
Препаратами первого выбора в настоящее время являются b-блокаторы, но даже при полной нормализации ВГД с их помощью следует добавить инстилляции 1 – 2 раза в день одного из холиномиметиков в минимальной концентрации. Это позволит улучшить отток водянистой влаги из глаза, не вызывая стойкого и полного спазма цилиарной мышцы. Для уменьшения отрицательного влияния феномена привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2 – 3 мес.
Для коррекции гемодинамических и метаболических нарушений используют общее и местное лекарственное лечение, физиотерапию, хирургическое вмешательство на сосудах и зрительном нерве. В комплекс лекарственного лечения включают вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы, антиоксиданты, иммуномодуляторы, витамины и другие средства, влияющие на обменные процессы.
Лазерное лечение глаукомы
Лазерные методы коррекции ВГД и послеоперационных осложнений играют важную роль в комплексном лечении глаукомы. Различают лазерные операции при закрытоугольной и открытоугольной формах глаукомы.
Для лечения закрытоугольной глаукомы применяют лазерную иридэктомию, которая восстанавливает сообщение между задней и передней камерами глаза. Лазерная иридэктомия, произведенная своевременно, может полностью излечить больного закрытоугольной глаукомой.
Основным видом вмешательств при открытоугольной глаукоме является лазерная трабекулопластика, которая относится к тракционным методам и направлена на улучшение оттока внутриглазной жидкости по естественным дренажным путям.
Лазерные прижигания структур угла передней камеры глаза вызывают сморщивание тканей, растяжение трабекулярного аппарата, раскрытие склерального синуса и улучшение оттока внутриглазной жидкости.
Кроме того, в настоящее время применяют операцию гидродинамической активации оттока (ГАО). В отличие от трабекулопластики ее выполняют с помощью импульсного лазера с перфорирующим эффектом – ИАГ-лазера. ГАО вызывает расширение межтрабекулярных пространств, удаляет пигмент и эксфолиации из толщи трабекулы, а также частично приводит к ее истончению. Эффект операции проявляется и в случаях, когда повторные аргон-лазерные вмешательства не дают гипотензивного действия.
Лазерные вмешательства используют и для борьбы с послеоперационными осложнениями, коррекции дефектов хирургических вмешательств. К ним относятся гониоспазис при функциональном блоке угла передней камеры глаза, реперфорация при несквозной колобоме радужной оболочки, пластика фильтрационной подушечки при избыточной наружной фильтрации, коагуляция гифемы при развитии послеоперационных кровотечений в переднюю камеру глаза.
Гипотензивное хирургическое лечение
Достижения в лекарственном гипотензивном лечении значительны, но их не следует переоценивать. Наибольшее распространение получили фильтрующие операции, с помощью которых создаются новые пути оттока водянистой влаги из глаза.
Условно все операции можно подразделить на несколько видов в зависимости от конкретного механизма действия и точки воздействия.
1. Операции, направленные на устранение зрачкового или ангулярного блока, освобождение угла передней камеры глаза от мезодермальной ткани или гиниосинехий (гониотомия, диатермогониопунктура “ab interno”, фильтрующая иридоциклоретракция).
2. Внутренняя или наружная фистулизация шлеммова канала (синусотомия, глубокая непроникающая склеротомия, трабекулэктомия, клапанная трабекулотомия).
3. Хирургические вмешательства на цилиарном теле, способствующие угнетению продукции внутриглазной влаги (циклокриоаппликация циклодиатермия).
4. Хирургическая стимуляция увеосклерального оттока (синусотомия с циклодиализом, гониоциклодилатация).
Операции, направленные не на замену естественных путей оттока, а на их стимуляцию (синусотомия, непроникающая склерэктомия), используют реже, так как они дают менее надежные результаты. Ограниченное применение получили циклодеструктивные операции, при выполнении которых частично разрушается цилиарное тело с целью уменьшения продукции водянистой влаги.
Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Частота этого послеоперационного осложнения в отдаленные сроки достигает 20 – 30%. Еще чаще неудачные исходы фистулизирующих операций отмечены при так называемой рефракторной глаукоме. В эту группу включают неоваскулярную, афакичную и юношескую глаукому, а также все случаи первичной и вторичной глаукомы, требующие повторной операции.
Методы повышения эффективности хирургии глаукомы
Два новых подхода в хирургии глаукомы позволили уменьшить частоту неудачных исходов при фистулизирующих операциях.
Один из них заключается в иссечении участка склеры и эписклеры в зоне хирургического вмешательства. Уменьшение количества клеточных элементов в этой зоне сопровождается ослаблением фибробластической реакции на операцию.
Второй, более радикальный подход связан с использованием антиметаболитов во время или после хирургического вмешательства. Одним из наиболее перспективных способов повышения эффективности хирургического лечения глаукомы в последние годы признают внедрение цитостатиков фторурацила и митомицина. Экспериментальные исследования показали подавляющее действие этих метаболитов на фиброцеллюлярную и коллагеновые структуры после антиглаукоматозных операций.
В результате применения цитостатиков в послеоперационном периоде формируется разлитая аваскулярная фильтрационная подушка. Существенно повышается гипотензивная эффективность антиглаукоматозных операций, особенно в случаях, когда больные уже неоднократно оперировались, или в молодом возрасте.
Использование антиметаболитов существенно уменьшает частоту фиброзного перерождения фильтрующих путей в послеоперационном периоде.
Интраоперационное применение митамицина дает больший эффект, чем применение 5-фторурацила. Однако, в отличие от 5-фторурацила, митомицин нельзя применять в послеоперационном периоде. Впервые показана эффективность антиметаболитов при непроникающих операциях типа синусотомии. Это позволяет расширить показания к операциям такого типа и, в частности, использовать их при далеко зашедшей глаукоме.
Следует проявлять осторожность при использовании антиметаболитов из-за их токсического действия на роговицу.
Перспективы в развитии методов лечения глаукомы
Дальнейший прогресс в создании новых лекарственных средств, снижающих продукцию водянистой влаги, представляется маловероятным. Действительно, уже существующие средства снижают продукцию влаги на 30 – 55%, а при комбинированном использовании – на 50 – 55%. Дальнейшее снижение продукции влаги может привести к тяжелым последствиям: возникновению катаракты, эндотелиальной кератопатии, ухудшению состояния трабекулярного фильтра.
Основной целью патогенетически ориентированной терапии глаукомы является не снижение продукции влаги, а улучшение ее оттока.
Возможности улучшения оттока вследствие спазма цилиарной мышцы, по существу, исчерпаны. Поэтому основные усилия целесообразно направить на разработку лекарственных средств и физиотерапевтических процедур, обеспечивающих “гимнастику” трабекулярного фильтра, улучшение его питания, нормализацию метаболизма, уменьшение содержания гликозаминогликанов, улучшение оттока через эндотелиальный слой шлеммова канала, активизацию увеосклерального оттока влаги.
Представляется перспективной разработка новых лазерных фильтрующих операций, которые в настоящее время находятся в стадии планирования и экспериментальных исследований.
Нуждаются в совершенствовании и более полной клинической проверке методы лекарственного, физиотерапевтического и хирургического лечения глаукоматозного поражения зрительного нерва.
Источник
