Современная хирургия отслойки сетчатки
Байбородов Я.В.
Доклад на III заседании «круглого стола» экспертов по витреоретинальной хирургии. (23 марта 2013г, г. Москва) .
Регматогенная отслойка — это разделение сенсорной ретины и пигментного эпителия (ПЭ) слоем жидкости, поступающей через разрыв сетчатки.
Группы риска:
Миопия — 6%
Афакия — 2,2%
Артифакия — 2,1%
Отслойка на парном глазу — 15%
Отягощенный по отслойке наследственный анамнез — 20%
Классификация патогенетическая:
Регматогенная отслойка:
• травматическая;
• дистрофическая;
• тракционная
Экссудативная отслойка:
• отслойка пигментного эпителия (ОПЭ);
• отслойка нейроэпителия (ОНЭ);
• Вторичная (опухоли)
Классификация по наличию PVR.
А — витреум мутный с включением пигментных клеток и отложением глыбок пигмента на поверхности сетчатки в нижних квадрантах.
В — поверхность отслоенной сетчатки сложена в мелкие складки, сетчатка малоподвижна, сосуды извиты, край разрыва завернут, неправильной формы, уменьшена подвижность стекловидного тела
• C post. 1-12 — кзади от экватора: фокальные, диффузные или круговые фиксированные складки, субретинальные тяжи.
Эта классификация используется наиболее часто и если она берется за основу, степень D не берется.
ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИИ
1. Острота зрения.
При защите диссертации я провел анализ 850 пациентов с отслойкой сетчатки. Результаты показали, что если дооперационная острота зрения низкая (vis = 0,02), то получить предметное зрение крайне сложно.
2. Поле зрения.
• границы (кинетическая);
• дифференциальная световая чувствительность (статическая)
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Офтальмоскопия:
• обратный бинокулярный офтальмоскоп;
• налобный бинокулярный офтальмоскоп Скепенса;
• биомикроскопия с линзой Гольдмана.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА
У пациентов с отслойкой сетчатки наблюдается прямая зависимость послеоперационной остроты зрения от остроты зрения до операции. Значительное ее повышение (выше 0,5) происходит при исходной остроте зрения от 0,1 и выше.
Максимальный срок, в течение которого необходимо выполнить операцию, при отслойке макулы, составляет 42 ± 3 дня.
Наши данные по 850 пациентам показывают корреляционную зависимость функционального исхода от дооперационных параметров. Дооперационная острота зрения дает самую мощную корреляцию, большую роль играет В — волна ЭФИ. Чем больше площадь отслойки, тем хуже. Отрицательную роль играют и длительность отслойки макулы, и степень ПВР, и высота отслойки в макулярной области, которую можно измерить по А,В-скану.
Кого мы признали хирургически бесперспективными в плане улучшения зрения:
• дооперационная острота зрения ниже 0,01;
• отсутствует остаточное поле зрения;
• ВГД ниже 16 mm Hg.
Все эти глаза можно вылечить методом круговой ретинотомии, в любом случае она даст какой-либо результат. Но, если мы после этого удаляем силикон, то, как правило, глаза уходят на субатрафию и зрение остается низким. Стоит нам связываться с таким пациентом или не стоит, вопрос философский. Когда у нас появится силикон, который можно безболезненно оставить на всю жизнь, то можно и таких пациентов оперировать. Сейчас появляются силиконы, которые, якобы, обладают такими свойствами, но это требует некоторой проверки.
Системы визуализации — биомы ли это или контактные линзы, принципиального значения не имеет. Операционные микроскопы с коаксиальным освещением, витреотомы (Constilation), лазер (диодный или «зеленый»), криокоагулятор (Erbe,Killer), НБО (Killer, Heine), расходные материалы — пломбы, газы. Газы представлены на слайде 1.
Есть такая установка на Западе, в Германии особенно, что витреальный хирург должен витреальную операцию любой сложности заканчивать в один этап газовоздушной смесью. Это интересная тенденция и многие доктора гордятся, что у них так получается. К этому надо прийти, потому что техника полной газовой тампонады очень сложна, чтобы не было избытка введения газа, но была полная тампонада.
Сейчас есть три типа силиконового масла, два типа — масло разной вязкости, третий тип — это тяжелый силикон. Жидких ПФОС есть тоже два типа: перфлюэротрибутиламин С12F27N и перфлюэрооктан C18F18. Остается очень важным вопрос, можем ли мы их использовать краткосрочно или только интраоперационно. У ПФОС есть такое неприятное свойство — давление насыщенного пара и низкая температура кипения. Если у пациента на следующий день поднимется температура, у него внутри глаза ПФОС закипит, с этим связана основная проблема и поэтому он везде в мире запрещен.
Автор основных принципов хирургии отслойки сетчатки Jules Gonin (1870-1935) — профессор офтальмологии Лозаннского университета в Швейцарии. Номинант «Hall of Frame» ASCRS 2000г.
Чем вызвана неотложность хирургии первичной регматогенной отслойки сетчатки? В Германии 2-3 дня отслойки — это критический срок. Они оперируют даже ночью, если это необходимо. Дело в том, что апоптоз и деструкция колбочек с 3-го дня после отслойки макулы (Cook B., Lewis G.P., Fisher S.K., 1995) и палочек с 28-го дня (Hisatomi T., Sakamoto T., 2001). Еще одна проблема — дренировать нам субретинальную жидкость при первичной хирургии или не дренировать. Дискуссии вокруг этого вопроса до сих пор не утихают. Острота проблемы вызвана таким серьезным осложнением дренажной хирургии, как субретинальная геморрагия с затеканием крови под макулу, встречающаяся, по данным различных авторов, в 2-17% случаев (Kreissig I., 1981; Hilton G.F., 1981). Мы в своей клинике все-таки дренируем жидкость. Это можно объяснить тем, что в бездренажной хирургии у каждого пациента наблюдается метаморфопсии, и у каждого второго пациента наблюдается нарушение цветовосприятия (Kreissig I., Lincoff H.J.). O?Connor P.R. (1976) показала, что при бездренажной хирургии сетчатка расправляется в 90% случаев только через 2 недели постельного режима, максимальная острота зрения достигается через 6 месяцев. В субретинальной жидкости много токсических факторов, которые также способствуют ПВР.
Нами была предложена методика гидроретинопексии (Слайд 2).
Суть операции в том, чтобы за счет введения физиологического раствора в полость стекловидного тела восстановить его объем, расправить ЗГМ при синхронном введении СРЖ, до полного восстановления анатомических взаимоотношений между оболочками. Мы выходим из сухого глаза при правильной проекции на склеру, при этом пломбу можно пришить локально. Если мы пломбу сильно вдавливаем, мы можем индуцировать астигматизм до 3 дтпр. Эта методика позволяет этого избежать. Острота зрения при дренажной хирургии значительно больше восстанавливается, чем при стандартной хирургии (Слайд 3). На 3 день как на 6 мес. после хирургии без дренирования.
К современным принципам хирургического лечения тяжелых форм отслоек сетчатки можно отнести:
• 20 — 23 — 25 — витрэктомия;
• Витрэктомия в максимальном объеме;
• Ретинотомия до 360°;
• Краткосрочная тампонада ПФОС до 7 дней;
• Эндолазеркоагуляция краев сетчатки;
• Одномоментное пассивное вытеснение ПФОС силиконовым маслом;
• Удаление силиконового масла через срок 1 мес.
Последний вопрос дискутабелен.
С чем мы сталкиваемся в области базиса. Пролиферация стекловидного тела в зоне разрезов является основной причиной развития отслойки сетчатки после витрэктомии (Слайд 4).
Поэтому на гиперметропических глазах мы отступаем 2,5 мм от лимба, отходя от жестких стандартов 4 мм именно на коротких глазах. Чем короче глаз, тем ближе должен быть склеральный тоннель по отношению к лимбу (Слайд 5).
Типы оперативного лечения отслоек сетчатки.
Классические схемы с экстрасклеральным компонентом:
– круговое вдавление склеры + 23-25G — витрэктомия с интраоперационной тампонадой ПФОС с эндолазеркоагуляцией с интраоперационной заменой на газо-воздушную смесь или силиконовое масло;
– круговое вдавление склеры + 20G — витрэктомия с краткосрочной тампонадой ПФОС с эндолазеркоагуляцией с последующей заменой на силиконовое масло.
Современные схемы без экстрасклерального компонента:
– 23-27G — витрэктомия с интраоперационной тампонадой ПФОС и заменой на газо-воздушную смесь;
– 23-27G — витрэктомия с интраоперационной тампонадой ПФОС и заменой на силикон.
Ретинотомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки.
Этапы выполнения ретинотомии:
1. удаление витреума у базиса;
2. введение ПФОС к ДЗН до расправления центральных отделов сетчатки;
3. выявление ригидных зон сетчатки;
4. эндодиатермокоагуляция крупных сосудов в этих зонах;
5. вертикальными ножницами или витреотомом (что менее предпочтительно) на крайней периферии сетчатки выполняется ее рассечение;
6. ПФОС вводится до крайнего объема с расправлением краев ретинотомии;
7. для создания прочной спайки предпочтение отдается инфракрасному лазеру.
Техника полной силиконовой тампонады. Замена ПФОС/газ/силикон
– витрэктомия с удалением базиса стекловидного тела;
– удаление жидкости с заменой на воздух;
– тампонада ПФОС с удалением воздуха;
– удаление ПФОС с заменой на воздух;
– ведение силикона в воздух.
Кому как нравится. Это вопрос тоже дискутабельный.
Эндолазерная коагуляция. Нужно нам два лазера или достаточно одного?
Инфракрасный лазер с длиной волны 0,81 мкм имеет максимальный коэффициент поглощения в меланине — большая эффективность в создании лазерной спайки.
Зеленый лазер с длиной волны 0,532 мкм имеет максимальное поглощение в гемоглобине — коагуляция сосудов. Зеленый лазер более удобен при диабете.
Каким лазером лучше пользоваться и если пользоваться, то как, с какими параметрами? Если мы делаем много энергии, то получаем взрыв, если мало энергии — коагуляция может быть недостаточной. Если ставим короткое время, то получаем разрыв сетчатки. Вопрос о параметрах тоже очень важен.
Источник
Хирургические методы лечения отслойки сетчатки
Отслойка сетчатки относится к разряду заболеваний, требующих срочного лечения. Основной метод лечения этой патологии – хирургический.
Основной задачей при лечении отслойки сетчатки является сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и отграничение разрыва очагами слипчивого хориоретинального воспаления (местного асептического (стерильного) воспалительного процесса). Термин говорит сам за себя: процесс заканчивается своего рода «склеиванием» сетчатки с подлежащей сосудистой оболочкой и препятствует прогрессированию отслойки сетчатки в дальнейшем.
Обязательным условием успеха операции по поводу отслойки сетчатки, является их своевременность, поскольку длительное существование отслойки приводит к необратимым изменениям сетчатки, гибели зрительных нейронов.
Все методы хирургии отслойки сетчатки подразделяются на экстрасклеральные (вмешательство производится на поверхности склеры) и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).
Целью любой операции по поводу отслойки сетчатки является сближение отслоенной сетчатки с пигментным эпителием. При экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки.
В предоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме. Это существенно облегчит процедуру нахождения (локализации) разрыва во время операции. В послеоперационном периоде, как минимум на одни сутки, также назначается постельный режим.
В настоящее время в качестве основного материала для пломбирования склеры используется мягкая силиконовая губка. Это эластичный материал, из которого легко можно выкроить пломбу необходимого размера и конфигурации.
Техника операции заключается в следующем: после точной локализации места разрыва или разрывов (если их несколько) хирург помечает эти зоны на склере. Затем выкраивается пломба необходимой величины и подшивается к склере в месте проекции разрыва.
Начальный этап операции: проведение разреза конъюнктивы
Процедура локализации разрыва: при помощи поддавливания наконечником диатермокаутера хирург создает временный вал вдавления внутрь глазного яблока, одновременно контролируя положение вала относительно разрыва сетчатки с помощью офтальмоскопии. Диатермокаутером можно произвести отметку место проекции разрыва на склеру для дальнейшего подшивания в этом месте силиконовой губки
Проведение «матрасного» шва для подшивания силиконового имплантата
В зависимости от вида разрыва (клапанный или дырчатый), локализации, количества и расположения разрывов относительно друг друга и множества других факторов, в каждом конкретном клиническом случае положение пломбы (или, соответственно, нескольких пломб) может быть различным: радиальным (радиальное пломбирование склеры), секторальным (секторальное пломбирование склеры) и циркулярным (циркулярное пломбирование склеры или циркляж).
Варианты экстрасклерального пломбирования: а) секторальная пломба из монолитного силикона с циркляжем силиконовой лентой, б) радиальное пломбирование силиконовой губкой
При большом количестве субретинальной жидкости, производят ее удаление через небольшое отверстие, создаваемое в склере (дренирование субретинальной жидкости).
Проведение дренирования субретинальной жидкости
Дополнительно может потребоваться введение в полость стекловидного тела воздуха или специального расширяющегося газа (пневморетинопексия). В этом случае, в течение нескольких дней, пока происходит рассасывание газового пузыря, за счет нарушения хода световых лучей в оптической системе глаза, зрение будет оставаться низким.
Пневморетинопексия с одновременным выпусканием субретинальной жидкости
Заключительный этап операции. На конъюнктиву наложены швы
После операции могут развиться следующие осложнения:
А. В раннем послеоперационном периоде.
- Инфицирование операционной раны и внедрение инфекции в окружающие глазное яблоко ткани глазницы (острый целлюлит орбиты). Для профилактики развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде пациенту назначают комплексную (местную и общую) противовоспалительную и антибактериальную терапию;
- Отслойка сосудистой оболочки;
- Подъем внутриглазного давления;
- Дисбаланс глазодвигательных мышц в раннем послеоперационном периоде, сопровождающийся чувством двоения;
- Опущение верхнего века (птоз) вследствие травмирования и растяжения мышцы, поднимающей верхнее веко во время операции и негативного влияния отека век в послеоперационном периоде.
- При расположении большой пломбы под глазодвигательной мышцей возможно нарушение ее функции — развитие косоглазия;
Б. В позднем послеоперационном периоде.
- Обнажение имплантата (позднее осложнение: возникает спустя несколько недель или месяцев после операции). Лечение заключается в покрытии обнажившейся губки конъюнктивой. При инфицировании имплантата производится его удаление;
- Различные изменения в центральной (макулярной) области – формирование мембран, которые вызывают деформацию этой зоны сетчатки, приводя к искажению предметов и снижению остроты зрения («целлофановая» макулопатия); формирование в макулярной области микрокист (микрополостей в толще сетчатки) и очагов дегенерации (кистозная макулопатия) и др.;
- Изменение рефракции в сторону близорукости (в пределах нескольких диоптрий). Чаще это встречается при циркулярном пломбировании склеры за счет того, что вал вдавления искусственно увеличивает преднезаднюю ось глазного яблока (см. раздел «рефракция»). При большой радиальной пломбе возможно развитие астигматизма, трудно поддающегося коррекции;
- Формирование катаракты;
В. Неудачи экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки.
- Отсутствие прилегания отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частые причины: а) неправильное расположение пломбы и вследствие этого отсутствие блокирования разрыва сетчатки; б) ситуация, когда во время операции не были найдены все разрывы сетчатки, либо сформировались новые.
- Повторная отслойка сетчатки (рецидив): наиболее частая причина рецидива отслойки – развитие изменений в стекловидном теле и на поверхности сетчатки (так называемая пролиферативная витреоретинопатия). При этом возникают выраженные тракции на сетчатку, что может привести к ее деформации, возникновению новых разрывов или разблокированию старых. Для эффективного лечения этого состояния необходимо проведение эндовитреального вмешательства (см. ниже). Консервативное лечение (применение ферментных препаратов в виде таблеток или инъекций), как правило, малоэффективно.
Восстановление зрительных функций в послеоперационном периоде происходит постепенно, в течение нескольких месяцев. Послеоперационная острота зрения в значительной степени зависит от длительности существования отслойки и вовлечения в нее макулярной области.
Баллонирование склеры. Суть операции заключается во временном подшивании к склере в зоне проекции разрыва сетчатки специального катетера с баллоном. При накачивании такого баллона возникает тот же эффект, что при пломбировании склеры (формируется вал вдавления).
Операция баллонирования склеры
Блокирование разрыва при помощи баллона позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести в последствии лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон извлекается. Баллонирование склеры менее травматично, чем пломбирование, однако, показания для последней операции значительно шире.
Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки
В начале 70-х годов прошлого столетия появилось новое направление микрохирургии глаза – эндовитреальная хирургия. Это высокотехнологичная область микрохирургии глаза, требующая от хирурга высочайшей техники и мастерства.
При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три склеротомии (микроразрез длиной менее 1 мм) в области плоской части цилиарного тела. К одной склеротомии подшивается канюля, через которую в полость стекловидного тела подается физиологический раствор с целью поддержания тонуса глазного яблока в течение всего периода операции, а две другие служат для введения источника освещения и специального инструмента – витреотома.
Витреотом представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм , в котором находится режущий нож, который движется либо вверх-вниз (возвратно-поступательный тип витреотома), либо колеблется из стороны в сторону (осциляторный тип витреотома) с очень большой частотой. Инструмент позволяет проводить рассечение внутриглазных тканей и одновременно проводить удаление (аспирацию) содержимого полости стекловидного тела. При необходимости, во время операции вместо витреотома можно использовать другие эндовитреальные инструменты (ножницы, пинцеты, шпатели и т.д.).
При проведении эндовитреальноговмешательства осмотр полости стекловидного тела и сетчатки хирург осуществляет через зрачок с помощью операционного микроскопа; на роговице при этом находится специальная контактная линза. Используя контактные линзы с широким полем обзора и ряд специальных хирургических приемов, во время операции можно осмотреть всю полость стекловидного тела и сетчатку вплоть до крайней периферии.
Поскольку при выполнении любой эндовитреальной операции производится удаление стекловидного тела, вмешательство называется витрэктомией (vitreum– стекловидное тело, ectomia – удаление, вырезание). Полное название операции – трансцилиарная (т.е., проводимая через цилиарное тело) витрэктомия.
Показаниями для проведения витрэктомии при регматогенной отслойке сетчатки являются:
- Гигантские разрывы сетчатки и отрывы ее от зубчатой линии на большом протяжении;
- Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) с формированием фиксированных складок сетчатки на протяжении более чем 3/4 окружности глазного дна (по классификации ПВР стадия С3 и выше);
- Заднее расположение разрыва сетчатки (особенно большого), когда экстрасклеральное пломбирование существенно затруднено в техническом отношении. Кроме того, пломба, находящаяся в области заднего полюса, оказывает негативное влияние на макулярную область: приводит к деформации сетчатки, образованию складок, формированию преретинальных (расположенных перед сетчаткой) мембран, ускоряет развитие пролиферативной витреоретинопатии и др.;
- Разрыв сетчатки, сочетающийся с гемофтальмом (кровоизлияние в стекловидное тело).
Во время проведения эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки хирург производит удаление стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны. С целью снятия существующих тракций на сетчатку в зоне разрывов, эти области тщательно обрабатываются витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают сетчатку и не позволяют ей прилечь на место.
Витрэктомия. Удаление эпиретинальной мембраны в области разрыва сетчатки при помощи эндовитреального пинцета
При старых отслойках с выраженной пролиферативной витреоретинопатией ткань сетчатки иногда бывает изменена настолько, что ей невозможно придать прежнюю форму и приложить к подлежащим оболочкам без проведения послабляющих периферических разрезов (периферическая ретинотомия).
Для облегчения манипуляций с сетчаткой во время операции широко используют перфторорганические соединения (ПФОС) – так называемую «тяжелую воду». ПФОС представляют собой бесцветные прозрачные жидкости с удельным весом 1,7-2,0. За счет своей тяжести пузырь ПФОС всегда располагается на глазном дне, придавливая сетчатку к подлежащим тканям и расправляя ее.
Удаление субретинальной жидкости производится специальным инструментом – экструзионной канюлей непосредственно через разрыв сетчатки. После удаления субретинальной жидкости сетчатка расправляется при помощи ПФОС. Затем производится лазеркоагуляция зон разрывов с помощью эндолазера (лазерный световод вводится в полость стекловидного тела). После этого ПФОС заменяют на сбалансированный физиологический раствор (BSS), а склеротомии зашивают.
Витрэктомия. Этап коагуляции области разрыва сетчатки с помощью эндолазера
При необходимости ПФОС может быть оставлено в полости стекловидного тела сроком до 7-10 дней с целью краткосрочной тампонады. Затем, на втором этапе, оно также замещается на BSS после дополнительной коагуляции сетчатки.
Для более длительного тампонирования (сроком до 1-1,5 месяцев) полости стекловидного тела применяют специальные длительно рассасывающиеся газы или, чаще, воздушно-газовые смеси. Использование газовой тампонады возможно тогда, когда произведена адаптация сетчатки к подлежащим тканям и у хирурга есть уверенность, что после рассасывания газа сформируются надежные спайки сетчатки с подлежащими тканями. В период рассасывания газа зрение остается низким, поскольку газовый пузырь нарушает ход лучей в оптической системе глаза и вызывает светорассеяние.
С целью длительной тампонады применяется так называемое силиконовое масло. Силиконовое масло удаляют из глаза обычно не ранее чем через 2-3 месяца, но оно может находиться в полости стекловидного тела и значительно больший промежуток времени, хотя это значительно повышает риск развития осложнений (формирование катаракты, развитие помутнений роговицы , повышение внутриглазного давления и некоторые другие).
Лазерные методы лечения отслойки сетчатки
Целью лазерного лечения является создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой. Для этого используются лазеры-коагуляторы, которые вызывают образование локальных микроожогов сетчатки (лазеркоагулятов).
Лазерное лечение применяется:
- С целью профилактики отслойки сетчатки (профилактическая лазеркоагуляция). Лазерную коагуляцию используют для отграничения опасных дистрофий сетчатки (в первую очередь «решетчатой» и «след улитки»). Для их выявления необходим тщательный осмотр периферии глазного дна в условиях максимального мидриаза (при максимально расширенном зрачке). Такое исследование необходимо проводить не реже одного раза в 6 месяцев пациентам с повышенным риском развития отслойки сетчатки (близорукость, наличие отслойки сетчатки у ближайших родственников, перенесенные в прошлом операции на органе зрения и др.).
- С целью отграничения уже существующей отслойки сетчатки (лечебная лазеркоагуляция). Как правило, отграничительная лазеркоагуляция может быть применена в случае локальной плоской отслойки сетчатки, в тех случаях, когда проведение радикального хирургического вмешательства по каким-либо причинам невозможно (например, при тяжелом общем состоянии больного).
- С целью дополнительной коагуляции зоны разрыва после хирургической операции по поводу отслойки сетчатки.
Процедура лазеркоагуляции сетчатки проводят под местной анестезией (после закапывания раствора анестетика). На глаз устанавливается специальная контактная линза (трехзеркальная линза Гольдмана), позволяющая сфокусировать лазерное излучение на любой участок глазного дна.
Проведение лазеркоагуляции сетчатки
Зона разрыва или локальной отслойки сетчатки отграничивается несколькими рядами лазеркоагулятов.
Схематическое изображение отграничительной лазеркоагуляции клапанного разрыва сетчатки
Для образования прочной хориоретинальной спайки требуется время – около 10-14 дней. Отсутствие прогрессирования отслойкисетчатки, ее распространения за границу коагулятов служит основанием считать данную лазеркоагуляцию успешной.
Большой клапанный разрыв сетчатки отграничен 2-3 рядами лазеркоагулятов. Фотографии сделаны: а) сразу после процедуры лазеркоагуляции, б) через 2 недели после лазеркоагуляции (пигментированные коагуляты создали вокруг зоны разрыва прочную хориоретинальную спайку)
При проведении излишне «жесткой» лазеркоагуляции больших по площади зон сетчатки возможно развитие следующих осложнений: экссудативная отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки (при надлежащем лечении эти осложнения разрешаются в течение нескольких дней), дегенеративные изменения в макулярной области (макулопатия).
После успешной профилактической лазеркоагуляции не реже чем 1 раз в 6 месяцев, а по рекомендации врача и чаще, необходимо производить профилактический осмотр периферии глазного дна обоих глаз с широким зрачком на предмет появления новых зон дегенераций сетчатки или возникновения истончения и разрывов сетчатки в ранее выявленных зонах. Профилактическая лазеркоагуляция таких участков позволит в несколько раз снизить риск развития отслойки сетчатки и избежать потери зрительных функций.
Источник
