Сосуды на роговице при ношении мкл

Для объяснения корнеальной неоваскуляризации были предложены различные теории:

• Гипоксическая теория — известно, что недостаток кислорода вызывает неоваскуляризацию в различных органах. Однако в некоторых тканях при гипоксии новообразования сосудов не происходит.

• Теория накопления молочной кислоты, которая может накапливаться в роговице при ношении контактных линз.

• Отечная теория — в экспериментах показано, что при стромальном отеке может возникать неоваскуляризация. Однако этиологическая роль корнеального отека в новообразовании сосудов оспаривается многими авторами.

• Теория повреждения корнеальной стромы, чему способствует прорастание ее сосудами. Следует указать на то, что в экспериментах не отмечено размягчение стромы при ношении контактных линз.

• Теория ангиогенного торможения — в роговице имеются некие гипотетические факторы, тормозящие прорастание сосудов в роговицу. При контактной коррекции эти ингибиторы ангиогенеза разрушаются. Эта теория практически не доказана.

• Вазостимулирующая теория, согласно которой в роговице появляются вазостимулирующие факторы, вызывающие неоваскуляризацию.

• Неврологическая теория — васкулярный корнеальный ответ объясняется снижением нервных влияний, что доказывается уменьшением чувствительности роговицы при ношении контактных линз.

N. Efron (1998) приводит модель неоваскуляризации роговицы при контактной коррекции, в которой участвуют почти все вышеперечисленные факторы, главный из которых — гипоксия корнеальной ткани — приводит к отеку и размягчению стромы, травмирует эпителий, высвобождает ферменты, способствует появлению вазостимуляторов.

Для оценки указанной патологии следует принимать во внимание то, что для лиц, носящих ЖКЛ, ширина прорастания лимбальных сосудов является формальной величиной равной 0,4 мм; для лиц, носящих МКЛ в дневном режиме — 0,6 мм, в пролонгированном режиме — 1,4 мм.

Для профилактики гипоксических осложнений и особенно неоваскуляризации следует использовать МКЛ, обладающие высоким Dk/t. Установлено, что минимальное значение Dk/t, которое не вызывает корнеального отека, составляет для линз дневного ношения 24 единицы и для линз постоянного ношения — 87. Для минимизации гипоксического отека и гиперкапнического ацидоза необходимо увеличить подвижность линзы для исключения венозного застоя, возникающего вследствие сдавления линзой лимбальной области, и уменьшить толщину линзы. Возможна фенестрация ЖКЛ (на периферии), что улучшает слезообмен и повышает снабжение роговицы кислородом. При появлении начальных симптомов неоваскуляризации и дефектов эпителия следует временно прекратить ношение линз. В дальнейшем рекомендуется уменьшить время ношения МКЛ, сменить тип мягких линз (применять ультратонкие линзы; линзы специально предназначенные для длительного ношения, обеспечивающие высокую кислородопроницаемость) или перейти на ношение ЖКЛ. Возможно медикаментозное лечение — кортикостероиды, которые тормозят процесс неоваскуляризации. При значительной неоваскуляризации следует на длительное время прекратить ношение МКЛ пока сосуды не исчезнут из зрачковой зоны. Если новообразованные сосуды не исчезают или неоваскуляризация возобновляется после повторного применения линз, следует вообще отказаться от них.

Примерно в 10% случаев после 1-6 месяцев ношения МКЛ у пациентов появляются жалобы на сухость в глазах, особенно после снятия линз, на постоянное ощущение инородного тела, жжение, резь в глазах, светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности из-за колебания остроты зрения (особенно к концу рабочего дня). Изменяется посадка линз (линзы как бы прилипают к верхнему веку).

Клиническим проявлением этих жалоб является гиперемия, локальный отек бульбарной конъюнктивы. В нижнем конъюнктивальном своде скапливается слизь и дегенеративные клетки эпителия.

При биомикроскопии наблюдаются отечная, шероховатая роговица с эпителиальными микродефектами (окрашиваемыми флюоресцеином, однако эти эрозии медленно эпителизируются и обычно через 2-3 месяца вновь рецидивируют), поверхностная васкуляризация, т. е. развивается роговично-конъюнктивальный ксероз или синдром «сухих» глаз, обусловленный дисфункцией слезных и мейбомиевых желез (рис. 72).

Эти явления в подавляющем большинстве случаев объясняются наличием ранее недиагностируемых микропризнаков синдрома «сухих» глаз, МКЛ провоцируют дальнейшее развитие заболевания. Снижение слезопродукции и дисфункция мейбомиевых желез, в свою очередь, приводят к возрастанию величины осмолярности слезы, снижению секреции муцинов и липидов, которые способствуют дегидратации эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы, снижению влагосодержания в МКЛ и развитию вышеуказанных симптомов.

Если у пациента появляются вышеперечисленные жалобы (как следствие — плохая переносимость МКЛ), необходима коррекция рассмотренного состояния. Известно, что в принципе оно может быть купировано путем инстилляции увлажняющих капель, повышающих стабильность слезной пленки (искусственная слеза). Однако в состав большинства из них входят консерванты (хлорбутанол, бензалконий хлорид), которые сами вызывают в ряде случаев токсическую эпителиопатии), поэтому рекомендуют растворы, свободные от консервантов.

Установлено, что при синдроме «сухих» глаз достаточно эффективным является ношение МКЛ 60-80% влагосодержания с инстилляциями полидеза, гемодеза, полиглюкина, лакрисина на контактные линзы 5-6 раз в день. Клинический эффект, вызванный инстилляциями гемодеза, продолжается 90 минут, полиглюкина и лакрисина -40-50 минут. В результате наблюдений за такими пациентами установлено, что в 60% случаев систематическая инстилляция способствует полному исчезновению симптоматического синдрома «сухих» глаз.

Наиболее часто изменения в переднем отрезке глаза регистрируются в возрасте 30-40 лет и у пациентов старше 60 лет. Подобная возрастная градация объясняется тем, что пациенты первой группы чаще нарушают гигиенический режим, а у пожилых пациентов чаще наблюдаются механические повреждения роговицы, так как они хуже манипулируют линзой при ее надевании и снятии.

Следует указать, что при нормальном процессе адаптации глаза к линзам могут наблюдаться симптомы, которые не надо смешивать с осложнениями: небольшие изменения остроты зрения, незначительный дискомфорт, слезотечение, слабое покраснение бульбарной конъюнктивы, преходящая сухость глаз.

Одной из наиболее важных врачебных задач является умение оценить жалобы пациентов, определить их причину и принять соответствующие меры. Выше описывалась симптоматика осложнений, их этиология и необходимые мероприятия. Приводим в обобщенном виде основные симптомы и причины их возникновения.

Снижение остроты зрения может наблюдаться при неправильно подобранной диоптрийной силе линзы, ее смещении, при отложениях на линзах, отеке роговицы, папиллярном конъюнктивите.

Дискомфорт (жжение в глазах, ощущение песка, боли, зрительное утомление, зуд) обычно отмечается при повреждении линзы, воспалительном процессе, отложениях на линзе, попадании под нее посторонних частиц. Иногда дискомфорт в виде сухости глаз и их покраснения отмечается при нестабильности слезной пленки из-за недостаточного смыкания век. В этих случаях рекомендуется упражнение на моргание (5 раз в день по 10 морганий), уменьшение времени ношения линз.

Покраснение глаз может наблюдаться при плохо подобранных линзах, аллергической реакции, воспалительном процессе, сухости глаз. Это может вызываться изменением формы края линзы, загрязнением линзы, папиллярным конъюнктивитом, лимбитом. Выявление причин указанной симптоматики диктует необходимость мероприятий, указанных выше: адекватный подбор линз, соответствующее лечение, смена дезинфицирующих и очищающих средств и прочее.

В заключении приводим табл. 19 возможных осложнений при ношении контактных линз и рекомендации по их устранению (Efron N., 1997).

Для профилактики осложнений необходима регулярная диспансеризация пациентов, применяющих линзы, и проведение мероприятий, обеспечивающих своевременное устранение возможных осложнений при самых ранних их проявлениях, например, изменение диаметра, базового радиуса линз, изменение типа линз, применение торических линз вместо сферических, смена очищающих и дезинфицирующих растворов, уменьшение времени ношения линз и т.д. Следует указать, что применение МКЛ плановой замены снижает риск осложнений.

Следует отметить также, что развитие тяжелых осложнений нередко связано с поздним обращением больных к врачу, об этом надо проинструктировать пациентов, носящих контактные линзы. Необходимо обратить внимание пациентов на применение специальной косметики: макияж следует наносить после одевания линз; не класть густой слой краски на веки, менять тушь для ресниц каждые три месяца, так как в косметике, несмотря на наличие дезинфицирующих средств, могут находиться микроорганизмы.