Роговицы язва хирургическое лечение

Смирнова А.Ф., Котлубей Г.В., Голубов К.Э., Перекрестов М.Б.

Несмотря на достижения современной офтальмологии в лечении пациентов с язвой роговицы (ЯР), проблема остается актуальной, поскольку гнойные воспалительные процессы в роговице приводят к значительному снижению зрения и даже к гибели глаза. Разработка новых способов хирургического лечения пациентов с ЯР с применением альтернативных донорской роговице пластических материалов является актуальной. В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о применении для пластики роговицы аутосклеральных лоскутов [Красюк Е.Ю., 1997; Abreu P. et al., 2000].

Цель – повысить эффективность лечения пациентов с гнойной язвой роговицы путем применения разработанной новой методики лечебно-тектонической кератопластики аутосклеральными лоскутами (ЛТКА).

Материал и методы. Под наблюдением находилось 85 чел. (85 глаз) в возрасте от 51 до 83 лет с перфорирующими язвами роговицы, которым была произведена ЛТКА по предложенной методике (патент на изобретение UA 70246A, МКИ А61 F9/00).

Методика операции состояла в следующем: L-образным разрезом конъюнктиву отсекают у лимба и по направлению к экватору и вместе с теноновой оболочкой отсепаровывают в сторону экватора вначале в одном квадранте (рис. 1а). Циркулем отмечают необходимые размеры аутосклерального лоскута, после чего при помощи лезвия выкраивают лоскут склеры прямоугольной формы толщиной ½-&frac23; толщины склеры, с основанием у лимба (рис. 1б). Выкроенный склеральный лоскут переворачивают через основание и укладывают на роговицу (рис. 1в). Размеры лоскута рассчитывают таким образом, чтобы он заходил за середину роговицы и перекрывал имеющийся дефект роговицы по ширине. В противоположном первому этапу операции квадранте используют L-образный разрез конъюнктивы у лимба и в сторону экватора, затем конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой отсепаровывают в сторону экватора, циркулем отмечают необходимые размеры аутосклерального лоскута, после чего при помощи лезвия выкраивают лоскут склеры прямоугольной формы на ½-&frac23; ее толщины с основанием у лимба (рис. 1г). Выкроенный склеральный лоскут переворачивают через основание на роговицу, аутосклеральные лоскуты сшиваются между собой, накладывают швы на слизистую (рис. 1д).

Критериями клинической эффективности данной операции служили состояние роговицы, трансплантатов, выраженность воспаления и сроки его исчезновения, частота развития осложнений, частота успеха применяемого лечения и его сроки, частота повторных операций.

Результаты и обсуждение. Заживление роговицы при ЯР является длительным процессом, проходящим несколько фаз по данным морфологических исследований. При этом клинически улучшение или ухудшение состояния роговицы в разные сроки наблюдения характеризуются разными проявлениями.

Анализ состояния роговицы в динамике показал, что уже через 3 суток после операции улучшение было отмечено в 97,17% случаев и характеризовалось тем, что язвенный дефект или зона перфорации роговицы полностью закрыты трансплантатом, отмечался регресс перифокального отека и инфильтрации, а также просветление роговицы, эпителизация перифокального дефекта.

Ухудшение состояния роговицы проявлялось в увеличении площади дефекта за пределы трансплантата, увеличении глубины дефекта, усилении перифокального отека, гнойной инфильтрации стромы. Клинически состояние роговицы у пациентов улучшалось быстрее, что, вероятнее всего, связано с лечебным эффектом аутосклеральных лоскутов на роговицу благодаря наличию кровоснабжения, иннервации, участию лоскутов в воспалении, доставке к язвенному дефекту системных антибиотиков.

Через 7 суток после операции состояние роговиц практически не изменилось. Так, в 95,24% случаев наблюдался регресс перифокального отека, рассасывание инфильтратов, эпителизация видимой части роговицы, язвенный дефект был полностью закрыт трансплантатом. Ухудшение состояния роговицы в 4,76% проявлялось обнажением язвенного дефекта за счет лизиса или дислокации трансплантата, увеличением площади и глубины язвенного дефекта, усилением гнойной инфильтрации роговицы.

Через 14 суток после операции в основной группе в большинстве случаев состояние роговицы продолжало улучшаться (полная эпителизация видимой части роговицы, регресс десцеметита, отека, инфильтрации, заживление язвенного дефекта роговицы под трансплантатом).

На 21 сутки после операции у 97,33% больных состояние роговицы характеризовалось эпителизацией и восстановлением прозрачности перифокальной части роговицы, исчезновением десцеметита, отека, инфильтрации, заживлением язвенного дефекта роговицы под трансплантатом. В 2,67% случаев ухудшением состояния роговицы считали увеличение площади и глубины язвенного дефекта, его обнажение за счет лизиса или дислокации трансплантата до момента эпителизации язвы.

Через 1 мес. после операции в 95,66% случаев наблюдалось заживление роговицы под трансплантатом, что обеспечивалось адекватным положением трансплантата, отсутствием его лизиса и подвижности. В 4,34% случаев отмечено обнажение язвы до момента полной ее эпителизации в связи с преждевременным лизисом трансплантата, его дислокацией.

По прошествии 2 мес. после операции отмечена полная эпителизация роговицы. У пациентов на роговице сохранялись остатки аутосклеральных лоскутов, сращенные с язвенным дефектом роговицы и частично покрытые роговичным эпителием.

Через 1 год после операции отмечались незначительные изменения в состоянии роговицы с тенденцией к незначительному просветлению в связи с перестройкой рубца.

В отдаленные сроки после операции в 2,67% случаев было отмечено развитие вторичной глаукомы. Повторная лечебная кератопластика была произведена в 2,65% случаев.

Для иллюстрации возможности пластики роговицы лоскутами аутосклеры и особенностей послеоперационного течения ЯР у пациентов после ЛТКА представлен клинический пример.

Пациент Л., 67 лет. Диагноз: язва роговицы травматической этиологии правого глаза. Поступил в отделение через 1 мес. после бытовой травмы. Консервативное лечение в стационаре по месту жительства оказалось неэффективным. В связи со значительным истончением роговицы до десцеметовой оболочки, наличием сопутствующей глаукомы и высокого риска перфорации роговицы произведена ЛТКА.

Состояние глаза при поступлении: глаз раздражен, парацентрально с 10 до 12 часов – гнойная язва роговицы овальной формы, 4х6 мм, с инфильтрированными, подрытыми краями, истончением до десцеметовой оболочки в центре.

Таким образом, анализируя в целом эффективность применения методики лечебно-тектонической кератопластики аутосклеральными лоскутами, следует признать ее эффективным методом лечения язв роговицы, имеющим высокую частоту успеха и способствующим уменьшению числа осложнений.

Источник

Язва роговицы возникает, когда все слои роговицы повреждаются и появляется сообщение полости глаза с атмосферой. Язвы могут быть либо стерильными (без патогенных микробов), либо инфекциоными. Вокруг язвы практически всегда имеет место т.н. инфильтрат, локальное помутнение, вызванное скоплением клеток воспаления и жидкости.

Язва роговицы

Является язва инфекционной или нет, важно для доктора, поскольку это определяет тактику лечения. Инфекционные язвы обычно чрезвычайно болезненны и характеризуются отверстием вэпителии роговицы. В некоторых случаях воспалительная реакция затрагивает и переднюю камеру. Определенные виды бактерий, как, например, синегнойная палочка, очень агрессивны и могут вызвать серьезные повреждения и даже слепоту в течение одних-двух суток, если лечение начато поздно.

Стерильные язвы и инфильтраты, с другой стороны, практически не вызывают болезненных ощущений. Часто они располагаются на периферии роговицы и необязательно сопровождаются повреждением эпителиального слоя роговицы.

Роговичная язва может появиться по многим причинам. Люди, пользующиеся контактными линзами, особенно мягкими, находятся по повышенным риском этого заболевания, если они не следуют строго рекомендациям по ношению, очистке, дезинфекции и хранении своих линз и упаковок для них. Мягкие контактные линзы преднамеренно разработаны такими, что обладают высоким содержанием воды, и могут легко адсорбировать патогенные бактерии и другие микроорганизмы при отсутствии адекватного ухода. Синегнойная палочка часто обнаруживается в язвах, возникших после ношения контактных линз.

Бактериальные язвы роговицы могут быть связаны с болезнями, которые нарушают нормальное состояние поверхности роговицы. Пациенты с выраженным синдромом сухих глаз, редким морганием или полным его отсутствием, или неспособные ухаживать за собой, также имеют повышенный риск. Другие причины роговичных язв включают себя: инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, воспалительными заболеваниями, травматические повреждения роговицы, другие системные заболевания.

Признаки (симптомы)

Симптомы язвы роговицы зависят от того, являются ли они инфекционными, а также от патогенности микроорганизма.

Покраснение глаза
Сильная боль (не всегда)
Слезотечение
Отделяемое
Белое пятно на роговице (при малых размерах язвы может быть незаметно для невооруженного глаза)
Светобоязнь

Диагностика

Язва роговицы обнаруживается при исследовании глаза с помощью специального микроскопа — щелевой лампы. Могут быть использованы специальные красящие капли, такие как флюоресцин, для более четкой демонстрации дефекта роговицы.

При наличии специальных условий доктор может назначить посев материала в культурные среды для точной идентификации патогенного микроорганизма, вызвавшего или осложнившего течение язвы. После капельной анестезии из области роговицы, находящейся в непосредственной близости от язвы, нежно соскребается небольшое количество роговичной ткани, которую затем высевают в культуру. Тут нужно отметить, что результаты посева становятся доступными очень поздно (обычно через неделю), поэтому врач назначает лекарственную терапию, как говорят, эмпирически, т.е. на основе разумного предположения, какая группа бактерий вызвала патологический процесс.

Лечение

Лечение зависит от вида язвы — стерильная или инфекционная (бактериальная). Бактериальные язвы требуют агрессивной терапии: в некоторых случаях капли антибиотиков закапываются каждые 15 минут. Стероидные препараты не назначаются в случае инфекционных язв. В российской офтальмологической практике обычно язва роговицы является показанием для госпитализации, поскольку назначается лечение не только в каплях и мазях, но и в инъекционных формах (вплоть до внутривенной). Стерильные язвы обычно лечатся назначением противовоспалительной терапии в виде стероидных и нестероидных растворов в каплях в сочетании с антибиотиками.

Источник

Абдуллин Р.Р.

Проблема хирургического лечения бактериальных язв роговицы весьма актуальна. Данное заболевание является очень сложным и тяжелым в плане консервативного лечения. Благополучно разрешившиеся случаи язв роговицы приводят, как правило, к формированию стойких помутнений в оптической зоне, а частота энуклеаций в связи с безуспешностью лечения достигает 17% случаев. Исходя из вышесказанного, вполне закономерно, что язвы роговицы остаются одной из ведущих причин инвалидности по зрению.

Асептические язвы роговицы встречаются реже, чем инфицированные, довольно длительно протекают без выраженной воспалительной симптоматики, особенно если дефект локализуется в парацентральной зоне. К этиологическим факторам таких язв относятся: нейротрофическая кератопатия (например, в результате перенесенной герпетической инфекции), синдром «сухого глаза» из-за неполного смыкания век (при параличе VІІ пары черепных нервов), аутоиммунные заболевания (в частности, ревматоидный артрит). До сих пор не решен вопрос о выборе хирургического метода лечения при данной патологии, особенно на фоне тяжелой сопутствующей патологии (суб- и декомпенсированного сахарного диабета, тиреотоксикозе с выраженной эндокринной офтальмопатией, гормонозависимого ревматоидного полиартрита и бронхиальной астмы, состояния после острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, черепно-мозговой травмы и т.д.).

Большинство авторов сходится во мнении, что при наличии десцеметоцеле и угрозы (или развившейся) перфорации роговицы наиболее эффективным способом лечения является ургентная сквозная или послойная кератопластика. При этом использование «свежей» донорской роговицы является наиболее желательным, как в плане приживляемости трансплантата, так и последующего оптического результата. Однако получение «свежей» донорской роговицы не всегда возможно, что вынуждает искать другие способы закрытия дефекта. В литературе описывается применение конъюнктивальной пластики дефекта роговицы по Кунту, покрытие его амниотической оболочкой, в т.ч. силиковысушенной с использованием лечебных контактных линз и др. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.

Цель — изучение исходов ургентного хирургического лечения асептических язв роговицы с использованием донорской склеры.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 6 пациентов с асептическими язвами роговицы, возникшими на фоне ревматоидного полиартрита. Возраст пациентов (1 мужчина и 5 женщин) варьировал от 35 до 62 лет.

Клиническую картину заболевания объединяло наличие в центральной или параоптической зоне роговицы асептической (при посеве рост микроорганизмов отсутствовал) язвы роговицы диаметром до 2-3 мм с крайне незначительным перифокальным отёком и глубокими, практически вертикальными краями. Десцеметоцеле с угрозой перфорации при сохранной глубине передней камеры диагностировано у 2 пациентов, микрофистулизация в области язвы с обмельчанием передней камеры и адгезией радужки к эндотелию наблюдалась у 2 больных. У остальных пациентов имелся сквозной дефект роговицы, тампонированный радужкой. Во всех случаях реакция влаги передней камеры на повреждение отсутствовала.

Острота зрения была крайне вариабельной (от 0,01 до 0,4) из-за различий в локализации дефекта, сохранности глубины передней камеры и состояния глубжележащих структур глаза.

Во всех случаях методом хирургического лечения было избрано биопокрытие роговицы трансплантатом для склеропластики (консервированная донорская склера).

Результаты. Предоперационная подготовка и анестезиологическое пособие во всех случаях были стандартными. При этом основное внимание было уделено созданию адекватного седативного эффекта у пациента, поддержанию низкого уровня внутриглазного давления и гемостазу.

В ходе операции язва промывалась физиологическим раствором с добавлением раствора цефурабола (в концентрации 10 г/л), очищалась от эпителиального и фибринового налёта. Область, прилежащая к дефекту роговицы, не деэпителизировалась, края язвы не иссекались. Трансплантат донорской склеры выкраивался с таким расчётом, чтобы он полностью покрывал язву роговицы, выступая за её края. Как правило, диаметр трансплантата составлял 3 диаметра дефекта роговицы. С целью лучшей переносимости достаточно толстого трансплантата на поверхности роговицы, края его несколько истончались. После фиксации трансплантата над областью дефекта роговицы 8-12 потайными узловыми швами 10.00 проводился парацентез, через который разделялись иридокорнеальные спайки, и восполнялся потерянный объём влаги передней камеры.

Послеоперационное ведение заключалось в назначении постельного режима на 1-2 часа и последующей антибактериальной, противовоспалительной и репаративной терапии.

Через 2-3 недели после операции у большинства пациентов наблюдались признаки резорбции трансплантата: истончение его краёв, уменьшение общей толщины, прорезывание 1-2 швов, которые требовали своевременного снятия. Во всех случаях было достигнуто сохранение анатомической целостности глазного яблока: язвенный дефект роговицы полностью эпителизировался с формированием полупрозрачного рубца, передняя камера сохранялась средней глубины без формирования иридокорнеальных синехий.

Выводы. Использование трансплантата для склеропластики — консервированной донорской склеры — в качестве биопокрытия является эффективным хирургическим методом лечения асептических язв роговицы и создаёт благоприятный фон для проведения в дальнейшем (при необходимости) сквозной оптической кератопластики.

Источник

Treatment of xerotic ulcer
S.G. Zhurova, V.V. Brzhevskii,

S.G. Zhurova, V.V. Brzhevskii,
I.V. Kalinina *, E.L. Efimova

St.–Petersburg State Pediatric Medical Academy
*Minicipal Mariin Hospital
Purpose: to develop a method of surgical treatment of patients with corneal ulcers of xerotic etiology and evaluate its efficacy in different periods after operation.
Materials and methods: 68 patients (86 eyes) with dry eye syndrome of severe clinical form complicated by xerotic corneal ulcer were examined. In all patients ulcer defect was covered with conjunctiva and amnion. Operation was combined with outer tarsorrhaphy and temporary blepharorraphy.
Control group included 17 patients (17 eyes) with deep stromal xerotic ulcer complicated by perforation of cornea (4 cases) and descemetocele ( 5 cases). In all patients of this group Kunt surgery of ulcer covering was performed. In both groups Oftaquix eye drops were prescribed after surgery for 10–14 days.
Results: Total closure of ulcer defect, eye globe sealing and maintaining of corneal transparency beyond ulcer defect were reached in all 86 eyes (100%). None of patients suffered from infectious complications on the background of Oftaquix instillations.
Conclusion: Operation of closure of ulcer defect with conjunctiva is an effective method of treatment of xerotic corneal ulcers. It could be recommended in patients with corneal perforation and tendency of descemetocele formation.

Актуальность
Синдром «сухого глаза» (ССГ) представляет собой значительно более распространенную патологию, чем можно представить на первый взгляд. Так, признаки данного заболевания можно выявить у 9–18% всего населения развитых стран мира. Этот показатель имеет тенденцию к дальнейшему росту: за последние 30 лет он увеличился в несколько раз [Bjerrum K.B., 1997; Brewitt H., Zierhut M., 2001]. По данным ряда авторов, количество больных, страдающих ССГ, сегодня составляет порядка 45% от числа первичных обращений к офтальмологу: 12% больных оф¬тальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003].
К тому же синдром «сухого глаза» не столь уж и «безобиден»: наряду с клиническими формами, характеризующимися преимущественно субъективными проявлениями, все чаще встречаются и случаи тяжелых и особо тяжелых форм ССГ, угрожающих не только значительным снижением зрительных функций, но и потерей глазного яблока. Так, в последние годы увеличилась обращаемость пациентов с ксеротической язвой роговицы, отличающейся торпидным течением на фоне, казалось бы, вполне адекватной интенсивной терапии.
В настоящее время основным хирургическим методом лечения таких больных является конъюнктивальное покрытие роговицы по Кунту, однако эффект от данной операции не удовлетворяет в полной мере практикующих врачей. Главным образом это связано с крайне непродолжительным пребыванием конъюнктивального лоскута на роговице. Это обстоятельство закономерно стимулирует поиск новых методов биологического пломбирования язвы роговицы.
Цель исследования. Разработать метод хирургического лечения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии и оценить его эффективность в различные сроки после операции.
Материал и методы. Обследованы 68 больных (86 глаз) с ССГ, протекающим в особотяжелой клинической форме и осложненным ксеротической язвой роговицы. У 12 из них (15 глаз) язва осложнилась перфорацией, у 22 (26) – десцеметоцеле, а у 34 (45) диагностирована глубокая стромальная язва роговицы.
В лечении указанных больных эффективным оказался комплекс хирургических и терапевтических мероприятий. Всем больным осуществляли покрытие язвенного дефекта роговицы (конъюнктивой и амнионом), в сочетании с наружной тарзорафией и временной блефарорафией. На рисунке 1 представлена схема конъюнктивального пломбирования, а на рисунке 2 – наружной тарзорафии, выполненной таким больным.
При выполнении операции конъюнктивального пломбирования ксеротической язвы роговицы [патент на изобретение РФ № 2 373 908 С1 от 19.08.2008] площадь язвы (до неизмененного эпителия роговицы) покрывали лоскутом конъюнктивы на ножке и подшивали к роговице «край в край». Под лоскут на зону перфорации (десцеметоцеле) подкладывали лоскут амниотической мембраны диаметром, соответствующим размеру язвенного дефекта. Операцию завершали закрытием слезных точек (силиконовыми обтураторами или перевязкой канальцев), наружной тарзорафией и временной блефарорафией на силиконовых трубочках (рис. 3).
Контрольную группу составили 17 больных (17 глаз) с глубокой стромальной язвой роговицы ксеротического генеза, осложненной в 4 случаях перфорацией роговицы, а в 5 – десцеметоцеле. Всем пациентам этой группы было выполнено покрытие язвы роговицы конъюнктивой по Кунту.
Пациентам обеих групп в послеоперационном периоде назначали глазные капли Офтаквикс (0,5% раствор левофлоксацина) по 1 капле 4 раза/сут. 10–14 дней.
Медикаментозную терапию всем больным с язвой роговицы ксеротического генеза по сходной схеме проводили как на этапе подготовки к хирургическому вмешательству, так и в течение многих лет после него. Основным ее элементом служат инстилляции препаратов «искусственной слезы», лишенных консерванта, среди которых наиболее широко был использован Оксиал (Santen) на основе натриевой соли гиалуроновой кислоты. Препарат закапывали с периодичностью 3–5 раз/сут., ориентируясь на динамику субъективного дискомфорта больного.
Другим направлением медикаментозного лечения больных рассматриваемой категории (при язве роговицы с тенденцией к прогрессированию) явилась противоферментная терапия. В указанных целях были успешно использованы 3–4–кратные инстилляции гордокса (29 больных (37 глаз) с глубокой ксеротической язвой роговицы, а также язвой, осложненной десцеметоцеле).
По показаниям (перфорация роговицы или ее угроза, наличие отделяемого в конъюнктивальной полости) назначали антибактериальные препараты. Учитывая спектр антибактериальной активности [Raizman M.B. et al., 2002] и собственный клинический опыт, наиболее употребимым из них явился фторхинолон III поколения левофлоксацин (Офтаквикс, Santen).
Срок наблюдения за больными составил от 6 до 26 мес.
Результаты. У всех пациентов отмечена хорошая переносимость как хирургических, так и консервативных методов лечения особо тяжелого ССГ.
Полное закрытие язвенного дефекта, герметизация глазного яблока и сохранение прозрачности роговицы за пределами язвенного дефекта были достигнуты на всех 86 глазах (100%). Исходом ксеротической язвы роговицы, осложненной перфорацией (15 глаз, 17,4%) или десцеметоцеле (26 глаза, 30,2%), явилось локальное помутнение роговицы с сосудами, идущими по ходу «ножки» лоскута конъюнктивы. Через 3–5 мес. после операции отмечена тенденция к восстановлению кривизны всей площади внешней поверхности роговицы, за счет рассасывания ножки лоскута конъюнктивы, заполнившего весь язвенный дефект.
В 3 случаях (3,5%) в связи с развитием повторного изъязвления роговицы в зоне, примыкающей к пломбированной зоне язвы, операцию повторили.
Ни у одного больного, в т.ч. и с перфоративной язвой роговицы, на фоне систематических инстилляций 0,5% левофлоксацина (Офтаквикс) за время наблюдения не было отмечено инфекционных осложнений.
На рисунке 4 (а–ж) представлены результаты клинического наблюдения за пациентом с перфоративной язвой роговицы ксеротической этиологии. Операция конъюнктивального пломбирования язвенного дефекта роговицы позволила герметизировать глазное яблоко, а также существенно уменьшить выраженность дистрофических изменений эпителия роговицы. В последующем, на фоне инстилляций препарата «искусственной слезы» (Оксиал), применения Корнерегеля и Вит А–ПОС, пациенту удалось восстановить прозрачность оптической зоны роговицы и достичь остроты зрения 1,0 с оптической коррекцией.
Результаты сравнительного исследования результативности операций конъюнктивального пломбирования язвенного дефекта роговицы и ее покрытия по Кунту представлены в таблице 1. Установлено, что частота случаев смещения лоскута конъюнктивы и потребности в повторной операции оказалась достоверно меньшей в группе больных, прооперированных по разработанной нами методике (различия статистически значимы; p < 0,05). Кроме того, в основной группе пациентов отмечены минимальная частота и выраженность остаточной кератопатии на поверхности роговицы, не покрытой конъюнктивой (различия статистически не значимы; р > 0,05).
Выводы
Операция конъюнктивального пломбирования дефекта роговицы является эффективным способом лечения язвы роговицы ксеротической этиологии. Она показана при перфорации роговицы, а также при тенденции к формированию десцеметоцеле.
В послеоперационном периоде наиболее целесообразно применение в качестве профилактики вторичной инфекции глазных капель Офтаквикс по 1 капле 4 раза/сут. 10–14 дней, поскольку ни в одном случае не было зафиксировано гнойных осложнений.
Одновременно с хирургическим лечением всем пациентам с особо тяжелой клинической формой ССГ целесообразна обтурация обеих слезных точек и инстилляции бесконсервантных препаратов «искусственной слезы», антиферментная, антибактериальная и метаболическая терапия.

Литература
1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). – издание 2–е. перераб. и допол. – СПб.: «Изд–во Левша. Санкт–Петербург», 2003 – 120с.
2. Способ хирургического лечения больных с язвой роговицы ксеротической этиологии // патент на изобретение РФ (19)RU(11) 2 373 908(13) С1 приоритет от 19.08. 2008.
3. Bjerrum K.B. Keratokonjunctivitis sicca and primary Sjogren’s syndrome in a Danish population aged 30–60 years // Acta Ophthalmologica. – 1997. – Vol.75. – P.281–286.
4. Brewitt H., Zierhut M. Trockenes Auge. – Heidelberg.: Kaden, 2001. – 214 P.
5. Raizman M.B., Rubin J.M., Graves A.L., Rinehart M. Tear concentration of levofloxacin following topical administration of a single dose of 0,5% levofloxacin ophthalmic solution in healthy volunteers // Clinical Therapeutics. — 2002. — Vol.24, №9. — P.1439–1450.

Источник