Слои сетчатки не дифференцируются

Пигментный ретинит (ПР), или тапеторетинальная абиотрофия (генерализованная наследственная дегенерация сетчатки, периферическая дистрофия сетчатки) является тяжелым наследственным прогрессирующим заболеванием органа зрения с первичным генетически детерминированным поражением фоторецепторного слоя и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). 

Возникновение и развитие заболевания возможно в любом возрасте. Особенностью процесса является незаметное начало, сопровождающееся постепенным снижением зрительных функций. Наследуется по аутосомнотдоминантному, аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному типу наследования, а также отмечена связь ПР с митохондриальными патологическими процессами [Boughman J.A. et al., 1980; Bunker C.H. et al., 1984; Bird A.C., 1988]. 

Клиническое течение пигментного ретинита характеризуется снижением темновой адаптации, нарастающим сужением поля зрения и угасанием показателей электрической активности сетчатки. На глазном дне обнаруживается типичное скопление пигмента в форме «костных телец» или, реже, мелких глыбок, зерен, локализованных преимущественно вблизи экватора. Часто встречается та или иная патология желтого пятна, возникает нарастающее сужение сосудов сетчатки, атрофические изменения цилиарного тела и радужной оболочки. 

Гистоморфологически при пигментной дистрофии обнаруживается деструкция палочек и колбочек с вакуолизацией их наружных члеников. Наблюдается набухание, десквамация и смещение во внутренние слои сетчатки клеток пигментного эпителия, исчезновение ядерных и плексиформных слоев. Имеют место разрастание глии, фиброз, гиалиноз ретинальных и хориоретинальных сосудов, атрофия сосудистой. Область с костными тельцами не имеет фоторецепторов, содержит частично сохраненные клетки пигментного эпителия, интактную наружную пограничную мембрану. Наблюдаются друзоподобные дегенеративные изменения на уровне мембраны Бруха [Weleber R., 1998]. 

Морфологические изменения начинаются с миграции ядра от наружного нуклеарного слоя к слою палочек и колбочек и наружному плексиформному слою, что приводит к сморщиванию фоторецепторов в результате дегенерации целого комплекса клеток [Cartner S., Henkind P., 1982]. В ранних и промежуточных стадиях пигментного ретинита с аутосомно-доминантной формой наследования колбочки сохраняются дольше, чем палочки. Изначально нормальные фоторецепторы изменяются, их наружные сегменты расширяются и укорачиваются. 

Патологический процесс начинается в экваториальной зоне и распространяется к центру и на периферию, при этом он более выражен в нижних квадрантах. В развитых стадиях заболевания наружные слои сетчатки полностью дегенерированы, исчезают фоторецепторы, волокна в наружном плексиформном слое и частично ядра внутреннего нуклеарного слоя и ганглиозных клеток. Клетки ПЭС изменены в областях, где фоторецепторы отсутствуют. Они могут мигрировать в нейрональные слои сетчатки или оседать в наружной пограничной мембране. В зонах с сохраненными фоторецепторами клетки ПЭС остаются нормальными. 

Оценить состояние хориоретинального комплекса и тяжесть развития заболевания возможно с помощью ОСТ. На томограммах оценивается толщина слоя фоторецепторов, нервных волокон и нейроглии сетчатки, прозрачность слоев сетчатки относительно стандартной цветовой шкалы прибора, состояние ПЭС и слоя хориокапилляров. Эти изменения хориоретинального комплекса и были положены в основу предложенной классификации [Жукова С.И. и соавт, 2004]. 

В латентной стадии ПР, выявленной у 31 % обследованных ближайших родственников больных ПР при отсутствии клинических проявлений и офтальмоскопических признаков заболевания, обнаруживаются характерные изменения хориоретинального комплекса: уменьшение толщины слоя фоторецепторов, которое является следствием уменьшения длины наружных сегментов, либо исчезновением клеток и подтверждает предположение о первичном поражении фоторецепторов; снижение прозрачности данного слоя; увеличение толщины слоя ПЭС, обусловленное усиленным обновлением наружных сегментов и повышенным метаболизмом пигментного эпителия. Выявленные изменения подтверждают наше предположение о вовлечении в патологический процесс центральных отделов сетчатки уже на ранних стадиях заболевания (рис. 1). 

Рис. 1. ОСТ макулы больного пигментным ретинитом в латентную стадию заболевания. Снижение прозрачности и уменьшение толщины слоя нейроэпителия (1), слой пигментного эпителия (2) расширен. 

В стадии первых клинических признаков и прогрессирования дистрофических процессов в хориоретинальном комплексе выявляется дальнейшее снижение прозрачности слоя фоторецепторов (рис. 2) и уменьшение его толщины. Наблюдается неравномерность толщины слоя ПЭС с появлением в нем единичных дефектов, уменьшение толщины слоя хориокапилляров. Появление высокорефлектирующего ярко-красного окрашивания сетчатки обусловлено образованием пролиферативной глиальной ткани, которая формируется в результате миграции ПЭС, при этом усиленно продуцируются фибробласты и избыточно образуется рубцовая ткань, формируя на поверхности сетчатки эпиретинальную мембрану. 

Рис. 2. Макула пациента больного ПР в стадию первых клинических признаков. 

А. Биомикроскопия глазного дна. Типичные для ПР изменения отсутствуют. 

Б. ОСТ изображение: отмечается разрушение слоя нейроэпителия (1), появились дефекты ПЭС (2), разрушение слоя хориокапилляров (3). 

В стадии манифестации клинических проявлений ПР и генерализации дистрофических изменений в хориоретинальном комплексе отмечается отсутствие признаков дифференциации слоев сетчатки, формирование фиброзного слоя на внутренней поверхности сетчатки (рис. 3). В местах скопления пигмента фото-рецепторы отсутствуют, сетчатка резко истончена (рис. 4). У трети пациентов в данную стадию выявляется кистозный отек в центральных отделах сетчатки (рис. 5, 6). 

Рис. 3. Макула больного ПР в стадию манифестации клинических признаков. 

А. Биомикроскопия глазного дна. В экваториальной зоне видны скопления пигмента в виде «костных телец». 

Б. ОСТ-изображение: слои сетчатки почти не дифференцируются. Красное окрашивание сетчатки указывает на ее глиальное перерождение. 

Рис. 4. ОСТ средней периферии сетчатки больного ПР в стадию манифестации клинических проявлений. Скан сделан на участке скопления костных телец. Видно, что в месте пигментации сетчатка резко истончена, нейроэпителий отсутствует. 

Рис. 5. ОСТ макулы пациента с ПР в стадии манифестации клинических проявлений. Слой фоторецепторов плохо дифференцируется. Крупные интраретинальные кисты в макуле. В отличие от других видов кистовидного отека обращает на себя внимание уплотнение внутренних слоев сетчатки. 

Рис. 6. ОСТ макулы пациента с ПР в стадии манифестации клинических проявлений. Обширный интраретинальный крупнокистозный отек. Прослеживаются фрагменты разрушенных Мюллеровских клеток. Разрушение и перерождение всех слоев центральных отделов сетчатки. 

Дегенеративные изменения достигают своего пика в стадии угнетения функций зрительной системы и тотальной деструкции хориоретинального комплекса (рис. 7). 

Рис. 7. Макула пациента с ПР в стадии угнетения функций зрительной системы. 

А. Биомикроскопия глазного дна. Нарушение ПЭС по всей площади глазного дна с формированием участков «голой» хориоидеи. ДЗН восковидно-бледный. 

Б. ОСТ макулы. Слои сетчатки не дифференцируются. Наблюдается резкое истончение фоторецепторов и слоя хориокапилляров. Отмечается разрастание пролиферативной глиальной ткани. Выявляются обширные дефекты пигментного эпителия. 

Изменения диска зрительного нерва при пигментном ретините характеризуется как нисходящая атрофия зрительного нерва, возникающая при поражении периферического нейрона зрительного пути, и медленно доходящая до диска.

В ранних стадиях заболевания изменений со стороны ДЗН не выявлено. В развитых стадиях отмечается типичная «восковидная» атрофия. Исчезновение слоя нервных волокон при ПР рассматривают, как результат транссинаптической дегенерации или первичного поражения фоторецепторов наряду с другими нейронами сетчатки (рис. 8).

Рис. 8. Диск зрительного нерва больного с ПР. 

А. Биомикроскопия глазного дна. ДЗН уменьшен в размере, форма диска атипичная — он овальный, неправильной формы, имеет двухконтурный край; бесструктурен, границы диска несколько смазаны. Наблюдается своеобразное монотонно-желтоватое окрашивание диска, сочетающееся с его выстоянием. Количество нисходящих с диска сосудов уменьшено, артерии и вены сужены, выход сосудистой воронки с диска смещен к периферии, количество сосудов на сетчатке и ветвление их уменьшены, просвет заметно сужен. 

Б. ОСТ ДЗН. Характерное выстояние диска зрительного нерва в стекловидное тело; атипичное расположение экскавации; разрастание соединительной ткани; снижение прозрачности структур.

Нередко при ПР обнаруживаются друзы ДЗН. Гистологически они представляют собой отложения гиалина и локализуются впереди решетчатой пластинки (рис. 9). Этиология друз неясна. Высказываются предположения об их наследственной природе. 

Рис. 9. Друзы диска зрительного нерва у больного с ПР. 

А. Биомикроскопия глазного дна. Небольшие округлые множественные очажки размером 1—2 диаметра вены сероватого цвета в краевой зоне ДЗН. 

Б. ОСТ того же пациента. Оптически плотные округлые образования по краю ДЗН. 

Таким образом, представленные материалы подтверждают, что оптическая когерентная томография сетчатки является объективным методом диагностики, как ранней стадии развития ПР, так и дополнительным критерием для классификации клинически выраженных стадий заболевания, позволяет осуществлять мониторинг патологического процесса и может быть использована в диагностике ПР, включая беспигментную форму, в том числе и у детей, когда из-за маленького возраста ребенка и его неадекватного поведения, невозможно проведение функциональных методов исследования.

Опубликовал Константин Моканов