Симптом кобры при глаукоме указывает

Выдающийся представитель Ярославской офтальмологической школы Мир Сергеевич Ремизов родился 24 мая 1925 года. Это жизнеутверждающее оптимистичное имя ему придумал отец, очень надеясь, что сыну не придется столкнуться с войной. Но, когда Мир оканчивал школу, началась Великая Отечественная. Получив аттестат зрелости, он поступил во 2-е Ленинградское артиллерийское училище. В действующей армии с 1944 года. Воевал в составе 3-го Белорусского фронта, командир пушечно-артиллерийской бригады. В свои неполные двадцать лет он испытал все ужасы войны, был ранен. А однажды его родители получили ошибочную «похоронку», где сообщалось, что Мира больше нет… Они не поверили. И вскоре пришло письмо от него, живого.

После войны появились неуемная жажда жизни и тяга к знаниям. Желая приносить наибольшую пользу людям, Мир Сергеевич поступил на лечебный факультет Ярославского медицинского института. Учился только на «отлично». Его привлекала патофизиология, но окончательно он выбрал специальность «глазные болезни». Затем – клиническая ординатура с переводом в 1953 г. в аспирантуру при кафедре офтальмологии. Темой научного исследования, по совету научного руководителя, профессора Семена Моисеевича Хаютина, он избрал глаукому. В 1956 году в Горьковском медицинском институте М. С. Ремизов успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Динамика диастолического давления центральной артерии сетчатки у больных глаукомой». Продолжая изучать это грозное и коварное заболевание, он подготовил и защитил докторскую диссертацию, посвященную вопросам защитных и приспособительных реакций у больных глаукомой (1965). Ученый выдвинул гипотезу, согласно которой угасание зрительных функций при глаукоме следует связывать не только с неустойчивостью или повышением уровня внутриглазного давления (ВГД), но и с расстройством компенсации (декомпенсацией), т. е. подавлением защитных и приспособительных реакций организма, направленных на восстановление нарушенного равновесия и на сохранение функций органа зрения в условиях повышенного офтальмотонуса.

Вся трудовая и научная жизнь Мира Сергеевича прошла на кафедре глазных болезней Ярославского медицинского института. В 1966 году он возглавил кафедру, через год получил звание профессора. Обследуя большое количество больных глаукомой, профессор Ремизов постоянно задумывался о значении ранней диагностики этого заболевания. Обратив внимание на изменение калибра передних цилиарных артерий (ПЦА) у здоровых и больных людей, он обнаружил в них разницу. В глазах, пораженных глаукомой, наблюдались характерное расширение и извитость, которые в случае выраженного повышения внутриглазного давления напоминали контуры очковой змеи, что и послужило поводом обозначить их как симптом «кобры». Впервые о результатах исследования изменений калибра передних цилиарных артерий как косвенного показателя нарушения уровня ВГД М. С. Ремизов сообщил на 3-ей конференции изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии в 1964 году.

Дальнейшее исследование симптома «кобры» в клинике глаукомы профессор М. С. Ремизов продолжил в соавторстве со своим учеником А. А. Армеевым. В «Вестнике офтальмологии» (№2, 1970) они писали, что у большинства больных глаукомой при повышении ВГД наблюдались типичные и довольно выраженные изменения калибра ПЦА. Диаметр артерии непосредственно у склерального эмиссария увеличивался в 5-10 раз, иногда в 20 раз, достигая 0,2–0,3 мм вместо обычных 0,01–0, 05 мм.

В проксимальной части артерии изменения калибра незначительны. В результате на конечном отрезке видимой на глазном яблоке ПЦА появлялось в различной степени выраженное расширение (симптом «кобры»). Такие же расширения наблюдались и на веточках ПЦА, но чаще их удавалось обнаружить только при биомикроскопии. Появление симптома «кобры» указывало на имевшееся затруднение в кровоснабжении тканей глаза, прежде всего цилиарного тела и радужной оболочки и расценивалось как неблагоприятный прогностический признак. При односторонней глаукоме появление этого симптома можно наблюдать только на больном глазу, при двусторонней глаукоме симптом более выражен на глазу с более высокими подъемами внутриглазного давления (независимо от стадии процесса). При стойкой нормализации уровня ВГД в результате медикаментозного или оперативного лечения симптом «кобры» постепенно исчезал и появлялся вновь в случае повторного повышения тензии. Больные гипертонией способны переносить без нарушения кровоснабжения внутренних оболочек глаза и снижения зрительных функций более высокие подъемы ВГД, поэтому симптом «кобры» у них появлялся при более значительном повышении тензии. У больных с артериальной гипотонией, наоборот, нарушение кровоснабжения и явления декомпенсации наблюдались при сравнительно небольшом повышении уровня ВГД, т. е. симптом «кобры» появлялся у них раньше.

Профессор М. С. Ремизов отмечал, что при стойком снижении тензии симптом «кобры» исчезал не сразу. Период нормализации калибра ПЦА зависит от уровня и продолжительности подъема ВГД. При 3-минутной компрессии глаза динамометром с силой 50 гр. симптом «кобры» вообще не успевал появиться, отмечалось лишь кратковременное расширение веточек ПЦА. У больных глаукомой с хорошей фильтрацией в области операции (свидетельство стойкого снижения тензии), проводившейся в связи с выраженным и длительным нарушением компенсации, симптом «кобры» исчезал на 5 – 7-й день. По данным профессора Ремизова в 1/5 случаев глаукома выявлялась только по симптому «кобры» при нормальном уровне ВГД. Этот симптом имел большую практическую ценность для диагностики и прогнозирования глаукомы. Современники высоко оценили данный симптом. Выдающийся советский ученый профессор Н. Б. Шульпина отмечала, что симптом «кобры» у больных свидетельствовал о недостаточности кровоснабжения внутренних оболочек глазного яблока, возможных дистрофических изменениях тканей и должен настораживать офтальмолога в плане неблагоприятного течения глаукомы. Симптом «кобры» занял прочное место в офтальмологической терминологии. Зарубежные офтальмологи при упоминании фамилии ученого часто добавляли «Ремизов, симптом «кобры».

Для ранней диагностики глаукомы ученым предложены новые контрольные методы исследования носовой половины поля зрения. В частности, простая и весьма эффективная проба с шариком. Перемещение блестящего шарика около 5 мм (бусинки или комочка ваты на палочке) по спинке носа позволяло сравнить абсолютное поле зрения с относительным. Эти методы эффективно использовались в амбулаторной и консультативной практике и при массовых профилактических осмотрах на глаукому.

Профессором М. С. Ремизовым описан феномен повышения офтальмотонуса при болевых ощущениях в глазу (1960). На основании его для ранней диагностики глаукомы предложена дикаиновая проба. У лиц, не страдавших глаукомой, после инстилляции 1-2 % раствора дикаина отмечалось лишь незначительное (на 1-2 мм рт. ст.) повышение уровня ВГД, которое быстро выравнивалось. Повышение офтальмотонуса на 4 мм рт. ст. и более свидетельствовало о неустойчивости регуляции ВГД. Дикаиновая проба как дополнительный метод исследования использовался для ранней диагностики и для определения степени компенсации глаукомы.

Чуть позже, в 1967 году, им также описан феномен обесцвечивания эписклеральных вен при глаукоме. Сделано существенное замечание, что при наличии хорошо выраженного феномена обесцвечивания в дополнение к миотикам целесообразно назначать средства, уменьшающие продукцию водянистой влаги (симпатомиметики, ингибиторы карбоангидразы) и не следует прибегать к таким оперативным вмешательствам, как синусотомия и трабекулотомия.

М. С. Ремизовым предложены модификации антиглаукоматозных операций. Одна из них, малотравматичная операция, показанная больным с открытоугольной глаукомой при трабекулярной форме ретенции, — трабекуло-диализ (1992). Операция позволяла добиться снижения уровня ВГД за счет восстановления оттока внутриглазной жидкости по шлеммову каналу и далее через выпускники в интра- и эписклеральные сосуды (т. е. по естественным путям).

Профессор М. С. Ремизов внес значительный вклад в охрану зрения детей. Ученый придавал большое значение роли астигматизма роговицы в аккомодационной способности глаза. Им сформулирована тактика ортоптического лечения при миопии. Предложена операция укрепления склеры путем введения взвеси гомохряща в теноново пространство. Она успешно применялась в отечественной офтальмологической практике.

Мира Сергеевича Ремизова связывала многолетняя дружба с такими выдающимися офтальмологами, как А. П. Нестеров, Д. С. Кроль, В. В. Волков, О. А. Джалиашвили, В. С. Беляев и др. М. С. Ремизов — автор более 80 научных работ, 2 изобретений и 13 рационализаторских предложений. Через клиническую ординатуру он подготовил более 60 врачей-офтальмологов. Он — основатель офтальмологической династии. Его дочь, Ирина Мировна и внук Андрей Викторович Ярцевы, работают офтальмологами в родном Ярославле.

За боевые заслуги перед Родиной в годы Великой Отечественной войны Мир Сергеевич награжден орденом Красной Звезды и медалями. Его активная и плодотворная деятельность отмечена орденом Октябрьской Революции и медалями. Умер профессор Мир Сергеевич Ремизов 7 июня 2000 г. Его ученик и продолжатель идей, заведующий кафедрой офтальмологии В. В. Страхов в память об Учителе проводит ежегодные научные конференции «Ремизовские чтения»

Источник

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ГЛАУКОМЫ. СИМПТОМ «КОБРЫ» М.С. РЕМИЗОВА

После войны появилось неуемная жажда жизни и тяга к знаниям. Желая приносить наибольшую пользу людям, Мир Сергеевич поступил на лечебный факультет Ярославского медицинского института. Учился только на «отлично». Его привлекала патофизиология, но окончательно он выбрал специальность глазные болезни. Затем — клиническая ординатура с переводом в 1953 г. в аспирантуру при кафедре офтальмологии. Темой научного исследования, по совету научного руководителя, профессора Семена Моисеевича Хаютина,онизбрал глаукому. В 1956 году в Горьковском медицинском институте М.С. Ремизов успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Динамика диастолического давления центральной артерии сетчатки у больных глаукомой». Продолжая изучать это грозное и коварное заболевание, он подготовил и защитил докторскую диссертацию, посвященную вопросам защитных и приспособительных реакций у больных глаукомой (1965). Ученый выдвинул гипотезу, согласно которой угасание зрительных функций при глаукоме следует связывать не только с неустойчивостью или повышением уровня внутриглазного давления (ВГД), но и с расстройством компенсации (декомпенсацией), т. е. подавлением защитных и приспособительных реакций организма, направленных на восстановление нарушенного равновесия и на сохранение функций органа зрения в условиях повышенного офтальмотонуса.

Вся трудовая и научная жизнь Мира Сергеевича прошла на кафедре глазных болезней Ярославского медицинского института. В 1966 году он возглавил кафедру, через год получил звание профессора. Обследуя большое количество больных глаукомой, профессор Ремизов постоянно задумывался о значении ранней диагностики этого заболевания. Обратив внимание на изменение калибра передних цилиарных артерий (ПЦА) у здоровых и больных людей, он обнаружил в них разницу. В глазах, пораженных глаукомой, наблюдались характерное расширение и извитость, которые в случае выраженного повышения внутриглазного давления напоминали контуры очковой змеи, что и послужило поводом обозначить их как симптом «кобры». Впервые о результатах исследования изменений калибра передних цилиарных артерий как косвенного показателя нарушения уровня ВГД М.С. Ремизов сообщил на 3-ей конференции изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии в 1964 году.

Дальнейшее исследование симптома «кобры» в клинике глаукомы профессор М.С. Ремизов продолжил в соавторстве со своим учеником А.А. Армеевым. В «Вестнике офтальмологии (№2, 1970) они писали, что у большинства больных глаукомой при повышении ВГД наблюдались типичные и довольно выраженные изменения калибра ПЦА. Диаметр артерии непосредственно у склерального эмиссария увеличивался в 5-10 раз, иногда в 20 раз, достигая 0,2 — 0,3 мм вместо обычных 0,01 — 0, 05 мм. В проксимальной части артерии изменения калибра незначительны. В результате на конечном отрезке видимой на глазном яблоке ПЦА появлялось в различной степени выраженное расширение (симптом «кобры»). Такие же расширения наблюдались и на веточках ПЦА, но чаще их удавалось обнаружить только при биомикроскопии. Появление симптома «кобры» указывало на имевшееся затруднение в кровоснабжении тканей глаза, прежде всего цилиарного тела и радужной оболочки и расценивалось как неблагоприятный прогностический признак. При односторонней глаукоме появление этого симптома можно наблюдать только на больном глазу, при двусторонней глаукоме симптом более выражен на глазу с более высокими подъемами внутриглазного давления (независимо от стадии процесса). При стойкой нормализации уровня ВГД в результате медикаментозного или оперативного лечения симптом «кобры» постепенно исчезал и появлялся вновь в случае повторного повышения тензии. Больные гипертонией способны переносить без нарушения кровоснабжения внутренних оболочек глаза и снижения зрительных функций более высокие подъемы ВГД, поэтому симптом «кобры» у них появлялся при более значительном повышении тензии. У больных с артериальной гипотонией, наоборот, нарушение кровоснабжения и явления декомпенсации наблюдались при сравнительно небольшом повышении уровня ВГД, т. е. симптом «кобры» появлялся у них раньше.

Профессор М.С. Ремизов отмечал, что при стойком снижении тензии симптом «кобры» исчезал не сразу. Период нормализации калибра ПЦА зависит от уровня и продолжительности подъема ВГД. При 3-х минутной компрессии глаза динамометром с силой 50 гр. симптом «кобры» вообще не успевал появиться, отмечалось лишь кратковременное расширение веточек ПЦА. У больных глаукомой с хорошей фильтрацией в области операции (свидетельство стойкого снижения тензии), проводившейся в связи с выраженным и длительным нарушением компенсации, симптом «кобры» исчезал на 5 – 7-й день. По данным профессора Ремизова в 1/5 случаев глаукома выявлялась только по симптому «кобры» при нормальном уровне ВГД. Этот симптом имел большую практическую ценность для диагностики и прогнозирования глаукомы. Современники высоко оценили данный симптом. Выдающийся советский ученый профессор Н.Б. Шульпина, отмечала, что симптом «кобры» у больных свидетельствовал о недостаточности кровоснабжения внутренних оболочек глазного яблока, возможных дистрофических изменениях тканей и должен настораживать офтальмолога в плане неблагоприятного течения глаукомы. Симптом «кобры» занял прочное место в офтальмологической терминологии. Зарубежные офтальмологи при упоминании фамилии ученого часто добавляли «Ремизов, симптом «кобры».

Профессором М.С. Ремизовым описан феномен повышения офтальмотонуса при болевых ощущениях в глазу (1960). На основании его для ранней диагностики глаукомы предложена дикаиновая проба. У лиц, не страдавших глаукомой, после инстилляции 1-2 % раствора дикаина отмечалось лишь незначительное (на 1-2 мм рт.ст.) повышение уровня ВГД, которое быстро выравнивалось. Повышение офтальмотонуса на 4 мм рт.ст. и более свидетельствовало о неустойчивости регуляции ВГД. Дикаиновая проба как дополнительный метод исследования использовался для ранней диагностики и для определения степени компенсации глаукомы.

Чуть позже, в 1967 году, им также описан феномен обесцвечивания эписклеральных вен при глаукоме. Сделано существенное замечание, что при наличии хорошо выраженного феномена обесцвечивания в дополнение к миотикам целесообразно назначать средства, уменьшающие продукцию водянистой влаги (симпатомиметики, ингибиторы карбангидразы) и не следует прибегать к таким оперативным вмешательствам, как синусотомия и трабекулотомия.

М.С. Ремизовым предложены модификации антиглаукоматозных операций. Одна из них, малотравматичная операция, показанная больным с открытоугольной глаукомой при трабекулярной форме ретенции — трабекулодиализ (1992). Операция позволяла добиться снижения уровня ВГД за счет восстановления оттока внутриглазной жидкости по шлеммову каналу и далее через выпускники в интра- и эписклеральные сосуды (т.е. по естественным путям).

Профессор М.С. Ремизов внес значительный вклад в охрану зрения детей. Ученый придавал большое значение роли астигматизма роговицы в аккомодационной способности глаза. Им сформулирована тактика ортоптического лечения при миопии. Предложена операция укрепления склеры путем введения взвеси гомохряща в теноново пространство. Она успешно применялась в отечественной офтальмологической практике.

Мира Сергеевича Ремизова связывала многолетняя дружба с такими выдающимися офтальмологами, как А.П. Нестеров, Д.С. Кроль, В. В. Волков, О.А. Джалиашвили, В.С. Беляев и др. М.С. Ремизов — автор более 80 научных работ, 2 изобретений и 13 рационализаторских предложений. Через клиническую ординатуру он подготовил более 60 врачей-офтальмологов. Он — основатель офтальмологической династии. Его дочь, Ирина Мировна и внук Андрей Викторович Ярцевы, работают офтальмологами в родном Ярославле.

За боевые заслуги перед Родиной в годы Великой Отечественной войны Мир Сергеевич награжден орденом Красной Звезды и медалями. Его активная и плодотворная деятельность отмечена орденом Октябрьской Революции и медалями. Умер профессор Мир Сергеевич Ремизов 7 июня 2000 г. Его ученик и продолжатель идей, заведующий кафедрой офтальмологии, В.В. Страхов в память об Учителе проводит ежегодные научные конференции «Ремизовские чтения».

ФГБУ «НИИ МТ» РАМН

Источник