Шов на роговицу по пирсу техника
Хирургическое закрытие проникающих ран глаза. Наложение роговичных и склеральных швов
Швы на рану в роговице и склере накладываются в тех случаях, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы. Закрытие раны швами производится сразу же вслед за отсечением выпавших в рану оболочек или сред глаза.
Различают сквозные швы, которые проводятся через всю толщу роговицы и склеры, и несквозные швы, стягивающие только поверхностные слои этих оболочек.
Описываемая здесь техника наложения сквозных швов на рану роговицы успешно применяется нами в Военно-медицинской академии с 1947 г. Мы считаем возможным рекомендовать ее для широкого использования при боевых ранениях глаза. Фиксация краев раны с помощью предложенного нами специального пинцета, применение малых круглых сосудистых игл № 3 и тонкого шелка № 00 значительно облегчают и упрощают технику наложения роговичных швов и делают эту операцию доступной для любого офталмохирурга. Производить ее следует при хорошем фокальном освещении, получаемом с помощью большой лупы с фокусным расстоянием 20—25 см.
Анестезия капельная и ретробульбарная, акинезия век и наложение уздечных швов «а одну или две прямые мышцы глаза выполняются как обычно при операциях на глазном яблоке.
После отсечения выпавших в рану тканей один из краев раны осторожно, но прочно фиксируется роговичным пинцетом Поляка. Тонкая крутоизогнутая круглая сосудистая игла захватывается иглодержателем ближе к острию, чем к ушку (на границе первой и второй трети). Она вкалывается в край раны между фиксирующими его концами пинцета (в развилке). В кол производится снаружи внутрь по возможности через всю толщу роговицы, отступя от края раны на 1 мм. Доведя иглодержатель до поверхности роговицы, мы снимаем его с иглы, не прекращая фиксировать край раны роговичнъш пинцетом.
Затем захватываем иглодержателем переднюю часть иглы и заканчиваем проведение ее вместе с нитью через первый край раны. Только после этого роговичный пинцет переносят на второй край раны и фиксируют этот край точно против места вкола. Та же игла с ниткой проводится теперь через второй край раны изнутри кнаружи с соблюдением всех предосторожностей, описанных выше. Шов завязывается прочным узлом, после чего таким же образом накладываются, если нужно, второй и последующие швы.
До недавнего времени роговичные швы рекомендовалось накладывать с помощью нитки с двумя иглами, каждая из которых проводилась через края раны изнутри кнаружи. Справедливо считалось, что прошивать край раны в роговице снаружи внутрь небезопасно, поскольку обычный пинцет не обеспечивает хорошей фиксации края раны и при проколе снаружи внутрь не предупреждает значительного давления на вскрытое глазное яблоко.
Фиксация нашим роговичным пинцетом, имеющим на конце развилку, осуществляется одновременно в двух точках, а не в одной. Благодаря этому край раны удерживается весьма прочно, и прокол иглой между концами развилки пинцета не оказывает давления на глазное яблоко. В этих условиях проведение иглы снаружи внутрь столь же безопасно, как выкол ее в обратном направлении. К тому же хорошая фиксация краев раны и переход от швов с двумя иглами к обычным швам с одной иглой существенно облегчают и ускоряют ход операции.
Порядок наложения швов (1, 2, 3) на рану роговицы и роговично-склеральной области (схема)
Вместо тонкого шелка можно применять для швов также тонкий кетгут или женский волос. Преимуществом, шелка является то, что концы шелкового шва меньше раздражают роговицу и конъюнктиву. Мы убедились в этом и в клинической практике, и в эксперименте. Все же и шелковые швы окутываются на следующий день пленкой слизи, как муфтой. Снимать ее не следует, так как она устраняет или по крайней мере смягчает трение концов нитей о роговицу и конъюнктиву.
В последнее время И. Н. Курлов предложил применять вместо шелка тонкие, эластичные и достаточно прочные нити из гетерогенной ткани — брюшины крупного рогатого скота, приготовленные по методу Н. Н. Кузнецова.
Многие авторы рекомендуют накладывать швы не через всю толщу роговицы, а только через передние ее слои, опасаясь, что по каналам сквозных швов возможен занос патогенных микробов в переднюю камеру. Однако эти опасения не нашли подтверждения в наших экспериментах. С другой стороны, оказалось, что сквозные швы лучше обеспечивают плотное смыкание краев раны, чем швы несквозные.
На рисунке схематически изображено, где и в каком порядке рекомендуется накладывать швы на рану роговицы и склеры. Если рана невелика, но имеет лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». При большой длине раны первый шов целесообразно наложить в средней ее части. Это сразу же уменьшает зияние раны. Остальные швы нужно располагать по обе стороны от первого с интервалом в 3—4 мм, стремясь фиксировать швами все выступы («углы»). Особое внимание нужно уделять правильной адаптации краев раны, без чего плотно сомкнуть их швами не удается.
Порядок наложения швов на рану склеры
Весьма целесообразно закончить операцию осторожным введением в переднюю камеру небольшого пузырька стерильного воздуха, который, как эластичный буфер, помогает предупредить вторичное образование передних синехий (И. Ф. Копп). Воздух насасывается в 1-граммовый шприц с надетой на него тонкой тупоконечной канюлей и вводится в камеру через зашитую рану (между швами). Стерилизация воздуха обеспечивается тем, что его насасывают через пламя спиртовой горелки (или вместе с паром над стерилизатором). Не следует стремиться ввести в камеру большой пузырек воздуха, так как он сразу же выходит обратно. Впрочем, не всегда удерживается и небольшой пузырек. Тем не менее, не следует отказываться от попытки его введения.
Если асептичность раны в момент ее обработки вызывает сомнения, следует после наложения швов ввести в переднюю камеру или в стекловидное тело раствор пенициллина (2000—3000 ед. в 0,1 мл) и закончить операцию введением под конъюнктиву раствора пенициллина (50 000 ед. в 0,5 мл).
Накладывается бинокулярная повязка, сменяемая ежедневно или через день. Назначаются постельный режим, пенициллин внутримышечно и сульфаниламиды или левомицетин внутрь. Эвакуация в лежачем положении (самолетом) возможна через 2—3 суток. Бинокулярная повязка может быть сменена на монокулярную через 5—6 дней.
Снятие роговичных швов производится через 10—12 дней после операции. Эта деликатная манипуляция должна выполняться очень осторожно, лучше всего в операционной, при хорошем освещении, хорошо отточенными остроконечными ножницами и под тщательно проведенной капельной анестезией, чтобы не допустить вскрытия раны. Через сутки после снятия швов постельный режим можно обычно отменить.
Заслуживает внимания идея применения «физиологического клея» для быстрого, герметичного и прочного закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Таким «физиологическим клеем» является заранее приготовленная плазма крови, которую наносят каплями на раневые поверхности (или на сближенные края раны) и сразу же добавляют к ней капли раствора тромбина (Тассмэн, Тоун и Найдофф и др.). Методика применения такого «физиологического клея» в глазной хирургии нуждается в дальней шей разработке. Возможно, что после наложения швов, адаптирующих и смыкающих края раны в роговице или склере, целесообразно сразу же нанести по всей длине раны тонкий слой плазмы и тромбина, который уже через 1—2 минуты образует прочную связывающую пленку.
При наличии зияющей раны в роговично-склеральной области первый шов следует накладывать на линии лимба. Это лучше всего обеспечивает адаптацию краев раны в роговичной и склеральной ее частях. Перед тем, как накладывать сквозной шов в области лимба и в склере, нужно шпаделем осторожно отслоить край раны в фиброзной оболочке глаза от подлежащих тканей увеального тракта.
— Также рекомендуем «Зашивание раны в склере. Рекомендации»
Оглавление темы «Хирургия ранений глаза»:
- Иссечение тканей глаза при их выпадении после травмы. Рекомендации
- Хирургическое закрытие проникающих ран глаза. Наложение роговичных и склеральных швов
- Зашивание раны в склере. Рекомендации
- Конъюнктивальное покрытие раны роговицы: методика
- Тектоническая пересадка роговицы и склеры: методика
- История развития методов закрытия проникающих ран роговицы и склеры
- Экспериментальные исследования в области закрытия проникающих ран роговицы и склеры
- Исходы закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Клинические наблюдения
- Выбор метода закрытия проникающих ран роговицы и склеры. Показания
- Сквозные ранения глазного яблока. Особенности
Источник
Федорова И.С., Кузнецова Т.С.
Каждый хирург в своей практике встречает сложных пациентов, прооперированных в других клиниках. И не многим хочется заниматься длительным процессом исправления осложнений. Большое значение при принятии решения «браться-не браться» имеет настрой пациента, его желание бороться за зрение и полное доверие к хирургу.
Пациент Г., 1946 г. рождения, впервые обратился в нашу клинику (ООО «Центр ФИС») в июле 2006 г. с жалобами на резкое ухудшение зрения левого глаза. Данные обследования:
vis OD = 1.0. ВГД 22 мм рт.ст. (бесконтактным методом).
vis OS = 0.1н/к. ВГД 23 мм рт.ст. (бесконтактным методом).
На левом глазу был обнаружен подвывих хрусталика III ст. Диагноз: OD: Первичная о/у I А глаукома, OS: Первичная о/у I A оперированная глаукома, подвывих хрусталика III ст. Из анамнеза было известно, что пациент наблюдался по поводу глаукомы с 1991 г. в одной из клиник г. Москвы, где в 1991 г. ему была выполнена антиглаукоматозная операция на OS.
В нашей клинике пациенту была рекомендована операция по удалению хрусталика OS. На этапе прохождения обследований (сбора анализов к операции) у пациента случился приступ резкой боли в левом глазу, и он был госпитализирован по скорой помощи в глазную клинику г. Москвы, где была сделана операция по удалению вывихнутого хрусталика с имплантацией переднекамерной ИОЛ Appalens (Индия) +19 дптр. Через 1 мес. (в сент. 2006) в той же клинике произвели замену линзы на Appalens (Индия) +16 дптр и, через несколько дней, учитывая наличие высокого ВГД, антиглаукоматозную операцию. Зрительные функции после этих оперативных вмешательств были следующими:
Vis OS = 0,1-0,2 с корр. sph(+)1.0 cyl (-)4.0 ax 75 = 0.6. ВГД= 22 мм рт.ст. (бесконтактным методом).
В нашу клинику пациент вторично обратился в марте 2007 г., т.е. через 6 месяцев после последней операции со следующими данными:
Vis OS = 0,05 с корр. sph(+)1.0 cyl (-)6.0 ax 85 = 0.3 б/1. ВГД= 38 мм рт.ст. (бесконтактным методом).
St.Oculorum OS: Края роговичной раны адаптированы, роговичные узловые швы (7 шт.) провисают. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, переднекамерная ИОЛ центрирована. Рисунок радужки четкий, на 11 часах базальная колобома. Глазное дно: ДЗН-бледно-розовый, границы четкие. Э/Д 0,4 мм. Ход и калибр сосудов не изменены, в макулярной зоне рефлексы сохранены.
Диагноз OS: Оперированная некомпенсированная глаукома, артифакия, постоперационный астигматизм.
Была назначена гипотензивная терапия: Бетоптик 0,5% 2 р/д, Азопт 1% 2 р/д. в левый глаз.
ВГД снизилось до 25 мм рт.ст. (бесконтактным методом).
Было принято решение о замене переднекамерной ИОЛ на ирис-клипс линзу OS. Перед предстоящей операцией измерили плотность эндотелиальных клеток, которая составила 1200-1300 кл/кв.мм.
В апреле 2007 г. в ООО «Центр ФИС» выполнена операция OS: Замена переднекамерной ИОЛ на ирис-клипс Т-03, +17 дптр (Россия), передняя витрэктомия. В заключение наложен непрерывный шов по Пирсу на роговичный разрез.
Через 1 месяц после операции:
Vis OS = 0,5н/к. ВГД= 14 мм рт.ст. (бесконтактным методом).
Через 6 месяцев после операции:
Vis OS = 0,05 с корр. sph(+)3.0 cyl (-)6.0 ax 80 = 0.3. ВГД = 27 мм рт.ст.
После снятия непрерывного роговичного шва данные субъективной коррекции не изменились (рис. 1).
С 2007 по 2009 гг. пациент получал консервативное лечение по поводу глаукомы OS. Так как пациент использовал капли нерегулярно, и ВГД было нестабильным, мы решили провести повторную антиглаукоматозную операцию с использованием шунта Ex-Press (США). Операция выполнена в 2009 г. (рис. 2). После данного оперативного вмешательства постепенно удалось достигнуть нормального уровня ВГД. На фоне стабильного ВГД в течение 1,5 лет первостепенное значение приобрел вопрос улучшения зрения. В связи с чем в августе 2011 г. выполнена тангенциальная кератотомия (ТК) с целью коррекции постоперационного астигматизма OS (рис. 3).
Через 1 месяц после ТК (в сентябре 2011 г.)
Vis OD = 1,0. ВГД = 20 мм рт.ст. (бесконтактны методом).
Vis OS = 0,6 б/2 с корр. cyl (-)2.0 ax 40 = 0.8 б/1 ВГД = 17 мм рт.ст. (бесконтактным методом).
Через 5 мес. (в январе 2012 г.) после ТК OS:
Vis OD = 1,0. ВГД = 19 мм рт.ст. (бесконтактным методом).
Vis OS = 0,5 б/2 с корр. cyl (-)1,75 ax 70 = 1,0 б/2. ВГД= 18 мм рт.ст. (без гипотензивных средств).
Характер зрения с коррекцией вдаль — бинокулярный.
Назначены очки для дали OD planum, OS cyl (-1,5) ax 70°. Коррекция переносится пациентом хорошо.
ОБСУЖДЕНИЕ
1. Выбор переднекамерной ИОЛ для пациента с уже диагностированной глаукомой не является оптимальным. Поэтому нами была выполнена замена данной ИОЛ.
2. При больших роговичных разрезах огромное значение имеет шов с правильным натяжением, не только для герметизации, но и с целью предотвращения формирования высокого постоперационного астигматизма. В данном случае при операции по удалению вывихнутого хрусталика были использованы узловые швы, которые ослабли, провисли и не были вовремя скорректированы, в результате чего сформировался астигматизм в 6 диоптрий, который невозможно было откоррегировать очками.
3. Для стабилизации ВГД выполнить классическую антиглаукоматозную операцию непроникающего типа было невозможно из-за обширного роговичного рубца, сформировавшегося вторичным натяжением. К тому же предыдущие 2 операции (1991, 2007 г.) были неэффективными. Положительный результат классической проникающей антиглаукоматозной операции при данном состоянии глаза: огромная колобома, отсутствие задней капсулы хрусталика и передней гиалоидной мембраны, — был сомнительным. Поэтому методом выбора в данном случае была операция с использованием шунта.
4. Наша цель состояла не только в стабилизации ВГД, но и в повышении остроты зрения. Единственным возможным и безопасным методом коррекции постоперационного астигматизма в данном случае являлась передняя кератотомия. Одно из условий для ее выполнения — стабильное ВГД, так как именно ВГД и является ведущим фактором в механизме действия кератотомии, именно поэтому мы наблюдали пациента в течение 1.5 лет после антиглаукоматозного вмешательства с применением шунта для уверенности в стабильности его результата (ВГД не превышало 20-22 мм рт.ст.)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы должны правильно определить конечную цель и, несмотря на сложности, идти к ней. Важнейшим условием является абсолютное понимание между врачом и пациентом, для чего следует разъяснить пациенту каждый этап лечения, чтобы он был вашим союзником на пути к излечению.
В данном случае, казалось бы, главной целью была стабилизация ВГД. Для чего? Чтобы сохранить глаз как орган? Но какой смысл бороться за сохранение глаза, если человек не может им пользоваться? Главная задача офтальмолога вернуть человеку зрение. Именно поэтому, учитывая и желание пациента, мы пошли на седьмую по счету операцию на левом глазу с целью коррекции постоперационного астигматизма и, следовательно, улучшения зрения. После операции мы получили отличный результат, полностью удовлетворивший и пациента, и нас.
Некоторый риск от многократных оперативных вмешательств был оправдан значимостью цели.
Источник
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для временной коррекции шовного астигматизма при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Накладывают модифицированный шов Пирса путем смещения последнего стежка в область проекции слабого меридиана. Одновременно его удлиняют в направлении центра роговицы. Способ позволяет добиться значительного снижения степени астигматизма, что, в свою очередь, обеспечивает достижение максимальной остроты зрения без дополнительной коррекции. 1 ил.
Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для наиболее быстрой функциональной реабилитации больных после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ за счет коррекции шовного астигматизма уже в раннем послеоперационном периоде.
Наиболее перспективными в последнее время представляются способы удаления катаракты через малые разрезы — факоэмульсификация, факофрагментация. Вместе с тем, ввиду ограниченной доступности дорогостоящего оборудования, а также ряда имеющихся пока ограничений в показаниях к применению указанных методик, (катаракты с плотным ядром, несостоятельность цинковых связок, пограничные состояния эндотелия роговицы) в клинической практике пока достаточно широко используются традиционные методы экстракции катаракты через лимбальный разрез протяженностью 8-12 мм.
Основным недостатком различных вариаций традиционной методики экстракции катаракты, даже при успешно проведенной операции, является частое развитие послеоперационного астигматизма высокой степени. Поэтому полноценная реабилитация пациентов после традиционной экстракции катаракты становится возможной лишь через 3-4 месяца после операции, т.е. после удаления швов. Однако желательно, чтобы повышение некоррегированной остроты зрения, а значит и функциональная реабилитация больных происходила не через 3-4 месяца, а в первые дни после операции, что возможно даже при отсутствии любых послеоперационных осложнений, лишь при условии минимальной степени послеоперационного шовного астигматизма. Эту задачу и призван решить способ временной коррекции шовного астигматизма.
Полноценная герметизация лимбального разреза протяженностью 8,0-12,0 мм с помощью, в частности, шва Пирса в большинстве случаев приводит к усилению рефракции вертикального и ослаблению рефракции горизонтального меридианов, что, в свою очередь, как правило, сопровождается формированием астигматизма прямого типа величиной до 6,0 дптр. Известны попытки минимизации степени астигматизма, вызываемого швами, путем регулирования натяжения стежков герметизирующего шва, контролируемого с помощью интраоперационного кератоскопа (Краснов М.М., Аветисов С.Э., Холмский А.А. Применение операционного кератоскопа в комплексе мер по предупреждению астигматизма после экстракции катаракты. Вестник офтальмологии. 1983, №4, с.26-29). Однако возможности такой регуляции, на наш взгляд, весьма ограничены необходимостью одномоментного достижения полноценной герметизации разреза, чем и обусловлена разноречивость данных об эффективности данной методики.
Предлагаемый нами способ предусматривает временную коррекцию послеоперационного шовного астигматизма, необходимую до момента удаления герметизирующего шва. Альтернативой предлагаемому способу является лишь очковая коррекция, которая в большинстве случаев является плохо переносимой и зачастую неадекватной, учитывая нестабильность клинической рефракции при наличии швов.
Аналогов предлагаемого способа не выявлено.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность повышения остроты зрения без дополнительной очковой коррекции уже в раннем послеоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет компенсаторного действия последнего стежка модифицированного шва Пирса, смещенного в область проекции слабого меридиана и удлиненного в направлении центра роговицы.
Сущность способа заключается в том, что наложение последнего стежка модифицированного шва Пирса, смещенного в область проекции слабого меридиана и удлиненного в направлении центра роговицы, вызывает усиление рефракции ослабленного меридиана и соответственно ослабление усиленного (чертеж).
Способ осуществляется следующим образом: на заключительном этапе операции при герметизации роговичного или лимбального разреза с помощью непрерывного шва Пирса со стандартной величиной стежка около 1,0 мм, увеличивали высоту последнего разворотного стежка в направлении центра роговицы до 2,0-2,5 мм с его одновременным смещением в область проекции слабого меридиана.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет в определенной степени компенсировать индуцированный шовный астигматизм прямого типа за счет усиления рефракции горизонтального и приблизительно равного в количественном отношении ослабления рефракции вертикального меридиана роговицы в результате наложения модифицированного непрерывного шва Пирса, последний стежок которого смещен в область проекции слабого меридиана и удлинен в направлении центра роговицы. В количественном отношении суммарный эффект изменения рефракции главных меридианов после наложения модифицированного непрерывного шва Пирса может составлять до 2,0 дптр. Какого либо отрицательного влияния на формирование окончательной рефракции после удаления непрерывного шва вышеописанный способ не оказывает.
Клинические примеры.
1. Больной Ф., 65 лет, диагноз OS — зрелая катаракта. Vis OS — P.L.C. Кератометрия OS: 0-42,5 дптр, 90-43,0 дптр. Произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ на OS. На завершающем этапе операции герметизация разреза произведена с помощью модифицированного непрерывного шва Пирса, последний стежок которого смещен в область проекции слабого меридиана на 9 часов и удлинен в направлении центра роговицы до 2,5 мм.
Vis OS на 4 сутки после операции без дополнительной коррекции — 0,5. Кератометрия OS: 0-42,0 дптр, 90-43,5 дптр. Через 3,5 месяца с момента операции, после снятия швов и стабилизации рефракции. Vis OS без дополнительной коррекции — 0,9. Кератометрия OS: 0-42,5 дптр, 90-43,25 дптр.
2. Больной Г., 60 лет, диагноз OD — почти зрелая катаракта. ViD OD — 0,06. Кератометрия OD: 0-45,5 дптр, 90-45,0 дптр. Произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ на OD. На завершающем этапе операции герметизация разреза произведена с помощью модифицированного непрерывного шва Пирса, последний стежок которого смещен в область проекции слабого меридиана на 9 часов и удлинен в направлении центра роговицы до 2,0 мм.
ViD OD на 3 сутки после операции без дополнительной коррекции — 0,8. Кератометрия OD: 0-45,0 дптр, 90-45,5 дптр. Через 3,5 месяца с момента операции, после снятия швов и стабилизации рефракции, ViD OD без дополнительной коррекции — 1,0. Кератометрия OD: 0-45,0 дптр, 90-45,25 дптр.
Таким образом, предлагаемый способ временной коррекции шовного астигматизма при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, включающий наложение модифицированного шва Пирса путем смещения последнего стежка в область проекции слабого меридиана, с его одновременным удлинением в направлении центра роговицы, позволяет добиться значительного снижения степени астигматизма уже в раннем послеоперационном периоде, что в свою очередь обеспечивает достижение максимальной остроты зрения без дополнительной коррекции, способствуя наиболее ранней функциональной реабилитации больных.
Формула изобретения
Способ временной коррекции шовного астигматизма при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, включающий наложение модифицированного шва Пирса путем смещения последнего стежка в область проекции слабого меридиана с его одновременным удлинением в направлении центра роговицы.
РИСУНКИ
Рисунок 1
Источник
