Сетчатки глаза и варфарин

Мамиконян В.Р., Галоян Н.С., Казарян Э.Э., Харлап С.И., Шмелева-Демир О.А., Анджелова Д.В., Татевосян А.А., Какунина Т.А.

До настоящего времени досконально не расшифровано значение влияния т.н. «гемодинамического фактора» на развитие некоторых функциональных и патоморфологических изменений при ряде заболеваний [3,5]. Среди многочисленных факторов, влияющих на уровень локальной гемодинамики в глазу в норме и при патологии, немаловажное значение имеют реологические свойства исследуемого потока крови. Так, в ряде исследований отмечено, что при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) наблюдается изменение вязкости крови, а также увеличение процента деформированных эритроцитов и повышение их агрегации [4,15,17,28]. Было выяснено, что снижение вязкости крови может предотвратить прогрессирование течения возрастной макулярной дистрофии со сливными друзами [21].

Согласно последним исследованиям, фактор уменьшения вязкости крови приводит к повышению линейной скорости кровотока и снижению индексов периферического сопротивления в сосудах глаза как у пациентов, не имеющих каких-либо заболеваний глаз, так и у пациентов с ПОУГ. Однако, в сравнении со здоровыми пациентами, при ПОУГ изменения характеристик кровотока в основных сосудах глаза в зависимости от реологических свойств крови менее выражены, что, возможно, обусловлено нарушением механизма ауторегуляции у пациентов с глаукомой [11].

Влияние вязкости крови на другой важный показатель офтальмогемодинамики — объемный глазной кровоток (ОГК) менее изучено. В ряде исследований представлены данные проведения корреляционного анализа зависимости ОГК от возраста, пола, артериального давления, внутриглазного давления (ВГД) и длины переднезадней оси (ПЗО) глаза. При этом выявлена лишь сильная обратная корреляционная зависимость ОГК от ПЗО глаза [14,16,18].

В настоящее время в ФГБУ “НИИГБ” РАМН предложен и успешно внедрен в офтальмологическую практику оригинальный скрининговый метод определения индивидуальной нормы ВГД с учетом разработанной авторами ПЗО-зависимой нормы ОГК [1]. Для расчета индивидуальной нормы ВГД используют значения ПЗО-зависимой нормы ОГК, реального ВГД и ОГК, полученных при проведении флоуметрии. Поскольку определение индивидуальной нормы ВГД имеет ключевое значение в ранней диагностике и мониторинге глаукомы, важность адекватной оценки ОГК, учитывая влияние на глазной кровоток столь немаловажного фактора, как вязкость крови, неоспорима.

Целью данного исследования явилось изучение влияния реологических свойств крови на показатели офтальмогемодинамики.

Материал и методы. Всего обследовали 11 пациентов (18 глаз), перенесших имплантацию клапанных протезов сердца или сосудов, либо страдающих хронической фибрилляцией предсердий (мерцательная аритмия). Все пациенты принимали антикоагулянт непрямого действия — варфарин в разной дозировке (2,5-10 мг/сут) с контролем показателя международного нормализованного отношения (МНО) в пределах целевых значений (2,0 — 3,0).

Все обследованные пациенты имели офтальмологический диагноз — незрелая возрастная катаракта без сопутствующей глазной патологии, которым планировалось проведение ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. С учетом короткого срока последействия при прекращении приема варфарина (2-3 дня), пациентам отменяли прием варфарина за 5 дней до хирургии катаракты с профилактической целью для предотвращения интра- и послеоперационных геморрагических осложнений. Для контроля изменения реологических свойств крови после отмены препарата использовали показатель МНО (норма 0,85-1,25).

У всех пациентов кроме стандартного офтальмологического обследования и подготовки к хирургии катаракты исследовали офтальмогемодинамические показатели на фоне приема варфарина и на 5 –ый день его отмены (до проведения ультразвуковой факоэмульсификации катаракты).

Определение объемного глазного кровотока проводили с помощью анализатора глазного кровотока (Ocular Blood Flow Analyzer) — флоуметра. При анализе результатов флоуметрии оценивали как показатели ВГД и ОГК, так и отношение систолического времени (ОСВ) ко времени всего сердечного цикла (Inflow Duration Ratio) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). У всех пациентов на фоне приема варфарина и при его отмене определяли индивидуальную норму офтальмотонуса, используя флоуметрические показатели с помощью формулы, описанной в опубликованных ранее работах [1,2].

Оценку линейных скоростных показателей кровотока проводили с помощью метода цветового допплеровского картирования (ЦДК) сосудов глаза и орбиты на ультразвуковом диагностическом приборме Voluson 730 с использованием объемного многочастотного датчика 5-12 Мгц. Оценивали систолическую и диастолическую скорости кровотока, а также пульсационный индекс и индекс резистентности в основных сосудах глазного яблока и орбиты — глазной артерии, центральной артерии сетчатки, латеральных и медиальных задних коротких цилиарных артериях.

Статистический анализ полученных данных проводили в программе Statistica 10.

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов составил 75±6 лет. 54,5%обследованных пациентов составили женщины, 45,5% мужчины.

Выявили статистически значимую разницу между показателями МНО у одних и тех же пациентов на фоне приема и при отмене варфарина (р=0,0002). Достоверных отличий показателей ОСВ и ЧСС у одних и тех же пациентов на фоне приема варфарина и после его отмены нами не выявлено (р=0,15 и р=0,63). Отсутствие разницы средних значений ЧСС и отношения систолического времени ко времени всего сердечного цикла у одних и тех же пациентов на фоне приема и при отмене варфарина позволило исключить возможное влияние нестабильности сердечного цикла на момент проведения флоуметрии на показатель ОГК.

Статистически значимой корреляции показателя ОГК и уровня МНО нами не выявлено (р>0,05). В то же время выявлена корреляционная зависимость изменения параметра ОГК от изменения уровня ВГД (р=0,013) у пациентов на фоне приема варфарина и при его отмене. Как известно, показатель ОГК характеризует в первую очередь хориоидальный компонент офтальмогемодинамики, так как около 85% от всего глазного кровотока приходится на хориоидею [7]. Полученные нами результаты свидетельствуют об отсутствии или очень слабой зависимости кровотока в хориоидее от изменений реологических свойств крови, вызванных приемом варфарина.

В настоящее время известно, что сосудистое сопротивление в хориоидее обеспечивается автономной нервной системой [8]. При этом локальная регуляция сосудистого тонуса хориоидеи (ауторегуляция) практически отсутствует в отличие от ретинальных сосудов и сосудов, питающих ДЗН. Так, при повышении ВГД или венозного давления в хориоидее механизм ауторегуляции отсутствует – падает парциальное давление в хориоидее и наружних слоях сетчатки [6]. Полученные нами данные о зависимости ОГК от ВГД лишь подтверждают факт отсутствия механизма ауторегуляции в хориоидее при повышении ВГД. В то же время, существенных изменений хориоидального кровотока в зависимости от реологических свойств крови мы не наблюдали. Такое явление возможно объясняется слабым присутствием в некоторых случаях механизма ауторегуляции в хориоидее. Так, известно, что при внезапном подъеме системного артериального давления кровоток в сосудах хориоидеи меняется очень мало [6,19].

Показатели офтальмотонуса (определенного с помощью флоуметра) не отличались от расчетной индивидуальной нормы ВГД как на фоне приема варфарина, так и при его отмене (р>0,05). Значимых отличий расчетного уровня индивидуальной нормы ВГД на фоне приема варфарина и при его отмене нами не выявлено (р>0,05). Полученные данные позволяют исключить влияние приема антикоагулянта непрямого действия на расчетный показатель индивидуальной нормы ВГД.

Достоверного отличия линейных скоростных показателей кровотока в сосудах глаза у одних и тех же пациентов на фоне приема и после отмены варфарина нами не выявлено. В то же время во всех исследуемых сосудах определялось статистически значимое увеличение индекса резистентности при снижении показателя МНО — повышении вязкости крови (отмена препарата) (р<0,05), что согласуется с имеющимися данными в научной литературе [27]. Известно, что колебания ВГД и артериального давления не приводят к существенным изменениям кровотока в ретинальных сосудах и сосудах, питающих ДЗН благодаря наличию в норме механизма ауторегуляци [9,10,12,13,20,22,23,24,25,26]. Выявленная нами зависимость индекса резистентности от реологических свойств крови еще одно свидетельство ауторегуляции в сосудах сетчатки и ДЗН.

Таким образом, статистически значимой корреляции объемного глазного кровотока, характеризующего в основном хориоидальную гемодинамику, и изменений реологических свойств крови, вызванных приемом варфарина, нами не выявлено. Прием антикоагулянта непрямого действия варфарина у пациентов не влияет на имеющий ключевое значение для диагностики и мониторинга глаукомы расчетный показатель индивидуальной нормы ВГД.

Источник

Тромбоз сосудов глаза – состояние, для которого характерно формирование закупорки центрального сосуда сетчатки или его ветвей. В результате нарушается кровообращение, начинаются застойные процессы. Тромбоз сетчатки глаза в настоящее время является одной из причин прогрессирующей потери зрения. В большинстве случаев болезнь поражает пожилых людей, однако возможно развитие патологии в любом возрасте.

Тромбоз глаза. Что это?

Тромбоз центральной артерии сетчатки – острое нарушение кровотока по ретинальной артерии или ее ветвям, приводящее к развитию ишемии. Именно это состояние имеет стремительное развитие и представляет опасность для зрительной функции.

При закупорке центральной вены сетчатки и ее ответвлений нарушается отток крови. Переполненность сосудов избыточным количеством крови провоцирует их перерастяжение и деформацию. Стенка утолщается, становится плотнее. Кровоток замедляется, в сосуде формируется тромб.

строение сосудов сетчатки глаза
В результате застоя крови повышается проницаемость сосудистой стенки, это способствует формированию обратного тока крови в капилляры и дальнейший выход ее в ткани, окружающие сосуд. Внутриглазное давление повышается, в результате может произойти кровоизлияние, формируется отек. Более чем в 80% случаев закупорка происходит в верхневисочной ветви центральной вены сетчатки.

Тромбоз вен сетчатки подразделяется на:

ишемическая — отмечается значительное нарушение кровообращения, зрительная функция нарушена, на сетчатке обнаруживаются кровоизлияния, ткань отечна, требуется незамедлительное лечение;
неишемический – поражение сетчатки менее выражено, острота зрения снижена или остается на прежнем уровне.

окклюзия цвс глаза

Причины развития

Тромбоз глаза редко формируется как самостоятельное заболевание. Чаще он является следствием развития сопутствующей патологии. Среди основных причин развития заболевания:

атеросклероз;
сахарный диабет;
системный васкулит;
нарушение свертывающей системы крови;
гипертоническая болезнь;
тиреотоксикоз;
инфекционные процессы в полости рта и пазухах носа;
повышенное внутриглазное давление;
внутриглазные новообразования.

Особенно часто тромбоз ЦВС формируется при резких изменениях концентрации глюкозы, а также при перепадах артериального давления. Кроме того, можно выделить факторы, наличие которых создает предрасположенность к патологии:

лишний вес;
возраст;
эндокринные болезни, прием гормональных препаратов;
неактивный образ жизни.

Стадии развития

Тромбоз ЦВС и ее ветвей проходит несколько стадий в своем развитии:

1 стадия (претромбоз): начинаются застойные процессы, вены становятся темными, расширенными, формируются артериовенозные перекресты и извитости, отмечается замедление кровотока, возникают небольшие кровоизлияния, периодически затуманивается зрение;
2 стадия (тромбоз): сосудистые стенки напряжены, формируются обширные кровоизлияния в сетчатке, стекловидном тело, проницаемость повышена, отмечается отечность по ходу вены, формируется тромбоз, пациент жалуется на ухудшение зрения, пропадание поля видимости в местах поражения;
3 стадия (посттромботическая ретинопатия): наступает через 1-2 месяца после тромбоза, кровоизлияния рассасываются, начинается атрофия и дегенеративные изменения в сетчатке, зрение восстанавливается, но не до начального уровня, новые сосуды разрастаются, причем даже в тех местах, где их не должно быть, это создает повышенный риск повторного тромбоза вен сетчатки.

тромбоз центральной вены сетчатки глаза

Симптомы

На ранних этапах развития болезни большинство пациентов не отмечает выраженного нарушения зрительной функции. Редко могут появляться затуманенность и небольшое снижение остроты зрения. Наибольшая выраженность симптомов наблюдается в утренние часы, после пробуждения. Это связано с тем, что во время сна усиливаются все застойные процессы. Интенсивные симптомы начинаются при закупорке более 70% просвета сосуда.

Симптоматика определяется расположением тромба и степенью стеноза сосуда. При закупорке центральной вены повреждается не менее 75 % сетчатки. Возникают множественные кровоизлияния, зрение ухудшается, нарушается цветоощущение. При закупорке ответвления центральной вены функции нарушаются медленно, зачастую такие изменения не взывают тревоги у пациента. В поле зрения обнаруживаются расплывчатые темные пятна, зрение затуманено. Выраженной симптоматикой отличается полная окклюзия центральной вены, при таком состоянии просвет сосуда перекрывается не менее чем на 95%, однако подобное встречается редко.

Диагностика

диагностика тромбоза сосудов глаза При появлении малейших признаков тромбоза нужно как можно скорее обратиться к офтальмологу. Если произошла полная закупорка центральной вены, помощь должна быть оказана в течение часа. Если кровоток за это время восстановлен, можно избежать нарушения зрительной функции.

Для диагностики этого состояния врач уточняет жалобы пациента, анамнез и проводит осмотр. Также используются инструментальные методы исследования:

визометрия – проверка остроты зрения с использованием таблицы или счета количества пальцев;
периметрия — определение скотом в поле зрения;
биомикросокпия — выявление помутнений в стекловидном теле;
офтальмоскопия – исследование, которое позволяет оценить состояние глазного дна, определить наличие кровоизлияний, при тромбозе обнаруживается характерная картина «раздавленного томата»;
флюоресцентная ангиография (ФАГ) – исследование сосудов сетчатки, которое дает возможность выявить степень тромбоза, размер зоны поражения и состояние сосудов;
томография сетчатки отображает наличие тромбов в сосуде, позволяет диагностировать отслоение сетчатки, обнаружить кровоизлияния в сетчатку, воспалительные процессы.

Лабораторные исследования включают проведение общего и биохимического анализа крови. Также всем пациентам проводится электрокардиография и изменяется артериальное давление.

Лечение

Терапевтические мероприятия проводятся в несколько этапов:

восстановление кровообращения;
снижение отечности сетчатки;
ликвидация кровоизлияний при их небольшой площади;
восстановление микроциркуляции.

Консервативная терапия

Если тромбоз сетчатки диагностирован на начальных стадиях, хороший эффект оказывает медикаментозная терапия:

фибринолитики (Фибринолизин) растворяют тромботические массы, вводятся парабульбарно (под глазное яблоко) с помощью шприца, но их использование возможно не позднее чем через 2 часа после начала симптоматики;
гормоны (Дексаметазон) снижают отечность, воспаление и болевой синдром, вводятся в область вокруг глаза;
антикоагулянты (Гепарин, Варфарин) используются для профилактики повторного тромбоза;
антиагреганты (Аспирин) снижают свертываемость крови;
ангиопротекторы (Эмоксипин) восстанавливают структуру и функцию сосудов;
гипотензивные средства (Нефидипин) снижают артериальное давление;
витаминные комплексы.

В острой фазе тромбоза ЦВС глаза лечение проводится в офтальмологическом стационаре, далее – в условиях поликлиники, под контролем врача.

Лечение закупорки центральной артерии сетчатки должно быть начато в первые часы развития патологии, в противном случае восстановление зрения будет невозможно. Неотложная помощь заключается в проведении массажа глазного яблока, это способствует восстановлению кровотока. Для понижения внутриглазного давления используются глазные капли и диуретики.

Хирургическое лечение

После проведения курса консервативной терапии проводится лазерная коагуляция сетчатки – прижигание. Цель этой процедуры – разрушение тромба и восстановление нормального кровообращения. Эта операция проводится амбулаторно – госпитализация в стационар не требуется. Процедура безболезненна, она выполняется под местной анестезией и является высокоэффективной. Однако существуют противопоказания:

катаракта;
отслойка сетчатки;
кровоизлияния в глазном дне;
низкая прозрачность сред глаза.

После операции пациент должен ограничить физическую нагрузку, избегать резких движений, носить солнцезащите очки, контролировать давление. Смотреть телевизор и работать за компьютером запрещено.

Осложнения и прогноз

Ишемический тромбоз ЦВС может осложняться неоваскулярной глаукомой, рецидивирующим кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, устойчивым понижением остроты зрения. Неишемическая форма патологии в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз: постепенно улучшается состояние и восстанавливается зрение. Однако после выздоровления остается риск рецидива, поэтому людям, перенесшим тромбоз вены сетчатки, следует наблюдаться у офтальмолога в течение 6 месяцев. Периодически они должны проходить обследование.

При тромбоэмболии ЦАС сетчатки прогноз зависит от своевременности начала лечения. Зрение восстанавливается через 2-3 месяца после лечения, отек снижается, кровоизлияния рассасываются. При несвоевременной терапии или не соблюдения рекомендации возможно развитие осложнений:

дистрофия сетчатки при тромбозе

вторичная глаукома;
атрофия зрительного нерва;
гемофтальм;
дистрофические процессы в сетчатке;
рецидивирующие кровоизлияния;
оптическая нейорпатия

Профилактика

Тромбоз центральной вены сетчатки глаза можно предотвратить. Для этого нужно следить за своим здоровьем и ежегодно проходить обследование. Снижает риск развития болезни исключение патогенетического фактора:

при гипертонической болезни следует принимать средства для нормализации артериального давления;
при сахарном диабете контролировать уровень глюкозы: соблюдать диету, нормализовать вес и принимать рекомендованные эндокринные препараты;
при наличии ретинопатия пациенты должны раз в 6 месяцев посещать офтальмолога;
эндокринологические заболевания, особенно патология щитовидной железы, также требует коррекции, женщинам следует помнить, что пероральные контрацептивы повышают риск тромбообразования – ими не стоит увлекаться;
людям, страдающим сердечно-сосудистой патологией, следует принимать антикоагулянты: например, Аспирин ежедневно.

В настоящее время разработано большое количество специальные упражнений, которые не только профилактируют ухудшение состояния глаз, но и повышают остроту зрения.

Тренировка для зрения:

5 раз резко открыть и закрыть глаза, по очереди направлять взгляд влево и вправо, затем вверх и вниз;
в течение 2 минут быстро моргать;
легко надавливать на закрытое веко в течение пары секунд, повторить 10 раз.

гимнастика для глаз при тромбозе цвс
Помимо выполнения упражнений, важно вести здоровый образ жизни. Умеренная физическая нагрузка, исключение стрессов необходимы для здоровья организма, в том числе и глаз. Соблюдение диеты является важным компонентом профилактики тромбообразования любой локализации. Хороший эффект дает употребление черники: это могут быть свежие ягоды, замороженные или аптечные препараты.

Пациентам с предрасполагающими факторами следует понимать, что тромбоз глаза способен привести к необратимым последствиям, которые не сможет ликвидировать никакие препараты и операции. Именно поэтому необходимо проводить профилактику тромбообразования постоянно, вести здоровый образ жизни, при первых симптомах болезни обращаться к врачу.

Тромбоз артерии сетчатки. Как не потерять зрение

Источник