Роговица глаза и удаление хрусталика это удаление всей роговицы
Операция по замене хрусталика, помутневшего при катаракте, является единственным возможным способом лечения заболевания. Такие оперативные вмешательства проводятся часто и во многих клиниках. Тем не менее осложнения после замены хрусталика глаза возможны. Какими они бывают и можно ли их избежать?
Почему возникают негативные последствия после замены хрусталика?
Если операция по замене хрусталика при катаракте выполнена опытным офтальмохирургом, то она не влечет за собой особых проблем. Для профессионалов, которые провели не одно оперативное вмешательство, удаление хрусталика и размещение на его месте импланта — интраокулярной линзы — простая и быстрая операция. Процесс выздоровления проходит спокойно у большинства пациентов. Вероятность осложнений возникает нечасто. Но все же их нельзя исключать, хоть они и являются достаточно редкими явлениями.
Любой из видов осложнений имеет конкретные причины происхождения. После проведения оперативного вмешательства часто возникает отек глаза. С такой неприятностью сталкиваются многие пациенты в послеоперационный период. Обычно она связана с ослабленным состоянием роговицы. Еще одна причина — особенность реакции организма на ультразвук. Он применяется в тех случаях, когда пациент слишком поздно обратился за медицинской помощью. Если катаракта была запущена, то офтальмохирургам требуется использовать более мощные ультразвуковые волны. Часто это оказывает повышенное воздействие на глазное яблоко.
Возможной причиной возникновения осложнений после замены хрусталика при катаракте может стать и врачебная ошибка. Такие ситуации не так часто встречаются в медицинской практике, но исключать их нельзя. Проблемы могут возникнуть из-за технических или тактических ошибок врача, который проводил операцию. Обычно врачебные ошибки совершаются случайно. Потому и предугадать их риск сложно. Проведение операции при катаракте — единственный возможный метод лечения и офтальмохирурги имеют достаточный опыт в ее выполнении. Но это не отменяет вероятности осложнений, возникших по вине врача.
Какие бывают интраоперационные осложнения при замене хрусталика?
Замена хрусталика при катаракте считается хорошо отлаженной процедурой. Но даже при проведении этой высокотехнологичной операции возможны осложнения. Одним из них является разрыв стенки капсулы, внутри которой прежде располагался помутневший хрусталик глаза, и выпадение его раздробленных частиц в область стекловидного тела. Это осложнение часто влечет за собой развитие глаукомы и поражение сетчатки. Исправить ситуацию может помочь проведение повторной операции. Обычно окулисты наблюдают за пациентом в течение 2-3 недель. После этого хирургическим способом происходит удаление засоренного стекловидного тела.
Смещение интраокулярной линзы в сторону сетчатки — еще один вид осложнений, возможных после замены хрусталика при катаракте. Происходит это из-за неправильного расположения импланта. Это и провоцирует отек макулы — самого центра сетчатой оболочки глаза, в которой фокусируются световые лучи. В этом случае единственным возможным способом устранения этой проблемы является проведение повторной операции и замена «неправильного» хрусталика новым.
Особым видом осложнения является супрахориоидальное кровоизлияние. Это скопление геморрагического содержимого в пространстве между склерой — белковой оболочкой глаза и сосудистой. В большинстве случаев кровоизлияние при катаракте возникает у пациентов преклонного возраста или сопутствующих заболеваниях: глаукоме или гипертонии. Опасность такого осложнения в том, что оно может привести к стремительному снижению зрения и потере глаза.
Воспалительные процессы как осложнения после замены хрусталика
Применять их следует на протяжении 2-3 недель. Регулярность использования подбирается индивидуально.
Если иммунитет пациента был ослаблен еще до постановки диагноза «катаракта», то обычные признаки воспаления могут сопровождаться симптомами увеита или иридоциклита. При увеите воспаляются различные части сосудистой оболочки глаза:
- радужка;
- цилиарное тело;
- хориоидеа.
Проявляется это заболевание покраснением, болезненными ощущениями в области зрительных органов, светочувствительностью, затуманенностью зрения, повышенной слезливостью. В некоторых случаях перед глазами могут возникать мушки, плавающие пятна. Основа лечения увеита заключается в применение мидриатиков, стероидных, иммуносупрессивных препаратов.
Другим офтальмологическим заболеванием, которое может стать последствием воспалительного процесса является иридоциклит. Эта патология затрагивает собой радужную оболочку глаза и цилиарное тело. Болезнь «дает о себе знать» отеком, покраснением, болевыми ощущениями. В особо сложных случаях и при запущенной катаракте радужка может изменять окраску, зрачок — сужаться и деформироваться.
Консервативное лечение иридоциклита включает в себя следующие виды терапии:
- антибактериальную;
- противовоспалительную;
- противовирусную.
Виды осложнений, которые можно лечить консервативно
Гифема — негативное последствие, которое может возникать после операции по удалению катаракты. Это кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока, заполненную внутриглазной жидкостью. То есть, возникает скопление крови между хрусталиком и радужкой. Гифема возникает из-за того, что при проведении операции офтальмохирург нечаянно повредил сосуды цилиарного тела или радужной оболочки глаза. Такое состояние не представляет серьезной опасности для пациента, хотя может сохраняться несколько месяцев. Гифема не вызывает болевых ощущений и не нарушает зрение. Лечится она с помощью дополнительных промываний. Врачи чаще всего назначают гормональные капли, например, «Дексаметазон», и мидриатики, например, «Атропин».
Неудачно проведенная операция по удалению катаракты может стать причиной повышения внутриглазного давления. Такое состояние часто называют «послеоперационной глаукомой».
К причинам, которые вызывают повышение внутриглазного давление, относятся:
- воспалительные процессы или кровоизлияния внутри глаза;
- недостаточно хорошо смытые гелеобразные суспензии, применяемые при операции;
- смещение искусственного хрусталика ближе к радужке и его давление на зрачок;
- попадание влаги в прооперированный глаз в течение недели после операции;
- воздействие слишком яркого освещения на радужную оболочку глаза.
Пациенты с послеоперационной глаукомой отмечают возникновение болевых ощущений в глазах, повышенное слезотечение, затуманенную видимость. Давление нормализуется после использования специальных капель, например: «Тимолол», «Бринзопт», «Пилокарпин». Если лечение при помощи капель не помогает, то окулист назначает проведение пункции с промыванием засоренных протоков глазного яблока.
Послеоперационный астигматизм — еще одно возможное осложнение, которое может возникнуть после удаления катаракты. При замене хрусталика изменяется форма роговицы. Из-за этого нарушается рефракция глаза и зрение становится нечетким. Корректируется послеоперационный астигматизм контактными линзами, которые имеют торический дизайн, цилиндрическими или сфероцилиндрическими очками.
Очень важно различать симптомы астигматизма, который может развиться спустя несколько месяцев после установки импланта, и диплопию, которая является побочным эффектом хирургического вмешательства. При диплопии нарушаются функции мышц глаза, из-за чего изображение раздваивается. Это состояние проходит через несколько дней и не требует лечения.
Какие осложнения после замены хрусталика требуют проведения операции?
После удаления катаракты возможно возникновение серьезных осложнений. Они требуют проведения повторного оперативного вмешательства. При неправильной фиксации интраокулярной линзы, которая размещается внутри капсульного мешка вместо помутневшего хрусталика, ИОЛ может самостоятельно смещаться назад, вперед или в сторону. В таких ситуациях пациент жалуется на двоящееся изображение отдаленных предметов, быструю усталость зрительных органов. Этот вид осложнения считается довольно тяжелым. Его опасность в том, что при отсутствии принятых мер у пациента может развиться глаукома или отслоиться сетчатка. Консервативное лечение в этом случае будет бесполезно. Исправить ситуацию сможет только повторное проведение операции. Во время нее офтальмохирург скорректирует положение искусственного хрусталика.
Одним из возникающих после удаления катаракты осложнений является регматогенная отслойка сетчатки. Это довольно серьезная патология, которая требует хирургического вмешательства. Регматогенная отслойка происходит из-за того, что слой сетчатки при отделении от стенки глазного яблока, утрачивает доступ к питательным веществам и начинает отмирать. Опасно это состояние тем, что оно может привести к полной потере зрения. Выявить его можно по жалобам пациента на возникновение пелены перед глазами. Лечение осуществляется с помощью проведения:
- лазерной коагуляции — лечебной процедуры, при помощи которой офтальмохирурги устраняют дистрофические и дегенеративные изменения сетчатки;
- витрэктомии — хирургической операции, применяющейся при кровоизлияниях в стекловидное тело, отслоении сетчатки, травмах зрительного анализатора;
- экстрасклерального пломбирования — метода лечения патологий сетчатки путем сдавливания ее специальной пломбой, зафиксированной с наружной стороны склеры.
Редким, но весьма опасным осложнением после удаления катаракты глаза, является эндофтальмит. Это тяжелый воспалительный процесс, при котором происходит скопление гноя в стекловидном теле. Он возникает из-за попадания внутрь глаза инфекции во время операции, при инфицировании слезных протоков. Эндофтальмит часто развивается у людей с ослабленным иммунитетом и у тех, кто перенес другие офтальмологические патологии, например: блефарит, конъюнктивит и т. д. Симптомы заболевания:
- резкая боль в глазах;
- отечность в области век;
- существенное снижение зрения;
- покраснение склеры.
При эндофтальмите необходима экстренная госпитализация в офтальмологическое отделение. Если необходимые меры по лечению заболевания не будут своевременно приняты, это может привести к потере глаза или развитию менингита.
Могут ли осложнения возникнуть спустя несколько месяцев?
Некоторые виды осложнений могут «дать о себе знать» через несколько месяцев после операции. Основным из них является развитие вторичной катаракты. Обычно это состояние возникает спустя от 6 месяцев до года. В таком случае помутнение образуется не на хрусталике. Страдает капсула, внутри которой располагается интраокулярная линза. Пациенты отмечают симптомы, присущие катаракте. Осложнение характеризуется:
- размытостью очертаний изображения;
- ослабленной цветопередачей предметов;
- возникновением «мушек» перед глазами.
Лечение вторичной катаракты осуществляется двумя методами. Первый — хирургическая капсулотомия. Эта операция позволяет удалить засоренную пленку капсульного мешка. Второй способ — очистка задней стенки капсулы при помощи лазера.
Другой вид осложнения, который может возникнуть после замены хрусталика, помутневшего при катаракте, это кистоидный макулярный отек. Воспалительный процесс развивается в центральной части сетчатки. Его причиной является разрыв капсулы хрусталика или инфекций в стекловидном теле. При кистоидном макулярном отеке происходит поражение желтого тела — самой важной части сетчатки, в которой фокусируются лучи света.
Опасность этого состояния еще и в том, что ранняя диагностика затруднена. Симптомы выражены нечетко. Поставить точный диагноз возможно только при проведении оптической томографии глаза и ангиографии сетчатки. В лечении заболевания важную роль играет прием противовоспалительных препаратов.
Как избежать осложнений после замены хрусталика?
Для того, чтобы избежать осложнений после удаления катаракты, следует соблюдать рекомендации окулиста. Это позволит ускорить процесс реабилитации и избежать осложнений.
- Не следует резко наклонять голову.
- Спать лучше на том боку, где находится здоровый глаз.
- Следить за тем, чтобы во время гигиенических процедур в прооперированный глаз не попадала вода.
- Избегать зрительных нагрузок. Меньше читать, смотреть телевизор, работать за компьютером.
- Принимать витамины, употреблять больше фруктов и овощей.
- Отказаться от вредных привычек, особенно от курения.
- Не поднимать тяжести, вес которых более 10 кг.
- Отказаться от управления автомобилем.
При соблюдении рекомендаций, данных врачом после замены хрусталика, осложнений удастся избежать.
Источник
Нейлон 10/0 (чтобы шить роговицу)
Для операции «последнего шанса» или пересадки роговицы нужны донорские ткани. Конкретно нас интересует ткань толщиной 500–600 микрон для сквозной кератопластики. Дальше с этой плёнкой нужно работать руками, шить тонкой нейлоновой нитью. Потом, когда роговица срастётся, снимать шов. Никаких биоразлагаемых материалов — их продукты распада начнут лизироваться и могут вызывать воспаление, что исключит положительный результат операции. Более того, трансплантат рекомендуется прошить по периметру дважды — это повышает шансы его правильной и равномерной фиксации. Второй слой нейлона чаще всего вообще не снимается, потому что пока он не мешает — не трогаем.
Но давайте начнём с самого начала. Конкретно — с ситуаций, когда человеку может потребоваться эта непростая для России, но совершенно привычная в Германии операция. Она бывает трёх видов:
- Сквозная, то есть удаление всей роговицы пациента, например, диаметром от 7 до 8,5 мм и пришивание новой.
- DALK, то есть пересадка роговичной ткани за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия.
- DMEK, то есть «установка» только слоя десцеметовой мембраны и эндотелиальных клеток вместо такого же слоя у пациента.
Кератопластика в Германии — операция очень распространенная. В нашей клинике в Марбурге я и мой заведующий отделением за прошлый год сделали 210 пересадок, за год до этого — 236 пересадок. С марта этого года в московской клинике SMILE EYES мы начали пересаживать роговичную ткань — и послойные, и сквозные пересадки.
Показания
DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) делается в случае, если повреждены верхние слои роговицы — это чаще всего кератоконус и рубцы, язвы, связанные с ДТП и другими травмами, не затронувшие эндотелий. Если роговица лопнула целиком — надо делать сквозную, если же задняя часть (слой эндотелия) сохранилась, его в современной хирургии стараются не трогать. Важно, что при этом у вас остаётся ваш собственный эндотелий, который вам нужен, ибо эндотелиальные клетки не восстанавливаются. Это самая сложная операция технически, и потому довольно трудоёмкая. Ну, и поэтому дорогая.
DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) делается при проблемах с эндотелием, но при сохранении переднего слоя.
Сквозная кератопластика может делаться в обоих случаях, но сегодня это просто страховка на тот случай, если во время операции что-то пошло не так или, как свыше сказано, если повреждены все слои роговицы. Чаще всего применяется при язвах с перфорацией.
Основные показания для DMEK в Германии: генетические проблемы с эндотелием (например, дистрофия Фукса), куда реже — последствия сложных операций по катаракте, когда она долго зрела — или после очень травмирующей операции. Потом — послеоперационные травмы, например, после двух-трёх операций (катаракта, глаукома, витреоретинальные вмешательства с использованием силиконового масла и т.п.). В России, наоборот, генетические факторы существенно меньше представлены (возможно, из-за разницы в продолжительности жизни — в Германии пациенты успевают дожить или дообследоваться), зато катаракту доводят до предела, во время удаления хрусталика за счёт избыточного количества передаваемой ультразвуковой энергии могут начать разрушаться клетки эндотелия глаза, и всё. Приехали. Эндотелий роговицы у человека не размножается. У кролика — пожалуйста. А у человека — нет.
Раньше роговицу пересаживали достаточно простым образом: срезали слой у пациента, пришили слой от донора, ждали, пока зарастёт. Проблема в том, что чем больший слой трансплантировался, тем глубже заходили в роговицу. А чем глубже — тем больше объём ткани, и тем выше шансы на отторжение тканей. Сквозная кератопластика сегодня используется только по редким показаниям. В нашей клинике это где-то 15%. Почти по всем остальным показаниям с ней сегодня уверенно конкурируют малоинвазивные (сравнительно) DMEK и DALK — в зависимости от того, какой слой пострадал. Делать в разы сложнее, но зато пациент имеет куда больше положительных шансов.
DMEK-методику разработал голландский врач Геррит Меллес (кстати как и DSAEK, методику, из которой эволюционировал DMEK). В нашем холдинге SMILE EYES ей начали заниматься впервые в 2010 году. Итак, берётся целая роговица, и от неё отделяется нужный слой в 20-30 микрон. При должной осторожности можно заранее (например, за час до операции) отсепарировать так, что получится сразу два трансплантата — для DMEK и для DALK. Либо можно заказать трансплантант, который уже подготовлен, но это существенно дороже и не всегда лучше, и любой хирург чаще всего делает это самостоятельно. Я рекомендую делать самостоятельно до операции, потому что хирург лично контролирует качество и получает свежий материал. Те, кто делает мало операций, иногда пользуется готовыми (потому что сепарация иногда сложнее самой операции), но у кого не обе руки левые — готовят сами.
Самое важное, что придумал Меллес — это не то, что все исторически пытались делать — пришить трансплантат. 150 лет подряд люди шили. Уважаемый профессор Бузин из Италии (один из моих бывших наставников) — он пробовал то же самое на кроликах задолго до Меллеса, но он пришивал. Не получалось. А Меллес сказал — я впрысну воздушный пузырь, и всё само присосётся. Считали, что он чокнутый, а на деле он оказался гением. Это была революция в пересадке роговицы, и произошла она за считанные годы.
Отсепарированная плёнка заботливо устанавливается в глаз и придавливается воздушным пузырём, чтобы не отходила. Вот видео DMEK, примерно даёт представление:
Что важно именно для этой операции: пациенту очень рекомендуется находиться под наркозом (спать и быть обездвиженным), чтобы не дёрнуться. Под местной анестезией без транквилизаторов при напряженности человека в глазу поднимается давление, и это оставляет меньше места в передней камере глаза для бестравматичных манипуляций трансплантата. И вероятность кровоизлияния под местной анестезией выше. Особенно важен хороший наркоз при сквозных пересадках. А то, если пациент кашлянет во время сквозной пересадки, — потеряем глаз.
На видео пациентка не спит, потому что следующий наркоз вполне может оказаться последним в её жизни по медицинским показаниям (не переносит). Я оперирую её под местной анестезией, что несколько увеличивает сложность операции.
Операция DMEK (на видео) выполняется без прямого касания эндотелиальных клеток — слой двигается воздушным пузырём.
Операции по внешним слоям (DALK) делаются тонким ручным инструментом с прямым касанием.
Осложнения
Каждая операция — это лотерея по приживляемости ткани. Частично можно предсказать шансы на успех по качеству донорского продукта. Роговичные банки считают клетки и знают их свежесть, но витальное качество невозможно предсказать. То есть клетки могут быть «включены», но функциональность их почти исчерпана — может, у них ресурс через 2 месяца кончится. В результате у одного пациента трансплантация позволяет хорошо видеть 10 лет, а у другого — всего пару лет.
На втором месте — работа хирурга. Здесь невероятно легко ошибиться, поэтому никто и никогда не обещает «чистый» DALK. Один слой клеток может порваться от чего угодно — от неверного движения хирурга, от дыхания пациента, от того, что что-то изменилось в глазу и так далее. Да, есть методы, которые уменьшают вероятность, но всё равно риск ошибок есть, и по ходу пьесы можно перейти на сквозную кератопластику, если что-то пойдёт не так.
Оборудование начиная с какого-то момента почти не влияет — операция полностью зависит от навыка. Роговица может оперироваться и лазером на первом этапе (снимается им), но фемтосекундный лазер пока не показал существенных результатов в сравнении с традиционными методами. Минимальные отличия есть, но они настолько малы, что не имеет смысла удлинять операцию (лазер увеличивает операцию с 40 минут до 70 минут, если лазер, например, стоит в другой операционной). Доступ делается часто вручную, имея хорошие вакуумные системы трепанирования.
DMEK получается почти всегда у обученного хирурга, у меня и коллег ни разу не было случая перехода на сквозную с DMEK.
На риски сильно влияет состояние организма пациента, в частности, его возраст. И самое неприятное — это васкуляризация роговицы, те самые кровеносные сосуды, которые прорастают в роговицу в результате отсутствия правильного доступа кислорода (чаще всего от ношения контактных линз, а также после ожогов и инфекций). Резко увеличивается вероятность отторжения. Если роговица без сосудов, то иммунная система не имеет прямого доступа к верхнему слою, все иммунные процессы протекают медленно и нежно. Как только появляется кровь (сосуды) — иммунная система начинает очень резко реагировать на трансплантат. Поэтому стараются сначала убрать сосуды при таких случаях, а убираются они лазерными или непосредственными прижиганиями, или специальными инъекциями ингибиторов роста.
Дальше, есть риск инфекции. Он предсказуем, и его можно сильно купировать, особенно, если вести спокойный образ жизни.
Восстановление
Глаз держится под защитной повязкой 1 день.
В случае DMEK в начале сохраняется газовый пузырь в передней камере глаза. Пациент от 5 дней до двух недель не видит прооперированным глазом почти ничего, только изменения уровня освещения. С примерно третей недели картинка становится ясной, а через месяц доступно уже хорошее зрение. Самое долгое, в случае запущенных состояний дистрофии Фукса — можно не видеть и месяц.
По нашим исследованиям в 8% случаев нужно впрыскивать второй пузырь — если пересаженный слой вдруг начинает отходить. Необходимость это делать определяется на осмотрах после операции.
По мере хода заживления DALK и сквозной кератопластики (но не после DMEK) осложнением может стать расхождение послеоперационной раны. К примеру, пациент может с кем-то подраться и получить кулаком в глаз. У пожилых людей хватает совсем небольшой травмы, чтобы соединение лопнуло.
Нейлон или мерсилен (нити 10/0) снимаются так: через полгода первый слой, а второй — бывает до 3–5 лет в зависимости от степени приживления. У пожилых людей второй слой вообще часто не снимается, если не создаёт проблем, пока нить хорошо натянута, она не мешает. Бывает, что вторую нить вытягиваешь — и зрение падает, потому что эта нить была каркасом трансплантата, и это индуцирует астигматизм.
После сквозной операции или DALK часто появляется астигматизм: потому что даже если очень хорошо шьешь, рубцы будут зависеть от заживления. Роговица не приживляется на 360 градусов равномерно. Можно через два года сделать ФРК, LASIK или ReLEx SMILE прямо внутри трансплантата (последнее я сам не делал, но это уже выполняли коллеги из Александрийского университета). Другой элегантный подход к проблеме астигматизма — менять хрусталик на новый, если лечение катаракты ещё не производилось. Если катаракта была прооперирована, то ставится торический рюкзачный хрусталик (Аdd-on) к искусственному хрусталику — линза впереди первичной линзы в капсульном мешке. Если собственный хрусталик ещё прозрачный, пациент молод, и операция по удалению хрусталика не нужна, то можно поставить торическую ICL.
Что ещё надо знать про операции кератопластики в России
Донорский материал в России — это боль. Достаётся в большинстве случаев с трудом, долго и дорого. Тем не менее, варианты есть, просто цена далеко не такая, как в Европе. Большая удача, что появился консервированный материал в глазном банке в России, и у людей появился шанс на выздоровление. Очень мало врачей, умеющих делать послойные пересадки. Сквозную же могут делать десятки хирургов, благо мануальных хирургов с хорошими навыками много, причём как в европейской части страны, так и в восточной. В российской клинике нашего холдинга я делаю сложные операции трансплантации, а между ними мне как раз профессор Шилова ставит лазерную коррекцию ReLEx SMILE в график, — поэтому получается, что где-то раз в три месяца я приезжаю в Россию, например, следующий раз буду уже 28-го июня. Русский язык я знаю с детства, поэтому с пациентами общаться довольно просто. Ещё одна причина приезда — набираются пациенты, которые хотят оперироваться именно у меня, и хоть я и работаю по немецким ценам, но перспектива сделать всё без выезда из страны для многих решающая. В операционной клинике Шиловой лежат привычные для меня инструменты, в частности, скальпели под мою руку. Само оборудование медцентра полностью соответствует аналогичному в Марбурге.
Источник
