Рецидив отслойки сетчатки симптомы

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения больных с рецидивами отслойки сетчатки, осложненными пролежнями склеры. Вскрывают рубцовую капсулу над старыми пломбировочными материалами, пломбировочные материалы удаляют. При выявлении пролежней склеры их закрывают гомо- или гетеротрансплантатами, над которыми сшивают рубцовую капсулу. Повторное склеропластическое вмешательство осуществляют отсрочено, используя в качестве трансплантатов кадаверную склеру или углеродный войлок. Способ позволяет обеспечить адекватное вдавление склеры при рецидиве отслойки сетчатки, осложненном пролежнями склеры. 2 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения оперированной отслойки сетчатки, осложненной пролежнями склеры.

В настоящее время существуют две основные группы операций при отслойке сетчатки: склеропластические и интравитреальные, показанием к проведению которых является стадия пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Несмотря на достигнутые успехи интравитреальной хирургии ведущее место в лечении отслойки сетчатки принадлежит склеропластическим операциям: циркляжу (круговое вдавление склеры), пломбированию (локальное вдавление склеры) и их сочетанию. Оба метода имеют преимущества и недостатки, среди последних важную роль играет развитие пролежня склеры в зоне проведения предыдущей операции.

Ретроспективный анализ архивного материала Отдела патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца показал, что одной из ведущих причин рецидивов отслойки сетчатки является не только прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии, но и хирургические ошибки, допущенные во время операции. Наиболее часто при повторных хирургических вмешательствах по поводу отслойки сетчатки встречаются случаи с неблокированным разрывом сетчатки, т.е. во время операции неправильно был локализован разрыв и, соответственно, неправильно произведено пломбирование склеры. Важную роль играет преобладание миопической рефракции у больных с отслойкой сетчатки, в связи с чем у них наблюдается растяжение и истончепие склеры в экваториальной области, т.е. в зоне проведения циркляжа или пломбы. Во время ревизии при повторной операции очень часто обнаруживается не только неправильно подшитая пломба и/или циркляж из силиконовой губки, но и зона резкого истончения склеры в месте вдавления. Для правильного блокирования разрыва, как правило, необходимо произвести новое пломбирование, при котором наложение пломбы частично приходится на место истончения склеры (пролежня) после предыдущей операции. В связи с чем проведение адекватного вдавления в зоне пролежня может вызвать самопроизвольную перфорацию склеры (Wiegand W., Dettki D., Krou P., Тailures in primary surgery of Retinal Demenment with Cerclage, Ophthalmologe, 1994, v.91, p. 319-321).

Тактику лечения подобной ситуации в литературе мы не обнаружили, в связи, с чем нами был предложен следующий способ лечения оперированной отслойки сетчатки (рецидива отслойки сетчатки), осложненной пролежнями (фиг. 1-5). Под общей анестезией проводится перитомия или круговой разрез конъюнктивы по старым рубцам с ревизией и отсепаровкой конъюнктивы от подлежащих тканей. Отсепаровка прямых мышц и взятие их на лигатуры. Производится ревизия места предыдущего экстрасклерального пломбирования (локальное и/или круговое пломбирование) или их сочетание. Локализуется разрыв при помощи бинокулярной офтальмоскопии. При выявлении несоответствия локализации разрыва на склере и локализации пломбировочных материалов необходимо их удалить для уменьшения травматичности операции и произвести новое экстрасклеральное вмешательство.

Вскрывается рубцовая капсула «инородного тела» над старыми пломбировочными материалами, по возможности срединно, после чего они удаляются. Место их нахождения внимательно обследуется для выявления пролежней. При их отсутствии проводится склеропластическая операция. При выявлении дефектов склеры (пролежней) различной протяженности производят пластику склеры: соответственно размерам пролежня формируют лоскут из биологического материала — гомосклеры, который является эластичным, малоаллергенным и позволяет моделировать любую конфигурацию лоскута. Зона пролежня блокируется выкроенным трансплантатом, над которым сшивается рубцовая капсула непрерывным швом. В качестве трансплантата можно также использовать гетеротрансплантат, например углеродный войлок, затем накладываются швы на конъюнктиву.

Склеропластическая операция по поводу отслойки сетчатки проводится отсрочено вторым этапом, через 7-10 дней.

Техническим результатом предлагаемого способа является адекватное вдавление склеры при рецидиве отслойки сетчатки, осложненной пролежнями склеры, обеспечивающее необходимый контакт сетчатки с подлежащими оболочками в зоне разрыва.

Технический результат достигается за счет полного закрытия пролежня склеры трансплантатом и отсроченного повторного пломбирования, позволяющего получить необходимый адекватный вал вдавления.

Клинические примеры.

Пример 1. Больной И., 47 лет. Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: OU миопия высокой степени, периферическая дистрофия сетчатки, состояние после лазеркоагуляции ОD-оперированная, высокая тотальная отслойка сетчатки с клапанным разрывом. Из анамнеза: миопия с детства (первые очки -5,0Д), OD видел лучше OS, но полной коррекции не было. С 22 лет миопия -10,0Д. В октябре 1999 заметил ухудшение зрения справа, 24.11.1999 г. прооперирован по месту жительства по поводу отслойки сетчатки (циркляж силиконовой лентой + пломбирование силиконовой губкой), сетчатка прилегла. В мае 2000 г. — рецидив отслойки сетчатки, направлен в МНИИ ГБ им. Гельмгольца для хирургического лечения.

Состояние глаз при поступлении: VIS ОD=0,01 со сф. -10,0=0,3 ВГД=13 мм рт.ст.

VIS OS=0,1 со сф. -12,0=0,5 ВГД=18 мм рт.ст.

Передний отрезок: OD глазное яблоко деформировано за счет периферического наложенного циркляжа, послеоперационный рубец конъюнктивы, в верхневнутреннем квадранте — диастаз конъюнктивальной раны, в которой видны склеральные швы, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка структурна, хрусталик — нежное помутнение задних кортикальных слоев, в стекловидном теле выраженная деструкция в виде фиксированных тяжей и мембран.

OS роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик — нежное помутнение задних кортикальных слоев, в стекловидном теле выраженная нитчатая деструкция.

Глазное дно: OD диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Выражен гиперциркулярный, расположенный на крайней периферии у зубчатой линии и локальный вал в давления в всрхне-наружном квадранте. Тотальная высокая (внизу пузыревидная) отслойка сетчатки с клапанным разрывом соответственно 11 часах, расположенный центральнее вала вдавления. В верхненаружном квадранте, нейтральнее вала пигментированные лазеркоагуляты.

OS — ДЗН бледно-розовый с четкими границами, миопическая стафилома в центре атрофия хориокапиллярного слоя, на периферии пигментированные лазеркоагуляты расположены циркулярно в три ряда.

14.06.2000 — операция на OD. Под общей анестезией проведен круговой разрез конъюнктивы по старым рубцам, которая отсепарована от подлежащих тканей. Прямые мышцы отсепарованы и взяты на лигатуры. Произведена ревизия места предыдущего экстрасклерального пломбирования (локальное и круговое). Локализован разрыв (при помощи бинокулярной офтальмоскопии), расположенный центральнее вала вдавления. Произведено вскрытие рубцовой капсулы «инородного тела», удалены старые пломбировочные материалы. Выкроен лоскут из гомосклеры соответствующей конфигурации, которым блокированы зоны пролежней. Над ним непрерывным швом сшита рубцовая капсула. 21.06.2000 — Операция на 0D — аппланационное пломбирование силиконовой губкой с выпусканием субретинальной жидкости и криопексией. Операция прошла гладко, на гл. дне: выражен вал вдавления, разрыв на валу, сетчатка лежит на всем протяжении.

При выписке: VIS ОD=0,01 со сф.-12,0=0,1 ВГД=норма.

VIS OS=0,1 со сф.-12,0=0.5 ВГД=норма Пример 2. Больной Б., 39 л. Поступил в отделение патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца с диагнозом: ОУ миопия высокой степени, осложненная. ОД тотальная высокая отслойка сетчатки (рецидив) с множественными разрывами. ОС состояние после двух операций по поводу отслойки сетчатки.

Из анамнеза: прооперирован по месту жительства по поводу отслойки сетчатки на оба глаза. Состояние глаз при поступлении: VIS OD=правильная светопроекция ВГД= 16 мм рт.ст., VIS OS=cr пальцев у лица со сф.-12,0=0,04 ВГД=16 мм рт.ст.

Передний отрезок ОУ послеоперационный конъюнктивальный рубец, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, ст.тело — множественные пленчатые фиксированные и полуфиксированные помутнения. Гл. дно: ОД диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, тотальная высокая отслойка сетчатки, выражен вал вдавления снаружи и сверху, снизу не контурирует. Центральнее вала 5 разрывов сетчатки размером от 1/2 РД до 1,5 РД, периферийнее разрывов множественные решетчатые дистрофии по типу «след улитки» с разрывами. ОС диск зрительного нерва бледно-розовый, миопическая стафилома, обширный дистрофический очаг в центре, выражен циркулярный гипер вал вдавления. В верхне-внутреннем квадранте под сетчаткой просвечивает циркляжная лента. Множественные пролиферативные тяжи, по всем квадрантам сетчатки пигментные отложения. Сетчатка лежит на всем протяжении. 28.06.2000 — Операция на ОД. Под обшей анестезией проведен круговой разрез конъюнктивы по старым рубцам, которая отсепарована от подлежащих тканей. Прямые мышцы отсепарованы и взяты на лигатуры. Произведена ревизия места предыдущего экстрасклерального кругового пломбирования. Локализованы разрывы (при помощи бинокулярной офтальмоскопии), расположенные центральнее вала вдавления. Произведено вскрытие рубцовой капсулы «инородного тела», удалены старые пломбировочные материалы (силиконовый жгут). Выявленные обширные зоны пролежней в наружной половине, блокированы выкроенным лоскутом из гомосклеры соответствующей конфигурации. Над ним непрерывным швом сшита рубцовая капсула.

05.07.2000 Операция на ОД — циркляж силиконовой лентой с выпусканием субретинальной жидкости и с интравитреальным введением газа. Операция прошла гладко, сетчатка прилегла. При выписке: VIS ОD=правильная светопроекция ВГД= 17 мм рт.ст.; VIS OS=0,01 со сф.-11,0: цил-1,0=0,1 ВГД=19 мм рт.ст.

Формула изобретения

1. Способ лечения рецидива отслойки сетчатки при наличии пролежня в области расположения экстрасклеральной пломбы, включающий повторное экстрасклеральное пломбирование, отличающийся тем, что сначала удаляют ранее подшитый пломбировочный материал, место выявленного дефекта — пролежня закрывают гомо- или гетеротрансплантатом, над которым сшивают рубцовую капсулу, после чего осуществляют отсрочено повторное пломбирование.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве гомотрансплантата используют кадаверную склеру.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве гетеротрансплантата используют углеродный войлок.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5

20.04.2018

 Содержание: 

• Что такое сетчатка и чем она важна?
• Причины отслоения сетчатки глаза

Что такое сетчатка и чем она важна?

Представим себе глаз в сагиттальном, то есть стреловидном, разрезе.  Поверхность глаза покрывает прозрачная оболочка под названием конъюнктива. Над зрачком конъюнктива переходит в роговицу. Под конъюнктивой расположена склера – она белая, а под роговицей находится радужка, в центре которой располагается зрачок. За зрачком находится хрусталик, а за ним – стекловидное тело.

Оно заполняет большую часть внутриглазного пространства, а между ним и склерой располагается сетчатка, или ретина. Функция ее – восприятие световых лучей, собранных и преломленных роговицей и хрусталиком. Иными словами, эта
структура органа зрения отвечает за слаженную работу зрительного анализатора, преобразовывая полученные световые импульсы в электрические, которые впоследствии передаются в корковый анализатор по зрительному нерву.

Состоит сетчатка из неравномерно распределенного количества двух типов нервных клеток – палочек и колбочек. Первые отвечают за световосприятие, способность различать очертания предметов в темноте, а также ориентироваться в пространстве. Располагаются они относительно равномерно по всей поверхности сетчатки, но все же на периферии их количество больше. Колбочки же отвечают за различие цветов, их оттенков и остроту зрения в целом. Этот тип нервных клеток сфокусирован в центральной части сетчатки, так как именно на эту ее область проецируются преломленные световые лучи.

Между склерой и сетчаткой расположена тонкая сосудистая оболочка, которая обеспечивает питание периферического отдела зрительного анализатора. Отслойка сетчатки от сосудистой оболочки глаза влечет за собой нарушение ее трофики, а это означает некротизацию и потерю способности трансформировать и передавать дальше световые импульсы. Иными словами, человек попросту теряет зрение.

Причины отслоения сетчатки глаза

Причины, обуславливающие развитие столь серьезного патологического процесса, принято делить на группы, в связи с чем различают несколько этиологических видов отслоения сетчатки.

1. Тракционная, подавляющее большинство случаев которой связано с патологией стекловидного тела. Тесно прилегая к сетчатке, стекловидное тело может создавать натяжение в некоторых ее участках при формировании соединительнотканных тяжей или прорастании сосудов. Подобные изменения в стекловидном теле происходят в частности при диабетической ретинопатии, а потому диабетикам следует регулярно посещать офтальмолога с профилактической целью.
2.  При регматогенной отслойке сетчатки происходит ее разрыв в месте, где ее нормальная структура трансформируется либо истончается. Трансформация участков зачастую происходит из-за дистрофических изменений, которые до появления разрыва могут и не быть диагностированы. Человек просто начинает ощущать симптомы, сопровождающие данную патологию, без малейшего подозрения об их природе. По этой причине регматогенную отслойку также называют первичной или идиопатической, то есть такой, причину которой точно определить невозможно. Жидкость, продуцируемая стекловидным телом, попадает под участок отслойки, и вследствие нарушения трофических процессов сетчатка в этом месте отмирает, а вместе с ней «погибает» и зрение пациента.  Разрыв в дистрофически измененных местах может возникнуть при чрезмерной физической нагрузке, попытке поднять тяжесть, при совершении резких движений или даже в покое.
3. Вторичное отслоение сетчатки, возникающее на почве имеющихся заболеваний функциональных структур глаза. Сюда относятся инфекционные и воспалительные заболевания глаза, новообразования, тромбозы,  ретинопатии и кровоизлияния.
4. Травматическая отслойка сетчатки. Данный вид патологии провоцируется травмой, причем последующее отслоение может произойти как в момент ее получения, так и в течение часов/месяцев/лет после действия травмирующего фактора. К этой же категории относятся отслоения, возникшие на фоне хирургического вмешательства.
5. Серозная (экссудативная) отслойка сетчатки, возникающая в процессе накопления за ретиной жидкости. Сама ретина при этом не подвергается разрывам или дистрофическим изменениям.

Достоверно нельзя утверждать о связи отслойки ретины со следующими факторами, однако замечено, что они часто сопровождают возникшую патологию. К ним относятся:

• Пожилой возраст. У лиц после шестидесяти лет риск развития состояния повышен в сравнении с людьми более молодого возраста.
• Мопия высокой степени. До половины случаев отслойки сетчатки в мире сопровождаются наличием близорукости высоких степеней.
• Перенесенные операции на глазах. Статистика говорит о сорока процентах случаев возникновения патологии в ответ на оперативное вмешательство на глаза.
• Наличие гипертонической болезни, а особенно гипертонические кризы.

Эти факторы риска должны настораживать их обладателей в отношении возникновения столь серьезной патологии и призывать пациентов тщательно следить за собственным здоровьем, с тем чтобы не пропустить начальные признаки отслоения сетчатки.

Признаки отслоения сетчатки глаза

Отслоение сетчатки обязывает знать ее симптомы каждого человека, а не только тех, кто подвержен риску ее возникновения больше остальных.  Итак, запоминаем их.

• Перед глазами возникает мелькание черных точек, которые мешают сконцентрироваться на рассматриваемом предмете, не пропадают после отдыха или сна.
• В самом начале отслойки пациент может обратить внимание на появление вспышек в глазах, которые проявляются в виде световых бликов, молний, пятен света.
•  Также на данном этапе больные отмечают искривление прямых линий, колебание рассматриваемых предметов, их дрожание и смазанность.
• Появляется прогрессирующее снижение остроты зрения, временные рамки которого очень узкие: при массивной отслойке человек может потерять зрение всего за несколько часов.
• Появляется черное пятно, пелена или линия. Эта чернота и есть участок отслойки, который больше не воспринимает и не передает световые импульсы далее на обработку в центральный орган нервной системы – мозг. Локализация невидящего участка в поле зрения определяется локализацией участка отслойки ретины. Данный симптом прогрессирует вплоть до полной потери зрения по мере промедления пациента.

Важно! При появлении темной пелены на приеме у врача необходимо уточнить, с какой именно стороны началось ее распространение.

• Отслойка сетчатки, симптомом которой выступает сужение поля зрения, называется краевой, или периферической. При такой ситуации зрение начинает исчезать «с краев». После сна и в утренние часы этот симптом несколько уменьшается, что пациент ошибочно принимает за улучшение клинического состояния.
• Симптомом отслоения сетчатки в ряде случаев выступает выпадение из поля зрения букв, слов или участков текста при чтении. Это свидетельствует о захвате патологическим процессом центральной части ретины.

Коварство данной патологии в том, что при всей своей серьезности она не вызывает боли. При таком течении заболевания человек может не торопиться к врачу, «потому что не болит», списав возникновение отслоения сетчатки глаза и ее симптомы на переутомление, нервные потрясения и прочие жизненные обстоятельства. Вместо того, чтобы немедленно отправиться к офтальмологу, такие пациенты тратят драгоценные часы на сон и отдых, считая, что утром все пройдет само собой.

А если утром, после длительного нахождения в горизонтальном положении, ретина «становится» на место, плотнее прилегая к сосудистой оболочке и симптомы болезни уменьшаются, человек может и вовсе отказаться от посещения врача, ссылаясь на положительную динамику.

 Однако следует запомнить: при возникновении первых (или хотя бы похожих на перечисленные) симптомов обращение к офтальмологу должно быть незамедлительным, потому как консервативных методов лечения отслойки сетчатки нет. 

Единственный эффективный метод лечения – хирургическое вмешательство, и чем раньше оно проводится, тем большими шансами располагает пациент в надежде на возврат полноценного зрения.

Диагностика отслойки пигментного эпителия сетчатки

Несмотря на то, что в офтальмологической практике отслоение сетчатки глаза с ее симптомами является неотложным состоянием, перед началом лечения данного состояния необходимо провести всестороннее медицинское обследование пациента.

• Проведение осмотра при помощи офтальмоскопа позволит оценить локализацию, форму и величину патологического процесса. Подтверждается или опровергается наличие разрывов ретины.
• Проводят исследования с помощью контактных и бесконтактных линз.
• При застарелой отслойке сетчатки используют электрофизиологические методы исследования, позволяющие оценить функциональные возможности глаза и вместе с тем сделать прогноз относительно восстановления зрения у пациента.
• В случае наличия сопутствующих заболеваний глаза, затрудняющих исследования при помощи линз или офтальмоскопа, применяют ультразвуковое исследование.
• Проводят периметрию и оценку показателя остроты зрения, что вносит должный вклад в определение величины и локализации патологического процесса.
• Дополнительно проводят измерение внтуриглазного давления, которое может быть сниженным в сравнении со здоровым глазом.

Отслоение сетчатки глаза: симптомы в офтальмоскопе

В норме исследование глазного дна офтальмоскопом с использованием плюсовых линз дает красный рефлекс. Так называется отражение света от внутренней поверхности глаза, и оно действительно красное. Такой цвет обусловлен просвечиванием сосудов сквозь ретину, которая, как было сказано выше, служит источником мощного кровоснабжения и питания сетчатки.

При ее отслойке красный рефлекс с глазного дна исчезает, оставляя после себя серый или беловатый цвет. Такова картина при массивной или полной отслойке. Отслоение небольшой высоты свидетельствует о себе только изменением четкости просматриваемых сосудов, их хода или размера. Впрочем, опытный офтальмолог заметит и столь незначительные изменения.

Отслоение пигментного слоя сетчатки большой высоты определяется как высокий пузырь, заполненный сероватой или белой мутной жидкостью, при движении глаз он может колебаться. Застарелые отслоения оставляют после себя грубые участки ретины, подвергающиеся сморщиванию, формированию складок и рубцов.

С помощью офтальмоскопа доктор может определить и наличие разрыва. Разрыв выглядит еще более красным на общем фоне глазного дна благодаря лучшей просматриваемости сосудистой оболочки. Если патологический процесс удалось диагностировать на этапе, когда дальнейшее лечение даст положительные результаты, доктор может сделать прогноз относительно перспектив лечения и прогрессирования заболевания исходя из одной офтальмоскопии.

Отслойка сетчатки глаза: возможно ли возвращение зрения?

Однозначного ответа на данный вопрос нет. Для того, чтобы узнать прогнозы результатов лечения в каждом конкретном случае, необходимо лично посетить врача. Помните: чем раньше вы обратитесь к доктору по поводу лечения, тем больше результата оно даст.

Метод лечения отслойки ретины один,  и он хирургический. А вот его видов уже два, и делятся они на экстрасклеральные, то есть на те, которые производятся через склеру, и на эндовитреальные, где местом доступа к больному участку выступает стекловидное тело.

Принципом обоих видов операции является блокирование разрыва, а также сближение сетчатки с сосудистой оболочкой. И то, и другое служит в пользу восстановления адекватной трофики ретины, что является залогом возврата и сохранения зрения.

Конечно, с такой угрожающей проблемой следует обращаться в медицинские учреждения, которые имеют достаточный уровень квалификации и безупречную репутацию. Бесспорно, каждому человеку хочется встретить самое доброжелательное отношение, пристальное внимание и приемлемую стоимость за услуги.

В Москве под эти требования полностью подходит многопрофильный медицинский центр имени Святослава Федорова. Постоянно повышающие квалификацию врачи, европейские стандарты лечения и внимательный средний медицинский персонал – то, что ожидает вас при обращении в наш медцентр.

Помните, отслойка сетчатки глаза не терпит ни диагностических, ни терапевтических промахов. Сохраните зрение вместе с нами!

Стоимость операций по отслойке сетчатки: