Рецидив отслойки сетчатки это
Худяков А.Ю., Жигулин А.В., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В., Руденко В.А.
1Хабаровский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
Рецидивы отслойки сетчатки (ОС) – серьезная проблема офтальмохирургии, так как эффективность повторной хирургии ОС значительно снижается. Частота рецидивов ОС может быть высока и колеблется от 3 до 30% случаев (Д. Н. Антелава, Н. Н. Пивоваров, А. А. Софоян, 1986; I. Kreissig, 2001).
Лечение рецидивов ОС связано с необходимостью повторного выполнения довольно объемной витреоретинальной хирургии, а достижение при этом удовлетворительного функционального результата подчас остается низким из-за необратимых изменений, которые возникают в фоторецепторном слое сетчатки. Поэтому, изучение причин рецидивов ОС является весьма актуальным, так как может быть использовано для снижения частоты их возникновения и профилактики.
Цель
Исследование частоты рецидивов оперированной регматогенной отслойки сетчатки и анализ их причин.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов хирургии отслойки сетчатки 218 больных (218 глаз), прооперированных в 2006 году. Все они были прооперированы впервые. В дальнейшем у 40 из них в различные сроки возникли рецидивы отслойки сетчатки (18,5%). Данная группа пациентов и была подвергнута тщательному анализу. В структуре хирургических вмешательств на 18 глазах ранее имела место витрэктомия, на 22 глазах – пломбирование.
Возраст данных пациентов варьировал от 17 до 74 лет. Мужчин оказалось 19 (43%), женщин – 21 (57%).
Исходное распределение стадий пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) среди пациентов с рецидивами ОС выглядело следующим образом: ПВР-А и ПВР-В – 22 случая (28,5%); ПВР-С – 18 случаев (26%). Локализация ретинальных разрывов в 14 глазах соответствовала зоне с 9 до 12 часов; в 12 глазах – от 12 до 3 часов; в 6 глазах – с 3 до 6 часов; в 3 глазах – с 6 до 9 часов. У 2 пациентов причинами ОС стали макулярные разрывы.
По числу разрывов градация была следующей: у 23 пациентов был выявлен один разрыв (57%), у 5 – 2 разрыва (13%), у 3 – 3 и более разрывов (8%). У 9 пациентов ввиду сниженной прозрачности оптических сред (наличие катаракты, зрачковой интраокулярной линзы, измененного стекловидного тела), ригидного зрачка перед операцией разрывы найдены не были (22%). Большинство разрывов сетчатки было клапанным, с выраженным тракционным компонентом. Дырчатых и мелких клапанных разрывов на месте дегенеративных очагов было меньше.
Результаты и обсуждение
Оказалось, что чаще всего рецидивы ОС возникали в сроки до 3 мес. после операции: 21 чел. (52%) – ранние рецидивы (Д. Н. Антелава с соавт., 1986). В 12 глазах рецидив ОС произошел в сроки от 3 до 6 мес. (30%); в 3 глазах – от 6 до 12 мес. (8%); в 4 глазах – в сроки более 12 мес. (10% больных). Таким образом, в более поздние сроки, после 3 мес., отслойка сетчатки рецидивировала у 19 больных (48% от 40 глаз).
При анализе причин ранних рецидивов ОС отмечено, что в 9 случаях при блокировании клапанных разрывов имело место лишь радиальное вдавливание склеры. Возможной причиной рецидива при этом могло стать усиление динамического тракционного воздействия на крышку клапанного разрыва, что ведет к его разблокированию, а также появлению новых разрывов сетчатки в других квадрантах. Чаще всего эти явления были нами отмечены на глазах с ПВР-В, а также с большими и протяженными, более 5 мм, разрывами сетчатки.
Лишь в 3 глазах рецидивы ОС возникли после кругового и секторального вдавливания склеры. Во всех данных случаях имела место периферическая витреохориоретинальная дистрофия. Причинами рецидива ОС здесь оказалось формирование новых разрывов центральнее вала вдавливания или на границе вала вдавливания при секторальном вдавливании склеры.
Ранние рецидивы после первичной витрэктомии при ПВР-С отмечены также в 9 глазах. Их причиной стало прогрессирование ПВР, в том числе и передней ПВР, обусловленное изначальной тяжестью состояния глаза. Это приводило к разблокированию первичных разрывов и формированию новых.
Хирургическое лечение ранних рецидивов отслойки сетчатки заключалось в выполнении этапов витреоретинальной хирургии 18 больным. На 3 глазах, где рецидивы возникли после радиального вдавливания склеры в результате образования новых разрывов, было выполнено дополнительное эписклеральное пломбирование.
Поздние, более 3 мес., рецидивы отслойки сетчатки возникли преимущественно после первичной витреоретинальной хирургии (9 случаев) и кругового вдавливания склеры (5 пациентов). На 3 глазах отслойка сетчатки возникла после радиального вдавливания склеры, на 2 – после секторального вдавливания склеры. Поздние рецидивы возникали в результате образования новых разрывов и разблокирования «старых» вследствие прогрессирования ПВР. В качестве лечебной тактики 16 больным были проведены этапы витреоретинального вмешательства, на 3 глазах – эписклеральная хирургия. Во всех случаях на момент выписки достигнуто прилегание сетчатки.
Заключение
Частота рецидивов регматогенной ОС при ее хирургическом лечении (при сроках наблюдения до 3 лет), по нашим данным, составила 18% случаев. Ранние рецидивы ОС наиболее часто возникали после радиального пломбирования клапанных разрывов, после витреоретинальной хирургии (при наличии ПВР-С). Реже – при рецидивах отслойки сетчатки дистрофической этиологии после склерального и кругового вдавливания.
Для поздних рецидивов отслойки сетчатки оказалось характерным преобладание отслоек с исходной стадией ПВР-С, после витреоретинального вмешательства и несколько реже – после кругового вдавливания склеры и других видов пломбирования.
По нашему мнению, основная причина как ранних, так и поздних рецидивов отслойки сетчатки – это прогрессирование ПВР с образованием новых и разблокированием «старых» разрывов.
Большее количество рецидивов после радиального вдавливания склеры, в сравнении с круговым вдавливанием, возможно, связано с наличием более выраженного исходного тракционного компонента, патагномоничного для формирования клапанных разрывов сетчатки.
В связи с полученными данными нам представляется возможным при лечении отслоек сетчатки с клапанными разрывами более широкое применение первичной витрэктомии, если имеются определенные условия: величина разрыва более 5 мм, наличие выраженных периферических тракций в области разрыва даже при отслойках сетчатки стадий ПВР-А и ПВР-В.
Для профилактики поздних рецидивов необходимо совершенствование методов диспансерного наблюдения данных пациентов.
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Рецидивом отслойки сетчатки большинство офтальмохирургов считают повторение этого патологического состояния после определенного периода выздоровления (75,80,83). Ряд авторов считает рецидивом заболевания все случаи повторения отслойки после первой операции вне зависимости от сроков прилегания отслойки и места ее возникновения (цит.106,118). Другие (29,42,75) разделяют рецидивы на поздние и ранние, причем к ранним рецидивам относятся повторение отслойки в течение 2—3 недель после операции, а все повторные отслойки после 3 месяца к поздним рецидивам. Большинство авторов признает успешным прилеганием отслойки сохранение анатомического прилегания в течение 6 мес. со дня операции (29,42,75). По нашему мнению, деление на ранние и поздние рецидивы основано на искусственных критериях (время формирования рубцов, стихание воспалительного процесса, появление пигментации). По-видимому, все случаи полного прилегания следует расценивать как успех и повторные отслоения в любые сроки — как рецидив заболевания. Все варианты неприлегания отслойки оцениваются как неудача (за исключением медленного рассасывания субретинальной жидкости при полной блокаде разрывов). Однако следует отметить, что деление на неудачи и успех также весьма условно. В некоторых случаях так называемое успешное прилегание отслоенной сетчатки дает такое небольшое зрение, которое при наличии здорового глаза вызывает целый ряд неудобств, затрудняет передвижение больного из-за возникновения диплопии, мерцаний, а также ухудшает зрение здорового глаза по типу феномена Фехнера? В других же случаях частичное прилегание отслоенной сетчатки дает полезное зрение и при наличии единственного глаза обеспечивает пациенту передвижение и выполнение несложной работы. При любых условиях рецидив отслойки сетчатки или неудачу ее прилегания следует расценивать как тяжелое состояние, требующее тщательного взвешивания многих факторов для принятия решения о необходимости и возможности повторного хирургического вмешательства. В среднем частота рецидивов отслойки сетчатки колеблется от 3 до 30% в зависимости от тяжести отслойки, давности заболевания, способа хирургического вмешательства (29,59,75,80,106). Причины рецидивов и неудачных исходов при операции по поводу отслойки сетчатки в основном сходны. К главным из них относятся: 1 — неблокированные разрывы сетчатки (не найденные разрывы, недостаточные размеры пломбы, неполностью закрывающие разрыв, несовпадение вала вдавления с разрывом); 2—чрезмерное затягивание циркляжа, вызывающее дополнительные радиальные складки и зияние разрыва; 3 — недооценка степени мобильности сетчатки при бездренажном пункционном проведении операции, что приводит к недостаточному оседанию сетчатки на вал вдавления и неблокированию разрыва; 4 — вновь образовавшиеся разрывы сетчатки (в 14,7% случаев) (29,75).
Возникновение рецидива отслойки сетчатки через 1—2 месяца после перенесенной успешной операции в основном обусловлено открытием разрывов в результате ослабления хориоретинальных спаек и тракционным действием со стороны стекловидного тела. В более поздние сроки рецидив отслойки сетчатки появляется из-за образования новых разрывов, часто в участке противоположном первому разрыву. Хирургическое лечение в случаях с рецидивом отслойки сетчатки то же, что при ее неприлегании. Реоперации следует предпринимать только тогда, когда обнаружены причины неудачи. Повторную операцию следует проводить так быстро, как это возможно. Предоперационная подготовка непременно должна включать непрямую офтальмоскопию со склерокомпрессией, гониоскопию зоны плоской части цилиарного тела.
Выбор дополнительного оперативного вмешательства.При наличии плоской отслойки сетчатки в случае неблокированного разрыва может быть предпринята дополнительная лазер- или фотокоагуляция с целью отграничения отслойки или разрыва. Коагуляция не имеет смысла при слое СРЖ более 1,5—2 мм. Основным ориентиром полезности фотокоагуляции (лазеркоагуляции) служит появление белесоватых круглых очагов на сетчатке и хориоидее. При этом зону разрыва и отслоения отграничивают непрерывной цепью коагулятов с целью создания водонепроницаемого рубцового барьера. (Следует избегать избыточной фотокоагуляции, приводящей в некоторых случаях к массивной фиброзной пролиферации и ретракции стекловидного тела!).
При обнаружении дополнительного разрыва или неадекватном закрытии предыдущего дефекта сетчатки возможно дополнительное пломбирование при плоских отслойках даже без дренирования жидкости (53,106). Предпочтительнее в этих случаях эписклеральное пломбирование с использованием радиальных имплантатов, например из силиконовой губки. При немобильной отслойке и значительном количестве СРЖ рассчитывать на прилегание отслойки без дополнительной пломбы и пункции слишком рискованно. В этих случаях дополнительное пломбирование должно сопровождаться дренированием СРЖ с возможной инъекцией в стекловидное тело воздуха или другого газа, разрешенного к применению в глазной хирургии. К циркулярному пломбированию следует прибегать только в тех случаях, когда не найдены дополнительные или неблокированные разрывы, а также при наличии выраженных симптомов витреоретинальной тракции.
ГЛАВА 6.
ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
Дата добавления: 2014-12-27; Просмотров: 1028; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
Перевозчиков П.А., Орлов А.В., Комиссаров А.В.
Актуальность
Отслойка сетчатки по-прежнему остается одним из самых грозных и неблагоприятных по прогнозам на зрительные функции заболеваний органа зрения, приводящих к инвалидности без своевременного хирургического лечения.
Основной задачей современной хирургии отслойки сетчатки является достижение максимально полной ее адаптации и хорошей иммобилизации, что минимизирует риск ее рецидива как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах. Разными авторами указывается, что риск развития рецидива в послеоперационном периоде остается достаточно большим – от 3 до 30 % [1–5]. Основной причиной служат пролиферативные изменения в витреальной полости, формирующиеся тракционные воздействия с разблокированием старых разрывов либо образование новых разрывов [3]. Развитию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) способствуют остатки базиса стекловидного тела, оставленные участки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), само наличие силиконового масла в витреальной полости [6], неполный дренаж субретинальной жидкости во время хирургии, затекание перфторорганического соединения под сетчатку через ее разрывы, выполненная не в полном объеме или, наоборот, чрезмерная эндолазеркоагуляция сетчатки.
С целью укорочения периода реабилитации пациентов с отслойкой сетчатки и уменьшения риска развития ее рецидива, на наш взгляд, необходима разработка адекватного метода ее хирургического лечения.
Цель
Изучение эффективности этапной хирургии отслойки сетчатки как метода, снижающего процент ее рецидива в послеоперационном периоде.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили данные, полученные при наблюдении за 51 пациентом (51 глаз) в возрасте старше 30 лет (средний возраст 57,4 ± 11,4 года), находившихся на лечении в БУЗ УР «РОКБ МЗ УР» с тракционной отслойкой сетчатки на фоне сахарного диабета – 27 случаев (52,9 %) и регматогенной отслойкой сетчатки с тракционным компонентом – 24 случая (47,1 %). Среди них было 22 мужчины (43,1 %), средний возраст 52,8 ± 13,5 года и 29 женщин (56,9 %) в возрасте 60,8 ± 8,2 года.
У мужчин чаще встречалась регматогенная отслойка сетчатки, которая определялась в 12 случаях (54,6 %), тракционная – у 10 пациентов (45,4 %). У женщин, наоборот, чаще встречалась тракционная отслойка сетчатки – в 17 случаях (58,6 %), регматогенная – у 12 пациенток (41,4 %). Было отмечено, что патология правого глаза у пациентов наблюдалась в 13 случаях (25,5 %), левый глаз страдал в 38 случаях (56,9 %).
Давность отслойки варьировала от 7 дней до 3 месяцев. При этом острота зрения до операции колебалась от 0,005 до 0,3, в среднем 0,12 ± 0,09.
При регматогенной отслойке сетчатки на 13 глазах обнаруживалась А стадия ПВР, на 8 глазах – ПВР стадия В, на 3 глазах – ПВР С1 (согласно классификации R. Machemer et al., 1991). При тракционной отслойке сетчатки в 14 случаях была ПВР стадия С2 и в 13 – ПВР С3.
Все пациенты были разделены на две группы.
Пациентам первой группы, 25 человек (группа сравнения), применялась одноэтапная хирургия: задняя субтотальная 25-гейджевая витрэктомия с введением ПФОС, ЭЛКС и последующей одномоментной заменой ПФОС на СМ либо на газовоздушную смесь. Пациентам второй группы, 26 человек (группа наблюдения), применялась двухэтапная хирургия: I этап – задняя субтотальная 25-гейджевая витрэктомия с введением ПФОС и эндолазеркоагуляцией сетчатки. При этом ПФОС оставляли в витреальной полости не более 7 дней, а пациент принимал положение лежа на спине. II этап – задняя 25-гейджевая витреальная хирургия с дополнительной ЭЛКС (по необходимости) и заменой ПФОС на СМ либо на газовоздушную смесь, выполненная, как правило, через неделю после первого этапа.
При этом вся эндовитреальная хирургия проводилась на офтальмологическом комбайне Assistant (Optikon, Италия) с введением силиконового масла 5000 Stc. (Optikon, Италия) у 42 пациентов (82,4 %). При выполнении ЭЛКС пользовались аппаратом Lightlas (LightMed, США – Тайвань) с длиной волны 532 нм.
Лишь у 9 пациентов (17,6 %) при локальной тракционной отслойке сетчатки после ее прилегания получилось закончить оперативное вмешательство газовоздушной смесью (2 случая SF6, 7 случаев C2F6). В случаях с силиконовой тампонадой витреальной полости последующее удаление СМ после основной хирургической методики в обеих группах пациентов планировалось строго индивидуально, зависело от состояния сетчатки, блокирования разрывов и их локализации, сопутствующей глазной патологии, возраста, рода деятельности и происходило в сроки от 1,5–2 до 6 месяцев (в среднем через 4,1 ± 1,4 месяца).
Результаты и обсуждение
При использовании вышеописанной хирургической техники осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. Эффективность методики оценивали по данным визометрии с коррекцией (КОЗ) и без коррекции (НкОЗ), состоянию сетчатки, ее анатомическому прилеганию, наличию и частоте рецидива отслойки, определяемых при биомикроофтальмоскопии визуально и эхографически после операции при выписке из стационара, через 1 месяц после оперативного лечения и после удаления СМ.
В ходе исследования выявлено, что в группе наблюдения КОЗ после II этапа хирургического вмешательства была 0,18 ± 0,14, а после удаления силиконового масла КОЗ составила 0,3 ± 0,23 (p> 0,05, t-критерий).
При этом не отмечено ни в одном случае развития рецидива отслойки сетчатки и было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки в 100 % случаев.
Тогда как в группе сравнения КОЗ после операции была 0,22 ± 0,19, а впоследствии через 1–3 месяца наблюдения, составила 0,27 ± 0,18 (p> 0,05, t-критерий). При этом был отмечен рецидив отслойки сетчатки у 5 человек (20 % случаев) после удаления силиконового масла. Ревизия витреальной полости позволила добиться прилегания в 80 % случаях, в одном случае из-за развития ПВР пришлось сочетать длительную силиконовую тампонаду с секторальным пломбированием в зоне пузыря отслойки сетчатки.
Несмотря на то что острота зрения в обеих исследуемых группах при обоих подходах лечения была практически одинакова, рецидивы в группе наблюдения отсутствовали. Это, на наш взгляд, связано с постепенным рассасыванием субретинальной жидкости после I этапа операции под ПФОС, ускоряющего, в свою очередь, ее резорбцию, и более быстрым формированием ретинохориоидальных сращений после ЭЛКС в среде ПФОС. Тогда как в один этап сложно полностью и со стопроцентным эффектом дренировать субретинальную жидкость, которая, в свою очередь, не дает полного анатомического прилегания сетчатки и в исходе провоцирует ПВР и рецидив отслойки.
Выводы
Предложенный метод реабилитации отслойки сетчатки позволил достичь хороших клинико-функциональных результатов, значительно снизить риск развития рецидива заболевания.
Этапная хирургия отслойки сетчатки позволяет в 100 % случаев привести к полному анатомическому прилеганию сетчатки и нивелировать рецидивы ее отслойки.
Источник
