Разрыв сетчатки с субклинической отслойкой
Крыль Л.А., Дога А.В., Володин П.Л., Лыскин П.В., Янилкина Ю.Е., Узунян Д.Г.
Актуальность
Периферические клапанные разрывы сетчатки являются тяжелой и опасной офтальмологической патологией, наиболее часто приводящей к развитию регматогенной отслойки сетчатки [1, 14]. Поэтому все имеющиеся на сегодняшний день в арсенале офтальмохирургов методы лечения клапанных разрывов направлены на предупреждение или, как минимум, снижение риска ее возникновения. При этом в качестве возможных вариантов лечения рассматриваются баллонирование, эписклеральное пломбирование, криопексия, их сочетание, т.е. инвазивные вмешательства, что при сохранной достаточно высокой остроте зрения чаще всего расценивается хирургами как неоправданно серьезные операции [4, 13]. Общепринятым подходом в лечении клапанных разрывов в настоящее время считается барьерная лазеркоагуляция сетчатки, которая проводится непосредственно вокруг разрыва или, в случае наличия окружающей его зоны субклинической отслойки, вокруг нее в пределах интактной сетчатки [9, 13].
Однако несмотря на своевременно выполненную лазеркоагуляцию риск развития отслойки сетчатки сохраняется и по имеющимся данным достигает 15% [3, 5]. При этом наиболее значимым фактором в прогрессировании клапанного разрыва и развитии отслойки сетчатки считается сохранение и дальнейшее усиление витреоретинального тракционного воздействия [5, 6].
На сегодняшний день известен лишь один комплексный лазерный метод лечения клапанных разрывов сетчатки, при котором осуществляется воздействие именно на тракционный компонент [8]. Однако он имеет смысл только при наличии единичных витреоретинальных тракций, фиксированных к верхушке клапана. В большинстве же случаев при клапанных разрывах имеется витреоретинальное сращение по всей площади клапана [11]. В связи с этим нами был разработан метод комплексного лазерного воздействия, включающий проведение лазерной ретинотомии основания клапана (заявка № 2016127220/042636 от 06.07.2016 г.). В результате такого вмешательства витреоретинальные тракции, фиксированные непосредственно к клапану, больше не будут оказывать влияния, даже опосредованного, на окружающую разрыв сетчатку. Кроме того, сам разрыв будет уже не клапанным, а дырчатым. Ожидаемым следствием этого, по нашим предположениям, должно стать существенное уменьшение витреоретинального тракционного воздействия со снижением риска отслойки сетчатки.
Цель
Проанализировать первые результаты применения комбинированной лазерной ретинотомии в комплексе лечения клапанных разрывов сетчатки.
Материал и методы
В работе анализируются результаты лечения вышеуказанным методом 22 больных (22 глаз) с периферическими клапанными разрывами, осложненными субклинической отслойкой сетчатки (рис. 1). Все пациенты были средней возрастной группы (42-69 лет), 8 мужчин, 14 женщин. У 14 пациентов из 22 имелись bridge-vessel и ретинальные сосуды в основании клапана. Давность возникновения симптоматического клапанного разрыва определяли ориентировочно, анамнестически, с того дня, когда пациент отметил появление плавающих темных помутнений. Этот срок составил от 2 недель до 8 мес.
Помимо стандартного комплекса обследований всем пациентам проводились фоторегистрация зоны клапанного разрыва на цифровой фундус-камере «Visucam 500» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия), мультиспектральное лазерное сканирование (Мультиколор) и спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) на установке «Spectralis HRA+ OCT» (Heidelberg Ingeneering, Германия), В-сканирование и ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) на установке «Eyecubed» (Ellex, Австралия). С помощью перечисленных специальных исследований осуществляли тщательную детализацию зоны клапанного разрыва, границы изменений, наличие и характер витреоретинальных тракций, а также локализацию и площадь витреоретинального сращения. Эти же исследования позволили проводить сравнительную оценку состояния витреоретинального интерфейса в зоне клапанного разрыва в динамике.
Комбинированная лазерная хирургия проводилась на лазерных установках «Visulas 532S», «Visulas-YAG III» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) и «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия). Все вмешательства осуществлялись через 3-зеркальную контактную линзу Гольдмана, после 2-кратной инстилляции раствора инокаина, в 3 этапа.
Первый этап заключался в проведении барьерной лазеркоагуляции 2-3 степени вокруг субклинической отслойки в пределах интактной сетчатки в 4-6 рядов (рис. 2). Применялись следующие параметры излучения: мощность – 0,15-0,5 Вт; экспозиция – 0,05-0,1 сек; диаметр пятна в фокусе – 100-300 мкм; количество импульсов от 132 до 286.
Второй этап – при наличии bridge-vessel и ретинальных сосудов в основании клапана осуществляли их бескровное пересечение по предложенному нами ранее способу [7]. При этом проводили лазеркоагуляцию отрезка сосуда длиной 0,3-0,7 мм в месте планируемого его пересечения с мощностью 0,7-1,5 Вт, диаметром пятна в фокусе 50-100 мкм, длительностью импульса 0,15-0,3 сек до его полной обтурации. Сразу же после этого осуществляли ИАГ-лазерное пересечение в середине коагулированного отрезка сосуда с энергией в импульсе 5-8 мДж.
Третий этап – проводили ИАГ-лазерную ретинотомию в основании клапана с энергией в импульсе 5-8 мДж, необходимой для достижения эффекта оптико-электрического пробоя. Для полного отсечения клапана потребовалось от 19 до 27 импульсов (рис. 3).
Сроки наблюдения составили от 3 до 18 мес.
Pезультаты
Размеры клапанных разрывов по данным офтальмоскопии, фоторегистрации, мультиспектрального лазерного сканирования и ОКТ были в пределах 0,7-2,0 диаметра диска зрительного нерва. Размеры субклинической отслойки сетчатки – в пределах 1,5-3,5 диаметра диска.
По данным В-сканирования, УБМ и ОКТ витреоретинальные тракции имели акустическую плотность 25-70%. Высота отслойки сетчатки была в пределах 390-920 мкм. У всех пациентов, вошедших в исследование, обнаружено витреоретинальное сращение по всей площади клапана.
Во всех 22 случаях проведена успешная комбинированная лазерная хирургия, включающая ретинотомию с отсечением клапана. У 2 больных в ходе выполнения ИАГ-лазерного пересечения сосуда наблюдалось кратковременное незначительное кровоизлияние из пересекаемого сосуда, которое было успешно остановлено с помощью компрессии на глаз линзы Гольдмана. При последующих наблюдениях отмечалось бесследное рассасывание этих мелких кровоизлияний через 2 недели – 2 мес. Не было ни одного случая кровотечения из хориоидеи. Отсеченный фрагмент сетчатки смещался в стекловидное тело и несколько в сторону от разрыва. При динамическом наблюдении отмечались его стабильная локализация и постепенное уменьшение в размере. Разрыв сетчатки после ИАГ-лазерной ретинотомии становился дырчатым (рис. 3).
У 13 больных из 22 с исходно имеющейся субклинической отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью возникновения 2 недели – 5 мес. отмечено ее полное прилегание в сроки от 3 часов до 2 недель после ИАГ-лазерной ретинотомии (рис. 4), что подтверждено как при офтальмоскопии, так и данными мультиспектрального лазерного сканирования, ОКТ, В-сканирования и УБМ. Всем этим пациентам была проведена дополнительная барьерная лазеркоагуляция вокруг уже дырчатого разрыва в зоне прилегшей сетчатки (рис. 5). За весь период наблюдения в сроки 1-3 года не отмечено рецидива отслойки сетчатки.
У 9 пациентов с исходно имеющейся отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью возникновения 3-8 мес. ИАГ-лазерная ретинотомия не привела к прилеганию отслойки сетчатки. Не было ни одного случая прогрессирования отслойки сетчатки как по площади, так и по высоте за весь период наблюдения (1-3 года), что также подтверждено данными офтальмоскопии, мультиспектрального лазерного сканирования, ОКТ, В-сканирования и УБМ.
Обсуждение
Попытки отсечения клапана при клапанных разрывах сетчатки предпринимались уже в первые годы появления офтальмологических ИАГ-лазерных установок [2]. Базировались они на статистических данных, свидетельствующих о ведущей роли витреоретинальных тракций в возникновении, прогрессировании клапанного разрыва, а также в развитии отслойки сетчатки [12, 15]. Однако несовершенство технических параметров излучения первых ИАГ-лазерных установок требовало применения слишком высоких значений энергии в импульсе, следствием чего был высок риск сопутствующего повреждения окружающих внутриглазных структур. Кроме того, не была решена проблема пересечения сосудов сетчатки в ходе отсечения клапана, что несло в себе опасность выраженных геморрагических осложнений.
В настоящее время с помощью современных высокоинформативных методов исследования, таких как периферическая ОКТ и ультразвуковая биомикроскопия сетчатки, наглядно была показана ведущая роль витреоретинальных тракций в возникновении клапанных разрывов и отслойки сетчатки. Появилась возможность судить о локализации и протяженности витреоретинального сращения [10]. Также было наглядно подтверждено, что в большинстве случаев клапанных разрывов имеет место витреоретинальное сращение практически по всей площади клапана [11]. В то же время современные ИАГ-лазерные установки позволяют осуществлять эффективное воздействие на уровне витреоретинального интерфейса с энергией в несколько раз меньшей, чем это было необходимо при применении первых приборов. Кроме того, в настоящее время разработан способ бескровного комбинированного лазерного пересечения ретинального сосуда [7]. Все эти факторы вместе позволили осуществить безопасное и эффективное отсечение клапана с помощью комбинированного лазерного воздействия.
Полученные нами результаты в группе больных с субклинической отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью от 2 недель до 5 мес. (полное и стабильное прилегание отслойки в послеоперационном периоде) по нашему мнению свидетельствует о полном или, как минимум, частичном устранении витреоретинального тракционного воздействия после отсечения клапана.
Отсутствие отрицательной динамики после отсечения клапана у пациентов с давностью разрыва от 3 до 8 мес. при наличии локальной отслойки, по всей вероятности, свидетельствует об успешном воздействии на витреоретинальный тракционный компонент. Отсутствие же положительной динамики в данной группе пациентов, на наш взгляд, может объясняться наличием выраженных инволюционных изменений тканевого компонента, развившимся в длительно отслоенной сетчатке.
Выводы
1. Степень оптимизации технических характеристик лазерного излучения в современных офтальмологических установках позволяет осуществлять дозированное фотодеструкционное воздействие на уровне витреоретинального интерфейса с минимальными побочными эффектами.
2. Разработанная нами технология комплексного лазерного вмешательства при клапанных разрывах сетчатки позволяет безопасно осуществить ретинотомию в основании клапана.
3. Применение комплексного метода лечения, включающего отсечение клапана при наличии витреоретинального сращения по всей его площади, приводит к ослаблению тракционного компонента при клапанном разрыве сетчатки.
4. Полученные нами предварительные результаты свидетельствуют о перспективности применения лазерной ретинотомии в основании клапана при клапанном разрыве как метода профилактики отслойки сетчатки.
Источник
Крыль Л.А., Дога А.В., Володин П.Л., Янилкина Ю.Е., Буряков Д.А.
Актуальность
Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) относится к тяжелым, часто трудно поддающимся хирургическому лечению заболеваниям [8, 12]. В 61-83% случаев причиной ее является клапанный разрыв [8, 11, 12, 13]. Наиболее опасными в плане развития РОС считаются осложненные клапанные разрывы с окружающей субклинической отслойкой сетчатки.
Современные диагностические методы позволяют визуализировать состояние витреоретинального интерфейса в зоне клапанного разрыва. Было наглядно показано наличие незавершенной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с фиксацией его преимущественно к «язычку» клапанного разрыва [2, 6, 10]. Именно наличие такой витреоретинальной тракции с последующим ее усилением является одной из основных причин образования клапанного разрыва, его прогрессирования с развитием субклинической отслойки и далее РОС [1, 7, 9]. Мы предположили, что тракционное воздействие на окружающую разрыв сетчатку происходит опосредованно через основание «язычка» клапанного разрыва. В этом случае отсечение его путем лазерной ретинотомии должно привести к ослаблению тракционного компонента. Первые клинические результаты лазерной ретинотомии свидетельствовали о явном наличии эффекта ослабления тракций [3, 4]. Однако небольшое количество проведенных операций не позволило провести полноценный статистический анализ.
Цель
Оценить эффективность лазерной ретинотомии основания клапанного разрыва в устранении витреоретинального тракционного компонента и профилактике отслойки сетчатки.
Материал и методы
Анализируются результаты лечения 54 пациентов (57 глаз) в возрасте от 27 до 69 лет с периферическими клапанными разрывами, осложненными субклинической отслойкой сетчатки. Всем пациентам помимо стандартных обследований проводили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) на устанвке «Spectralis HRA + OCT» ( Heidelberg Engeneering Inc, Германия) для определения локализации и площади фиксации витреоретинальных тракций, а также максимальной высоты субклинической отслойки. Для обьективности оценки динамики субклинической отслойки применялась функция «follow-up» с целью сканирования в одном и том же участке.
С помощью мультиспектрального лазерного сканирования измеряли площадь окружающей разрыв отслойки сетчатки в динамике.
Всем пациентам обследования проводились до операции, а также в сроки 1, 3, 6 и 12 мес. после лазерного вмешательства.
В зависимости от применяемого вида лазерного воздействия пациенты были разделены на 2 группы: 1 (основную) – 25 чел. (26 глаз) , которым проводилась лазерная ретинотомия основания клапанного разрыва с предварительной барьерной лазеркоагуляцией сетчатки вокруг субклинической отслойки; 2 (контрольную) – 29 чел. (31 глаз), которым выполнялась только барьерная лазеркоагуляция.
Через 2-3 недели после полной пигментации коагулятов пациентам основной группы проводилось разработанное нами ранее комбинированное лазерное пересечение bridge-vessels и ретинальных сосудов в основании клапанного разрыва при их наличии [5]. Далее осуществляли ИАГ-лазерную ретинотомию путем последовательного нанесения импульсов в основании «язычка» клапанного разрыва до полного его отсечения [3, 4].
В качестве критерия эффективности ИАГ-лазерной ретинотомии было принято уменьшение высоты и площади локальной отслойки либо полное ее прилегание по данным СОКТ.
Статистический анализ выполнен в программе STATISTICA 10 с использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel.
Результаты
По результатам проведенной мультимодальной диагностики периферического витреоретинального интерфейса в зоне клапанных разрывов во всех случаях выявлено наличие незавершенной ЗОСТ с фиксацией к «язычку» клапанного разрыва от 0,5 до всей его площади (рис. 1).
Диапазон исходной высоты локальной отслойки в общей выборке составил от 85 до 1317 мк, с медианой площади отслойки от 2,63 до 43,81 мм² с медианой (рис. 2).
Выполнение лазерных воздействий осуществлено без каких-либо клинически значимых осложнений. В 2-х случаях (8%) наблюдались незначительные преходящие геморрагии из пересеченного конца сосуда.
Непосредственно после ретинотомии визуализировался дырчатый разрыв со смещением отсеченной «крышечки» в стекловидное тело. ЗОСТ в зоне разрыва становилась завершенной (рис. 3). У большинства пациентов основной группы наблюдалось постепенное уменьшение субклинической отслойки. Через 3 мес. медианные значения высоты и площади отслойки сетчатки уменьшились в 3 раза. Через 6 и 12 мес. медианы высоты и площади в 1 группе имели нулевые значения, в отличие от 2 группы, где высота и площадь ОС в целом по группе увеличились на 13 и 3% в течение первого месяца и далее за период наблюдения заметно не отличались от исходных показателей (рис. 2).
Снижение показателей высоты и площади локальной ОС среди пациентов основной группы было статистически достоверным (p<0,05) (рис. 2). К концу срока наблюдения полное прилегание отслоенной сетчатки достигнуто на 15 глазах (58%) (рис. 4, 5), неполное прилегание – на 7 глазах (27%). Этим пациентам была проведена дополнительная барьерная лазеркоагуляция по краю разрыва в случае полного прилегания отслойки, либо в зоне частичного прилегания ОС. В 4 случаях не отмечено положительной динамики в размерах субклинической отслойки. В группе контроля у 5 пациентов из 31 (16%) было выявлено прогрессирование разрывов и отслойки сетчатки за пределы коагуляционного барьера. При этом в 2 глазах (6,3%) развилась субтотальная ОС, что потребовало дальнейшего хирургического лечения. 3 пациентам проведена дополнительная барьерная ЛКС в связи с прогрессированием отслойки. У остальных 26 исследуемых (84%) какой-либо существенной положительной или отрицательной динамики отмечено не было. Статистически значимых различий среди показателей ОС за весь период контроля не отмечено (рис. 2).
Выводы
1. Проведенные исследования подтвердили преимущественную фиксацию витреоретитнальных тракций к «язычку» клапанного разрыва сетчатки, и при их усилении прогрессирование отслойки сетчатки происходит в 16% случаев, несмотря на адекватно проведенную барьерную лазеркоагуляцию.
2. Лазерная ретинотомия приводит к практически полной ликвидации тракционного воздействия в зоне клапанного разрыва и предотвращает развитие отслойки сетчатки.
Источник
При близорукости выявляются изменения анатомии и физиологии глаза: длина глаза увеличивается, в результате чего происходит растяжение его оболочек и истончение сетчатой (внутренней) оболочки на периферии. Снижение гемодинамики (кровообращения) глаза при близорукости приводит к снижению доставки кислорода и питательных веществ к сетчатой оболочке глаза, что является причиной различных периферических дистрофий сетчатки (ПВХРД).
Самой опасной формой периферической дистрофии сетчатки являются разрывы сетчатки. У пациентов с разрывами сетчатки имеется риск возникновения одного из самых тяжелых офтальмологических заболеваний – отслойки сетчатки. Пациент долгое время может не предъявлять жалоб. Это обусловлено периферическим расположением дистрофических изменений. При возникновении отслойки сетчатки происходит внезапное снижение или потеря зрения, которая нередко бывает безвозвратной. Основной способ профилактики данного заболевания – это своевременная диагностика и лечение разрывов и истончений сетчатой оболочки глаза. Для этого необходимо тщательное обследование глазного дна через широкий зрачок при помощи специальной аппаратуры. Обследует сетчатку и назначает лечение квалифицированный врач-офтальмолог – ретинолог. При этом врач получает объемную картину глазного дна, может оценить размер и глубину поражения.
Разрывы и истончения сетчатки возникают не только у близоруких людей. Они встречаются у людей среднего и пожилого возраста, в связи с возрастными нарушениями гемодинамики, у людей с дальнозоркостью, а также у людей с нормальным зрением, но несколько реже, чем у близоруких. По статистике при величине близорукости от –3,0 диоптрий до –6,0 диоптрий, ПВХРД встречаются чаще, чем при слабой и даже высокой миопии (близорукость). Особенно важно обследование пациентов с развивающейся катарактой, так как предстоящая операция по удалению мутного хрусталика может спровоцировать отслойку сетчатки при наличии нелеченных разрывов.
Разрывы сетчатки иногда могут проявляться возникновением «вспышек», «молний» перед глазом. Но чаще встречаются так называемые «немые» разрывы, которые пациент никак не ощущает (при этом они могут сопровождаться субклинической отслойкой сетчатки).
При выявлении разрывов и истончений сетчатки проводят лечение — профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки. При помощи специального лазера производится воздействие на сетчатку по краю разрыва, и, таким образом, происходит «склеивание» зоны разрыва (рубцевание) с подлежащими оболочками глаза, что препятствует проникновению жидкости под сетчатку и отслаиванию ее.
Лазерная коагуляция проводится амбулаторно. Она занимает несколько минут и безболезненна.
В некоторых случаях, например, при недостаточно прозрачных средах глаза, производится криопексия зоны разрыва (лечение холодом) через конъюнктиву задней стенки глаза. Эта процедура также проводится амбулаторно.
Современные лазеры дают возможность лечить не только истончения и разрывы, но и субклинические (т. е. маленькие) и даже плоские ограниченные отслойки сетчатки.
Пациенты с патологией сетчатки, а также пациенты, относящиеся к группе риска (с близорукостью), должны проходить обследование 1 – 2 раза в год, так как вероятность возникновения новых разрывов сетчатки существует в течение жизни.
Во время беременности необходимо наблюдаться у офтальмолога и обследовать сетчатку (через широкий зрачок) не менее двух раз – в начале и в конце беременности. При наличии истончений, разрывов или отслойки сетчатки обязательна профилактическая лазерная коагуляция сетчатки, так как при данной патологии самостоятельные роды могут быть противопоказаны. После рождения ребенка мама должна быть осмотрена офтальмологом не позднее 1-3 месяцев после них.
В тех случаях, когда разрывы сетчатки вовремя не диагностированы и не лечены, может возникнуть большая отслойка сетчатки. Тогда пациент приходит к врачу с жалобами на резкое, внезапное снижение зрения. При этом показано хирургическое лечение, однако не всегда удается «положить» отслоенную сетчатку на место, к сожалению, «потерянное» зрение может не вернуться. Даже после «удачных» операций острота зрения редко восстанавливается до первоначальной. Обычно она бывает ниже.
После хирургического лечения отслойки сетчатки нередко увеличивается величина близорукости и астигматизма. Могут возникать повторные отслойки сетчатки (рецидивы). При рецидивах отслойки сетчатки производят повторные хирургические вмешательства, которые тоже не всегда бывают эффективными.
Таким образом, отслойка сетчатки является опасным осложнением близорукости, а также возрастных или наследственных нарушений кровообращения глаза, которая часто приводит к слепоте.
Основная профилактика отслойки сетчатки – это тщательный осмотр сетчатки через широкий зрачок специалистом при помощи специальной аппаратуры и при необходимости проведение профилактической лазерной коагуляции сетчатки.
Стоимость
ДИАГНОСТИКА
Обследование для витреоретинальной операции
3 500
ХИРУРГИЯ
Операции при патологии сетчатки и стекловидного тела (стоимость за 1 глаз)
Плановая ревизия витреальной полости в сочетании с факоэмульсификацией (без линзы)
63 000
Экстрасклеральное пломбирование при отслойке сетчатки 1 кат. сложности
75 000
Экстрасклеральное пломбирование при отслойке сетчатки 2 кат. сложности
85 000
Экстрасклеральное пломбирование при отслойке сетчатки 3 кат. сложности
95 000
Дополнительное экстрасклеральное пломбирование при отслойке сетчатки 2 кат. сложности
30 000
Удаление силиконовой пломбы
28 000
Передняя витреоэктомия
38 000
Плановая ревизия витреальной полости
41 000
Внеплановая ревизия витреальной полости
11 000
Дополнительное введение силикона
10 000
Криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки
30 000
Факоэмульсификация (без линзы) при витреальной операции
22 000
Витреоретинальная операция — первой категории сложности-А
118 000
Витреоретинальная операция — первой категории сложности-В
132 000
Интравитреальная инъекция (1 инъекция)
19 000
Витреоретинальная операция — высшей категории сложности-А
150 000
Витреоретинальная операция — высшей категории сложности-В
184 000
Витреоретинальная операция — высшей категории сложности-С
207 000
Витреоретинальная операция — высшей категории сложности-D
234 000
Витреоретинальная операция — высшей категории сложности-Е
255 000
Интравитреальная инъекция (1 инъекция) пр-т «Луцентис» (без стоимости препарата)
15 000
Интравитреальная инъекция (1 инъекция) пр-т «Озурдекс» (без стоимости препарата
19 000
Введение лекарственных препаратов в субтеноново пространство
15 000
Записаться на прием
Источник
