Пульсация артерий сетчатки это

Справочники

Учебники

Интерактив

Офтальмодинамометрия, или тоноскопия, позволяет определять кровяное давление в центральной артерии и центральной вене сетчатки. Как метод исследования, который впоследствии нашел широкое применение в медицине, офтальмодинамометрия начала развиваться после замеченного А. Грефе (1885) феномена искусственно вызванного пульса в центральной артерии сетчатой оболочки. Он заключался в следующем: при легком надавливании пальцем на глазное яблоко во время офтальмоскопии определяется появление пульсации центральной артерии сетчатки на соске зрительного нерва, с усилением давления пульсация сначала увеличивается, затем начинает уменьшаться и, наконец, прекращается. Движение крови в сосудах сетчатки может происходить лишь в том случае, если кровяное давление в них выше внутриглазного.

При искусственном повышении внутриглазного давления довольно быстро происходит уравнивание его с давлением в центральной артерии сетчатки. В этот момент появляется отчетливо видимая пульсация артерии, так как кровь сможет проходить в сосуд только во время систолы, а в фазе диастолы артерия спадается. Фаза появления пульсации соответствует диастолическому давлению в центральной артерии сетчатки. Дальнейшее повышение внутриглазного давления приведет к превалированию его над артериальным, пульсация в сосуде прекратится: этот момент соответствует систолическому давлению в центральной артерии сетчатки.

Как известно, спонтанная пульсация центральной артерии сетчатки довольно редка и представляет собой явление патологическое. Она может наблюдаться при повышении офтальмотонуса, тяжелых анемиях, аортальной недостаточности.

Первый прибор для измерения давления в центральной артерии сетчатки был создан Гендерсоном (Т. Henderson, 1914). Он был основан на принципе компрессии глаза.

В 1917 г. Байар (Bailliart) предложил практически удобный прибор, позволивший достаточно точно определять давление в центральной артерии сетчатки.

Прибор был назван офтальмодинамометром. Он состоит из стержня, свободно вдвигающегося в полый металлический цилиндр. Внутри цилиндра заключена спиральная пружина. Движение стержня заставляет двигаться втулку, жестко соединенную со стрелками на шкале, имеющей вид циферблата. Шкала градуирована в граммах — от 15 до 150 г. На конец стержня, приставляемого к глазному яблоку, надета выпуклая съемная площадка диаметром 7 мм. При нажатии на головку стержня приводятся в движение стрелки — указатели на шкале прибора. При прекращении давления одна стрелка (отметчик) остается на месте, а другая — возвращается в исходное положение. Стрелка-отметчик покажет величину давления на глаз, выраженную в граммах. Измерение давления в центральной артерии сетчатки офтальмодинамометром производится при офтальмоскопии, чаще в прямом виде (рис. 61).

Рис. 61. Офтальмодинамометр конструкции завода «Красногвардеец».

Перед тем как пользоваться прибором, в глаз закапывают 0,5% раствор дикаина, а в тех случаях, когда нет противопоказаний, зрачок расширяют мидриатиками, не вызывающими заметного повышения внутриглазного давления (1% раствор гомотропина, 2% раствор платифиллина, 3% раствор эфедрина).

Для измерения давления выпуклый конец стержня устанавливают на конъюнктиву на уровне прикрепления наружной прямой мышцы. Прибор берут большим и указательным пальцами левой руки; остальные пальцы опираются на висок (рис. 62).

Рис. 62. Офтальмодинамометрия.

Направление силы давления должно быть к центру глазного яблока, надавливание должно быть плавным и быстрым. Последнее имеет значение, так как медленное сдавливание, как показали экспериментальные исследования А. Я. Самойлова (1928), вызывает застой в сосудах глаза и завышает результаты измерения. Как только появится первая пульсация артерии на диске зрительного нерва, сила нажима уменьшается и отмечается величина диастолического давления по стрелке-отметчику, которая остается на определенном делении шкалы после прекращения надавливания. При определении систолического давления производят дальнейшее более сильное надавливание на глаз и учитывают момент прекращения пульсации артерии. По типу офтальмодинамометра Байара выпущен прибор заводом «Красногвардеец».

Во время офтальмодннамометрии чаще всего пользуются офтальмоскопией в прямом виде с помощью электроофтальмоскопа. Обычная офтальмоскопия в обратном виде малоудобна, так как офтальмодинамометр при этом нужно передавать в руки помощника, который даже при большом опыте не сможет сразу же прекратить сдавливание глаза при появлении или прекращении пульсации. Кроме того, офтальмоскопия в обратном виде неудобна при исследовании левого глаза, так как динамометр, находясь между источником света и врачом, мешает офтальмоскопии. Не всегда безопасно и предварительное расширение зрачка, особенно у пожилых людей.

В. П. Филатов и Д. Г. Бушмич (1946) для проведения офтальмоскопии в обратном виде при динамометрии одним и тем же лицом предложили прикрепить к ручке аппарата, на 7 см отступя от его головки, лупу 13,0 D при помощи шаровидного сочленения, которое дает возможность придать ей любое положение. Эта методика оказалась, по свидетельству авторов, удобной, точной и доступной для широкого применения. А. Я. Виленкина (1941) предложила пользоваться лобным зеркалом, тогда правой рукой можно надавливать на глаз динамометром, а левой — поддерживать лупу и верхнее веко. С этой же целью может быть использован лобный офтальмоскоп. Гайденрейх (A. Heydenreich, 1959) рекомендует через 10 минут после первого измерения давления в центральной артерии сетчатки измерять его повторно, чтобы исключить завышенные показания, связанные с волнением больного.

Показание динамометра соответствует силе давления на площадку глазного яблока, выраженного в граммах. Оно не выражает изменения внутриглазного давления, соответствующего диастолическому или систолическому давлению в центральной артерии сетчатки, и поэтому показания офтальмодинамометра в граммах не могут быть переведены непосредственно в миллиметры ртутного столба.

Для упрощения перевода показания офтальмодинамометра в миллиметры ртутного столба Байар (1917, 1930) и Мажито (Magitot) предложили таблицу, по которой очень просто производить расчеты, если известны внутриглазное давление до офтальмодинамометрии и показания динамометра. Ими была составлена номограмма, полученная при экспериментальном изучении изменения внутриглазного давления под влиянием офтальмодинамометрии на глазах живых кошек.

Таким образом, зная тонометрическое давление и показания офтальмодинамометра, можно по номограмме определить давление в центральной артерии сетчатки в миллиметрах ртутного столба (рис. 63).

Рис. 63. Номограмма для перевода давления в центральной артерии сетчатки в мм ртутного столба (по Байару и Мажито).

Например: внутриглазное давление — 20 мм ртутного столба (слева по оси ординат), показания офтальмодинамометра при получении первой артериальной пульсации — 30 г. Минимальное артериальное давление будет равно 35 мм ртутного столба. Номограмма Байара и Мажито, естественно, не может дать абсолютно точных показаний, так как глаз кошки в тонометрическом отношении неидентичен глазу человека.

Конструкции офтальмодинамометров, предложенные Блидунг (Bliedung, 1924), Бауерманом (Bauerman, 1930), Уемура и Суганума (Uyemura, Suganuma, 1936), Куканом (Cucan, 1936), Линдбергом (1935), применения в клинической практике не нашли.

В 1936 г. был предложен динамометр Собанским (J. Sobanski). Прибор принципиально не отличается от офтальмодинамометра Байара. Изменения в конструкции следующие: наконечник стержня прибора вогнутый, ось может сниматься и заменяться стеклянной призмой для измерения офтальмотонуса по Фик—Лифшицу. Специальное приспособление позволяет закреплять пружину офтальмодинамометра в натянутом состоянии и оказывать сильное давление на глаз (от 55 до 125 г). В таком виде аппарат используется для исследования высокого давления, например при общей гипертонии. При ослабленной пружине давление производится с силой от 6 до 60 г. Это удобно для определения нормального давления и давления в центральной вене сетчатки. Перевод давления в миллиметры ртутного столба производится по номограмме Байара—Мажито.

По свидетельству А. Я. Виленкиной, офтальмодинамометр Собанского имеет удачную конструкцию и удобен в клинической практике.

Н. О. Саг в 1940 г. предложил офтальмодинамометр, представляющий собой модификацию тонометра Фика—Лифшица. Призма тонометра была заменена им вогнутой площадкой, вращающейся на шарнире и занимающей на глазном яблоке положение, параллельное раме прибора. Аппарат выпускается с силой давления 30, 80 и 160 г. Таким образом, он может быть использован как для определения венозного давления, так и артериального. Одновременно этот аппарат может быть использован и как тонометр Фика-Лифшица.

На совершенно ином принципе основан метод измерения ретинального кровяного давления по А. И. Дашевскому (1947). Он предложил метод измерения диастолического давления в центральной артерии сетчатки без применения офтальмодинамометрического метода. При эластотонометрии, произведенной реактотонометром Дашевского, получается два тонометрических давления, из которых по номограмме автора определяется истинный офтальмотонус и коэффициент реактивности. При повторной эластотонометрии, после предварительного легкого сдавления глаза, истинный офтальмотонус окажется более высоким, а коэффициент реактивности несколько снизится. Основываясь на выведенной им формуле, выражающей реакцию глаза на его сдавление, и допуская, что гидродинамическое давление подчиняется соотношениям этой формулы, автор составляет два уравнения с двумя неизвестными и после решения их получает величину диастолического давления в центральной артерии сетчатки. Сравнение с офтальмодинамометром Собанского показало, что величины определенных давлений приблизительно совпадают. Метод А. И. Дашевского был проверен Л. К. Бобровой (1947) на 50 нормальных глазах и оказался достаточно точным.

В 1951 г. Баурман (Baurman) сконструировал ангиотонометр, который сразу же показывает давление в миллиметрах ртутного столба (цит. по Гайденрейху).

Определению средних величин кровяного давления в центральной артерии сетчатки было уделено много внимания в обширной литературе по офтальмодинамометрии. Ряд авторов приводит различные величины кровяного давления, среди которых можно выделить две группы, в каждой из которых показания более или менее близки (табл. 1).

Табл. 1. Средние величины кровяного давления в центральной артерии сетчатки

Из приведенной выборочной табл. 1 видно, что первые 7 авторов нашли примерно сходные и более низкие величины кровяного давления, чем три последних. Такое несовпадение не может быть случайным. Оно связано как с различными аппаратами, применяемыми для исследования давления, так и с различным возрастным составом исследуемых.

М. Э. Кашук (1938) исследовал давление в центральной артерии сетчатки на 156 нормальных глазах у людей различного возраста и. нашел, что с возрастом оно увеличивалось. Имеет значение в определении средних величин кровяного давления и момент определения систолического и диастолического давления. Низкие цифры нормального диастолического давления приводятся авторами, которые отмечают его при первых колебаниях артериальной стенки. Авторы, базирующиеся при установлении нормального диастолического давления на появлении ясно выраженной пульсовой волны, получают более высокие величины. Аналогичное положение имеет место и при определении систолического давления. Одни его определяют в тот момент, когда пульсация прекращается, но ток крови еще виден, другие — в момент полного запустевания артерии. Отсюда, естественно, более высокие и более низкие показания.

Наиболее достоверными следует считать следующие средние величины давления в центральной артерии сетчатки: 30–35 мм рт. ст. для диастолического и 70–75 мм рт. ст. для систолического давления с учетом возраста исследуемого.

Несколько сложнее обстоит вопрос с определением давления в центральной вене сетчатки. Венный пульс в сетчатке в отличие от артериального — явление физиологическое и встречается довольно часто. Н. А. Плетнева (1936), С. В. Мусхелешвили (1940), Собанский (1959) отмечают его в 33–46%. Существование спонтанного пульса зависит от того, что в норме давление в центральной вене сетчатки почти такое же, как и внутриглазное. Достаточного распространения метод определения венозного давления не получил. Ряд авторов (А. Я. Самойлов и др.) указывает, что измерять давление в вене трудно, и величины, получающиеся при исследовании его офтальмодинамометром, нефизиологичны. Однако Собанский (1959) определяет венозное давление прибором собственной конструкции, получая при этом вполне достоверные данные. Он установил диастолический уровень кровяного давления в центральной вене сетчатки, в среднем равный 19 мм рт. ст. Диастолическое давление определяется в тот момент, когда пульсация стенки вены становится выраженной и захватывает значительную часть ее, простирающуюся до края соска зрительного нерва. Средний уровень систолического давления 78 мм.

Л. А КАЦНЕЛЬСОН