Приверженность к лечению глаукома

Глаукома до сих пор является ведущей причиной слепоты среди населения стран Европы. У большого числа пациентов с глаукомой отмечается потеря или выраженное сужение полей зрения на обоих глазах [1]. В большинстве стран Запада глаукому нередко обнаруживают поздно [2], а у около половины пациентов заболевание и вовсе остается недиагностированным [3]. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 600 тыс. новых случаев слепоты в результате заболевания глаукомой, а общее количество больных в мире превысило 100 млн человек. Почти во всех регионах России глаукома занимает 1-е место среди причин инвалидности вследствие офтальмопатологии [4–6].

Одно из ведущих европейских изданий, посвященных глаукоме, – The Terminology and Guidelines for Glaucoma выпускается под эгидой Европейского глаукомного общества с 1998 г. практически каждые 5 лет – в 2003, 2008 и 2014 г. Каждый выпуск руководства является собранием принципов диагностики и алгоритмов лечения, основанным на анализе нескольких сотен международных научно-исследовательских работ. III издание, увидевшее свет в период активной интеграции России в западное экономическое сообщество, было переведено на русский язык и официально представлено российским офтальмологам. IV версия Европейского глаукомного руководства вышла в свет ограниченным тиражом летом 2014 г. и была представлена на Европейском глаукомном конгрессе в Ницце (Франция). В основу издания легло 646 публикаций, что позволило авторам охватить все современные аспекты данной нозологии. К сожалению, издание на русском языке в настоящее время не планируется. Таким образом, с учетом актуальности и востребованности информации в данном обзоре будут кратко проанализированы современные понятия, касающиеся соблюдения пациентами врачебных рекомендаций, и методы повышения приверженности лечению. Несмотря на специфику названия – Guidelines, что может трактоваться как «руководство к действию», авторы далеки от категоричности. Еще в начале издания они отмечают, что «данное руководство следует воспринимать в качестве рекомендаций, а не протоколов для неукоснительного исполнения».

Рассматривая глаукому как тяжелое заболевание, приводящее к снижению зрительных функций и слепоте, следует отметить, что наряду с проведением объективного обследования и контроля за лечением необходима оценка субъективного компонента состояния больного, которое во многом определяет успех этого лечения. Формируется своеобразный замкнутый порочный круг: возникшее заболевание вызывает стресс и изменение психоэмоционального состояния пациента, которое в свою очередь усугубляет его течение. Кроме того, сама психологическая дез­адаптация нередко проводит к неадекватной реакции на назначения врача, что является одной из причин того, что строго выполняют назначения врача менее 40% больных глаукомой, а остальные делают это раз от раза или не выполняют совсем. Из традиционных причин неуспешного лечения глаукомы следует упомянуть позднее выявление заболевания и недостаточно эффективную терапию. Однако к неуспеху в лечении глаукомы приводят причины, о которых мы не всегда помним и почти не учитываем, когда занимаемся контролем за проведением назначенного лечения.

В медицинской литературе данному направлению при наблюдении за хроническими больными различного профиля (в т. ч. и с глаукомой) в последнее время уделяется особое внимание. В европейских руководствах по глаукоме, включая IV издание, введены и используются специальные понятия, определяющие отношение пациента к своей болезни и ее лечению. Широко распространенный в англоязычной литературе термин «compliance» (англ. «соблюдение, выполнение») в последнее время все больше замещается понятием «adherence» (англ. «приверженность, строгое соблюдение»). Оба слова применяются для обозначения степени соответствия действий пациента рекомендациям врача, но имеют разный смысловой оттенок. «Compliance» подразумевает более пассивное поведение пациента («Я принимаю препарат»), а «adherence» – активное участие в процессе своего лечения («Я принимаю препарат в точном соответствии с вашими назначениями»). Способность пациента длительно соблюдать назначенный режим описывают термином «persistence» (англ. «упорство, постоянство») [7]. Для практики важно упомянуть еще 3 важных понятия, имеющих отношение к обсуждаемой проблеме. «White coat compliance», или «приверженность белому халату», означает, что примерно за неделю до посещения врача соблюдение назначений становится более тщательным, но вскоре снова ухудшается [8]. «Dyscompliance», или «ограничение приверженности в силу физических причин», подразумевает наличие у пациента некого физического недостатка или заболевания, например, артрита, который объективно затрудняет соблюдение назначений. «Alliance», или «союз с целью лечения», описывает особую ситуацию, когда кто-то из близкого окружения пациента берет на себя обязательства по контролю за применением назначенных препаратов [9].

Союз с пациентом – важная составляющая успеха, но для этого необходимо союзника «завоевать»: кратко и доступно информировать пациента о его заболевании, описать перспективы предложенного лечения, возможности его коррекции и смены на другие виды терапии. Особое внимание следует уделить отсутствию заметного для пациента улучшения состояния даже на фоне подобранной и корректно проводимой терапии. Залогом успешного лечения можно считать удобный режим дозирования, хорошую переносимость, уверенные навыки пациента по закапыванию капель и, главное, его доверие. За последние 25 лет, несмотря на упрощение схем лечения (например, за счет препаратов, назначаемых 1 р./сут) и увеличения количества информации, предоставляемой пациенту, доля случаев несоблюдения режима практически не изменилась и составляет 30–70%. Вместе с тем следует отметить, что сами пациенты склонны переоценивать свою исполнительность, в т. ч. и в долгосрочной перспективе (Guidelines for Adolescent Preventive Services, GAPS) [10]. Таким образом, при, казалось бы, очевидной ясности проблемы она далека от решения. Авторами IV Европейского руководства выделены 4 основные группы факторов, препятствующих соблюдению пациентом рекомендаций по лечению глаукомы [11]:
– ситуационные/внешние факторы (например, некое важное событие или образ жизни, предполагающий частые путешествия);
– факторы, связанные с назначенным препаратом (например, высокая стоимость, побочные эффекты, сложный режим закапывания);
– факторы, связанные с общим состоянием пациента (например, сопутствующие патологии, несерьезное отношение к болезни);
– факторы, связанные с врачом (например, недостаточное информирование пациента). Также подчеркивается, что мужчины более склонны к несоблюдению рекомендаций, а пациенты с менее развитым заболеванием обычно проявляют меньшую приверженность лечению.
Проанализированы формы нарушения приверженности [12]:
– несоблюдение предписанного режима (в т. ч. нарушение временных интервалов и дозировки, причем как в большую, так и в меньшую сторону);
– неиспользование назначенного препарата (в т. ч. его случайная или намеренная замена);
– неправильное применение препарата (в т. ч. ошибки при самостоятельном закапывании);
– неспособность непрерывно следовать рекомендациям (в т. ч. вследствие высокой стоимости препарата, развития побочных эффектов или несвоевременного приобретения нового флакона).
Существуют различные методы повышения приверженности пациентов лечению. Ключевая роль отводится информированию пациента о его заболевании и подбору режима, вписывающегося в его образ жизни [13].

Кроме того, положительный эффект могут оказать следующие меры: режим должен быть простым: не более 2 препаратов в разных флаконах для закапывания максимум 2 р./сут. Следует проинструктировать пациента, как и когда закапывать препарат, рекомендовать приурочить закапывания к каким-либо рутинным действиям в течение дня. Если возможность правильного закапывания ограничена физически, например, вследствие артрита пальцев рук, следует специально адаптировать режим, выяснить, может ли кто-то помогать в лечении постоянно, в противном случае – предложить лазерное или хирургическое вмешательство.

Всегда при плановом осмотре врач должен спрашивать о наличии побочных эффектов и заменять препарат в случае необходимости. Важно не допустить сомнения в пользе лечения и предотвратить возможный отказ от него, что может быть спровоцировано как недопониманием пациентом важности своего диагноза, так и, к сожалению, недоверием к своему врачу. Здесь очень важны позиция лечащего врача и желание сохранить контакт с пациентом, сделав его не своим подопечным (способным при этом полностью переложить заботу о лечении на доктора и иногда нравиться ему своим «послушанием»), а своим партнером, делегировать ему равные полномочия в проведении терапии.

При медленном, незаметном прогрессировании глаукомного процесса, что пациент может принять за мнимое выздоровление, важно объяснить и добиться того, чтобы он понял необходимость продолжения лечения и наблюдения. Особенно это важно после хирургического вмешательства. В ряде случаев успешная с точки зрения хирурга операция воспринимается пациентом как успешное излечение. Важно подчеркнуть необходимость регулярного наблюдения и после оперативного лечения.

Несмотря на дефицит времени в рабочем графике любого врача, следует оставлять возможности обратной связи или внеочередного визита для обсуждения возникших вопросов. У нас в стране пока мало распространен опыт привлечения семьи к проблеме лечения и наблюдения за пациентами с глаукомой. Крайне редко удается увидеть на приеме членов семьи больного, хотя академик А.П. Нестеров в своих публикациях и выступлениях неоднократно подчеркивал важность продуктивной коммуникации команды врач – пациент – семья. Это, действительно, важно и для пациента – он не остается наедине со своей болезнью, родные знают о его проблемах, понимают и поддерживают. И есть доктор, который назначает и контролирует лечение, реально и искренне заботится о максимально возможном сохранении зрения, а значит, и о качестве жизни больного.

Соблюдение пациентом рекомендаций по лечению глаукомы, описываемое как приверженность (в т. ч. долгосрочная), контроль за этим (строгий, но доброжелательный) являются ключевыми условиями эффективного снижения ВГД и предотвращения прогрессирования заболевания. Ни одно лекарство не подействует, если оно не принято.