Повреждения сетчатки лазерным излучением

Черепнин А.И., Цыганкова А.И., Сипина Ю.В., Елсакова Н.В.

Актуальность

Световые повреждения глаз, втом числе и лазерным излучением всегда привлекали внимание медицинской общественности, вследствие широкого его применения в промышленности, клинической медицине и иных сферах деятельности человека [3,5].

Среди структурных повреждений глаз светом лазерного излучения особую актуальность имеют поражения сетчатки, которые могут привести к необратимому снижению зрения и даже полной его потере [1]. Из-за того, что фиксирующая система глаза фокусирует излучение на малой площадисетчатки, плотность энергии в данной зоне оказывается намного выше мощности падающего излучения. Поэтому сетчатка глаза может бытьповреждена лазером с мощностью, которая считается безопасной.

Хорошо известно, что степень поглощения лазерного излучения структурами глаза зависит от длины волны. При изучении структурных характеристик глаза человека установлено, что сетчатку глаза достигает лазерное излучение с длиной волны от 400 до 1400 нм [2,4].

К настоящему времени создано большое число лазеров. Среди них наибольшее распространение в различных сферах деятельности человека и медицине получили инфракрасные лазеры (ИК) в диапазоне А.

Детально изучены патофизиологические механизмы повреждающего воздействияИК-А на сетчатку глаза. Прежде всего в соответствии с исследованиями фотобиологии подтвержден фотохимический механизм структурных и функциональных нарушений всетчатке.

Фундаментальными работами М.А. Островского показано, что основную роль в световых повреждениях сетчатки имеют реакции свободнорадикальногофотосенсибилизированного окисления, морфологическим субстратом которого являются липиды и белки клеточных мембран фоторецепторов.Не менее важная роль вмеханизмах лазерного повреждения окислительными патологическими реакциями принадлежит пигментному эпителию сетчатки.Кроме того, не последнее значение в процессах светового повреждения сетчатки имеет накопление в ней токсического метаболита – ретинола, обладающего способностью растворять клеточные мембраны фоторецепторов. Не исключается также возникновение термического эффекта повреждения сетчатки под влиянием ИК-А с длительностью экспозиции от 1мс и более. При этом основная тяжесть поражения характерна для пигментного эпителия, имевшего наиболее высокий коэффициент абсорбции (более 60% для данного диапазона ИК -излучения).

Технический процесс привел к созданию лазерных изделий для применения иных(кроме промышленности и медицины) сферах деятельности человека. Пренебрежение правилами безопасности при их применении и использовании по назначению не исключает риск серьезных повреждений глазного днаи снижения зрения. Данное обстоятельство побудило нас описать клинические случаи поражения сетчатки глаза светом лазерной указки, тем более, что в офтальмологической литературе такие сведения пока отсутствуют.

Цель

Описать особенности клинического течения светового повреждения сетчатки в макуле глаза излучением лазерной указки.

Материал и методы

Объектом исследования явились два пациента в возрасте 8 и 12 лет с поражением сетчатки макулярной области после фокусирования излучения лазерной указки непосредственно на глаз.

Лазерная указка – это техническое средство, излучающее свет в ИК-А диапазоне.Техническая характеристика: мощность излучения 200мW, диаметр луча 1.1 мм, длина волны 808nм, дальность луча – до 2 км.

В зависимости от конструктивного исполнения лазерные указки могут работать в различных режимах с длительностью импульса от 100мкс до 1-2 мс.

Методы офтальмологического обследования, помимо стандартных ( визометрия наCHARTPROJECTORCP – 30, SHIN-NIPPON, JAPAN) ),компьютерная периметрия ( аппаратAutomaticVisualFieldPlotterAP – 340, JAPAN) биомикроскопия ( аппарат щелевая лампа SHIN-NIPPON, JAPAN ), бинокулярная офтальмоскопия ( аппаратNEITZPSU-3 ,IOSmallPupil), прямая биомикроофтальмоскопия с линзой, включали оптическую когерентную томографию (ОКТ), ( аппарат CirrusHD-OCT, model 4000), сетчатки в макуле на аппаратес целью анализа её морфологических изменений порой не видимых при офтальмоскопии.

Срок наблюдения за пациентами составил 6 месяцев. Исследования выполняли в первый день обращения, в последующем через 10 дней, 1, 3 и 6 месяцев.

Результаты и обсуждение: Клинический случай №1-Пациент К., 8 лет при обращении в Дальневосточный Центр Охраны Зрения предъявил жалобы на снижение зрения и появление темного пятна перед левым глазом. Жалобы возникли после ослепления глаза излучением лазерной указки за день до обращения вданное лечебное учреждение. Входе офтальмологического обследованияустановлено: острота зрения левого глаза снижена до 0.3 н/к (рефракция эмметропическая). При периметрии в центральном поле зрения абсолютные и относительные микроскотомы, общей площадью 15 мм2.

Объективно: наружная поверхность пораженного глаза и оптические среды без патологии. На глазном дне в фовеолярной области определяется очажок желто-белого цвета с нечеткими контурами, возвышающийся над поверхностью сетчатки. Отёк сетчатки и единичные точечные геморрагии в парафовеолярной области. При проведении ОКТ – превышение толщины сетчатки в фовеолярной и парафовеолярной области, соответственно на 40 и 50 мкм в сравнении с аналогичными зонами толщины сетчатки здорового (парного) глаза.

Пациент в течение 10 суток получил следующее лечение: ежедневно ретробульбарноДексон 2мг и 12,5% раствор Дицинона 0,5мл, эндонозально электрофорез с 2% раствором сернокислой магнезии, инстилляции в нос 0,25% раствора Дерината.Для повышения адаптационных возможностей системы антиоксидантной защиты в сетчатке на протяжении 1 месяца непрерывно пациент принимал лютеинсодержащие витаминно-минеральные комплексы.

Через 10 дней после лечения отёк и кровоизлияния в очаге поражения полностью рассосались, остались лишь не резко выраженные последствия перенесенного патологического процесса в макулярной зоне в виде мелкоочаговой гиперпигментации и гипопигментации, напоминающие офтальмоскопическую картину симптома «соль с перцем». Острота зрения восстановилась до 0,9, в центральном поле зрения исчезли абсолютные микроскотомы, но сохраняются единичные относительные парацентральные скотомы. В динамике последующего наблюдения (1, 3, 6 месяцев) офтальмологический статус оставался стабильным, без тенденции к ухудшению. По данным ОКТ центральная толщина сетчатки (ЦТС) была равна 260мкм и соответствовала показателю здорового глаза. Местами также диагностировано очаговое разрушение клеток пигментного эпителия (ПЭ) при сохранении равномерногослоя нейроэпителия (НЭ).

Однако не всегда поражение сетчатки излучением лазерной указки может заканчиваться благоприятно. Показательным в этом отношении является следующий клинический случай.

Клинический случай №2 – У пациента С., 12л, после засвета левого глаза излучением лазерной указки на расстоянии приблизительно 5 см от глаза в течении 5–7 секунд наступило ослепление, характеризующееся резким снижением остроты зрения на следующий день после указанного события. Родители привели мальчика для обследования и получения рекомендаций по лечению в Дальневосточный Центр Охраны Зрения.

Объективно: острота зрения левого глаза 0.1(рефракция эмметропическая). В центральном поле зрения абсолютная скотома. Наружная поверхность глаза и оптические среды без патологии. Наглазном дне: в фовеолярной области проминирующий над поверхностью сетчатки очаг желтого цвета, с нечеткими контурами, по границе которого расположены единичные точечные геморрагии. В центре очага дефект ПЭ (симптом пробойника). По данным ОКТ определяется резко выраженный отёк сетчатки в макуле, ЦТС составляет 360 мкм против 226 мкм в здоровом (парном) глазу.

После проведенного лечения (ежедневно ретробульбарноДексон 2мг и 12,5% раствор Дицинона 0.5мл, эндонозально электрофорез с 2% раствором сернокислой магнезии, инстилляции в нос 0.25% раствора Дерината, самостоятельно приём лютеинсодержащих витаминно- минеральных комплексов) повышение остроты зрения оказалось минимальным – только до 0.2, в поле зрения сохранилась центральная скотома. Отёк сетчатки полностью исчез лишь через 1мес от начала лечения. В течение этого периода пациент дополнительно ежедневно в течение 10 дней получал ретробульбарноРетиналамин 5 мг.

В исходе, после завершения репаративного процесса (3-6 мес. после события) острота зрения оставалась резко сниженной – 0.3. В месте повреждения сетчатки в макулярной области сформировался пигментированный хориоретинальный рубец. По данным ОКТ диагностируется неравномерное разрушение слоев ПЭ и НЭ, а также кистообразование в наружном ядерном слое сетчатки.

Заключение

Кратковременная экспозиция излучения, казалось бы, безопасной «указки» может привести к развитию структурных повреждений сетчатки в макуле различной степени тяжести, лечение которых не всегда бывает достаточно эффективным.Представленные клинические случаи имеют большой практический интерес в плане санитарно-просветительской работы по профилактике таких повреждений.

Источник

Что будет, если лазерный луч попадет в глаз? Или несколько слов о безопасности при проведении лазерных процедур в косметологии

Это 50 лет назад лазер использовался только для удаления новообразований, и то – на лице и теле. С момента появления аппаратов с более тонкими настройками, омолаживающие и удаляющие татуировки процедуры стали затрагивать области бровей, наружных уголков глаза, ресничных краев века. Но ведь там же и глаз недалеко! Опасно это или нет? Что будет, если лазер все-таки попадет в глаз? Как исключить риски для пациента и для врача?

Лазеры бывают разные

Медицинские лазерные системы имеют 4 класса опасности:

Класс 1 считается неспособным генерировать разрушающие уровни излучения во время работы. Он безопасен при любых условиях нормального использования невооруженным глазом или увеличительной оптикой. Эти системы освобождаются от любых мер контроля или других видов наблюдения. Пример – лазеры, используемые в диагностических лабораториях. Класс 1M считается неспособным производить опасные условия воздействия во время нормальной работы, если луч не рассматривается с помощью увеличительной оптики.
Класс 2 – лазерные системы малой мощности; они излучают свет в видимой части спектра (400-700 нм) и считаются безопасными, поскольку механизмы защиты (наш мигательный рефлекс) обеспечивают защиту. Примером может служить гелий-неоновый лазер (лазерные указки).
Класс 2M – излучает свет в видимой части спектра. Защита глаз в норме обеспечивается непроизвольным закрытием глаз при взгляде на них. Однако эти системы потенциально опасны при просмотре с помощью некоторых оптических устройств.
Лазерные системы средней мощности класса 3. Они могут быть опасны при прямом взгляде или взгляде на зеркальное отражение луча. Не являются источниками рассеянного отражения и не пожароопасны. Примером лазера класса 3 является лазер Nd: YAG, используемый в офтальмологии.
Существует 2 подкласса: 3R и 3B. Класс 3R. Может быть опасен при некоторых условиях прямого и зеркального отражения, если глаз должным образом сфокусирован и стабилен, при этом вероятность фактического повреждения мала. Класс 3B. Могут быть опасными в условиях прямого и зеркального отражения.
Класс 4. Это – системы высокой мощности. Они являются наиболее опасными, могут быть источниками рассеянного отражения, пожароопасны. Также они могут образовывать опасные плазменные излучения. Это – косметологические лазеры: углекислотный, неодимовый, аргоновый, александритовый, импульсный лазер на красителе (PDL).

Далее мы будем говорить только о косметологических лазерах.

Принцип действия лазера

Длины волн лазерного излучения попадают в ультрафиолетовые, видимые и инфракрасные диапазоны электромагнитного спектра.

Почти все косметологические лазеры работают на принципе селективного фототермолиза. Это означает, что их энергия лазера поглощается определенным хромофором:

меланином – для диодного, александритового и рубинового лазера и лазера на красителях (PDL);
гемоглобином – для неодима в иттрий-алюминиевом гранате и PDL;
водой – для эрбиевого и углекислотного лазера, при сохранении окружающей ткани.

Чтобы лазер оказал нужное действие, должно быть выполнено три основных требования:

Достаточная для определенной глубины проникновения длина волны.
Длительность экспозиции (ширина лазерного импульса и его длительность), меньшая или равная тепловой релаксации (TRT) мишени.
Достаточная энергия на единицу площади (флюенс), чтобы вызвать необратимое повреждение хромофора-мишени.

Важны также мощность, размер пятна и продолжительность действия лазера. Так, при большем размере пятна происходит меньшее рассеяние, но более глубокое проникновение ткани.

Хотя лазеры нацелены на определенные хромофоры, окружающий разброс и полученный тепловой эффект могут вызвать побочные эффекты. Термическое повреждение возникает, когда достаточная энергия поглощается подходящим хромофором с более высокой скоростью, чем результирующая теплота может рассеиваться. В то время как основные хромофоры ткани являются мишенью, другие структуры глаз, которые также богаты этими хромофорами, подвержены непреднамеренному повреждению. Ими может быть сетчатка, богатая гемоглобином и меланином, сосудистая оболочка, богатая меланином, роговицей и хрусталик, имеющие в составе много жидкости.

Особенности века и глаза

При проведении лазерных процедур в окружающей глаз области нужно помнить следующее:

Кожа век очень тонкая.
Глаз содержит несколько мишеней для различных лазерных лучей. Это меланин в эпителии сетчатки, пигмент радужной оболочки, а также вода, которая составляет большую часть глазного яблока.
Самая уязвимая часть глаза – сетчатка: лазерный луч 400-1400 нм длиной (а особенно 700-1400 нм) фокусируется прямо на ней с помощью выпуклостей хрусталика и роговицы. В итоге сетчатка получает в 105 раз больше излучения, чем роговица.
Есть такое понятие, как явление Белла: когда глаз закрыт, глазное яблоко естественным путем катится вверх. Таким образом, пигментированная радужка может войти в диапазон проникновения лазера и поглотить излучение.
На роговице болевые рецепторы расположены очень плотно. То есть даже незначительное ее тепловое повреждение приводит к сильной боли.

Светлоглазые пациенты особенно подвержены лазерным травмам, если воздействие проводится лазером, чья мишень – меланин. У них все излучение попадает сразу на сетчатку, не уменьшаясь при прохождении через эпителий радужной оболочки.

Как лазер повреждает структуры глаза

Лазерная травма глаза и возможная степень повреждения различна и зависит от типа лазера. Так, аппараты, работающие на основе титанил-фосфата калия (KTP) или красителей (PDL) имеют короткую длину. Они, в основном, поглощаются роговицей и приводят к фотокоагуляции, то есть фототермическому эффекту. В этом случае в ткани глаза генерируется достаточное количество тепла для денатурации белков. Температура сетчатки может возрастать от 40 до 60° С.

Лазеры, испускающие длинную волну – инфракрасные, диодные, Nd: YAG. Они проходят через роговицу, чтобы достичь хрусталика и сетчатки. Их эффект – фотомеханический, реже – явление фотокоагуляции. Фотомеханический эффект подразумевает, что в тканях генерируется взрывной акустический удар, который может привести к появлению фрагментов и даже к перфорации отдельных структур.

Например, клинически 1064 нм Nd: YAG-лазер, вызывающий большинство лазерных травм глаза, способен вызвать кровоизлияние в сетчатку, в стекловидное тело, а также рубцевание, образование преретинальных спаек и ретинопатию, когда излучение поглощается эпителием пигмента сетчатки, насыщенным меланином. Лазер Nd: YAG может привести к значительным повреждениям глаза и окружающей кожи по сравнению с более короткими лазерами на длине волны, поскольку он может проникать в более глубокие слои кожи.

Опасность длинноволновых лазеров (например, 755-795 нм александритового и Nd: YAG-лазер с длиной волны 1064 нм) в том, что их луч не виден для глаза. Это отличает их от более коротковолновых (например, KTP) лазеров.

Erbium: YAG-лазер с длиной волны 2940 нм – это еще один аблятивный лазер, который также может быть использован фракционно. Он более эффективно поглощается водой и коллагеном и вызывает меньшее тепловое повреждение, чем CO2-лазер. Осложнения этих лазеров включают в себя эритему, гипер- и гипопигментацию радужки, кожные инфекции и травму роговицы.

Лазеры могут повреждать различные части глаза, вызывая осложнения различной степени. Самые опасные повреждения – это:

бельмо – при повреждении роговицы;
катаракта – при лазерной травме хрусталика;
ретинопатия – при поражении сетчатки.

Травма роговицы редко вызывает значительное ухудшение зрения, если она ограничена эпителием роговицы.

В целом, большинство зарегистрированных лазерных травм все же имеют благоприятных прогноз. Тем не менее, у американских коллег травма от лазерной эпиляции периокулярных областей является одной из наиболее распространенных причин судебного разбирательства.

Клинические случаи

………………………………………………………………………………………………………
Получить полный бесплатный доступ к публикации? Пожалуйста, войдите в учетную запись или зарегистрируйтесь. Это абсолютно бесплатно. Авторизоваться или Зарегистрироваться

Источник