Повреждение сетчатки глаза ярким светом

Гурко Т.С., Гойдин А.П.

Актуальность

Солнечный свет, являясь источником всего живого на Земле, а также первопричиной появления самого органа зрения, при определенных условиях может вызывать опасные необратимые повреждения глаз [6]. Солнечная макулопатия или световая ретинопатия представляет собой повреждение макулы световым излучением длинноволнового видимого, ультрафиолетового (УФ) и инфракрасного (ИК) спектра высокой интенсивности [2]. Возникновение ее связано с длительным наблюдением солнечного затмения без средств защиты, а иногда с продолжительным прямым взглядом на солнце или отраженным солнечным светом. Органические повреждения глаз неионизирующими электромагнитными излучениями оптического диапазона могут возникнуть и в результате воздействия созданных человеком светотехнических устройств: дуговые прожекторы, ртутно-кварцевые лампы, электро- и газосварочные аппараты, ксеноновые лампы высокого давления, медицинские лазерные скальпели, офтальмокоагуляторы и др.

В последние годы выяснилось, что даже современные офтальмоскопические приборы и операционные микроскопы, особенно оснащенные галогенными осветительными лампами и волоконной оптикой, могут при длительном использовании вызывать повреждения глазного дна у больных, подвергающихся офтальмоскопическому исследованию или хирургической помощи [5]. Фотоповреждения сетчатки могут возникнуть у детей после посещения лазерных шоу, игр с лазерными указками [4]. Неблагоприятное воздействие солнечной радиации на зрительный орган исследовалось долгое время, и случаи солнечной ретинопатии сообщались уже с XVIII в. [2]. Солнечное излучение, достигающее поверхности Земли, имеет спектр, простирающийся от 250 до 1800 нм со значительными провалами в ИК-области на длинах волн 900, 1100, 1400 нм, объясняющимися поглощением этих длин волн содержащейся в атмосфере водой. В его составе около 2% ультрафиолетового, 40% видимого и 58% инфракрасного излучения. УФ-излучение с длиной волны короче 250 нм и ИК-излучение с длиной волны более 1400 нм генерируется различными искусственными источниками света и также может быть потенциальной причиной повреждения органа зрения [3].

В обычной жизни повреждения сетчатки солнечным светом не происходит, так как глаз защищен эффективной антиоксидантной системой: пигменты типа кинуреинов, которые локализуются в хрусталике, меланин в сосудистой оболочке и сетчатке поглощают окружающее излучение и рассеивают повреждающую энергию. Во время солнечного затмения в глаз поступает интенсивный пучок света голубой части спектра (400-500 нм), при этом конечный продукт фотолиза родопсина (ретиналь) выступает в качестве фотосенсибилизатора, катализируя процесс передачи энергии фотонов молекуле кислорода с образованием синглетного кислорода, вызывающего патологические процессы окисления мембран фоторецепторов [1].

Световое излучение способно вызвать повреждение только в той ткани, в которой оно поглощается. Своеобразие органа зрения заключается в том, что в его составе имеются прозрачные для видимого света оптические среды, которые фокусируют его на глазном дне [6]. Проведенные эксперименты на крысах показали, что клеточное проявление солнечной ретинопатии – это нейронный апоптоз, сопровождаемый глиоваскулярными нарушениями [6-8]. Michaelides М. и соавт. установили, что макулярные изменения вследствие «ретинопатии затмения» не сопровождаются стойкой утратой зрения [10, 11]. Эффект воздействия излучения на глазное дно определяется слоем пигментного эпителия, который по сравнению с другими оболочками имеет наиболее высокий коэффициент абсорбции (свыше 60%) для видимого диапазона.

Гистологические исследования доказали большую восприимчивость ретинального пигментного эпителия и наружных сегментов слоя фоторецепторов к солнечному поражению [5]. Описаны два механизма повреждающего действия УФ-излучения на ткани глаза: термический и фотохимический. При термическом механизме коротковолновые и видимые лучи, подвергаясь преломлению в прозрачных средах глаза, фокусируются на сетчатке, при этом концентрируемая световая энергия достаточна для коагуляции белков за время мигательного рефлекса. Фотохимический механизм реализуется в виде изменений мембран фоторецепторов и нарушений функций пигментного эпителия за счет избыточной абсорбции солнечной радиации меланином [1, 11].

Цель

Проанализировать световые повреждения сетчатки у пациентов по данным ТФ ФГАУ «МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова».

Материал и методы

В нашу клинику с 01.04.2015 г. по 14.12.2016 г. обратилось 18 пациентов с диагнозом солнечной (световой) ретинопатии, из них 5 мужчин и 13 женщин в возрасте от 12 до 37 лет (средний возраст – 24,7 года). 11 пациентов обратилось после пристального взгляда на солнце 20 марта 2015 г. во время солнечного затмения с жалобами на «пятно», затуманивание, у 3-х пациентов – искажение предметов, трудности при чтении, у 4-х пациентов – снижение зрения. Сроки обращений – от 2-х недель до 9 мес. У одного пациента снизилось зрение после засвета диодным фонарем в течение 10 сек. У шести пациентов появление «пятна» и тумана после длительного взгляда на солнце без средств защиты. Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, компьютерную периметрию на приборе Humphrey Field Analyzer (HFA 30-2), офтальмоскопию глазного дна с помощью линзы Гольдмана, оптическую когерентную томографию. 3 пациентам выполнена паттерн-ЭРГ.

Pезультаты

Средняя острота зрения при обращении составила 0,86. 6 пациентов получали лечение по месту жительства, остальные не лечились. У 2 пациентов на глазном дне в фовеолярной области определялись патологические рефлексы, дисперсия пигмента. У 7-и пациентов в макулярной зоне точечный очаг с четкими контурами и с дефектом в пигментном эпителии. У 2 пациентов – пастозность, снижение фовеолярного и макулярного рефлексов, у 4 пациентов – на глазном дне изменений не обнаружено. Субъективно больные жаловались на положительную микроскотому, которая не выявлялась при периметрии, но отмечалась пациентами при чтении и обнаруживалась на сетке Амслера. 4 пациента жаловались на снижение зрения. На компьютерной периметрии HFA 30-2 патогноманичных изменений не было.

На ОКТ обнаружен ламеллярный дефект в проекции наружных слоев и пигментном эпителии сетчатки у 2-х пациентов – на обоих глазах, у 16 пациентов – на одном глазу, хотя солнечная макулопатия чаще носит билатеральный характер, а степень поражения сетчатки, и, следовательно, ОКТ-изображения варьируют в зависимости от интенсивности и продолжительности солнечной экспозиции [2]. Bechmann M. и его коллеги были первыми, кто описал структурные поражения сетчатки при солнечной макулопатии, используя ОКТ [4, 7, 8].

Всем пациентам рекомендовано лечение: нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) в каплях (неванак) в течение 10 дней, эмоксипин – 1 мес., препараты с лютеином в течение 2-3 мес. 2 пациентам назначены мочегонные средства. Явка на контрольный осмотр через 1-3 мес. При контрольном осмотре все пациенты отмечали улучшение зрения (средняя острота зрения повысилась до 0,93), уменьшение или исчезновение пятна, отсутствие искажений. В фовеа определялись крапчатость и пятна депигментации или красновато-оранжевые очажки с четко очерченными контурами, напоминающими разрывы сетчатки. ОКТ показало уменьшение ламеллярного дефекта в проекции наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия сетчатки.

Клинический пример: пациентка Б., 1984 г.р., обратилась 22.06.2015 г. с диагнозом: солнечная макулопатия OS; миопия слабой степени OU после солнечного затмения 20 марта 2015 г. Жалобы предъявляла на пятно перед OS, трудности при чтении, метаморфопсии после наблюдения в течение 3-4 минут за солнечным затмением без солнцезащитных очков.

При офтальмологическом обследовании:

Vis OD 0,2 sph -1,5=0,9; Vis OS 0,2 sph -1,5=0,9.

Порог электрической чувствительности: OD=90 мка; OS=90 мка.

Электрическая лабильность: OD=38; OS=37.

ВГД OD 16,3 мм рт.ст.; ВГД OS 15,3 мм рт.ст.

На глазном дне в макулярной зоне левого глаза – дисперсия пигмента. Компьютерная периметрия на HFA 30-2 без особенностей на обоих глазах (рис. 1а, б). На сетке Амслера перед левым глазом положительная микроскотома (рис. 2а).

По данным литературы при регистрации паттерн-ЭРГ на высокочастотные пространственные стимулы (20′) установлено снижение компонента Р50, что характерно для повреждений дистальных слоев сетчатки преимущественно в фовеальной области, авторы отмечают отсутствие изменений амплитудно-временных показателей компонента Р50-N95, фиксирующего сохранность ганглиозных клеток сетчатки [5].

После солнечного затмения у данной пациентки проведено паттерн-ЭРГ с пространственным стимулом 48′. Отмечено значительное увеличение амплитуды компонента Р50-N95 левого глаза, что указывает на раздражение ганглиозных клеток сетчатки. Латентность пика Р50 в пределах нормы (рис. 3а). Величина амплитуды пика Р50 OD=11,1 µm; OD=9,84 µm; OS=18,3 µm; OS=17,5 µm; (N 2,0-10,0 µm).

При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) определяется ламеллярный дефект в проекции наружных слоев сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (высота дефекта – 59 µm, ширина – 56 µm), диффузное снижение рефлективности сетчатки в фовеа левого глаза (рис. 4а), на правом глазу – без изменений (рис. 4б).

Пациентке рекомендовано лечение: в левый глаз капли неванак по 1х3 р/д 10 дней; эмоксипин в каплях по 1х3 р/д 1 мес.; витрум-вижн форте по 1х2 р/д 3 мес. При повторном обследовании через 2,5 мес. (02.09.2025 г.) пациентка субъективно отмечает перед левым глазом нежное полупрозначное пятно, при чтении не мешает. Острота зрения прежняя. На сетке Амслера фиксирует полупрозрачную микроскотому рядом с фовеа (рис. 2б). Компьютерные поля на HFA 30-2 без изменений. При регистрации паттерн-ЭРГ отмечается положительная динамика: левый глаз – уменьшение амплитуды компонента Р50-N95 до нормальных значений (рис. 3б), на ОКТ – уменьшение ламеллярного дефекта (высота дефекта – 24 µm, ширина – 50 µm) (рис. 4в). Рекомендован динамический осмотр через 3 мес.

Случайное обнаружение подобных изменений на глазном дне у лиц с высокими зрительными функциями спустя месяцы или годы требует проведения дифференциальной диагностики с макулярными дистрофиями, токсическими макулопатиями, идиопатическими разрывами сетчатки [1].

Выводы

1. При световых повреждениях сетчатки происходит преимущественное повреждение ее наружных слоев и пигментного эпителия сетчатки. ОКТ позволяет идентифицировать поражения у больных без изменений на глазном дне, нормальными остротой и полем зрения.

2. В сомнительных случаях основным методом для дифференциальной диагностики является ОКТ с возможным проведением флуоресцентной ангиографии в сложных ситуациях.

3. В отдаленные сроки остается ламеллярный дефект в наружных слоях и пигментном эпителии сетчатки, не сопровождающийся дегенеративными изменениями.

4. Не только «солнечное затмение» может стать причиной поражения сетчатки, но и обычные бытовые осветительные приборы.

5. Изменения на электроретинограмме (амплитуды компонента Р50-N95 на паттерн ЭРГ) требуют дальнейшего изучения и наблюдения.

Источник

Причины разрыва сетчатки глаза

Травма сетчатки глаза является одной из достаточно распространенных проблем, с которой пациенты обращаются к врачу-окулисту. Нередко повреждения сетчатки глаза имеют благоприятный исход, и ее функциональное и анатомическое состояние удается сохранить, но более частыми оказываются ситуации, когда травма ведет к потере зрения. В последнем варианте неэффективными оказывается не только лечение, но и самые прогрессивные хирургические способы восстановления функции.

Такая травма, как разрыв сетчатки глаза, может быть получена различными способами и может оказаться как главным повреждением, так и сопутствующим. Разрыв сетчатки в тяжелых случаях ведет к ее отслоению, предотвратить которое можно, обратившись за помощью к офтальмологу. Разрыв сетчатки может произойти в результате:

Стрессовой ситуации и повышенного напряжения.
Скачка артериального давления.
Резкого физического действия и сильных нагрузок.
Повреждений головы и сильных травм.

Симптомы разрыва сетчатки

Такое повреждение сетчатки глаза как разрыв, характеризуется конкретными симптомами, которые ощущает пациент, обратившийся за помощью. В их числе:

Яркие вспышки, похожие на молнии, которые возникают перед глазами при попадании в темные помещения. Этот эффект объясняется тем, что внутренний эпителий глаза натягивается и возникает напряжение в месте разрыва ткани.
Пациент может наблюдать небольшие узоры, напоминающие мушек, что характерно при кровоизлиянии в стекловидное тело. Подобный эффект также замечен при заднем отслоении стекловидного тела.
Для разрыва сетчатки глаза характерно снижение качества зрения. Объекты, на которые направляется взгляд, кажутся искаженными, а пространство отображается не целиком из-за сужения области зрения. Это вызвано макулярным разрывом сетчатки. Также эти проявления наблюдаются при отслоении сетчатки в области центрального зрения.
Перед глазами пациента появляется пелена, застилающая их. По нему можно определить не только разрыв сетчатки глаза, но и ее отслоение. Этот симптом говорит о наличии серьезной проблемы, определив которую необходимо в срочном порядке обратиться за помощью к врачу-офтальмологу. В противном случае, вы рискуете потерять зрение.

К сожалению, симптомы разрыва сетчатки не всегда очевидны и заметны с первого момента повреждения. Нередко обнаружить их можно только с помощью офтальмологического обследования, в процессе которого будет точно установлено место разрыва, количество повреждений сетчатки глаза и будет назначено необходимое лечение в случае, если ткань возможно восстановить.

Виды заболевания

Такая травма, как разрыв сетчатки глаза может быть классифицирована в зависимости от причины ее получения. На сегодняшний день специалисты выделяют 4 типа разрыва сетчатки:

Дырчатый разрыв, который появляется в области истончения материи в сфере периферического зрения. Разрыв сетчатки в таком случае провоцируется периферической дистрофией, чаще всего решетчатой дистрофией и так называемой дистрофией «следа улитки». Кроме того, места, где оболочка становится тоньше, могут срастаться с самим стекловидным телом. Подобный вид травмы приводит к отслоению.
Клапанный разрыв диагностируется в случае, когда сетчатка и стекловидное тело срастаются между собой. В таком случае возраст пациента имеет особое значение, так как с течением времени все более вероятна задняя отслойка стекловидного тела. Наполняющая его масса в процессе срастания попадает в пространство между ретиной и телом, вследствие чего сама мембрана отслаивается. Самым негативным последствием в такой ситуации может стать отслоение сетчатки.
Обрыв ретины в области зубчатой линии. Этот процесс происходит при нарушении соприкосновения сетчатки глаза и зубчатой линии. Чаще всего подобный тип разрыва сетчатки встречается при сотрясениях и сильных повреждениях головы.
Центральный (макулярный) разрыв сетчатки глаза проявляется в области центрального зрения. В этом случае разрыв сетчатки выглядит как отверстие, которое проявляется ввиду срастания сетчатки и стекловидного тела в макулярной области. Подобная травма считается особенно тяжелой и при ее диагностировании необходимо срочная медицинская помощь.

Диагностика

Лечение

Любая травма глаза, и повреждение сетчатки, в том числе, могут привести к тяжелым последствиям. Среди них – отслоение сетчатки, которое может не только значительно повлиять на качество зрения, но и вовсе стать причиной слепоты пациента. Залог положительного исхода при повреждениях такого рода – своевременное обращение к офтальмологу. В легких случаях будет прописано лечение, а более серьезные ситуации могут потребовать хирургического вмешательства, которое проводится с помощью специального микрооборудования. Одним из способов сохранить зрение при травме сетчатки глаза оказывается лазерная коагуляция. С ее помощью создается препятствие для последующего разрыва ткани, и отслоение может быть предотвращено.

При центральном разрыве сетчатки в полости глазного яблока проводят операцию, которая называется витрэктомия. В течение этого процесса делают три небольших отверстия, через которые в зрительный орган подается жидкость, препятствующая его уменьшению в объеме, осветительный и хирургический инструменты. Для лучшего качества обзора на глаз надевают линзу. Операция проводится вакуумным пинцетом, посредством которого удаляется мембрана стекловидного тела. Затем поврежденная область сетчатки фиксируется специальным раствором, так называемой «тяжелой водой», которая скрепляет ткань, прижимая ее.

Несмотря на возможность восстановления сетчатки глаза после подобной травмы, риск повторных разрывов ткани остается у пациента на протяжении всей жизни. Поэтому, в случае специфичных ощущений, падения зрения или характерных симптомов, людям, переносившим операции на глаза, стоит незамедлительно обратиться к офтальмологу для проведения обследования. Любые промедления могут отразиться на качестве зрения и перспективе потерять эту функцию навсегда. Не стоит пренебрегать и рекомендациями лечащего врача, который посоветует в качестве постоперабельного восстановления избегать тяжелых физических нагрузок и волнений.

Столкнувшись с травмой сетчатки глаза, необходимо в срочном порядке обратиться к врачу для оказания медицинской помощи. Глаз – одни из самых хрупких и ранимых органов человеческого тела и любое ранение, нанесенное ему, не пройдет без последствий. Сохранить здоровье зрительной системы и ее функцию можно только при внимательном отношении к себе и своему телу, а также при осознании всей серьезности результата промедления при обращении за первой помощью.

Операции

Источник

Ожог сетчатки может быть следствием различных причин, при этом его нужно отличать от повреждения других тканей глазного яблока. В частности, роговица повреждается при попадании на нее различных химических агентов, например, щелочи, кислот, парфюмерных продуктов. Также серьезное повреждение может вызвать аммиак, этиловый спирт, едкий калий, гашеная известь. При такого рода травмах имеется деструкция тканей глаза, а также некоторые другие изменения. По статистике, такие повреждения роговицы возникают в большинстве случаев (68%), травма в быту имеет место значительно реже.

Ожог сетчатки глаза

Ожог сетчатки обычно связан с попаданием на нее яркого света, лазерного излучения, сварки. Нередко возникает ожог сетчатки, связанный с влиянием ультрафиолета. Этот тип травмы называют солнечным ожогом. По сравнению с химическим, он наносит меньше повреждений, однако также приводит к неблагоприятным последствиям. При солнечном ожоге среди всех структур глаза в наибольшей степени повреждается именно сетчатка. В случае длительного пребывания на ярком солнце без использования средств индивидуальной защиты, можно получить подобный ожог. Солнце может влиять на глаза также опосредованно, например, при отражении от воды или снега. С этим связано такое название нарушения зрения, как снежная слепота. Возникает эта патология вследствие попадания на сетчатку большого количества солнечных лучей, отраженных от чистого снега. Поэтому при путешествии в горах следует надевать специальные защитные очки, которые помогают уменьшить количество ультрафиолета, попадающего на сетчатку.

Также пагубное влияние на сетчатку оказывает лазерный луч. Чаще всего подобному воздействию подвергаются люди, который работают с лазерными устройствами. В данном случае излучение имеет большую энергию, поэтому, попадая на сетчатку, вызывает серьезные ее повреждения. Иногда бывают случай профессиональной травмы, когда уксусная или серная кислота, а также известь попадают на сетчатку и приводят к ее ожогу.

Симптомы ожога сетчатки

Среди начальных проявлений при ожоге сетчатки чаще всего возникает резь, болевые ощущения, покраснение глаз. Эти симптомы заставляют пациента обратиться за медицинской помощью. Другие признаки ожога сетчатки включают:

Снижение общей остроты зрения;
Появление желтых пятен перед глазами;
Головная боль;
Раздражение конъюнктивы;
Отек ткани век;
Повышенная светочувствительность;
Слезотечение.

При поражении тканей глаза инородным предметом (горячим и твердым) возникает жжение, а также воспалительная реакция. На некоторое время даже после его удаления сохраняется ощущения присутствия инородного тела. Если при травме повреждается роговица, то острота зрения также снижается.

Диагностика ожога сетчатки

Лечение ожога сетчатки глаза

Если при ожоге в глаз попал инородный предмет или вещество, то речь обычно идет о повреждении нескольких структур. Первым делом нужно промыть глаз достаточным объемом физиологического раствора или чистой воды. Делать это следует не менее 15-20 минут, чтобы удалить максимальное количество раздражающих веществ. Если промыть глаз не представляется возможным, то необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью.

Следует запомнить, что в случае попадания в глаз щелочи, использовать для промывания воду категорически запрещено. Связано это с химическими особенностями взаимодействия воды с щелочью. Для того, чтобы обезвредить едкую щелочь, можно применять слабый раствор кислоты (боной или уксусной).

Также особенности промывания глаз имеются при попадании на его поверхность аналина, используемого в химических производствах. В этом случае промывать глаза лучше раствором аскорбиновой кислоты с низкой концентрацией.

При термическом ожоге глаза на поврежденную поверхность накладывается стерильная повязка, смоченная холодной водой. После проведения необходимых процедур, раневую поверхность обрабатывают антибактериальными средствами (обычно каплями). Также желательно затемнить помещение, в котором находится пострадавший.

При изолированном ожоге сетчатки в результате действия ультрафиолетовых лучей, сварки, лазера и других типов источника света, глаз промывать не требуется. Таким пациентам можно дать обезболивающие препараты, наложить на глаз холодный чистый компресс и скорее доставить к офтальмологу. Только после осмотра врач сможет дать рекомендации по лечению. При незначительном ожоге сетчатки, зрительная функция (при условии соблюдения рекомендаций врача) восстанавливается довольно быстро.

Источник