Последние разработки в лечении глаукомы

Микроимплантант нового поколения эффективно снижает внутриглазное давление и практически нетравматичен

В промежуточных клинических исследованиях продемонстрировано снижение внутриглазного давления с 27 до 13 мм.рт.ст.

С 3 по 7 мая 2019 г. в г. Сан Диего (Калифорния, США) проходил конгресс Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery). Это масштабное событие, создающее для офтальмологов разных стран атмосферу профессионального общения, обмена опытом. На таких форумах специалисты первыми узнают о новейших научно-технологических достижениях, позволяющих выходить на еще более высокий уровень оказания помощи больным.

Координатор онлайн- проекта «Глаукома: стратегия адаптации» офтальмохирург Армен Гиноян, член ASCRS и участник майского конгресса, поделился экспресс-информацией о новом девайсе (устройстве) для хирургии глаукомы. Это микрошунт-имплантант, эффективно снижающий внутриглазное давление у пациентов с рефрактерной глаукомой (то есть глаукомой тяжелого течения с устойчивостью к традиционным методам лечения). Его инвазивность (способность разрушать ткани операционного поля) сведена практически к нулю.

В сетевом материале, посвященном этому микрошунту указано, что он разработан американской компанией MicroOptx как инновационный инструмент формирования эффективного дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости.

Микрошунт, о котором идет речь, получил название The Beacon Aqueous Microshunt (BAM, внутриглазной микроотвод с сигнальной функцией). Первые его клинические испытания были проведены на лабораторных животных на базе Ветеринарной системы регистрации имплантатов глаукомы (VIGOR). В историю хирургии глаукомы вошел день 5 апреля 2018 года, когда собака по кличке Лилли стала первым в мире пациентом, получившим водный микрошунт Beacon и продемонстрировавшим, что можно остановить разрушительное действие глаукомы.

Разработчики BAM подчеркивают, что их продукт спроектирован и изготовлен c привлечением высоких (нано) технологий на микротехническом оборудовании. Для сравнительной оценки достоинств BAM сообщается, что линейные параметры BAM составляют 1/100 (!) от параметров так называемого клапана Ахмед (Ahmed), мембранной дренажной системы, предназначенной для имплантации больным осложненными формами глаукомы: например, неоваскулярной (с непроходимостью центральной вены сетчатки), ювенильной (подростковой), открытоугольной с сопутствующими фактическими явлениями (патологией хрусталика).

Внутриглазная жидкость при этом вмешательстве оттекает пассивно, под действием градиента скопившихся объемов ее в камерах глаза. Отток жидкости начинается после превышения значений внутриглазного давления 8-10 мм. Хотя эти значения и удовлетворяют требованиям уровня внутриглазного давления, преимущества клапана Ахмед нивелируются его травматичностью вследствие размеров и сложной конструкции из нескольких мембран. Поскольку основная часть конструкции имплантируется в заднюю камеру глаза, а отводная трубка выводится в переднюю камеру, клапан вызывает пролежни тканей и дегенерацию роговицы. О недостатках этого метода можно дополнительно прочитать здесь.

Линейные параметры имплантанта Ahmed: ширина 13 мм, длина 16 мм, толщина 1,9 мм; длина отводной силиконовой трубки, выходящей в переднюю камеру – 2, 5 см. Появление BAM с отводным гидрогелевым шунтом 30 x 48 микрон на рынке офтальмологических услуг означает буквально новую эру лечения осложненной глаукомы, качественно иной уровень подготовки хирургов-офтальмологов, вмешательства с применением робототехники. Конечно, неизбежны проблемы с ресурсами внедрения и доступности такого лечения

Специалисты MicroOptx подчеркивают, что BAM представляет собой единственное на сегодняшний день шунтирующее внутриглазное устройство, точно контролирующее скорость оттока внутриглазной жидкости; оно спроектировано таким образом, чтобы снижать внутриглазное давление до оптимальных пороговых значений – 12 мм. рт. ст. и ниже. Это также единственное устройство, выводящее избыток внутриглазной жидкости из передней камеры непосредственно в слезную пленку на поверхности глаза. Попутно уточним, что слезная пленка в норме имеет толщину 12 микрон и состоит из трех слоев (наружного липидного, среднего из секрета слезных желез и внутреннего прикрепляющего).

Изначально микрошунт BAM проходил испытания на животных в сотрудничающих американских и европейских отделениях VIGOR (United States and European Early Bird clinical trials) ─ в клиниках штатов Даллас и Техас (США), г. Богумин (Чехия).

К настоящему моменту микрошунт BAM прошел первые этапы клинических испытаний и уже имеет свой биопортфолио (паспорт качества).

С этим документом, опубликованным в первом полугодии 2019 г, можно ознакомиться здесь.

В портфолио указано, что микрошунт Beacon прошел клиническое испытание с целью оценки его безопасности и эффективности для пациентов с рефрактерной глаукомой. Иными словами, испытание Study of the Beacon Aqueous Microshunt in Patients With Refractroy Glaucoma проводится с соблюдением требований доказательной медицины – как исследование на группах испытуемых, с рандомизацией и учетом критериев включения и исключения. Расписан протокол испытания (Summary, Study design, Intervention, Location, Status, Source, Links, etc.), организованного на базе Minnesota Eye Consultants (Блумингтон, Миннесота). Статус – продолжающееся. Результаты – ограниченно представлены.

В портфолио представлено 120 независимых клинических испытаний данного микрошунта с разных исследовательских позиций: сравнительная экономическая эффективность имплантации микрошунта против трабекулэктомии с дренажами нового поколения; сравнительный газообмен тканей, или их обеспеченность кислородом; состояние больных сахарным диабетом в данном контексте и др.

Патрик Дж. Ридель (Patrick J. Riedel), специалист MinnesotaEyeConsultants (головной центр в Блумингтоне), в своем докладе “A New Place to Schunt Aqueous” на майском конгрессе ASCRS 2019 года в Сан-Диего впервые доложил о предварительных результатах не-рандомизированных оценочных испытаний безопасности и комфортности BAM для человека, проведенных в исследовательских центрах MicroOptx на территории США и Европы. Он сообщил, что целевым значением внутриглазного давления в исследовании пациентов было задано 10 мм.рт.ст..

На первом этапе испытаний в США и Европе имплантант был независимо апробирован на небольших группах пациентов (преимущественно мужчин) разного среднего возраста, с разными стартовыми значениями внутриглазного давления (соответственно 5 человек, 54 г. , 36±7, и 10 человек, 74 г., 22±8). Пациенты пробыли с имплантантом: в США 200 дней, в Европе 271 день, после чего их попросили дать оценку устройству.

По результатам наблюдений, в обеих группах пациентов был получен ожидаемый терапевтический эффект: внутриглазное давление снижалось от исходного в среднем на 45% (с 27 до 13).

При этом среди европейских пациентов отмечены редкие случаи неэффективности девайса, с ухудшением показателей давления на 7-8%; разброс процента снижения был значительным, от 25-31% до 69-75%. Вероятно, такие амплитуды могут быть связаны с разными исходными уровнями внутриглазного давления, разным возрастом на момент исследования, разными офтальмологическими и общими соматическими историями болезни до имплантации.

В любом случае, в промежуточных клинических исследованиях продемонстрировано действительное снижение внутриглазного давления с высоких цифр почти до заданного.

Опрос пациентов показал, что в среднем из 13-14 пациентов оценивают микрошунт BAM: как субъективно суперкомфортный 5-9 человек (подавляющее большинство), как очень комфортный 2-4, как комфортный 1-4 человека; ни один испытуемый не заявил о крайнем или выраженном дискомфорте, и лишь один заявил, что ему неудобен данный девайс.

Разработчики заявляют, что на данный момент можно говорить о следующих достоинствах и недостатках BAM.

• Он не вызвал каких-либо инфекций или увеитов;
• Он не отклоняется от заданного положения и не мигрирует;
• Он не дает осложнений, угрожающих жизни пациента;
• У него нет ожидаемых неблагоприятных качеств;

Авторы устройства допускают, что у ряда пациентов-пользователей BAM он может быть заблокирован или отторгнут тканями глаза в связи с блокированием; были отмечены также местные (абразивные и др.) реакции, вызывающие умеренный дискомфорт.

В ближайшем будущем предусмотрены расширение базы проекта (12 клиник, не менее 2-х в Европе), а также значительное увеличение выборки пациентов.

Выражаем глубокую благодарность А.А. Гинояну за предоставление столь интересного материала и будем надеяться на появление такого девайса в России.

Описание

Необходимость в кратком дополнении к книге вызвана значительным разрывом во времени между окончанием работы над рукописью и ее изданием. Дополнительные материалы удобнее поместить в конце монографии, хотя это и создает определенную фрагментарность в изложении.

Роль цилиарной (ресничной) мышцы в физиологии и патологии глаза. Анатомически и функционально цилиарная мышца (ЦМ) связана с трабекулярной диафрагмой, радужкой, хориоидеей, цинковой связкой и хрусталиком. Тонус ЦМ непрерывно изменяется в течение суток, даже во время сна. Колебания тонуса мышцы вызываются различными причинами: необходимостью фокусировки рассматриваемого объекта в связи с постоянными движениями глазных яблок и самого объекта, а также из-за колебаний процессов возбуждения и торможения в центрах автономной нервной системы. Изменения тонуса ЦМ передаются на все перечисленные выше внутриглазные структуры, особенно на хрусталик и трабекулярную диафрагму. Колебания внутрихрусталикового давления и степени растяжения его капсулы, вызванные флюктуациями аккомодации, значительно облегчают обмен между камерной и витреальной жидкостями, с одной стороны, и внутренними структурами хрусталика — с другой. С возрастом аккомодационная активность глаза снижается, что приводит к ухудшению питания хрусталика, накоплению в нем продуктов обмена, сдвигу в кислотно-основном состоянии и усилению свободнорадикальных реакций. Таким образом, есть основание полагать, что пребиопия, особенно при ее полной очковой коррекции, является одним из факторов риска развития катаракты.

Влияние ЦМ на дренажную систему глаза было описано выше. Можно добавить только, что богатая сосудистая сеть мышцы, находящаяся в непосредственной близости от трабекулярной диафрагмы, участвует в ее метаболизме и снабжении кислородом.

Есть основание полагать, что не только бездействие, но и стойкий спазм ЦМ нежелателен. Спазм мышцы вызывает явления астенопии, ухудшает циркуляцию крови в ней, блокирует увеосклеральный отток водянистой влаги. Вместе с тем умеренные колебательные движения всех структур, связанных с ЦМ, оказывают благоприятное влияние на их жизнедеятельность, метаболизм, циркуляцию крови и внутриглазных жидкостей. В связи с этим представляются интересными исследования, проведенные А. А. Рябцевой и соавт. (1994), посвященные изучению влияния электростимуляции ОС) цилиарной зоны в импульсном режиме на состояние 79 глаз у 43 больных глаукомой. Через 1 ч после сеанса ЭС среднее ВГД снизилось на 44% от исходного, а коэффициент Ро/С — на 48%, значительно увеличился реографический коэффициент (в среднем на 42%), улучшились электрофизиологические показатели, расширилось поле зрения, исчезли астенопические явления.

Создается впечатление, что возрастные изменения активности ЦМ, развитие пребиопии, «замена» аккомодации очками для близи служат факторами риска возникновения и развития ОУГ. Об этом свидетельствуют также следующие факты:

• возникновение ОУГ часто совпадает с началом пребиопии;
• пик заболеваемости глаукомой приходится на период почти полного исчезновения способности к аккомодации;
• для больных ОУГ характерно не соответствующее возрасту ослабление аккомодации [Нестеров А. П., 1982; Duke-Elder S., 1969];
• больные с близорукостью реже и в меньшем объеме пользуются аккомодацией.

ОУГ в миопических глазах возникает чаще, чем при других видах рефракции, а так называемая глаукома молодого возраста, как правило, связана с близорукостью [Лукова Н. Б., 1978]. Следует отметить, что активность ЦМ — лишь один из факторов риска. Тем не менее с профилактической и лечебной целями следует активизировать деятельность ЦМ с помощью тренировочных упражнений для ЦМ, неполной коррекции пребиопии и слабых миотиков непродолжительного действия.

Стабилизация зрительных функций у больных с глаукомой. Наибольший интерес представляет методика, заключающаяся в проведении короткого (7—12 дней) курса медикаментозного лечения или физиотерапии в лечебном учреждении, после чего в течение более длительного периода (2—3 мес) может быть осуществлена лекарственная терапия в домашних условиях. Выше была описана методика введения лекарственных средств в теноново пространство в зону, прилежащую к зрительному нерву. Результаты серии исследований, проведенных на глазах с далеко зашедшей ОУГ, показали возможность не только стабилизации, но даже некоторого улучшения зрительных функций [Нестеров А. П., Басинский С. Н., 1991].

Физиотерапевтические методы, используемые в нашей клинике, включают в себя низкоэнергетическое лазерное облучение (НЛО), чрескожную электростимуляцию (ЭС) и магнитотерапию (МТ). Все исследования выполнены на глазах с ОУГ и нормализованным ранее с помощью медикаментов, лазерных или оперативных вмешательств ВГД. Контролем служили вторые глаза тех же пациентов. До начала лечения, после его окончания и спустя 4—5 мес проверяли остроту зрения, поля зрения на автоматическом периметре Хамфри и пространственную контрастную чувствительность (ПКЧ). Параметры лазерного облучения были следующими: длина волны 0,63 мкм, мощность 2 мВт, диаметр светового пятна 6 мм, продолжительность сеанса 4 мин, курс лечения 10 сеансов. Показатель «дефицит поля зрения» (ДПЗ) после проведения курса лечения уменьшился на 10% и больше в 71% случаев, улучшение ПКЧ отмечено в 77% [Нестеров А. П., Шушанто Б. К., 1994].

ЭС (прибор ЭСО-2) проведена на 54 глазах. Использовали следующие параметры: амплитуда импульсов тока 150—900 мкА, длительность серии раздражений 30 с, интервал между сериями 30—45 с, продолжительность одной процедуры 20—24 мин, курс лечения 10 сеансов. После проведения курса лечения острота зрения повысилась в 86% леченых глаз в среднем на ОД7, уменьшение ДПЗ в среднем на 25% от исходной величины отмечено в 78% случаев, улучшение ПКЧ — в 85% [Шушанто Б. К., Нестеров А. П., 1994].

Курс МТ проведен 31 больному на 43 глазах с ОУГ с помощью аппарата «Атос». Использовали следующие параметры: режим работы переменный, вращающийся, частота вращения по 6 радиусам 1—1,5 Гц, индукция магнитного поля 33 мТл, частота излучения 50 Гц. Курс лечения состоял из 10 сеансов продолжительностью по 10 мин каждый. После курса острота зрения повысилась на 29 глазах в среднем на 0,25, уменьшение ДПЗ в среднем на 22% от исходной величины наблюдалось в 72% случаев, улучшение ПКЧ — в 88% наблюдений.

Через 4—5 мес после окончания курса лечения с помощью НЛО, ЭС и МТ положительный эффект терапии, как правило, сохранялся. Контрольные группы для каждого метода включали вторые глаза тех же больных. Изменения остроты зрения, ДПЗ и ПКЧ на них после курса физиотерапии были незначительными и носили случайный характер, а через 4—5 мес у части больных отмечено некоторое ухудшение функциональных показателей контрольных глаз, особенно ДПЗ и ПКЧ. Использование в качестве контроля вторых глаз позволяет исключить влияние на получаемые результаты в «опытных» глазах психогенных факторов, общего состояния больного и тренинга при повторных исследованиях зрительных функций.

Положительное влияние различных методов лечения, как лекарственных, так и физиотерапевтических, на зрительные функции больных с глаукомой можно объяснить улучшением метаболизма и восстановлением проводимости аксонов ганглиозных клеток сетчатки, находящихся в состоянии парабиоза. Проблема стабилизации зрительных функций у этих больных нуждается в дальнейшем изучении. Следует отметить положительные результаты проведенной в эксперименте одновременной электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва при его атрофии [Линник Л. Ф. и др., 1993]. Нуждаются в совершенствовании и более полной клинической проверке методы лекарственного, физиотерапевтического и хирургического лечения глаукоматозной атрофии зрительного нерва.

Новые тенденции в хирургии глаукомы. Наиболее частой причиной стойкого повышения ВГД после фистулизирующих операций служит фиброзное перерождение фильтрующей подушечки. В одних случаях в результате фиброзной пролиферации резко суживается зона фильтрации, что обусловливает ее недостаточность, в других она закрывается полностью. Фиброзная блокада фильтрационных путей особенно часто наблюдается у больных глаукомой молодого возраста, при афакической и неоваскулярной глаукоме. Однако решающее влияние на исход операции оказывают, по-видимому, индивидуальные особенности больного, связанные с различиями в композиции водянистой влаги и реактивности тканей конъюнктивы и склеры. В связи с этим повторные операции, несмотря на их более радикальный характер, в большинстве случаев дают такие же результаты, как и первое оперативное вмешательство.

Два новых подхода в хирургии глаукомы позволяют уменьшить частоту неудачных исходов фистулизирующих операций. Один из них связан с применением трубчатых имплантатов для дренирования водянистой влаги, другой — с использованием антиметаболитов в процессе операции или в послеоперационном периоде.

Имплантатом служит тонкая пластиковая (силиконовая, силастиковая) трубка, один конец которой вводят в переднюю камеру у лимба, а второй — прикрепляют к эксплантату, который предварительно фиксируют швами к склере на расстоянии 8—12 мм от лимба.

A. Molteno (1986) применяет эксплантат в виде одной или двух акриликовых пластинок кольцевидной формы диаметром 13 мм. Эксплантат постепенно обрастает фиброзной капсулой, ограничивающей полость, в которую по трубчатому имплантату поступает водянистая влага. В результате этого на значительном расстоянии от лимба образуется большая плоская фильтрующая подушечка. S. Schocket и соавт. (1982) в качестве эксплантата используют силиконовую ленту с желобком. Этой лентой производят циркляж (желобком кнутри) и к ней присоединяют силастиковую дренажную трубку, передний конец которой проводят под склеральным лоскутом в переднюю камеру; можно выполнить неполный циркляж (на 90° или 180°).

Недостатками операций с использованием трубчатых имплантатов являются резкая гипотония и потеря передней камеры в первые дни после операции до образования фиброзной капсулы вокруг эксплантата. Вследствие этого просвет трубки должен так или иначе сдавливаться (например, временным швом) и открываться постепенно. Т. Krupin (1986) предложил имплантат с клапаном. Клапан представляет собой щелевидный разрез силастиковой трубки, который открывается при давлении около 11 мм рт.ст., а закрывается при 9 мм рт. ст. Оперативные вмешательства с использованием трубчатых имплантатов показаны в тех случаях, когда обычные антиглаукоматозные операции неэффективны, в частности при неоваскулярной, постувеальной, афакической глаукоме.

В последние годы появились сообщения о применении антиметаболитов в хирургии глаукомы. Наибольшее распространение получили 5-фторурацил (5-флюороурацил, 5-ФУ) и митомицин (mitomycin-C). Фторурацил вводят под конъюнктиву в стороне от зоны операции однократно или несколько раз в послеоперационном периоде по 5—10 мг на инъекцию и до 20—50 мг на курс лечения. Под влиянием терапии фторурацилом уменьшается тенденция к рубцеванию фильтрующих путей и улучшается прогноз в неблагоприятных случаях [Сидоров Е. Г. и др., 1992; Rader J., Parrish R., 1991]. Специально созданная в США исследовательская группа, основываясь на результатах 3-летних наблюдений (1992), рекомендует применять 5-ФУ после трабекулэктомии при афакической глаукоме и при повторных фистулизирующих операциях. Ограничения в применении фторурацила связаны с возможным развитием таких осложнений, как расхождение конъюнктивальной раны, подтекание фильтрующей подушечки, появление эрозий роговицы.

Использованию митомицина в хирургии глаукомы способствовали экспериментальные исследования, показавшие его подавляющее действие на фиброваскулярную, фиброцеллюлярную и коллагеновую структуры в фильтрующей подушечке после фистулизирующих операций [Bergstrom Т. J. et al., 1991]. В отличие от 5-ФУ митомицин применяют однократно в ходе выполнения трабекулэктомии. После приготовления конъюнктивального лоскута на склеру помещают губку, смоченную раствором митомицина в концентрации 0,5 мг/мл. Величина губки слегка превышает размер склерального лоскута. Через 3—5 мин губку удаляют, а склеру и конъюнктиву промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Далее операцию продолжают с использованием обычной техники. После операции образуется плоская бессосудистая фильтрационная подушечка. По данным Н. Geijson и Е. L. Greve (1992), применение митомицина способствует увеличению частоты развития послеоперационной гипотонии. Во избежание этого авторы (1993) рекомендуют приготовлять относительно большой склеральный лоскут и фиксировать его в конце операции 7—9 нейлоновыми швами. Если в послеоперационном периоде ВГД начинает повышаться, то лазерным лучом пересекают 1—2 шва, что приводит к усилению фильтрации влаги и снижению ВГД [Block М. D. W. et al., 1993].

В нашей клинике проводится исследование с целью изучения результатов применения 5-ФУ и митомицина в хирургии глаукомы. Методика исследования несколько отличается от применявшейся другими авторами. Основной операцией является не трабекулэктомия, а клапанная трабекулотомия, выбранная как более щадящая, после которой гипотония отмечается значительно реже. Фторурацил и митомицин применяют по одинаковой интраоперационной методике. В настоящее время произведено более 100 операций. Первое впечатление от использования цитостатиков благоприятное. ВГД, как правило, держится в пределах низкой нормы, фильтрационная подушечка носит разлитой характер. По нашему мнению, следует воздерживаться от применения антиметаболитов при операциях на глазах больных старческого возраста, при высокой близорукости и выраженном истончении конъюнктивы.

Из новых лазерных хирургических процедур наиболее интересной и перспективной представляется термальная склеротомия. Операцию производят с помощью гольмиевого лазера (ТНС — YAG), работающего в инфракрасном спектре (длина волны 2,1 мкм). Лазерный луч выходит из оптического зонда толщиной 0,7 мм. Через прокол конъюнктивы зонд подводят к намеченному месту и производят сквозную склеротомию, используя пульсовую энергию в пределах 80—120 мДж при общей затрате энергии от 1,4 до 7,2 Дж. А. С. Jwach и соавт. (1993) сообщили о полном успехе операции в 75% случаев через 6 мес и в 68% через 12 мес после вмешательства. Следует отметить, что неоднократно предпринимались попытки производить склеротомию ab interno со стороны угла передней камеры с помощью лазеров разных типов. При этом конъюнктива и теноновая оболочка в зоне фильтрующей подушечки не травмируются. Однако в настоящее время преждевременно давать оценку таким методам.

Перспективы в медикаментозном лечении глаукомы. Дальнейший прогресс в создании новых лекарственных средств, снижающих продукцию водянистой влаги, представляется маловероятным. Имеющиеся препараты уменьшают продукцию влаги на 30—40%, а при комбинированном использовании — даже на 50—60% от исходной величины. Дальнейшее уменьшение образования водянистой влаги может привести к тяжелым последствиям. Основной целью патогенетически ориентированной терапии глаукомы является не снижение продукции внутриглазной жидкости, а улучшение ее оттока из глаза. Возможности улучшения оттока вследствие спазма цилиарной мышцы по существу исчерпаны, поэтому основные усилия целесообразно направить на разработку лекарственных средств и процедур, обеспечивающих «гимнастику» трабекулярного аппарата, улучшение его питания, поддержание эластичности трабекулярной диафрагмы, ее очистку, удаление избыточных гликозаминогликанов, улучшение оттока через эндотелий шлеммова канала, активизацию увеосклерального пути оттока. Важное значение имеет коррекция нарушений метаболизма, приводящих к повреждению дренажного аппарата глаза.

В связи с этим заслуживают внимания поиски лекарственных средств, которые, действуя на метаболизм, улучшают отток водянистой влаги из глаза. К таким средствам относят некоторые простагландины, этакриновую кислоту и нитровазодилататоры. Гипотензивное действие простагландина F2? связывают с улучшением увеосклерального оттока [Роyеr J. F. et al., 1992]. Этакриновая кислота, действуя на цитоскелет эндотелиальных клеток, их форму и межклеточные контакты, облегчает прохождение жидкости через внутреннюю стенку шлеммова канала [Liang L. L. et al., 1992]. Действие нитровазодилататоров на отток влаги объясняют их влиянием на метаболические процессы в трабекулярной диафрагме [Nathanson J. А., 1992]. С учетом того, что в развитии глаукомы принимает участие перекисное окисление липидов, представляется перспективным создание глазных форм лекарственных средств антиоксидантного действия.

—-

Статья из книги: Глаукома. Нестеров А.П.