После катаракты слезится глаз
Emrullah Tasindi, проф., член правления ESCRS Стамбул, Турция
За последние 10 лет глазная хирургия претерпела значительные изменения, мы практически избавились от старых, лимбальных разрезов. С помощью специальной аппаратуры сегодня мы можем делать очень маленькие разрезы (2,2-1,8 мм), но продолжаем совершенствоваться в этом направлении, учитывая то, что ожидание пациентов и наши требования значительно возросли.
Самые грозные осложнения – это эндофтальмит и кистозный макулярный отек. Неприятные ощущения в глазу после операции – это одна из самых больших проблем в офтальмологии в настоящее время. Чтобы хорошо видеть, наша слезная пленка должна быть стабильной. Все три компонента слезной пленки – водный, слезный и липидный – должны находиться во взаимодействии между собой. Слезная пленка выполняет целый ряд функций: защиты, очищения, противомикробную, питательную, а также одну из самых важных – увлажнение. Если слезная пленка нарушена, это значит, что пациент не может хорошо видеть. Слезная пленка – первая ступень на пути к полноценному зрению. Все компоненты поверхности глаза должны работать согласованно, чтобы обеспечивать его полноценную функцию. Показателями состояния поверхности глаза являются: стабильность слезной пленки, поверхностные мукопротеины, состояние сосудов, в частности гиперемия, плотность бокаловидных клеток конъюнктивы, проницаемость эпителия, чувствительность глаза к боли и касанию, частота и качество моргания. Если какой-либо из компонентов не функционирует полноценно, это можно диагностировать с помощью флюоресцеинового теста на время разрыва слезной пленки. Его нарушение указывает на синдром «сухого глаза».
После хирургии катаракты у многих пациентов имеется ощущение инородного тела и раздражения глаз. Обычно эти симптомы являются следствием синдрома «сухого глаза», который развивается вследствие нарушения целостности нервов роговицы. Синдром «сухого глаза» может являться осложнением после операции по удалению катаракты. Наша цель – добиться максимально возможного улучшения остроты зрения после операции. Уменьшение ощущения инородного тела в глазу, жжения, других неприятных симптомов позволит минимизировать нечеткость зрения, которая возникает вследствие синдрома «сухого глаза».
Также местные офтальмологические лекарственные средства могут высушивать глаз. Когда нарушается состояние поверхности глаза, мы вмешиваемся в согласованную цепь регуляции и инициируем изменения в клетках поверхности глаза. Кроме того, хирургическое вмешательство и сопутствующее лечение увеличивают уровень воспалительных факторов в слезной пленке у пациентов, находящихся в зоне риска. После операции клинически значимая часть пациентов испытывает синдром «сухого глаза» в течение месяца. У 1/3 пациентов эти симптомы продолжаются дольше одного месяца.
Причинами синдрома «сухого глаза» могут быть самые разные факторы, начиная от аллергии, интоксикации и заканчивая хирургическим вмешательством. Существует категория пациентов, которые находятся в зоне повышенного риска. Это пациенты, у которых уже имеются симптомы заболевания; пациенты, которые используют препарат искусственной слезы; пациенты, у которых была блефаропластика; пациенты с блефаритом. В этих случаях мы можем после операции по удалению катаракты ожидать появления синдрома «сухого глаза» или обострения уже существующего заболевания.
Каков же должен быть подход к пациенту с синдромом «сухого глаза»? Мы можем использовать самые различные препараты для лечения: традиционные препараты искусственной слезы, усиленные препараты, местные увлажняющие гели и мази, местные противовоспалительные препараты, механический блок слезы и системное лечение.
После операции пациенты обычно принимают местные стероидные препараты. Добавление местного циклоспорина А в течение короткого периода времени не поможет в таких случаях: чтобы свойства циклоспорина начали проявляться, нужно 1,5 месяца. Таким образом, у нас не остается другого выбора, кроме местных препаратов искусственной слезы, для того чтобы предотвратить признаки и симптомы недостаточности слезной пленки, что приведет к повышению удовлетворенности пациентов.
Если у пациента уже имеется синдром «сухого глаза» или факторы риска его развития, можно применять до операции местный циклоспорин, чтобы уменьшить риск послеоперационных осложнений. Но это лечение необходимо начинать за месяц до начала операции. После операции показано лечение фторхинолоновыми антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами и стероидами. Это необходимо, чтобы предотвратить другие осложнения, такие как кистозный макулярный отек и эндофтальмит.
В последние 5 лет большое внимание уделяется воспалению слезной жидкости. Для того чтобы остановить этот процесс, нужно использовать противовоспалительные препараты. Мы применяем кортикостероиды в послеоперационном периоде, но если у пациента возникают проблемы из-за долгого их использования, для лечения воспалительного синдрома «сухого глаза» подходят лотопригнол и тобонат – единственный эфирный стероид, который дает мало осложнений и не повышает глазное давление.
Также можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты, например, Индоколлир, который останавливает активность циклооксигеназы, позволяя уменьшить послеоперационное воспаление, боль и неприятные ощущения. Кроме того, в интраоперационный период нестероидные противовоспалительные препараты позволяют предотвратить миоз, профилактируют повышение внутриглазного давления, уменьшают возможность развития кистозного макулярного отека.
Тем не менее применение нестероидных противовоспалительных средств, помогая в обеспечении благоприятного исхода операции, по многим параметрам не способствует лечению синдрома «сухого глаза». Предотвратить воспаление на относительно здоровой поверхности глаза – это одно, остановить воспаление при синдроме «сухого глаза» – это другое.
Вернемся к дисфункции слезной жидкости. Нам необходимо остановить раздражение глаза, для этого нужны заменители слезы. Идеальный заменитель слезы должен обладать стабилизирующим эффектом, улучшать увлажненность поверхности глаза и поддерживать влажность. Для этой цели оптимально подходит гиалуроновая кислота. На рынке имеется целый ряд заменителей слезы на основе гиалуроновой кислоты. Препараты торговой марки Артелак в Турции мы используем в основном после хирургии катаракты. Еще один препарат выбора в качестве заменителя слезы – Artelac Nighttime (карбомер и триглицериды) для стабилизации слезной пленки. Карбомер очень хорошо повышает стабильность слезной пленки, вода уменьшает нарушения, которые происходят в ее водном слое, карбомер связывается с муцинами. Следовательно, он действует на все три компонента слезной пленки. Таким образом, мы можем использовать препараты искусственной слезы, циклоспорина местно и стероиды.
Развитие симптомов синдрома «сухого глаза» после операции по удалению катаракты может быть клинически значимым, это существенно влияет на качество жизни пациента. Если синдром «сухого глаза» диагностируется у пациента до операции, это может стать противопоказанием к ней: сначала необходимо его вылечить. Кроме того, синдром «сухого глаза» является самым распространенным нехирургическим осложнением после операции. Хирургическое вмешательство травмирует поверхность глаза и повреждает слезную пленку. Таким образом, синдром «сухого глаза» влияет на исход операции.
Второй по частоте случаев причиной возникновения синдрома «сухого глаза» является операция ЛАЗИК. С 91-го года я провел такие операции более чем 20 тысячам пациентов и самая большая проблема – это синдром «сухого глаза». Он влияет на остроту зрения, нарушает стабильность слезной пленки; у таких пациентов понижена плотность бокаловидных клеток, уменьшена скорость моргания и чувствительность роговицы. Предположительно синдром «сухого глаза» обусловлен деиннервацией глазной поверхности при создании лоскута. Нервы заходят на роговицу в положении на 3 и 9 часах, а в этих местах происходит повреждение во время ЛАЗИК, что снижает чувствительность роговицы. Чаще всего возникновение синдрома «сухого глаза» отмечается сразу после операции. Через 3 месяца частота снижается, через несколько месяцев она снова немного повышается. Иногда это может продолжаться несколько лет. По результатам исследования синдром «сухого глаза» после операции ЛАЗИК является одним из самых распространенных постоперационных осложнений.
Синдром «сухого глаза» вызывает нарушение зрения. Перед операцией необходимо проводить скрининг пациентов и лечение синдрома «сухого глаза». При этом нужно использовать местные стероиды и иммунодепрессант (циклоспорин). Всем пациентам с синдромом «сухого глаза» мы должны определить уровень заболевания, оценить симптомы и клинические признаки и проводить лечение в соответствии с тяжестью состояния. Если у пациента до операции отмечается синдром «сухого глаза», необходимо заниматься его лечением, иначе он становится большой проблемой и для хирургов, и для пациентов.
Источник
Операция по замене хрусталика, помутневшего при катаракте, является единственным возможным способом лечения заболевания. Такие оперативные вмешательства проводятся часто и во многих клиниках. Тем не менее осложнения после замены хрусталика глаза возможны. Какими они бывают и можно ли их избежать?
Почему возникают негативные последствия после замены хрусталика?
Если операция по замене хрусталика при катаракте выполнена опытным офтальмохирургом, то она не влечет за собой особых проблем. Для профессионалов, которые провели не одно оперативное вмешательство, удаление хрусталика и размещение на его месте импланта — интраокулярной линзы — простая и быстрая операция. Процесс выздоровления проходит спокойно у большинства пациентов. Вероятность осложнений возникает нечасто. Но все же их нельзя исключать, хоть они и являются достаточно редкими явлениями.
Любой из видов осложнений имеет конкретные причины происхождения. После проведения оперативного вмешательства часто возникает отек глаза. С такой неприятностью сталкиваются многие пациенты в послеоперационный период. Обычно она связана с ослабленным состоянием роговицы. Еще одна причина — особенность реакции организма на ультразвук. Он применяется в тех случаях, когда пациент слишком поздно обратился за медицинской помощью. Если катаракта была запущена, то офтальмохирургам требуется использовать более мощные ультразвуковые волны. Часто это оказывает повышенное воздействие на глазное яблоко.
Возможной причиной возникновения осложнений после замены хрусталика при катаракте может стать и врачебная ошибка. Такие ситуации не так часто встречаются в медицинской практике, но исключать их нельзя. Проблемы могут возникнуть из-за технических или тактических ошибок врача, который проводил операцию. Обычно врачебные ошибки совершаются случайно. Потому и предугадать их риск сложно. Проведение операции при катаракте — единственный возможный метод лечения и офтальмохирурги имеют достаточный опыт в ее выполнении. Но это не отменяет вероятности осложнений, возникших по вине врача.
Какие бывают интраоперационные осложнения при замене хрусталика?
Замена хрусталика при катаракте считается хорошо отлаженной процедурой. Но даже при проведении этой высокотехнологичной операции возможны осложнения. Одним из них является разрыв стенки капсулы, внутри которой прежде располагался помутневший хрусталик глаза, и выпадение его раздробленных частиц в область стекловидного тела. Это осложнение часто влечет за собой развитие глаукомы и поражение сетчатки. Исправить ситуацию может помочь проведение повторной операции. Обычно окулисты наблюдают за пациентом в течение 2-3 недель. После этого хирургическим способом происходит удаление засоренного стекловидного тела.
Смещение интраокулярной линзы в сторону сетчатки — еще один вид осложнений, возможных после замены хрусталика при катаракте. Происходит это из-за неправильного расположения импланта. Это и провоцирует отек макулы — самого центра сетчатой оболочки глаза, в которой фокусируются световые лучи. В этом случае единственным возможным способом устранения этой проблемы является проведение повторной операции и замена «неправильного» хрусталика новым.
Особым видом осложнения является супрахориоидальное кровоизлияние. Это скопление геморрагического содержимого в пространстве между склерой — белковой оболочкой глаза и сосудистой. В большинстве случаев кровоизлияние при катаракте возникает у пациентов преклонного возраста или сопутствующих заболеваниях: глаукоме или гипертонии. Опасность такого осложнения в том, что оно может привести к стремительному снижению зрения и потере глаза.
Воспалительные процессы как осложнения после замены хрусталика
Применять их следует на протяжении 2-3 недель. Регулярность использования подбирается индивидуально.
Если иммунитет пациента был ослаблен еще до постановки диагноза «катаракта», то обычные признаки воспаления могут сопровождаться симптомами увеита или иридоциклита. При увеите воспаляются различные части сосудистой оболочки глаза:
- радужка;
- цилиарное тело;
- хориоидеа.
Проявляется это заболевание покраснением, болезненными ощущениями в области зрительных органов, светочувствительностью, затуманенностью зрения, повышенной слезливостью. В некоторых случаях перед глазами могут возникать мушки, плавающие пятна. Основа лечения увеита заключается в применение мидриатиков, стероидных, иммуносупрессивных препаратов.
Другим офтальмологическим заболеванием, которое может стать последствием воспалительного процесса является иридоциклит. Эта патология затрагивает собой радужную оболочку глаза и цилиарное тело. Болезнь «дает о себе знать» отеком, покраснением, болевыми ощущениями. В особо сложных случаях и при запущенной катаракте радужка может изменять окраску, зрачок — сужаться и деформироваться.
Консервативное лечение иридоциклита включает в себя следующие виды терапии:
- антибактериальную;
- противовоспалительную;
- противовирусную.
Виды осложнений, которые можно лечить консервативно
Гифема — негативное последствие, которое может возникать после операции по удалению катаракты. Это кровоизлияние в переднюю камеру глазного яблока, заполненную внутриглазной жидкостью. То есть, возникает скопление крови между хрусталиком и радужкой. Гифема возникает из-за того, что при проведении операции офтальмохирург нечаянно повредил сосуды цилиарного тела или радужной оболочки глаза. Такое состояние не представляет серьезной опасности для пациента, хотя может сохраняться несколько месяцев. Гифема не вызывает болевых ощущений и не нарушает зрение. Лечится она с помощью дополнительных промываний. Врачи чаще всего назначают гормональные капли, например, «Дексаметазон», и мидриатики, например, «Атропин».
Неудачно проведенная операция по удалению катаракты может стать причиной повышения внутриглазного давления. Такое состояние часто называют «послеоперационной глаукомой».
К причинам, которые вызывают повышение внутриглазного давление, относятся:
- воспалительные процессы или кровоизлияния внутри глаза;
- недостаточно хорошо смытые гелеобразные суспензии, применяемые при операции;
- смещение искусственного хрусталика ближе к радужке и его давление на зрачок;
- попадание влаги в прооперированный глаз в течение недели после операции;
- воздействие слишком яркого освещения на радужную оболочку глаза.
Пациенты с послеоперационной глаукомой отмечают возникновение болевых ощущений в глазах, повышенное слезотечение, затуманенную видимость. Давление нормализуется после использования специальных капель, например: «Тимолол», «Бринзопт», «Пилокарпин». Если лечение при помощи капель не помогает, то окулист назначает проведение пункции с промыванием засоренных протоков глазного яблока.
Послеоперационный астигматизм — еще одно возможное осложнение, которое может возникнуть после удаления катаракты. При замене хрусталика изменяется форма роговицы. Из-за этого нарушается рефракция глаза и зрение становится нечетким. Корректируется послеоперационный астигматизм контактными линзами, которые имеют торический дизайн, цилиндрическими или сфероцилиндрическими очками.
Очень важно различать симптомы астигматизма, который может развиться спустя несколько месяцев после установки импланта, и диплопию, которая является побочным эффектом хирургического вмешательства. При диплопии нарушаются функции мышц глаза, из-за чего изображение раздваивается. Это состояние проходит через несколько дней и не требует лечения.
Какие осложнения после замены хрусталика требуют проведения операции?
После удаления катаракты возможно возникновение серьезных осложнений. Они требуют проведения повторного оперативного вмешательства. При неправильной фиксации интраокулярной линзы, которая размещается внутри капсульного мешка вместо помутневшего хрусталика, ИОЛ может самостоятельно смещаться назад, вперед или в сторону. В таких ситуациях пациент жалуется на двоящееся изображение отдаленных предметов, быструю усталость зрительных органов. Этот вид осложнения считается довольно тяжелым. Его опасность в том, что при отсутствии принятых мер у пациента может развиться глаукома или отслоиться сетчатка. Консервативное лечение в этом случае будет бесполезно. Исправить ситуацию сможет только повторное проведение операции. Во время нее офтальмохирург скорректирует положение искусственного хрусталика.
Одним из возникающих после удаления катаракты осложнений является регматогенная отслойка сетчатки. Это довольно серьезная патология, которая требует хирургического вмешательства. Регматогенная отслойка происходит из-за того, что слой сетчатки при отделении от стенки глазного яблока, утрачивает доступ к питательным веществам и начинает отмирать. Опасно это состояние тем, что оно может привести к полной потере зрения. Выявить его можно по жалобам пациента на возникновение пелены перед глазами. Лечение осуществляется с помощью проведения:
- лазерной коагуляции — лечебной процедуры, при помощи которой офтальмохирурги устраняют дистрофические и дегенеративные изменения сетчатки;
- витрэктомии — хирургической операции, применяющейся при кровоизлияниях в стекловидное тело, отслоении сетчатки, травмах зрительного анализатора;
- экстрасклерального пломбирования — метода лечения патологий сетчатки путем сдавливания ее специальной пломбой, зафиксированной с наружной стороны склеры.
Редким, но весьма опасным осложнением после удаления катаракты глаза, является эндофтальмит. Это тяжелый воспалительный процесс, при котором происходит скопление гноя в стекловидном теле. Он возникает из-за попадания внутрь глаза инфекции во время операции, при инфицировании слезных протоков. Эндофтальмит часто развивается у людей с ослабленным иммунитетом и у тех, кто перенес другие офтальмологические патологии, например: блефарит, конъюнктивит и т. д. Симптомы заболевания:
- резкая боль в глазах;
- отечность в области век;
- существенное снижение зрения;
- покраснение склеры.
При эндофтальмите необходима экстренная госпитализация в офтальмологическое отделение. Если необходимые меры по лечению заболевания не будут своевременно приняты, это может привести к потере глаза или развитию менингита.
Могут ли осложнения возникнуть спустя несколько месяцев?
Некоторые виды осложнений могут «дать о себе знать» через несколько месяцев после операции. Основным из них является развитие вторичной катаракты. Обычно это состояние возникает спустя от 6 месяцев до года. В таком случае помутнение образуется не на хрусталике. Страдает капсула, внутри которой располагается интраокулярная линза. Пациенты отмечают симптомы, присущие катаракте. Осложнение характеризуется:
- размытостью очертаний изображения;
- ослабленной цветопередачей предметов;
- возникновением «мушек» перед глазами.
Лечение вторичной катаракты осуществляется двумя методами. Первый — хирургическая капсулотомия. Эта операция позволяет удалить засоренную пленку капсульного мешка. Второй способ — очистка задней стенки капсулы при помощи лазера.
Другой вид осложнения, который может возникнуть после замены хрусталика, помутневшего при катаракте, это кистоидный макулярный отек. Воспалительный процесс развивается в центральной части сетчатки. Его причиной является разрыв капсулы хрусталика или инфекций в стекловидном теле. При кистоидном макулярном отеке происходит поражение желтого тела — самой важной части сетчатки, в которой фокусируются лучи света.
Опасность этого состояния еще и в том, что ранняя диагностика затруднена. Симптомы выражены нечетко. Поставить точный диагноз возможно только при проведении оптической томографии глаза и ангиографии сетчатки. В лечении заболевания важную роль играет прием противовоспалительных препаратов.
Как избежать осложнений после замены хрусталика?
Для того, чтобы избежать осложнений после удаления катаракты, следует соблюдать рекомендации окулиста. Это позволит ускорить процесс реабилитации и избежать осложнений.
- Не следует резко наклонять голову.
- Спать лучше на том боку, где находится здоровый глаз.
- Следить за тем, чтобы во время гигиенических процедур в прооперированный глаз не попадала вода.
- Избегать зрительных нагрузок. Меньше читать, смотреть телевизор, работать за компьютером.
- Принимать витамины, употреблять больше фруктов и овощей.
- Отказаться от вредных привычек, особенно от курения.
- Не поднимать тяжести, вес которых более 10 кг.
- Отказаться от управления автомобилем.
При соблюдении рекомендаций, данных врачом после замены хрусталика, осложнений удастся избежать.
Источник
