Поражение роговицы синегнойной палочкой

Из грамм-отрицательных микроорганизмов чаще всего тяжелые кератиты вызывает синегнойная палочка, или Pseudomonas aeruginosa. Синегнойную палочку находят при посеве и у здоровых людей, особенно использующих мягкие контактные линзы.
Жалобы пациентов при синегнойном кератите: болезнь возникает остро, с выраженной светобоязнью, слезотечением, болями и покраснением глаз, снижением зрения.
При осмотре пациентов с кератитом, вызванным синегнойной палочкой, отмечается: выраженная смешанная инъекция сосудов; гнойный инфильтрат стромы роговицы, быстро распространяющийся и прогрессирующий; гнойное отделяемое; колликвационный (влажный) некроз роговицы. В тяжелых случаях наблюдается образование десцеметоцеле и перфорация роговицы.  Невовлеченная в процесс роговица обычно теряет блеск, становится матовой с диффузными изменениями эпителия. Также может наблюдаться инфильтрат роговицы в виде кольца (за счет накопления и агрегации нейтрофилов).

Воспалительные инфильтраты при бактериальных кератитах имеют желтоватый, а при значительной васкуляризации — ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы; могут появляться зоны изъязвления поверхности и истончения стромы.

    При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза — радужку, цилиарное тело — развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопиона. В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия.

    Прогрессирование болезни зависит от вирулентности возбудителя и защитных возможностей организма. Так, Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и Neisseria gonorrhoeae (гонококк) вызывают бурное разрушение стромы роговицы. Другие возбудители, например стафилококк, стрептококк и пневмококк приводят к медленно развивающемуся ограниченному очагу воспаления. Важное значение в исходе заболевания имеет выбор лекарственных средств и возможно раннее начало рациональной терапии. Клиническая форма и тяжесть течения заболевания определяют и тактику лекарственной терапии.

    Рациональная химиотерапия включает выбор препарата, выбор лекарственной формы и выбор дозы и схемы применения. Совершенно очевидно, что выбор препарата определяется в соответствии с возбудителем, доказанным лабораторно или наиболее вероятным на основании клиники заболевания.

    Лечение язвенных поражений представляет большие трудности и должно включать два принципиальных направления: специфическое и патогенетическое.

    Кроме общепринятых инстилляций глазных капель в Отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца используется методика форсированных инстилляций: в течение суток первые 2 часа инстилляции производились каждые 15 минут, затем – каждый час. Начиная со вторых суток – каждые 2 часа. На фоне отмечающейся положительной динамики, на 3 – 4 сутки, инстилляции проводились каждые 3 часа с последующим снижением их кратности.

    Алгоритм терапии при язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой

    Инфицированию синегнойной палочкой способствуют особенности возбудителя: сапрофитное существование в конъюнктивальной полости и на коже век, микротравмы эпителия роговицы, склонность возбудителя к адгезии на поверхности и в местах дефекта или кармана отслоившегося эпителия роговицы.

    Четко определяются две основные группы экзогенных факторов развития синегнойной язвы роговицы:

    — травматические повреждения роговицы, в том числе микротравмы, возникающие при ношении контактных линз и нарушении гигиены ухода за ними (частота риска составляет 0,21% в год, увеличиваясь в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь);

    — длительное течение герпетических кератитов и дистрофий роговицы при нерациональном применении кортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков.

    При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Слизисто-гнойное отделяемое умеренное, одним концом фиксировано к язве. Быстро развивается увеит, появляется гипопион, уровень которого может достигать до ½ глубины передней камеры. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы при отсутствии адекватной терапии.

    Бурное течение синегнойной язвы роговицы приводит к тому, что уже при первичном обращении пациента язва роговицы достигает тяжелой степени тяжести, реже – средней степени тяжести. Поэтому необходимо поддерживать минимальную ингибирующую концентрацию препарата, усиливая интенсивность режима форсированных инстилляций в первые 1 — 2 дня лечения, одновременно сократив длительность их применения. При сокращении продолжительности применения схемы форсированных инстилляций практически отсутствует риск возникновения вторичной грибковой инфекции, возникающей на фоне длительной интенсивной антибактериальной терапии.

    Главным в лечении является форсированное сочетанное введение новых антибиотиков — местно, в виде парабульбарных инъекций и системно. Форсированные инстилляции антибактериальных препаратов предупреждают бурное разрушение всех слоев роговицы размножающимися возбудителями (Pseudomonas aeruginosa) в первые сутки от начала лечения и предотвращают развитие перфорации роговицы, таким образом, позволяют сохранить и восстановить зрительные функции. Результат достигается за счет постоянного поддержания минимальной ингибирующей концентрации антибактериального препарата в слезе и роговице с помощью форсированных инстилляций в определенном режиме.

    I. Специфическая

    Антибактериальная терапия.

    1. Глазные капли хинолоновых антибиотиков — Ломефлоксацин или Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Левофлоксацин; аминогликозиды — Тобрамицин.

     Глазные капли применяются по одной из двух схем:

     а) инстилляции проводятся по форсированной методике первые 2 часа – каждые 15 минут, затем, до конца суток – каждый час, последующие сутки – каждые 2 часа, в дальнейшем – каждые 3 часа.

     б) инстилляция 6-8 раз в сутки.

    2. Дополнительно – хинолоновые глазные мази — Офлоксацин.

    Глазная мазь применяется 3 раза в сутки.

    3. Парабульбарно: Цефалоспорины, Аминогликозиды.

    4. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин, Ципрофлоксацин; или парентерально — цефалоспорины – Цефазолин. Цефатоксим; аминогликозиды — Тобрамицин.

    Антисептическая терапия.

    1. Глазные капли Мирамистин, Пиклоксидина гидрохлорид 3 раза в сутки.

    II. Патогенетическая терапия.

    а) Мидриатики:

    — Атропин, Тропикамид 2 раза в сутки;

    б) Репаративная:

    — Декспантенол, Солкосерил, Таурин, Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки;

    в) Антиаллергическая:

    Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:

    — антигистаминные препараты — Дифенгидрамин+Нафазолин,

    — ингибиторы тучных клеток — Олопатадин гидрохлорид

    Внутрь антигистаминные препараты:

    — Лоратадин по 1 табл в сутки;

    г) Противовоспалительная:

    — глазные капли Непафенак, Диклофенак, Индометацин, Кеторолак 2-3 раза в сутки;

    Как известно, нестероидные противовоспалительные средства, как и кортикостероиды, замедляют эпителизацию, поэтому назначать их рекомендуется после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.

    Алгоритм терапии при язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком, пневмококком

    При язве роговицы, вызванной стафилококком, стрептококком и пневмококком очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, редко приводит к перфорации, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены.

    Терапия при язвах роговицы, вызванных стафилококком, стрептококком, пневмококком.

    I. Специфическая

    Антибактериальная терапия.

    1. Глазные капли хинолоновых антибиотиков — Ломефлоксацин или Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин, Левофлоксацин; аминогликозиды — Тобрамицин. Инстилляции 4-6 раз в сутки.

    2. Дополнительно – хинолоновые глазные мази — Офлоксацин.

    Глазная мазь применяется 2-3 раза в сутки.

    3. Парабульбарно: Цефалоспорины, Аминогликозиды.

    4. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин, Ципрофлоксацин; или парентерально — цефалоспорины – Цефазолин. Цефатоксим; аминогликозиды — Тобрамицин.

    Антисептическая терапия.

    1. Глазные капли Мирамистин, Пиклоксидина гидрохлорид 3 раза в сутки.

    II. Патогенетическая терапия.

    а) Мидриатики:

    — Атропин, Тропикамид 2 раза в сутки;

    б) Репаративная:

    — Декспантенол, Солкосерил, Таурин, Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки;

    в) Антиаллергическая:

    Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:

    — антигистаминные препараты — Дифенгидрамин+Нафазолин,

    — ингибиторы тучных клеток — Олопатадин гидрохлорид

    Внутрь антигистаминные препараты:

    — Лоратадин по 1 табл в сутки;

    г) Противовоспалительная:

    — глазные капли Непафенак, Диклофенак, Индометацин, Кеторолак 2-3 раза в сутки, после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.

    Алгоритм терапии при язве роговицы, вызванной гонококком

    Возникновению данного заболевания предшествует характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с обильного гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Язва протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, что может привести к перфорации уже через сутки.

    I. Специфическая — Антибактериальная терапия.

    1. Местно: промывание конъюнктивальной полости Мирамистином или 2% раствором борной кислоты.

    Глазные капли хинолоновых антибиотиков – Ломефлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Моксифлоксацин, Левофлоксацин; аминогликозиды — Тобрамицин.

     Глазные капли применяются по одной из двух схем:

     а) инстилляции проводятся по форсированной методике первые 2 часа – каждые 15 минут, затем, до конца суток – каждый час, последующие сутки – каждые 2 часа, в дальнейшем – каждые 3 часа.

     б) инстилляция 6-8 раз в сутки.

    2. Парабульбарно: Пенициллины.

    3. Системно: внутрь хинолоновые антибиотики – Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Гатифлоксацин, Азитромицин; или парентерально — пенициллиновые антибиотики — Пенициллин.

    II. Патогенетическая терапия.

    а) Мидриатики:

    — Атропин, Тропикамид 2 раза в сутки;

    б) Репаративная:

    — Декспантенол, Солкосерил, Таурин, Гликозаминогликаны сульфатированные 3 раза в сутки;

    в) Антиаллергическая:

    Глазные капли 2 – 3 раза в сутки:

    — антигистаминные препараты — Дифенгидрамин+Нафазолин,

    — ингибиторы тучных клеток — Олопатадин гидрохлорид

    Внутрь антигистаминные препараты:

    — Лоратадин по 1 табл в сутки;

    г) Противовоспалительная:

    — глазные капли Непафенак, Диклофенак, Индометацин, Кеторолак 2-3 раза в сутки, после полной эпителизации, и под постоянным контролем целостности роговицы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #