Поражение роговицы при конъюнктивите

Вирусный конъюнктивит – высококонтагиозное острое инфекционное поражение конъюнктивы, обычно вызываемое аденовирусами. Его симптомами являются чувство раздражения в глазу, светобоязнь и водянистое отделяемое. Диагноз ставится на основании клинической картины, в некоторых случаях рекомендовано выращивание вирусных культур и иммуноферментный анализ. Данное заболевание имеет склонность к самоизлечению, однако в тяжелых случаях показано применение местных глюкокортикоидов.

Более половины случаев воспалительной патологии глаз имеют доказанный или предполагаемый вирусный характер. Все вирусы (около 500 видов), вызывающие заболевания человека, могут поражать глаза. Хорошо известны аденовирусная и герпесвирусная инфекции глаз. Вирусные заболевания протекают в виде эпидемических вспышек и эпизодических заболеваний.

Аденовирус серотипов Ad 5, 8, 11, 13, 19 и 37 обычно вызывает эпидемический кератоконъюнктивит, который может вызывать тяжелый конъюнктивит. Фарингоконъюнктивальная лихорадка обычно является результатом воздействия аденовирусов серотипов 3, 5 и 7. В Африке и Азии регистрируют вспышки острого геморрагического конъюнктивита – редкого типа конъюнктивита, вызываемого энтеровирусом 70-го типа.

Аденовирусные конъюнктивиты

Аденовирусы вызывают две клинические формы заболевания: аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка) и эпидемический кератоконъюнктивит (протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы).

Фарингоконъюнктивальная лихорадка

Возбудитель – аденовирусы серотипов 3, 5, 7. Заболевание передаётся воздушно-капельным и контактным путём. Инкубационный период составляет 7–8 дней.

Клиническая картина. Острое вирусное заболевание, не относящееся к категории эпидемических. Заболевают в основном дети дошкольного и младшего школьного возраста. Поражению глаз предшествует клиническая картина острого катара верхних дыхательных путей с появлением фарингита, ринита, трахеита, бронхита, иногда – отита, с повышением температуры тела до 38–39°. На фоне общих клинических проявлений, обычно на 2–4-й дни заболевания, возникает одно- или двусторонний конъюнктивит. При этом конъюнктива век гиперемирована и умеренно инфильтрирована, в области нижней переходной складки появляются мелкие фолликулы, точечные кровоизлияния, иногда – плёнчатые сероватые налёты. Отделяемое из конъюнктивальной полости – серозно-слизистое. У половины больных обнаруживают регионарную аденопатию околоушных лимфатических узлов. В ряде случаев одновременно с конъюнктивой в патологический процесс вовлекается и роговица. Появляются точечные эпителиальные инфильтраты, окрашивающиеся флюоресцеином. Вся клиническая симптоматика продолжается не более 2 нед. Явления кератита исчезают бесследно.

Эпидемический кератоконъюнктивит

Возбудитель – аденовирусы серотипа 8. Заболевание является преимущественно госпитальной инфекцией, более 70% больных заражаются в медицинских учреждениях. Источник инфекции – больной эпидемическим кератоконъюнктивитом. Инфекция распространяется контактным, реже – воздушно- капельным путём. Длительность инкубационного периода – 4-7 дней. Продолжительность заразного периода 14 дней. Заболевание длится до 2 месяцев, по окончании остается иммунитет.

Клиническая картина. Начало заболевания острое, поражаются оба глаза с интервалом 1-5 дней. Развитию конъюнктивита предшествуют симптомы общего недомогания. Происходит двустороннее увеличение регионарных лимфоузлов, болезненных при пальпации. В клинической картине отмечается отёк век, резкая гиперемия и отёк конъюнктивы век и переходной складки, выявляются мелкие фолликулы и точечные кровоизлияния. В тяжёлых случаях формируются мембраны и псевдомембраны на конъюнктиве. Через 5-9 дней от начала заболевания на роговице появляются точечные субэпителиальные (монетовидные) инфильтраты, приводящие к снижению зрения. Инфильтраты в роговице могут сохраняться от нескольких месяцев до года.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит

Возбудитель – энтеровирус-70. Относится к группе РНК-содержащих пикорнавирусов. Инкубационный период – 12-48 ч. Длительность заболевания 8-12 дней, заканчивается выздоровлением.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро с сильной рези в глазах и светобоязни. При осмотре: отёк век, хемоз и инфильтрация конъюнктивы, отдельные фолликулы на нижней переходной складке. Умеренное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Типичны кровоизлияния в ткань конъюнктивы и под неё, появляющиеся в первые часы заболевания и исчезающие через несколько дней, а в отдельных случаях – через 2 нед. Кровоизлияния имеют различные размеры и форму: от петехий и отдельных мазков до обширных, занимающих всю площадь конъюнктивы и склеры. Вторым патогномоничным признаком является появление на конъюнктиве мелких белых или желтоватых пятен (закупоривающие выводные протоки слизистых или добавочных слёзных желёз некротизированные клетки). Чувствительность роговицы снижена, иногда появляются точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы, которые могут исчезнуть через несколько дней. Клиническая картина дополняется увеличением и болезненностью предушных лимфатических узлов.

Герпетический конъюнктивит

Возбудители – вирусы простого герпеса. Заболеваниечаще возникает у детей, характеризуется длительным и вялым течением, склонностью к рецидивам.

Клиническая картина. Характерен полиморфизм симптоматики. Для герпетического конъюнктивита характерны следующие признаки: поражение одного глаза, вовлечение в патологический процесс кожи и края век, роговицы. Различают три формы герпетического конъюнктивита: катаральную, фолликулярную и везикулёзно-язвенную.

• Катаральная форма характеризуется бурным течением и меньшей продолжительностью, отмечается выраженная гиперемия и отёк конъюнктивы. Отделяемое с конъюнктивы незначительное, слизистое.
• Фолликулярный герпетический конъюнктивит трудно отличить от аденовирусного. На фоне симптомов катаральной формы появляются фолликулы на конъюнктиве нижнего века и переходной складки.
• Более выразительна клиническая картина везикулёзно-язвенного герпетического конъюнктивита. Характерно рецидивирующее высыпание герпетических пузырьков с последующим образованием эрозий или язв на конъюнктиве и крае века, прикрытых нежными плёнками, с обратным развитием без рубцевания. В ряде случаев образуются узелки в склере в области лимба, напоминающие фликтены.

Конъюнктивиты при ветряной оспе, кори, краснухе

Поражение глаз происходит на фоне общего вирусного заболевания. Заражение происходит от больного человека воздушно-капельным путём. Чаще заболевают дети.

Ветряная оспа. Возбудитель – вирус герпеса типа III (вирус Varicella – Herpes zoster). На фоне резкого повышения температуры и пятнисто-везикулёзной кожной сыпи на лице и на веках появляется светобоязнь и слезотечение, гиперемия конъюнктивы и пузырьковые высыпания на конъюнктиве век. Пузырьки изъязвляются с образованием мелких рубчиков. Отделяемое в конъюнктивальной полости умеренное, слизистое, впоследствии с элементами гноя. Присоединяющийся кератит носит поверхностный точечный характер. Процесс в целом является доброкачественным.

Коревой конъюнктивит. Вызывают парамиксовирусы (вирус кори рода Morbillivirus), которые воздушно-капельным путём проникают в лимфоидную ткань носоглоточного кольца. На фоне катара верхних дыхательных путей, повышения температуры тела, на слизистой оболочке щёк, конъюнктиве век появляются белые пятна, окружённые красным ободком – пятна Бельского–Филатова–Коплика (участки дегенерации и некроза эпителия) – предвестники мелкопапулёзной сыпи на коже. Клиническая картина конъюнктивита, иногда протекающего с резкой светобоязнью, блефароспазмом и отёком век, дополняется эпителиальным кератитом с наличием эрозий роговицы. При адекватной терапии прогноз благоприятный.

Краснуха. Вызывается вирусом семейства Togaviridae. На фоне общих клинических проявлений (катар верхних дыхательных путей, генерализованная и болезненная лимфоаденопатия, небольшой подъём температуры, мелкая сыпь в виде бледно-розовых пятен) возникает катаральный конъюнктивит и поверхностный кератит. Исход заболевания благоприятный. Исключение составляют женщины в первые месяцы беременности (возможно инфицирование плода и возникновение у ребёнка пороков развития и врождённой патологии органа зрения).

Конъюнктивит, вызванный вирусом контагиозного моллюска

Возбудитель относится к дерматотропным поксвирусам. Поражаются различные участки кожи, в том числе кожа лица и век. Передаётся контактно-бытовым путём. Клиническая картина. На коже появляются одиночные или множественные узелки величиной от булавочной головки до горошины. Узелки плотные, с перламутровым блеском, безболезненные с углублением в центре и микроскопическими отверстиями. При сдавливании узелка через отверстия выделяется масса белого цвета, состоящая из перерождённых клеточных элементов. Присоединяются симптомы блефарита и фолликулярного конъюнктивита.

Лечение. Проводят выскабливание или диатермокоагуляцию кожных элементов с последующим тушированием 1-2% спиртовым р-ром бриллиантового зелёного. После устранения поражения кожи век симптомы конъюнктивита проходят бесследно без дальнейшего лечения.

Диагностика

Использование методов лабораторной диагностики имеет большое значение для подтверждения этиопатогенеза вирусных заболеваний глаз, дифференциации активной и хронической фаз инфекции, а также выбора наиболее эффективного метода лечения. Лабораторная диагностика вирусных заболеваний глаз основана на использовании прямых и непрямых методов исследований материала, полученного путем соскобов с поверхности роговицы и конъюнктивы, а также содержимого передней камеры.

Прямые методы диагностики клинического материала

Прямые методы позволяют обнаружить вирус, вирусный антиген или вирусную нуклеиновую кислоту непосредственно в клиническом материале, то есть являются наиболее быстрыми (2-24 ч). Однако из-за ряда особенностей вирусов прямые методы имеют свои ограничения (возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов). Поэтому они часто требуют подтверждения непрямыми методами.

• Электронная микроскопия. Электронная микроскопия была предложена как быстрый диагностический метод для обнаружения вирусов без их типирования. Этот метод рекомендуется для диагностики герпетических заболеваний глаз. Вариантом электронной микроскопии является иммунная электронная микроскопия, при которой применяются специфические антитела к вирусам.
• Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Это метод наиболее быстрой диагностики и основан на использовании антител, связанных с флюорохромом. При обработке препарата флюорохромом акридиновым-оранжевым ДНК вируса светится ярко-зеленым цветом, а РНК — рубиново-красным.
• Иммуноферментный анализ (ИФА). Иммуноферментные методы определения вирусных антигенов в принципе сходны с РИФ, но основываются на метке антител ферментами. Выявляемость герпетического антигена в слезной жидкости больных при проведении ИФА достигает 100%.
• Радиоиммунный анализ (РИА). Метод основан на метке антител радиоизотопами  по чувствительности и специфичности равен ИФА. 
• Молекулярные методы. Классическим методом выявления вирусного генома считался высокоспецифичный метод гибридизации нуклеиновых кислот, в настоящее время все шире используется выделение геномов вируса с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Разработан вариант количественной ПЦР, позволяющий определять число копий ДНК. С помощью данного метода можно обнаружить ДНК вируса в слезной жидкости, камерной влаге, стекловидном теле и в тканях глаза, в частности в роговице.
• Цитологические методы в настоящее время имеют ограниченное диагностическое значение, но еще по-прежнему применяются. Исследование соскоба с поверхности роговицы имеет диагностическое значение при поверхностных формах герпетического кератита и при метагерпетическом поражении. Обнаружение вируса простого герпеса при глубоких кератитах встречается крайне редко.
• Метод Иммуноблота (Westernblot и Line-blot, последний отличается от Westernblot нанесением на мембрану диагностически значимых белков) — тест, позволяющий раздельно определять IgM, IgG к отдельным антигенам (белкам возбудителей оппортунистических инфекций), следить в динамике за сменой белков в сыворотке крови и (или) слезной жидкости. Этот метод можно использовать в диагностике ЦМВ-инфекции, ВЭБ-инфекции, ВПГ-инфекции, хламидийной инфекции, токсоплазмоза.

Экспресс-диагностика проводится с помощью RPS Аденодетектора на основе качественного анализа аденовирусных антигенов — гексон-протеинов в слезной жидкости. Действие RPS Аденодетектора базируется на принципе латеральной проточной иммунохроматографии. Избирательность: все известные серотипы аденовируса. Для анализа требуется до 10 мкл слезной жидкости. Продолжительность анализа — 10 минут. Чувствительность теста составляет 89%, его специфичность — 94% . Исследование возможно в кабинете офтальмолога без лабораторного оборудования.

Непрямые методы диагностики клинического материала 

Выделение вирусов — один из самых старых и трудоемких методов диагностики. Для успешного выделения вирусов клинический материал должен быть взят в наиболее ранние сроки, что с практической точки зрения бывает невозможно. Серологическая диагностика, основанная на реакции «антиген — антитело», может быть использована для определения как тех, так и других. Исследуются парные сыворотки крови, собранные с интервалом в две-три недели. Положительной реакция считается, по крайней мере, при четырехкратном нарастании титра антител. Серологические методы имеют диагностическое значение при первичном герпесе и для диагностики рецидивирующего герпеса.

Моноклональные антитела. Высокоспецифичный и чувствительный метод определения вирусных антигенов, возникший с развитием генно-инженерных исследований.
 

Лечение

• Закладывают за нижнее веко антиметаболиты 2–3 раза в день: 0,25% оксолиновая мазь, или мазь флореналя  глазная 0,5%, или 0,5% теброфеновая мазь. Впрочем, эти ЛС обладают довольно низкой эффективностью. 
• Одновременно с антиметаболитами применяют неспецифическую иммунотерапию: частые инстилляции (каждые 2 ч) интерферона, рекомбинантного интерферона альфа-2b – 8-10 раз в сутки, снижая до 6 раз в сутки или интерфероногенов (полудан), аминобензойная кислота – 6–8 раз в сутки
• После стихания острого воспаления в течение 5–7 дней закапывают растворы ГКС 1-2 раза в день – 0,1% р-р дексаметазона, раствор дезонида динатрия фосфата по 1 капле 3 раза в день.
• Можно использовать комбинированные ЛС – глазные капли и мазь, содержащие ГКС и антибиотик: неомицин + дексаметазон + полимиксин B
• При поражении роговицы применяют ЛС, улучшающие её регенерацию. Также готовят ex tempore капли, содержащие рибофлавин (0,01), аскорбиновую кислоту (0,02) и 2% р-р декстрозы (10,0), разводить лучше в ½ флакона Тауфона. 
• Дополнительно используют инстилляции 2–3 раза в день ЛС, являющихся стабилизаторами мембран тучных клеток (Опатанол, Лекролин, Кромгексал)
• Для профилактики присоединения бактериальной инфекции применяют р-ры антибиотиков широкого спектра или комбинированные препараты (Вигамокс, Тобрадекс)

При герпетическом конъюнктивите общую схему лечения сочетают с закладыванием за веки 2–3 раза в день 3% мази, содержащей ацикловир.

Источник