Помутнение роговицы после пересадки

Сквозная кератопластика включает удаление пораженной собственной роговицы и замещение ее на донорскую. На сегодняшний день трансплантация роговицы — одна из самых успешных операций в трансплантологии. Успех сквозной кератопластики зависит от первоначального заболевания роговицы хозяина.

Показания

Оптические

Улучшение зрения.

Структурные

Восстановление структурной целостности глаза.

Терапевтические

Обычно проводится в целях удаления инфицированной и/или перфорированной роговичной ткани при отсутствии эффекта от терапевтического лечения.

Боль

Облегчение боли при хронической буллезной кератопатии.

Косметические

Восстановление внешнего вида глаза.

Наиболее частым показанием для сквозной кератопластики служат афакичная и псевдофакичная буллезная кератопатия, рекератопластика (повторная кератопластика), кератоконус, дистрофии роговицы, а также рубцовые изменения и помутнения роговицы после инфекций и грамм.

Донорский материал

Противопоказания для использования донорской роговицы.

• Смерть по неизвестной причине.

• Смерть от заболеваний центральной нервной системы неизвестной этиологии.

• Инфекции центральной нервной системы (болезнь Крейцфельда-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).

• Системные инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты, сепсис, цитомегаловирусная инфекция).

• Синдром Рея.

• Лимфома и лейкемия.

Неблагоприятные прогностические факторы

• Выраженная глубокая (стромальная) васкуляризация.

• Предшествующая реакция отторжения трансплантата.

• Сниженная чувствительность роговицы (герпетический кератит).

• Детский возраст пациента.

• Активные увеиты.

• Выраженные передние синехии.

• Некомпенсированная глаукома.

• Активная роговичная или внутриглазная инфекция.

• Выраженный синдром сухого глаза.

• Воспаление, рубцевание, кератинизация поверхности глазного яблока.

• Выраженная недостаточность лимбальных стволовых клеток.

• Крайняя степень истончения или неравномерность роговицы в предполагаемом месте соединения собственного ободка роговицы и донорского трансплантата.

• Нарушение нормального смыкания век: заворот век, выворот век, обнажение поверхности глазного яблока («экспозиция»).

Хирургическая техника

Анестезия

Местная или общая.

Подготовка оперируемого глаза

Часто использование кольца Флиринга помогает стабилизировать глазное яблоко.

Определение размера трансплантата

Обычно размер трансплантата варьирует от 7,25 до 8,5 мм.

Трепанация донорской роговицы

Обычно производится с использованием метода заднего эндотелиального трепанирования (панчем). Как правило, используется трепан на 0,25-0,5 мм больше, чем для трепанирования роговицы реципиента.

Вырезание роговицы рециниента

Трепанацию «собственной» роговицы производят с использованием ручного трепана (трепан Векка) либо вакуумным трепаном (трепан Баррона или Ханна). Вначале трепаном производят несквозную трепанацию роговицы, далее углубляют разрез и «входят» в переднюю камеру лезвием, затем производят вырезание роговицы с помощью роговичных ножниц.

Ушивание раны

Используются различные методы, включающие наложение узловых швов, непрерывного шва, двойного непрерывного или их комбинации. Обычно используют нейлон 10.0 (рис. 10-2, А-В).

Послеоперационное лечение

Инсталляции глюкокортикоидов и антибиотиков.

Комбинированные операции (процедуры)

При наличии показаний сквозную кератопластику комбинируют со следущими процедурами.

• Экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (тройная процедура).

• Передняя витрэктомия с имплантацией ИОЛ.

• Замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией.

• Имплантация дренажа или трабекулэктомия.

• Задняя витрэктомия с использованием временного кератопротеза.

Осложнения

Интраоперационные

• Эксцентрическая, смещенная относительно оси (под углом) или неравномерная трепанация роговицы реципиента.

• Повреждение радужки или хрусталика.

• Экспульсивная геморрагия.

• Выпадение стекловидного тела.

Постоперационные

• Эндофтальмит (рис. 10-2, Г).

• Глаукома.

• Отслойка сетчатки.

• Катаракта.

• Кистозный отек сетчатки.

Угрожающие трансплантату

• Первичное отторжение: повреждение эндотелия во время операции, низкое качество донорского материала (рис. 10-2, Д).

• Фильтрация переднекамерной влаги сквозь рану (рис. 10-2, Е).

• Персистирующий эпителиальный дефект (рис. 10-2, Ж).

• Плоская передняя камера (обычно наблюдается при фильтрации влаги из раны или закрытоугольной глаукоме).

• Иммунологическое отторжение.

• Инфекционный кератит, абсцесс шва (рис. 10-2, 3).

• Рецидив заболевания: дистрофии, инфекция.

• Врастание эпителия и ретрокорнеальная фиброзная мембрана (рис. 10-2, И).

• Контакт стекловидного тела с задней поверхностью трансплантата.

Рис. 10-2. Роговичный трансплантат. А — прозрачное приживление трансплантата 6 нед после сквозной кератопластики по поводу постгерпетических рубцовых изменений роговицы. Наложено 16 узловых швов; Б — прозрачный роговичный трансплантат после сквозной пересадки роговицы, экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ, проведенных по поводу дистрофии Фукса и катаракты. Наложено 12 узловых швов и 12 стежков непрерывного шва (10.0 нейлон).

Рис. 10-2. Продолжение. В — квадратный роговичный трансплантат. Операция была проведена доктором Кастровьехо в Нью-Йорке 40 лет назад. Трансплантат прозрачен, несмотря на то что развивается катаракта; Г — осложнение после трансплантации роговицы — ранний эндофтальмит, 10 дней после трансплантации роговицы, развилось тяжелое интраокулярное воспаление с выпадением фибрина в переднюю камеру и гипопиона внизу в зоне смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата. Заподозрили эндофтальмит. Посев со стекловидного тела выявил рост Stafiococcus epidermidis. На фоне лечения антибиотиками отмечалась положительная динамика.

Рис. 10-2. Продолжение. Д — осложнение после трансплантации роговицы — первичное отторжение трансплантата. Выраженное диффузное помутнение трансплантата с «повелением» стромы роговицы на первый день после сквозной кератопластики на глазу с первичным отторжением трансплантата. Первичное отторжение трансплантата, как правило, происходит вследствие повреждения трансплантата во время операции или низкого качества трансплантата; Е — осложнение после трансплантации роговицы — фильтрация переднекамерной влаги через операционную рану. Фильтрация влаги передней камеры через операционную рану спустя 3 дня после пересадки роговицы. Темный концентрированный краситель флюоресцеина капнули на область смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата по меридиану 9 ч. Видно, как фильтрующаяся из передней камеры влага растворяет краситель и меняет его цвет на яркий желто-зеленый. Если фильтрация незначительна и глубина передней камеры сохранна, возможно ограничиться медикаментозным лечением и внимательным наблюдением. Если же фильрация выраженная или наблюдается плоская передняя камера, требуется герметизировать рану хирургическим путем.

Рис. 10-2. Продолжение. Ж — осложнение после трансплантации роговицы — расплавление трансплантата. Выраженное расплавление транспланта в нижней его части через 5 мес после сквозной пересадки роговицы. Множество провисших узловых швов. Выполнена частичная латеральная тарзоррафия; 3 — осложнение после трансплантации роговицы — абсцесс шва. «Треснувший» узловой шов и абсцесс роговицы под швом по меридиану 10 ч. Обширный гипопион в нижней части передней камеры и маленький гипопион в области смыкания трансплантата и ободка «собственной» роговицы внизу.

Рис. 10-2. Продолжение. И — осложнение после трансплантации роговицы — врастание эпителия. Видна волнистая ретрокорнеальная мембрана, берущая начало от меридиана 9 ч до 12 ч и спускающаяся вниз по направлению к меридиану 3 ч. Также мембрана визуализируется в области меридиана 5 ч. Через несколько недель мембрана «продвинулась» в сторону центра роговицы. Был поставлен диагноз «врастание эпителия»; К — осложнение после трансплантации роговицы — разрыв непрерывного шва. По меридиану 2 ч виден надорванный шов роговичного трансплантата. Окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом свете выявляют эффект «щетки очистителя ветрового стекла».

Рис. 10-2. Продолжение. Л — осложнение после трансплантации роговицы — провисание основного шва. Выраженное провисание основного шва через год после проведенной трансплантации роговицы. В верхней части роговицы слизь на поверхности шва и вторичная периферическая неоваскуляризация роговицы. Отек роговицы в центре; М — осложнение после трансплантации роговицы — экспульсивная геморрагия, произошедшая после травматического раскрытия раны.

Спустя несколько лет после сквозной кератопластики вследствие тупой травмы глаза произошла экспульсивная геморрагия. Обратите внимание на большой сгусток крови, выступающий из раны. На нижней части роговицы видны пигмент радужки и стекловидное тело.

Другие

• Разрыв шва (рис. 10-2, К, Л).

• Пролапс радужки.

• Зияние раны.

• Травматический разрыв раны (рис. 10-2, М).

• Нерегулярный астигматизм.

Процент успеха

От низкого до хорошего в зависимости от первоначальных показаний к хирургической операции.

А.А. Каспаров

Опубликовал Константин Моканов

Кератопластика представляет собой процедуру в области микрохирургии, которая дает возможность восстановить зрительную функцию у пациентов с болезнями роговицы. Кератопластика позволяет устранить врожденные и приобретенные патологии, восстановить функции роговицы и ее форму.

Болезни роговицы:

1. Врожденные дефекты развития: мегалокорнеа (увеличенная роговица), микрокорнеа (уменьшенная роговица), кератоконус (коническая форма), кератоглобус (шаровидная форма).
2. Воспалительные процессы: кератиты (грибковые, вирусные, бактериальные). Бывают глубокие и поверхностные воспаления, эндогенные и экзогенные.
3. Дистрофические состояния. В эту группу входят болезни, которые развиваются при нарушении обмена веществ, изменениях в структуре роговицы, изменении свойств. Бывают первичные и вторичные дистрофические патологии.

Кератопластикой принято называть пересадку роговицы. Во время операции производится замена деформированного участка роговицы донорским трансплантатом. Возможна частичная или полная замена, а также трансплантация на всю глубину роговицы, на передние слоя или в толщу.

Особенности роговицы

Роговица – прозрачная наружная оболочка глаза. По форме роговичный слой напоминает стекло в часах. По функциональности роговица выступает основой оптической системы глаза.

Роговица является выпукло-вогнутой прозрачной линзой, которая составляет 1/5 от наружной оболочки глазного яблока. Благодаря ее прозрачности свет может проникать вглубь глаза к сетчатке. Границу перехода роговицы в склеру называют лимбом.

Признаки роговицы:

• сферичность;
• чувствительность;
• прозрачность;
• зеркальность;
• отсутствие сосудов.

В центре толщина роговицы достигает 500 мкм, по краям до 750 мкм. В норме радиус кривизны составляет 7,7 мм, преломляющая сила роговицы – 41 диоптрия при 11 мм горизонтального диаметра.

Слоя роговицы:

1. Передний эпителий включает 5-6 слоев быстро регенерирующих клеток, которые поддерживают форму роговицы и обеспечивают оптическую функцию. Этот слой защищает роговицу и глаз от воздействия внешней среды. Через передний эпителий осуществляется газо- и теплообмен.
2. Боуменова мембрана расположена под эпителием. Этот слой плотный, он предназначен для поддержания формы роговицы. Боуменова мембрана обеспечивает противодействие механическому воздействию.
3. Строма является самым толстым слоем. Она включает пластины коллагеновых волокон и другие клетки (лейкоциты, фиброциты, кератоциты).
4. Десцеметова оболочка состоит из фибрилл, подобных коллагену. Слой борется с инфекциями и термическими воздействиями.
5. Задний эпителий является внутренним слоем, включает шестигранные клетки. Через задний эпителий осуществляется питание роговицы из внутриглазной жидкости. При деформации этого слоя развивается отечность роговичной оболочки.

Примечательно, что роговица лишена кровеносных сосудов, все питательные вещества она получает из внутриглазной и слезной жидкости. Обменные процессы также осуществляются через сосуды вокруг роговицы. Именно отсутствие кровеносных сосудов дает возможность успешно проводить трансплантацию роговицы (кератопластика).

Функции роговицы:

• защитная и опорная, благодаря ее прочности, чувствительности и быстрой регенерации;
• светопроведение и светопреломление, благодаря прозрачности и сферичности.

Показания к операции по пересадке роговицы

Среди всех болезней зрительной системы патологии роговичного слоя составляют четверть. Зачастую заболевания роговицы провоцируют необратимые ухудшения зрительной функции. Опасность патологий этой части глаза заключается в том, что большинство из них не поддается коррекции очками и контактными линзами. По этой причине кератопластика считается практически единственным способом восстановить зрение пациентам с помутнением роговицы или изменением ее сферичности.

Показания к пересадке роговицы:

• кератоконус (невоспалительная патология, при которой роговица принимает коническую форму и постепенно истончается);
• кератоглобус (невоспалительная патология, при которой истончается и выпячивается строма роговицы, что приводит к ее глобусообразной деформации);
• бессосудистое бельмо роговицы (помутнение, которое возникает при травме, воспалении, химическом или термическом ожоге, осложнении кератита или язвы);
• посттравматические рубцы (результат воспаления или операции);
• дистрофия роговицы (врожденная или приобретенная).

Перед кератопластикой, как и перед любой другой хирургической процедурой, пациент должен пройти обследование. Оно позволит выявить все показания и противопоказания, определить факторы риска, спрогнозировать результаты процедуры.

Противопоказания к кератопластике:

• энтропион (заворот века, при котором край века и ресницы контактируют с роговицей и конъюнктурой глаза и раздражают их);
• эктропион (выворот века, при котором нарушается контакт века и глазного яблока, слизистая глаза обнажается);
• блефарит (группа болезней, которые провоцируют хроническое воспаление века);
• бактериальный кератит (острый воспалительный процесс в роговице, который имеет бактериальную природу).

При обнаружении этих или других противопоказаний нужно провести полное лечение, после чего сделать повторное обследование и операцию (при отсутствии болезней).

Прогноз при кератопластике

При кератопластике нужно тщательно проанализировать возможный исход операции. К факторам, которые могут значительно ухудшить результат, можно отнести такие явления:

• аномалии век (эктопия, блефарит, энтропия, трихиаз), которые лучше исправить до процедуры;
• дисфункция слезной пленки (синдром сухого глаза);
• рецидив или прогресс воспалительного процесса в конъюнктиве (атрофический конъюнктивит, рубцовый пемфигоид);
• передние синехии (состояние, при котором радужка прилипает к роговице или хрусталику);
• выраженная васкуляризация стромы;
• активное воспаление роговицы;
• нечувствительность роговицы;
• сильное истончение ложа;
• некомпенсированная глаукома;
• увеит (воспалительный процесс в сосудистой оболочке глаза).

Кератопластика с донорской тканью

Забор роговичной ткани должен производиться в течение суток с момента гибели донора. Роговицы новорожденных и младенцев не используют: они слишком податливы, что повышает риск развития высокого астигматизма. Доноры старше 70 лет также не подходят, так как в таком возрасте роговица имеет низкую плотность эндотелиальных клеток.

Перед операцией донорскую ткань обследуют при помощи щелевой лампы. Более достоверным методом исследования трансплантата является зеркальная микроскопия.

В каких случаях роговица непригодна для пересадки:

• если причины смерти донора неясны;
• если у донора имелись инфекционные болезни центральной нервной системы (системный склерозирующий панэнцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, мультифокальная лейкоэнцефалопатия и прочее);
• если у донора имелись некоторые системные инфекции (сифилис, СПИД, септицемия, гепатит);
• если у донора выявили лейкемию, диссеминированную лимфому;
• если донор страдал от болезней глаз (воспалительный процесс, образования злокачественной природы, операции в анамнезе).

Возможно использование заготовленного трансплантата или забор непосредственно из донорского глаза. Размер трансплантата врач определяет заранее. Определить точные параметры можно в свете щелевой лампы. Если диаметр лоскута достигает 8,5 мм, повышается риск развития синехии, гипертензии глаза, васкуляризации. Лучшим считается размер в 7,5 мм. Меньшие лоскуты зачастую осложняются астигматизмом.

Размер донорского лоскута должен превышать пораженный участок на 0,25 мм. Это позволит обеспечить герметичность, а также ослабить уплощение роговицы после операции. Также это дает возможность предотвратить развитие глаукомы.

Этапы кератопластики

Кератопластику проводят в амбулаторном режиме. Предварительно нужно выбрать анестезию, которая будет зависеть от состояния здоровья, сопутствующих болезней, возраста пациента и прочего. Врачи используют общий и местный наркоз. Через несколько часов после операции пациента отправляют домой.

Виды операций:

1. Оптическая кератопластика. Целью процедуры является улучшение зрительной функции при буллезной кератопатии, дистрофии, рубцевании, дегенерации или другом поражении роговицы.
2. Пластическая кератопластика. Подразумевает сохранение целостности роговичного слоя или его восстановление. Применяется при серьезных изменениях в структуре роговицы (десцеметоцеле, истончение стромы).
3. Терапевтическая кератопластика. Операция включает замещение инфицированной ткани при неэффективности терапевтического лечения.
4. Косметическая кератопластика. Целью процедуры является улучшение внешнего вида глазного яблока при видимых патологиях роговицы.

Как проводят кератопластику:

1. Фиксация глазного яблока.
2. Определение размеров пораженного участка, который будет удален.
3. Формирование роговичного лоскута по заранее вымеренным параметрам.
4. Удаление пораженных тканей. Врач может вырезать лоскут вручную, автоматически или при помощи вакуумного трепана. Удаление деформированных тканей осуществляется максимально аккуратно. Чтобы защитить хрусталик, перед кератопластикой создают пилокарпиновый миоз, а во время операции вводят вискоэластик. После накладывания швов вискоэластик замещают солевым раствором.
5. Во избежание резкой декомпрессии, которая может привести к выпадению оболочек глаза, делают неполную трепанацию и вскрывают переднюю камеру алмазным ножом.
6. Имплантирование трансплантата, который должен идеально подходить по размерам удаленному лоскуту.
7. Фиксация трансплантата специальным материалом для сшивания. Используется нить тоньше человеческого волоса. Трансплантат фиксируют при помощи нейлона 10/0 на всю толщину роговицы. Сначала врач накладывает четыре узловых шва, после чего добавляют узловые швы, круговой непрерывный шов или комбинируют оба.
8. После фиксации швами на глаз накладывается тугая давящая повязка. В некоторых случаях назначают контактные линзы для дополнительной защиты.

Иногда кератопластику выполняют при помощи фемтосекундного лазера, который обладает высокой скоростью вырезания роговичного лоскута. При соответствии показаний кератопластика может включать реконструкцию переднего отрезка глаза через удаление катаракты, разрушение синехий, пластику радужки, установку или реконструкцию интраокулярных линз (искусственные хрусталики).

Послеоперационная терапия

Пациенту назначают местно стероиды для предотвращения отторжения. Требуется четыре дозы в сутки на пару недель, постепенно дозу нужно снизить в зависимости от состояния глазного яблока. Чаще всего стероиды следует использовать по разу в сутки в течение года после операции.

Также после кератопластики могут возникать признаки увеита, поэтому стоит использовать мидриатики дважды в сутки две недели после операции. Еще пациенту назначают внутрь ацикловир, если в анамнезе имеется герпесвирусный кератит (для предотвращения рецидива).

Швы убирают только после полного приживления трансплантата через 6-12 месяцев. У пациентов пожилого возраста этот процесс занимает гораздо больше времени. После удаления швов пациентам с астигматизмом требуются жесткие контактны линзы для повышения остроты зрения.

Реабилитация после кератопластики

После кератопластики глаз восстанавливается до приемлемого состояния за 9-12 месяцев. Это обусловлено особенностями строения роговицы. Швы снимают только через полгода после операции. Чтобы предотвратить осложнения (воспалительный процесс, отторжение трансплантата), пациенту обязательно назначают антибактериальные средства и глюкокортикостероиды в глазных каплях на срок более, чем 2 месяца. Весь год реабилитации после кератопластики нужно защищать глаза от механического воздействия, избегать тяжелой физической активности.

Осложнения после пересадки роговицы

Кератопластика, как и любая другая хирургическая операция, сопряжена с определенным риском. Последствием пересадки роговицы может стать кровотечение, инфицирование, несостоятельность швов, осложнения от анестезии.

При операции на роговице редко развивается отек макулы (центр сетчатки, где фокусируется свет), астигматизм, поднимается внутриглазное давление. Чаще всего осложнения после кератопластики связаны с отторжением трансплантата.

Ранние осложнения:

• медленная эпителизация;
• раздражение швами, как следствие, капиллярная гипертрофия;
• уменьшение передней камеры;
• выпадение радужки;
• повышение внутриглазного давления;
• увеит;
• инфекция.

Поздние осложнения:

• астигматизм;
• глаукома;
• патологический процесс;
• расхождение границ раны;
• ретрокорнеальная мембрана;
• кистовидный отек макулы.

Несостоятельность трансплантата

Ранняя несостоятельность трансплантата характеризуется его помутнением с первого же дня после кератопластики. Процесс обуславливается развитием эндотериальной дисфункцией при дефектном эндотелии донора или операционной травме.

Поздняя несостоятельность характеризуется иммунной реакцией отторжения. Ее диагностируют в половине случаев после кератопластики. Нередко симптомы отторж