Что такое поверхностные рубцы роговицы

Помутнения, возникшие в роговице после повреждений и воспалений, имеют различную форму и величину. После небольших инфильтратов или легких форм герпеса возникают тонкие, едва заметные помутнения. Их называют облачком (nubecula).

Более плотные помутнения называют пятном (macula). Они видны на рисунках 264 и 265. На последнем рисунке в радужной оболочке видна колобома, произведенная для улучшения зрения. Пятна образуются после экзематозных, паренхиматозных, розацеа-кератита и других кератитов.

Более грубое белое помутнение называется рубцом (cicatrix). Такие рубцы часто возникают после ползучей язвы роговицы или после ранений.

Если в связи с воспалением или с повреждением роговой оболочки наступает ее перфорация и выпадение радужной оболочки, тогда при рубцевании радужная оболочка врастает в рубец роговицы и образуется рубец, сращенный с радужной оболочкой (cicatrix adliaerens). Зрачок в таких случаях подтянут к рубцу.

На рисунке 266 возникла своеобразная форма рубца. Не только приросшая радужная оболочка, но и пузырек, имеющийся в центре рубца, указывают на то, что здесь имеет место фильтрация, камерная влага постоянно просачивается под конъюнктиву, приросшую к рубцу роговицы. Здесь возник кистоидный рубец, листки роговицы не сраслись. На рисунке 267 виден звездчатый рубец и на рисунке 268 видно двойное сращение.

На рисунке 268 из-за двойного сращения образовался продолговатый узкий зрачок, напоминающий зрачок кошачьего глаза.

Сращенный рубец, и особенно кистоидный рубец сопряжены с опасностью внедрения инфекции и опасностью возникновения вторичной глаукомы. Неправильное положение радужной оболочки может препятствовать циркуляции камерной влаги, закрывать угол камеры, и поэтому может возникнуть необходимость оперативного лечения этого состояния.

Пятна и рубец роговицы

Грубые белые рубцы, в большей или меньшей степени проросшие сосудами, называются лейкомами (leucoma). Такая видна на рисунке 269. Это так называемая простая лейкома. Кругом, но, главным образом, в нижней части ее, видно поверхностное прорастание сосудов.

В лейкому, видимую на рисунке 270, вросла радужная оболочка и возникла leucoma adhaerens. Ввиду того, что корнеосклеральные повреждения часты, нередки корнео-склеральные рубцы.

Рубцы, распространяющиеся на область ресничного тела, представляются особенно опасными в отношении симпатической офтальмии. О возможности ее следует помнить всегда в случаях прободных ранений глаз, и своевременно решать вопрос об энуклеации раненного глаза. Появление в нераненном глазу возобновляющейся ресничной инъекции и преципитатов на задней поверхности роговицы заставляют отнестись к ним со всей серьезностью. Пластические увеиты, возникающие после повреждений, могут способствовать появлению симпатической офтальмии. Такие вытягивающиеся рубцы, какой виден на рисунке 270 в лимбе, также опасны.

На рисунке 271 виден линейный рубец, возникший после 18-ти миллиметрового корнеосклерального повреждения в результате взрыва бутылки с газированной водой. После повреждения глазное яблоко спалось, хрусталик выпал из глаза, и все же после закрытия раны непрерывным швом глаз и хорошее зрение сохранились. Это может быть достигнуто, помимо соответствующей техники, имеющимися в настоящее время в нашем распоряжении медикаментами.

В лейкоме могут откладываться различные вещества: известь, гиалин, липоиды. В отдельных областях лейкомы, видимой на рисунке 272, могут происходить дегенеративные изменения.

Рубцы роговой оболочки, естественно, в значительной степени ухудшают зрение. Если в роговице имеется прозрачная часть, то отверстием, сделанным в радужной оболочке под этой прозрачной частью (колобомой), зрение может быть улучшено (см. рис. 205). В случае большого рубца роговицы можно произвести пересадку роговой оболочки, кератопластику. Она может быть ламеллярной, распространяющейся только на поверхностные слои, или тотальной, как это видно на рисунке 273. Пересаженный диск не совсем прозрачный, но более чистый, чем его окружение. Диск может быть получен из удаленного глаза (в случае энуклеации при абсолютной глаукоме или из-за повреждения) или от трупа. Нужно следить за тем, чтобы не пересадить диск из глаза больного инфекционным заболеванием или злокачественным новообразованием. Опасность этого теперь уменьшается, потому что все больше распространяется пересадка консервированной роговицы.

В последнее время при ламеллярной кератопластике стала возможной также и гетеропластика.

Лейкома и рубец роговицы

На рисунке 274 видна грубая лейкома, цвет которой почти не отличается от цвета склеры. В таких случаях пересадку роговицы стоит производить лишь при наличии светоощущения с правильной проекцией. Если у ребенка образовалась лейкома, то операция, направленная на улучшение зрения, должна быть произведена по возможности между первым и вторым годами жизни. Чем позже операция производится, тем большая опасность образования амблиопии.

На рисунке 275 видна двусторонняя лейкома. На периферии роговицы левого глаза видна небольшая часть прозрачной роговой оболочки. Положение глаз — точно так же как на рисунке 277 указывает на то, что эти дети, вероятно, не ощущают света. Больные с хорошим светоощущением обращают глаза в сторону источника света. Глаза больных, не ощущающих свет, обычно обращены вверх.

У слепых глаза легко отклоняются в стороны и вверх, как это видно на рисунке 275, часто имеет место также и нистагм.

На рисунке 276 видна грубая, неравномерная лейкома. По составлению кожи видно, что речь идет о пожилом человеке.

На уже упомянутом рисунке 277 изображена двусторонняя лейкома. Это изменение называется в простонародии «бельмом».

Читайте также:  Где можно сделать операцию по пересадке роговицы

На рисунке 278 также видна лейкома с обильными сосудами.

Лейкома роговицы

Иннервация лейком очень различна. В отдельных частях лейкомы или на всем ее протяжении чувствительность понижена.

В лейкомах часто возникают вторичные воспаления, язвы. Особенно часты язвы, если в лейкоме имеются дегенеративные очаги (leucoma degenerativurn). Если ощущение света отсутствует, то такой глаз лучше удалить, а протез лучше и в косметическом отношении.

С косметической целью можно рубец татуировать в области,соответствующей зрачку. На месте врастания сосудов это противопоказано, потому что это опасно в отношении возможности внесения инфекции. Имеются и другие способы создания рисунка радужной оболочки и зрачка, например, восстановлением растворов металлов. Такие вмешательства стоит производить только на видящем глазу.

Источник

Современная эксимерлазерная хирургия представляет собой колоссальные возможности для лечения различных заболеваний роговицы, таких как рецидивирующие эрозии, сетчатая и гранулярная дистрофии, постоперационные, посттравматические и поствоспалительные рубцы, буллезная кератопатия.

Для лечения заболеваний роговицы применяется метод фототерапевтической кератэктомии (ФТК). Во время ФТК эксимерный лазер по специальной компьютерной программе в течение нескольких минут удаляет часть поверхностного слоя роговицы с целью лечебного воздействия, устраняя рубцы и помутнения, либо  повышая прочност поверхностного слоя роговицы за счет формирования так называемой постлазерной мембраны, что является актуальным при буллезной кератопатии роговицы, рецидивирующей эрозии.

У всех больных, оперированных ФТК, были отмечены приостановка в прогрессировании буллезной кератопатии, устранение болевых ощущений, снижение отека, повышение остроты зрения. 

После воспалительных заболеваний глаз, вызванных вирусами герпеса и аденовирусом, на роговице образуются рубцы, снижающие остроту зрения. С помощью ФТК имеющиеся помутнения удается устранить полностью, либо значительно уменьшить их интенсивность.

Рубцы, возникшие после травмы или ожога глаз, после некоторых операций на роговице, могут быть также устранены с помощью ФТК.

Всех пациентов с аллергическим кератитом после применения процедуры ФТК удалось избавить от болей, покраснений глаз, слезотечения и существенно повысить остроту зрения.

Стоимость

ДИАГНОСТИКА

Консультация специалистов

Консультация анестезиолога (первичная)

1 500

Консультация анестезиолога (повторная)

500

Консультация хирурга — офтальмолога к.м.н. Шестых Е.В., к.м.н. Воротниковой Е.К.

2 000

Консультация д.м.н., профессора, Пивоварова Н.Н. (первичная)

5 000

Консультация д.м.н., профессора, Пивоварова Н.Н. (повторная, после операции)

3 000

Базовое обследование перед осмотром консультанта для пациентов с кератоконусом (авторефрактометрия, бесконтактная тонометрия, компьютерная кератотопография, субъективная рефракция, осмотр врачом-офтальмологом)

2 000

Консультация к.м.н., Каспаровой Е.А.

5 000

Консультация к.м.н., Рикман Ж.Г.

3 500

Консультация д.м.н профессора Гусева Ю.А.

5 000

ХИРУРГИЯ

Лазерные поверхностные операции при патологии роговицы

Эксимерлазерная процедура при буллезной болящей дистрофии роговицы (стоимость за 1 глаз)

30 000

Эксимерлазерная процедура при других видах дистрофии роговицы (стоимость за 1 глаз)

30 000

Эксимерлазерная процедура при поверхностных рубцах роговицы (стоимость за 1 глаз)

30 000

Записаться на консультацию офтальмолога

Для записи на прием в офтальмологическую клинику «Новый Взгляд» заполните форму ниже:

Источник

Резьба по глазу
Из всех органов человеческих чувств глаз единственный, который медики научились радикально совершенствовать. В мире через операции, корректирующие зрение, прошли от 20 до 30 миллионов человек.
О лазерной хирургии глаза одни отзываются восторженно мол, и слепого сделает зрячим, другие весьма скептически доктора сами ходят в очках, потом нельзя будет поднимать тяжести и заниматься спортом, лазером могут сжечь что-нибудь не то. Обе точки зрения ошибочны. Метод этот имеет вполне опре

– показать

деленные ограничения, риски же, с ним связанные, весьма незначительны, и в подавляющем большинстве случаев прооперированный пациент может жить самой обычной жизнью, как и все другие. И все же, прежде чем приступить к рассказу о самой операции, следует хотя бы пунктиром очертить круг пациентов, которым она показана, и развеять некоторые страхи. Первое. Очки или контактные линзы удобны далеко не всем, а кому-то их использование прямо запрещено. Например, пилотам, ныряльщикам или сотрудникам силовых структур. Для всех остальных выбор между очками и операцией дело добровольное. Естественно, что среди тех, кого очки полностью устраивают, много врачей. Кроме того, после 45 лет коррекцию делают относительно редко, поскольку на исходные недостатки зрения накладывается старческая дальнозоркость, и даже после операции избежать использования очков удается не всегда. Второе. После операции в течение пары месяцев действительно рекомендуется воздерживаться от серьезных физических нагрузок, не более того. Другое дело если у вас была сильная близорукость, то тягать штангу все же не стоит (из-за высокого риска отслоения сетчатки), но ровно также не стоило этого делать и до операции. Как правило, не советуют делать операцию и тем, кто профессионально занимается контактными видами спорта, где запросто можно получить в глаз. А вот все остальное пожалуйста: от дайвинга до прыжков с парашютом и высотного альпинизма. И последнее. Многие боятся, что в ходе операции лазер может повредить сетчатку. На самом деле лазерные операции делают и на сетчатке, но при коррекции зрения лазер фокусируется перед ней, поэтому опасения эти абсолютно беспочвенны.
Пионеры коррекции
Идея рефракционной хирургии возникла у европейских и американских врачей во второй половине XIX века. Они обратили внимание на то, что образовавшийся после глазной операции рубец может менять форму роговицы. Первым хирургом, использовавшим этот эффект на практике, стал японец Цутому Сато, заложивший в 1940-е годы основы радиальной кератотомии, позже развитой Святославом Федоровым. Суть метода заключается в нанесении с помощью скальпеля по периферии роговицы радиальных надрезов (насечек). При их заживлении роговица уплощается, что позволяет эффективно лечить легкую близорукость (до 45 диоптрий) и астигматизм. В 19701980-е годы радиальной кератотомии подверглись сотни тысяч пациентов, в основном в СССР и США. Сейчас этот метод не применяется из-за низкой предсказуемости результатов и высокого риска осложнений: при больших физических нагрузках или в результате травмы может произойти разрыв роговицы. Первая эксимерлазерная операция (ФРК) на человеке была проведена в 1985 году, ЛАЗИК внедрили в конце 1980-х.
Подбор объектива
Несколько упрощая, оптическую систему глаза можно описать, используя аналогию с фотоаппаратом. Внешняя линза объектива с фиксированной кривизной это роговица. Зрачок выполняет функцию диафрагмы, за ним располагается хрусталик линза, обеспечивающая фокусировку, но не за счет изменения положения вдоль оптической оси, а за счет изменения кривизны. И, наконец, клетки сетчатки представляют собой аналог светочувствительной матрицы. В зависимости от характера неисправности всей системы хирурги модифицируют тот или иной ее элемент. Заменить поврежденную сетчатку врачи пока не могут, а вот технологии починки объектива доведены до совершенства. При близорукости или дальнозоркости автофокусирующей способности хрусталика не хватает для формирования на сетчатке четкого изображения далеких или близких объектов. Решить проблему можно, либо изменив кривизну роговицы (лазерная коррекция), либо поместив дополнительную линзу перед хрусталиком (факичные интраокулярные линзы), либо поменяв сам хрусталик на пластиковую линзу. Последняя операция обычно проводится при лечении катаракты (помутнения хрусталика, встречающегося в той или иной степени почти у всех людей преклонного возраста), заодно она позволяет откорректировать и близорукость/дальнозоркость, коли уж она есть. Но имплантированная вместо хрусталика линза не обеспечивает автофокусировки, это, скорее, некий аналог объектива с фиксированным фокусом, который заведомо не может дать картинку хорошего качества. Поэтому такие линзы, кроме лечения катаракты, используются для коррекции только высоких степеней близорукости или дальнозоркости, которые по некоторым причинам (мы их коснемся позже) невозможно исправить лазерной хирургией. Лазерный скальпель Процедура лазерной коррекции это фактически врезание на поверхности глаза своего рода несъемной контактной линзы. Главный инструмент хирурга в этой операции эксимерный газовый лазер. Он генерирует короткие наносекундные импульсы в ультрафиолетовом диапазоне. Такое излучение хорошо поглощается биологическими материалами. Лазер просто испаряет микроучастки роговицы (хирурги используют термин абляция), почти не нагревая и не повреждая при этом окружающие ткани. Рефракционная лазерная хирургия это, по сути, две основные группы технологий: ФРК (PRK от photorefractive keratectomy, фоторефракционная кератэктомия) и ЛАЗИК (LASIK от laser-assisted in situ keratomileusis, лазерный кератомилез). В операциях по первой технологии изменяют форму непосредственно поверхностного слоя роговицы, по второй сначала отделяют и отгибают в сторону поверхностный слой толщиной 100150 микрон (мк), а испаряют уже внутренние слои роговицы. Для отделения лоскута используют или механический инструмент, микрокератом (напоминающий рубанок), или лазер, только работающий в инфракрасном диапазоне и генерирующий гораздо более короткие, фемтосекундные (приставка фемто означает 1015), импульсы. ЛАЗИК намного популярнее ФРК, поскольку при этой методике практически не повреждаются поверхностные клетки эпителия роговицы. Из-за этого восстановление после операции проходит быстрее, менее болезненно и дает меньше осложнений (например, помутнение роговицы). Как говорит Юрий Кишкин, заведующий эксимерлазерным отделением МНТК Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова: ФРК это 10% хирургии и 90% выхаживания после операции. В ЛАЗИК же все наоборот более сложная хирургия, но намного меньше проблем потом. Хотя ФРК-технология в последнее время используется относительно редко, у нее все же есть своя специфическая ниша. Например, ее можно использовать для коррекции исходно тонкой роговицы, для которой ЛАЗИК противопоказан. Толщина роговицы человеческого глаза в самой тонкой, центральной, зоне составляет в среднем 550 мк. Для коррекции одной диоптрии требуется испарить слой ткани толщиной 1013 мк. Если близорукость, скажем, 10 диоптрий, то получается 100130 мк плюс 150 мк лоскута, итого 250280 мк. Если толщина роговицы меньше средней, что встречается достаточно часто, например 450 мк, то нетронутый слой роговицы будет иметь толщину меньше 200 мк, а это чревато кератоконусом (очень неприятное заболевание, при котором ослабленная роговица теряет свои несущие способности и вспучивается под действием внутриглазного давления). В случае же применения ФРК толщина роговицы останется в пределах 320 мк, то есть при тонкой роговице этот метод предпочтительнее.
Иногда на выбор технологии влияют и внемедицинские факторы. В Италии, где рефракционная хирургия развивалась быстрее, чем в большинстве других европейских государств, в медицинскую практику первыми вошли ФРК-операции. Поначалу, пока технология была еще плохо отработана, они нередко приводили к помутнению роговицы и другим осложнениям. Поэтому с появлением ЛАЗИК экспрессивные итальянцы предали ФРК анафеме и переключились на новый метод. Однако, когда в свою очередь пошли серьезные осложнения после ЛАЗИК (тот же кератоконус), в страну вернулась мода на ФРК-операции, правда, уже под другими маркетинговыми названиями (ЭпиЛАЗИК, ЛАСЕК и т. п.). В арабских странах выбор технологии тоже определяется не столько ее эффективностью, сколько культурными предпочтениями. Известно, что мусульмане с недоверием относятся к любым медицинским процедурам, связанным с появлением крови. Между тем при микрокератомии, как механической так и лазерной, глаз подвергается кратковременному воздействию вакуумной присоски. Ничего опасного, но после этого на белках обычно остаются красные прожилки и пятна, которые быстро сходят. В ФРК микрокератомия не используется и подобных кровоизлияний нет, поэтому в арабских странах ФРК побеждает ЛАЗИК с разгромным счетом. В России, как и в США (а это главный рынок рефракционной хирургии в мире, там делается около половины всех операций), доля ФРК незначительна.
Равные среди равных
По мнению большинства хирургов, принципиальной разницы между лазерами разных производителей нет. Все выпускаемые сегодня модели находятся примерно на одном техническом уровне. Для большинства пациентов модель лазера не важна (лишь бы была более или менее современной), хотя бывают и исключения. Скажем, некоторые аппараты предпочтительнее для пациентов с широким зрачком, так как позволяют обрабатывать на роговице область с большим диаметром и т. д. Любопытно, что рынок эксимерных лазеров имеет много общего с автомобильным. Те же три мировые державы-производители: Германия (Carl Zeiss, Schwind, Technolas, Wavelight), США (Alcon, Bausch & Lomb, Lasersight, Visx) и Япония (Nidek). Тот же большой рынок подержанных устройств при умеренной нагрузке и своевременном обслуживании лазер может верно прослужить не один десяток лет. Некоторые преуспевающие клиники покупают только новые лазеры, а через несколько лет сдают их обратно производителю по системе трейд-ин. После заводского восстановления эти приборы покупают уже клиники победнее. Существует несколько моделей лазеров отечественного производства (правда, комплектующие все импортные). Аппарат МикроСкан, разработанный совместно Центром физического приборостроения ИОФ РАН и ФГУ МНТК Микрохирургия глаза, можно встретить по всей России и даже за ее пределами, в частности в Китае. Глаз как у орла
Классическая технология ЛАЗИК рассчитана на сферическую коррекцию кривизна обработанной роговицы везде одинакова. Однако не всякий глаз можно таким образом привести в норму например, при астигматизме значения кривизны по взаимоперпендикулярным осям различаются. Изготовители очков давно научились делать сложные (и относительно дорогие) линзы с неодинаковой кривизной по осям, которые компенсируют этот недостаток (аберрацию, как говорят медики). В начале 2000-х годов появились и соответствующие операции ЛАЗИК (ЛАЗИК с волновым фронтом, или СуперЛАЗИК), также компенсирующие астигматизм. Отличается эта технология от стандартной тем, что форму обработанной роговицы для каждого пациента надо подбирать индивидуально, поэтому она и называется персонализированной ЛАЗИК. С персонализированной ЛАЗИК связана и отчасти спекулятивная тема суперзрения. Если у человека хорошая сетчатка, но не все в порядке с оптикой глаза, то после ЛАЗИК с волновым фронтом можно получить остроту зрения 120, 150, а то и все 200% (за 100% принимают остроту зрения среднего человека). Когда персонализированные операции получили распространение в США, возникла иллюзия, что теперь суперзрением можно вооружить всех, кому оно профессионально необходимо, например, снайперов и военных летчиков. С другой стороны, некоторые пациенты после СуперЛАЗИК жаловались (и даже судились с врачами), что плохо переносят приобретенную сверхчеткость зрения. Якобы они хорошо различают зернистость телевизионного экрана, страдают постоянными головными болями и т. п. Но скоро выяснилось, что острота зрения 200% большая редкость, что заранее, до операции, сказать, приобретет ли пациент суперзрение, нельзя (а стало быть, снайперов серийно штамповать не удастся), что большинство людей к 150% очень быстро привыкают. А вот что персонализированная ЛАЗИК реально может так это улучшить ночное зрение, поскольку мелкие нарушения оптики, которые она устраняет, особенно чувствительны при слабой освещенности. По этому в американской армии для служащих боевых частей практикуется именно такой вид операций. Планы на будущее
Что касается будущего технологий лазерной коррекции зрения, то тут мнения ведущих специалистов пяти крупных московских офтальмологических клиник, в совокупности контролирующих не менее четверти российского рынка (МНТК Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова, Новый взгляд, Центр микрохирургии глаза Газпрома, Центр охраны здоровья Игоря Медведева, Центр восстановления зрения), в основном совпадают. За четверть века развития лазерной коррекции зрения этот метод вышел на уровень насыщения, и ждать в данной области каких-то прорывов вряд ли следует. Но это не значит, что технология не будет развиваться, развитие будет происходить, и прежде всего по двум следующим направлениям. Первое дальнейшая автоматизация, снижение роли человеческого фактора. Второе расширение круга пациентов за счет тех, кому раньше лазерная коррекция помочь не могла (большие диоптрии, сложный астигматизм, проблемная роговица и т. п.). Более высокая автоматизация потребует прежде всего замены микрокератома на инфракрасный фемтосекундный лазер. Он не отрезает лоскут, а, фокусируясь на нужной глубине роговицы, формирует там множество мелких газовых пузырьков, лежащих в одной плоскости, и таким образом отслаивает его (процедура похожа на процесс прожига двухслойного DVD лазером компьютерного привода). Это позволяет контролировать параметры лоскута с микронной точностью и значительно снижает, по сравнению с механическим микрокератомом, вероятность ошибки. Врач в такой операции выполняет лишь контролирующие и вспомогательные функции, а все критические манипуляции происходят под руководством компьютера. Кстати, в США с помощью фемтолазера выполняется уже около половины всех операций, но в нашей стране это пока экзотика (на 100120 эксимерных лазеров, работающих в России, приходится где-то полдюжины фемтолазеров). Надо сказать, что пока от фемтолазера очевидные преимущества получает прежде всего врач, а не пациент. У первого уменьшается объем ручной работы, второму же операция обходится дороже, поскольку фемтолазер весьма недешев (стоит он примерно полмиллиона долларов). Некоторые хирурги, такие как, например, Игорь Медведев, один из основоположников лазерной хирургии в нашей стране, полагают, что роговица после микрокератома заживает даже быстрее, чем после воздействия фемтолазера Впрочем, у Медведева хватает оппонентов, да и фемтолазеры быстро совершенствуются, так что вытеснение ими микрокератомов, видимо, лишь вопрос времени. В применении фемтолазеров медики пошли еще дальше. Уже проводятся экспериментальные операции, в которых и отделение лоскута, и модификация формы роговицы производятся одним и тем же фемтолазером. Многие специалисты считают, что развитие этой технологии приведет к тому, что необходимость в отделении лоскута вообще отпадет и коррекция будет производиться в толще роговицы (интрастромальная абляция). Формирующийся же при испарении ткани газовый пузырь можно удалять, например, через микроскопические проколы. Говоря о расширении круга пациентов, нельзя не упомянуть технологию пресбиопического ЛАЗИК, с помощью которой корректируют старческую дальнозоркость. Это очень непростая задача. С возрастом хрусталик теряет эластичность, а значит, способность менять фокусировку, поэтому пожилые люди, как правило, не очень хорошо видят на любом расстоянии: как вдали, так и вблизи. Чтобы поправить дело, обычно используют бифокальные очки, стекла которых представляют собой две разделенные по горизонтали линзы. Хочется читать опускай глаза и пользуйся нижними линзами, а если, к примеру, надо вести машину гляди на дорогу через верхние. При лазерной коррекции хирургу приходится создавать на роговице некий аналог линзы бифокальных очков. Пока эта методика не слишком хорошо отработана и владеют ею очень немногие офталь

Читайте также:  Царапина роговицы препарат для лечения

Источник